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n UA 6:
n Usage des Rx grossesse/allaitement: Ema et coll
n Activité 2: Pharmacothérapie
1
PHA 2110 – Néphrologie
n Auto-apprentissage et magistral
n UA 5 et 7
n Lectures dans le DiPiro, 10ième éd.(2017)
n Fiches Rx: diurétiques
n 12 sept 2018: Daniel Lamontagne
n Fiches de biologie clinique
n Fiches patho: non
n Cours synthèse le 28 sept. 2018 (2h)
n Cours magistraux: UA 6; 8 et 9
2
Valeurs de laboratoire
n Unités internationales (SI) (mmol/L)
n DiPiro: unités américaines (mg/dl ou
meq/L))
n Tables de conversion
UA5-Activité 1: Electrolytes
n Règles:
n Douter d’une valeur lorsqu’elle n’a pas de
sens: Ex:hémolyse
n Valeur parfois influencée par une condition
pathologique concomitante;
n Ex: albumine faible et Calcium total IL FAUT L’ÉVALUER PAR SONT ALBUMINE FAIBLE
n Ex: natrémie et glycémie élevée
n Ex: pH acide et hyperkaliémie personne avec choc séptique ,il faut s’attendre dune hypokalimie
n Trouver et traiter la cause
3
Potassium
n Lecture: Chapitre 51
Cation important filtered
ce sont tous des ions hydrosoluble, they are
n and present in the urine !
-the majority of these ions are present in the cells themselves and not the blood
98 % intracellulaire
(dans le sang around 1%-2%)
n
Potassium
n Diète: 50 à 150 meq/jour
n Élimination: voie rénale 90 %; fécale 10 %
n Contrôle hormonal
n Aldostérone: déshydratation (Activation RAA)
n Insuline via stimulation de la NA-K ATPase
n Catécholamines via stimulation du récepteur β et
Na-K ATPase
4
Hypokaliémie
n Causes
n Apport réduit: malnutrition, jeûne, …
n Pertes augmentées:Text
n GI: Diarrhée, vomissements, succioin
nasogastrique, fistule, abus de laxatifs
n Rénales: diurétiques (thiazide et anse de
Henlé), hypomagnésémie (augmente les pertes
rénales de K), excès de minéralocorticoïdes
n Shift: β-agoniste, insuline, hypothermie
Hypokaliémie – Symptômes
n Faiblesse musculaire
n Changements électrocardiographiques (Onde
T aplatie) the heart needs K to contreact properly
-remember., we are draining K from the cells to the blood !
5
Hypokaliémie
K evaluated based on patassium sanguin, we rely on the 1% in the blood to estimate what we have in the 98% in the cekks
n Autres: K ≥ 3.5 mmol/L objectives thera quon vise 1 for these patients
Hypokaliémie
-vitesse maximale o not cause arethmie cardiaque !
60-but we can
perifirique veine dans les bras pieds
centrale: veine cavee, jugular these are big veins gros débits
n Administration:
n Intraveineux:
n lors d’hypoK sévère; arythmie cardiaque
n Vitesse:
n 10 à 20 meq/heure; max de 40 meq/heure par voie
centrale
n Requiert un monitoring continu à l’ECG
n Dilution:
n Voie centrale: 10 meq/100 ml; 20 meq/100 ml:
dilution de 100 à 200 meq/L
n Voie périphérique: dilution de 60 meq/L max
6
Hypokaliémie
deficit: installer sur plusiers jours so on va corriger le deficit sur pluseurs jours
n Per Os:
n Plus sécuritaire: à préférer en absence de
symptômes
n Répléter déficit sur quelques jours
Remplacement potassique
Kaliémie Traitement Commentaires
(meq/L)
3 - 3.5 KCL oral 60-80 meq/jour si Doser K q jour
asymptômatique.
