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ATUALIZAÇÃO

Ruptura Prematura de Membranas:


Fisiopatologia, Diagnóstico e Conduta
Premature Rupture of the Membranes: Physiopathology,
Diagnosis and Therapy

Patrícia Silva Golino


Maria Bethânia da Costa Chein
Luciane Maria Oliveira Brito

Universidade Federal do Maranhão (UFMA)

ciado o trabalho de parto (TP), independente da


Resumo idade gestacional. Quando iniciada antes da 37ª
semana de gravidez é designada como RPM pré-
A ruptura prematura de membranas (RPM) am- termo (Machado et al., 2002).
nióticas, que é a perda de líquido amniótico antes Ocorre de 2 a 18% das gestações (Spara et
de iniciado o trabalho de parto, ocorre em 2 a 18% al., 2004), e nas gestações pré-termo é estimada
das gestações, é causa de 30 a 40% dos partos pre- entre 20 a 40%, sendo causa de 30 a 40% dos partos
maturos e de 20% dos óbitos perinatais. Evidências prematuros, e de 20% dos óbitos perinatais (Santos
sugerem que a RPM ocorra por processos bioquími- & Amorim, 2002; Mercer, 2003).
cos como a ruptura do colágeno da matriz extra-
celular do âmnion e córion e apoptose das células
da membrana fetal. Seu diagnóstico é clínico, em
aproximadamente 90% dos casos. O curso natural Fisiopatologia
da RPM é o parto. O impacto que a RPM determina
na gestação é decorrente dos riscos de prolapso e A RPM tem sua gênese em múltiplos fatores
compressão de cordão umbilical, descolamento