Doses > 40 meq à diviser pour ê GI
2.5 - 3 KCl oral 120 meq/jour ou KCl IV 60-80 Doser K 2 heures
sins intensif then admin K par voie centrale ! meq à 10-20 meq/h si présence de S et après infusion
Symptômes
2 - 2.5 KCL IV 10-20 meq/h ECG continu
Moins de 2 KCl IV 20-40 meq/h ECG continu
7
Hyperkaliémie
n Couvert dans le cours sur l’insuffisance
rénale aigue (UA 7)
n Généralement secondaire à une
réduction de l’excrétion rénale et/ou un
shift du milieu intracellulaire vers le
milieu extracellulaire
Magnésium
n Lecture: Chapitre 51
n Cation important
n Niveau sérique: 0.7 à 1 mmol/L (1.4 – 2 meq/L)
n > 99 % milieu intracellulaire
n 0.3 % dans le sérum
n Co-facteur de la pompe Na-K ATPase
n Conditions causant ↓ K causent ↓ Mg
n Absence de régulation hormonale
n Causes d’hypomagnésémie:
n Apport: Malnutrition (ETOH), ↓ de l’absorption, entérite,
colite, Crohn
n Pertes: rénale et diarrhée
n Shift: insuline
8
Hypomagnésémie
n Défini par un [Mg] < 0.7 mmol/L
n Causes Rx:
n Diurétiques (surtout Anse de Henlé) mfurusimide !
n Amphotericine B, Aminoglycosides
n Cyclosporine, tacrolimus
n Foscarnet antiviraux
n Abus de laxatifs chroniques
n Platines (cisplatin, carboplatin, oxaliplatin)
n IPP toutes les IPP
Hypomagnésémie
n Manifestations:
n CV: Palpitations, arythmies, Torsades de
pointe (TdP)
n Neuro: crampes, tétanie, convulsions
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Hypomagnésémie
torsade de pointe: you see only the QRS part of ECG and not p and T
n Si symptômatique: voie IV
n Torsades de pointe: 2 g IV sur 1-2min
n Si asymptômatique
n Si niveau faible (< 0.5 mmol/L): voie IV
n Si niveau entre 0.5 et 0.75 mmol/L: voie
orale mMg; un vasodilatateur —> chuter la pression cannot admin plus de 1g/hr !
-
Hypermagnésémie
n Condition assez rare associée à la maladie rénale
chronique on a generalement des bonne tolerance a des niv de Mg élevé
n Défini par une [Mg] > 1 mmol/Ldes pertes reduites + augmentation are causes
Causes: Combinaison de
-patient with IRC cannot not illiminate excess Mg properly
n problem: high BP cause cardiac problems
n Symptômes:
n CV: hypotension, arythmie, arrêt cardiaque
n Traitement:
n Calcium gluconate 1-2 g IV: antagonisme du Mg
dialyse pour iliminer les surplus de Mg
n Dialyse généralement
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Phosphate Malladie Renale Chrinique: hyperphosphatemie !
Hypophosphatémie
n Étiologie
n Apport réduit: Malnutrition, ETOH, agents
liant le PO4 (AA), diarrhée chronique
n Pertes augmentées:Hyperparathyroidie (en
source de dextrose insul secreted 3.5 to 2.8 lowers potasium, syndrome de realimentation
ie was not exposed for a week will respond neggatively: at the start insuline is catabolic and will lower PO4 even more this is the
importance of understanding the histoire
11
Hypophosphatémie
n Manifestations: Multisystémiques
n Selon le degré de l’hypophosphatémie
n Neuro: irritabilité, faiblesse, engourdissement,
confusion, convulsion, encephalopathie, coma
n CV & Pulm.: insuffisance respiratoire,
insuffisance cardiaque requires a lot of energy
n Musculosquelettique: myopathie, ileus,
rhabdomyolyse
n Heme: hemolyse
Hypophosphatémie
n Objectif visé:
n Soulager symptômes
n Corriger déficit et identifier cause
n HypoPO4 sévère ou présence de symptômes:
< 0.33 mmol/L
n Voie IV:centrale ou périphérique (sel Na ou K)
n HypoPO4 asymptômatique ou légère à
modérée: entre 0.33 et 0.66 mmol/L:
supplément oral: Phosphate oral 500 mg/co;
1-2 co 1 à 2 fois par jour pour 2-4 jours.
theres a limit that we can give in PO4, after the limit will cause diarrhea
sodium pphosphate: salt that treats bot K and PO4 defficiency choose salts wisely !if we adinister too quicly !
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Hypophosphatémie
n Monitoring:
n Symptômes
n Taux quotidien de PO4 sanguin
n Effet secondaire du PO4:
n Oral: Diarrhée (dose dépendante) if we administer too quickly
-complex: precipitate large amounts can cause precipitation !
n Parentéral: HyperPO4, HyperK, dépôt de po4 conc X Ca COnc should be greater than or equal to 4.5
Hyperphosphatémie
n Cause principale:
n réduction de la capacité de filtration du
néphron
n Présente en:
n IR aigue
n surtout problématique lors d’IR chronique
n Sera revue en profondeur dans l’UA8
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Calcium
n Lecture: chapitre 50
n Cation
n 0.5 % dans le liquide extracellulaire et 99 % os
n Lié à l’albumine 43 % et libre 47%: Correction en
présence d’une ↓ albumine responsible for problems lire 53:00 re check
n Rare
n Symptômes: Tétanie et convulsion
n Étiologie:
n Post-parathyroidectomie: Hungry bone disease
n Transfusions multiples – Chélation avec le citrate
n Déficience en Vit D: rare en Occident mais la
cause la plus fréquente dans le monde
n Hypomagnésémie
n Revu dans l’UA8- IR Chronique
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Hypercalcémie
n Si Ca tot > 2.6 mmol/L
n Étiologie:
n Sévère: > 3 mmol/L
n Cancer: métastases osseuses; PTH-like
n Légère à modérée: 2.6 à 3 mmol/L
n Hyperparathyroidie primaire
n Rx: Hydrochlorothiazide
n Maladie granulomateuse
n Hyperthyroidie
Hypercalcémie
n Manifestations:
n Neuro: Fatigue, confusion, depression
n GI: Anorexie, Constipation, douleur abd
vague, pancreatite
n Rénal: néphrolithiases, perte de la capacité
à concentrer l‘urine (polyurie, polydipsie,
nocturie), IRA ad IRC
n CV: calcification des vaisseaux coronariens,
valves
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Hypercalcémie
n Traitement:
n Selon la cause: médical ou chirurgical
n Hydratation avec soluté physiologique
Sodium
n Lecture: Chapitre 49
n Cation important
n Valeur: 135 -150 mmol/L
n Hautement régulé: surtout par les changements du
métabolisme de l’eau (via vasopressine)
n Responsable de la majorité de l’osmolalité du sang
(Na et ses anions correspondants Cl et HCO3)
n Calcul de l’osmolalité sérique:
n 2 x Na + Urée sérique + glucose sérique
n Valeur de l’osmolalité sérique: 280-300 mOsm/kg
osmolalité: le nombre de molécules dissoutes dans 1 kg de sang
16
Sodium 2:39 aldosterone: restaure le NA
stimule la soife
n Libération de vasopressine:
n Via osmolalité ↑: vasopressine regulates water and sodium absorption
Sodium
n Hyponatrémie:
n SIADH et comprendre
521
la figure 49.1
n Hypernatrémie:
n Diabète insipide
n Hypernatrémie hypovolémique
n Couverts dans votre manuel d’auto-
apprentissage
DI:trauma a la tete absesnse de vasopresssine
—>reabsorb de leau—>on perd beaucoup
d’eau
17
836
Symptômes d’hyponatrémie
normale 135-150
-958
Sodium sérique (mEq/L) Manifestations cliniques
120-125 Nausée, malaise
115-120 Céphalée, léthargie, confusion,
perte d’équilibre
Moins de 115 Délire, convulsion, coma, arrêt
respiratoire et décès
958
Hyponatrémie
n Sodium sérique < 135 mmol/L
n Prévalence:
n 20-38 % patients hospitalisés
18
Hyponatrémie: Voir Fig 49.1
Determiner
l’osmolalité
1200
osmilarity: Nax2 +___+____ recheck
Hyponatrémie
Hyponatremie Hypertonique Hyponatrémie
Isotonique Osm > 280 Hypotonique
Osm = 280 Hyperglycémie Osm < 280
Mannitol
nexiste plus secretion de vasopressine
prolbleme de mesure fausse
substance qui interfere mesure de sodium
c)Euvolemie
Hyponatremie
Hypotonique probl de volémie
Osm < 280
Uosm > 450 mOsm/Kg Uosm > 100 mOsm/Kg Uosm > 100 Uosm < 100
sodium urinaire Una< 20 mmol/L Una> 20 mmol/L Una < 20 mmol/L Una> 20 Una< 20
19
3429
Hyponatrémie hypotonique
hypovolémique
n Diurétique (HCTZ): Cause la plus
fréquente
n Mécanisme:
36
n Sécrétion de vasopressine
n Stimulation de la soif
n Se développe dans les premières 2
semaines post-initiation ou suite à une
augmentation de dose
n Traitement: Soluté physiologique
Hyponatrémie Hypotonique
hypervolémique
n Insuffisance du volume circulant
n Stimulation de la 36sécrétion de vasopressine
Contexte de formation de3ime3espace
ième espace
3iemse espace e volume interstetielle
n acide abdominal
n Traitement:
n Restriction liquidienne et sodique
n Optimiser la fonction cardiaque si ICC
n Diurèse, IECA, beta-blockers
n Spironolactone
20
3900
Hyponatrémie - SIADH
euvolemie
n Mécanisme:
n Vasopressine libérée par mécanisme non osmolaire
n Augmentation de la sensibilité des récepteurs rénaux à la
vasopressine
n Causes:
n Cancer: Carcinomes pulmonaires, GI, GU, lymphomes
n Désordre pulmonaire: Infections, TB
n Neuro: Trauma, infection, ACV
n Rx: Inhibiteur Sélectif de la Recaptation de la Sérotonine,
Antidepresseurs tricycliques, carmabazepine, vincristine,
narcotiques, AINS, Ecstasy, DDAVP
Hyponatrémie-SIADH
n Critères:
n Hyponatrémie hypotonique
n Euvolémie clinique
n Absence de signe de déplétion volémique
n Absence de signe de surcharge volémique
n Uosm > 100 mOsm/kg
n Symptômes: selon la rapidité et la sévérité de
l‘hyponatrémie
n Neuro: confusion, convulsion associé à édème
cérébral ad mort
21
42:18
Hyponatrémie - SIADH
n Objectif thérapeutique:
n Développement d’une durée < 48 H :
Symptômes aigus et correction rapide
n Correction du Na à raison de 1-2 mmol/L/h.
Max de 8-10 mmol/L/24h
n Développement lent > 48 h ou inconnu;
tolère natrémie plus basse: correction lente
n Correction de 0.5-1 mmol/L/h. Max de 8 mmol/
L/24h
n Correction trop rapide: syndrome de
démyélination (ODS) -la-occurs5400
patient paraliser
myéline nexiste plus
Osmotic demyelination
syndrome (ODS)
n Survient surtout chez les patients avec hypoNa
chronique
n Présentation biphasique
n 1- récupération des symptômes associés à
l’hyponatrémie
n 2- Conséquences neurologiques de l’ODS
22
5400
Hyponatrémie- SIADH
n Thérapie:
n Traiter la cause si possible (cesser le Rx
responsable) furusemide: on perdplus deau que de sel
n Restriction liquidienne à 1000-1200 ml/jr
n Salin 3%
n ± Furosémide si sévère
n ± comprimés de NaCl
n Si SIADH chronique et restriction liquidienne non
suffisante:
n Deméclocycline: inhibe activité de la
Hyponatrémie – SIADH
n Antagonistes de la vasopressine: « Aquarétiques »
n Conivaptan IV (non disponible au Canada)
23
Hyponatrémie - Tolvaptan
n Début d’action: quelques heures à quelques jours
n Éviter restriction liquidienne le premier 24 heures suivant le
début du tolvaptan
n Thérapie à initier en ES (monitoring étroit du Na)
n Certains patients voient leur NA augmenter au-delà de ce qui est permis
(8-10 mmol dans le premier 24h)
n Mesurer le Na q4h
n Si correction trop rapide, cesser le tolvaptan et administrer du salin 0.9 %
n A l’arrêt du traitement, la natrémie revient à sa valeur de base
n Durée max: 30 jours suite aux rapports de cas de transaminases
hépatiques
1:00
Hyponatrémie- Tolvaptan
n Métabolisme via CYP 3A4 en métabolite inactif
n Contre-indiqués si inhibiteur puissant de CYP 3A4 tel
clarithromycine, ritonavir, nefazodone)
n Pas d’amélioration d’un outcome clinique important
(hospitalisation, durée de séjour, mortalité)
n Coûts importants (2500 $ pour 10 co)
n Rôle précis à définir
24
10123
Hypernatrémie
n Étiologie
n Diabète insipide: Perte d’eau
n Central: ↓ sécrétion de Vasopressine
n Trauma tête, neurochirurgie, cancer
n Néphrogénique:↓ réponse rénale à la
vasopressine less of a response to vasopressine
Hypernatrémie
n Manifestations:
n Neurologiques surtout
n Faiblesse musculaire
n Crampes 10503
n Rhabdomyolyse
25
10505
Hypernatrémie-Traitement
n Diabète insipide:
n Central:
n Vasopressine à longue action: Desmopressine
n Voie parentérale lors d’épisodes aigus
n Voie intranasale si chronique
n Si perte H2O >> perte de Na
n Redonner au patient de l’H2O soit par voie
orale ou du D5% ou 0.45% salin Ivà
n Lecture: Chapitre 52
n Gaz artériel:
n pH/pC02/pO2/HCO3-/ saturation O2
Valeurs normales:beaucoup plus facile de dissocier O, making it available to the surronding tissues that need it !not to memorize !
aciose metabolique: beciase of desociation de Os de l’hemoglobine
n
26
Désordres acido-basiques
n Permet d’évaluer 11207
Distinguer métabolique et
respiratoire 11324
n Désordres métaboliques:
n Acidose: HCO3- réduits
n Alcalose: HCO3- augmentés
27
Distinguer métabolique et
respiratoire 11542
n Désordres respiratoires:
n Acidose: pCO2 augmentée
n Alcalose: pCO2 réduite
11746
Acidose metabolique
Acidose métabolique
pH< 7.35
HCO3- < 22
28
11839
12122
29
12344
n Osmolalité mesurée
Osmolalité calculée:
methanol —> acide formique —>ethanol l’antidote13417
n
n 2xNa + glucose + urée
n Trou osmolaire
n Osm mesurée – osm calculée < 10; normal
n Si > 10: MADGAS
n Mannitol
n Alcools (MeOH, ETOH, Ethylene Glycol, Isopropanol)
n Diatrizoate
n Glycerol
n Acetone
n Sorbitol
30
Acidose métabolique sans trou
anionique 13417
Acidose métabolique
13830
tardive
n Second cas: page 43
n Diarrhée à C. Difficile: pertes de HCO3
n Acidose métabolique + T.A. normal
31
13900
Alcalose métabolique
souven iatrogenique
Alcalose métabolique
pH > 7.45
HCO3- >28
2o à pertes de chlores:
Indépendante du chlore
Vomissements
Excès de minéralocorticoides
Diurétiques
exogènes ou endogènes
Succion naso-gastrique
Cl urinaire > 20 mmol/L
Cl urinaire < 10 mmol/L
Alcalose métabolique -
Évaluation
n Chlorure urinaire < 10 mmol/L
n Vomissements
n Succion nasogastrique
n Diurétique de l’anse
32
Alcalose métabolique
14242
n Traitement alcalin;
n MPOC;
n Hypokaliémie;
33
Alcalose métabolique
Outcomes cliniques
14809
Acidose respiratoire
n Incapacité à éliminer le CO2 produit
n Problème central:
n Intoxication avec un dépresseur, ACV, Trauma
n Problème pulmonaire:
n Obstruction: Infection, objet, sécrétions (MPOC)
n Pneumonie, oèdeme pulmonaire
n Problème neuromusculaire:
n Lésion de la moelle épinière, syndrome dégénératif
musculaire
n Traitement: Intubation et corriger la cause
34
Alcalose respiratoire
n ↓ pCO2: par ↑ FR ou ↑ Volume
inspiratoire 15118
n Causes:
n Stimulation respiratoire
n Douleur, anxieté, fièvre (infection – sepsis)
n Rx: intoxication aux salicylates
n Hypoxémie
n Traitement:
n Identifier la cause et la traiter
35
Excrétion urinaire d’albumine
n Micro et macro-albuminurie: termes de moins en
moins utilisés
n Ratio Albumine-creatinine urinaire (mg/mmol)
15800
36
Estimation du DFGe
n Basée sur la créatinine sérique
n 3 formules:
n Cockcroft-Gault
n MDRD-4 1592920137
n CKD-EPI
20137
Créatinine sérique
n Créatine produite par le foie
n Créatinine: produit du métabolisme de la créatine au niveau
musculaire – formé à un taux constant
n + élevée chez hommes, race noire, ++ viande
n + basse chez femmes, personnes âgées, paralysés, amputés et dénutris
n Filtrée (90%) par le glomérule mais également sécrétée (10 %)
par les tubules
n Utilisée pour estimer DFGe
n Sur-estimation du DFGe
n Sécrétion: compétition avec certains Rx: trimetoprim, cimetidine,
dolutégravir, cobicistat, amiodarone
n ↑ transitoire de la créatinine sérique sans réduction du DFGe
37
Créatinine sérique
n Collecte urinaire de 24 heures
n Clcr = Vol urine x Conc urinaire de Cr
1440 x Conc Cr sérique
n > 30 ans: perte de 1% du TFG/année
n Valeurs de Clcr
n Jeune homme: 125 ml/min/1.73 m2
n Jeune femme: 115 ml/min/1.73 m2
20655
Équation de CG
n Clcr (ml/sec) =
n (140 – âge) Poids actuel / 50 x Cr sérique
n X 0,85 si femme
n Poids idéal si obèse (> 30 % poids idéal ou IMC > 30)
n Poids Idéal:
n Homme: 50 + (2.3 x #pces > 60)
n Femme: 45 + (2.3 x # pces > 60)
n A utiliser lors de fct rénale stable
n Si fonction rénale se détériore (IRA): surestime le DFG
n Si fonction rénale s’améliore suite à un épisode d’IRA:
sous-estime le DFG
n Developpé chez 249 hommes en 1973 avec une
correction empirique de 15 % pour les femmes
n Utilisait la créatinine sérique mesurée par colorimétrie
38
ClCr: MDRD4 20833
noire
n Recommandée par NKF et SCN pour estimer le DFG chez
les patients avec Maladie rénale chronique (DFG<60 ml/
min/1.73m2)
n Si DFG > 60 ml/min/1.73m2: sous-estimation
n Permet de :
n 1- Détecter la présence de maladie rénale
CKD-EPI
n Développée en 2009 – utilise la créatinine mesurée
par IDMS
20949
not to memorize
n x 1.159 (noirs)
39
CKD-EPI vs CKD-EPI cystatin C
vs CKD-EPI creat-cystatin C
n Cystatin C: Protéine
n Sécrétée à taux constant par les cellules
Ajustement posologique
n Études cinétiques basées sur des guides de la FDA
n Version de 1998: utilise la ClCr estimée par CG
40
21325
Ajustement posologique
n DFGe par MDRD4 et CKD-EPI:
normalisées pour une surface corporelle
de 1.73 m2 (ml/min/1.73 m2)
n Désindexation pour la surface
corporelle réelle du patient (ml/min)
n Utiliser l’équation de Dubois et Dubois
pour le calcul de la surface corporelle
21510
Ajustement posologique
n Tables de Bennett: Dernière édition 2007
n Écart de ClCr évaluée par CG:
n < 10 ml/min
n 10-50 ml/min
n > 50 ml/min
41
Ajustement posologique –
Quelle formule utiliser ?
n Selon le NKDEP / Société québecoise de
néphrologie
n CG ou
n CKD-EPI corrigée à la surface corporelle
Populations spéciales:
personnes âgées
n Créatinine: marqueur peu précis de par
la masse musculaire réduite
n Rx à index thérapeutique large
n Rx à index thérapeutique étroit
n Importance de surveiller
n l’efficacité
n l’innocuité
42
Populations spéciales:Obésité
n CG: Poids: variable de l’équation
n Poids réel: surestime le DFG
aminosides
n CKD-EPI: absence de poids mais il faudra la
désindexer à la BSA réelle du patient
n Quel poids utiliser ?
n Imprécision du résultat
43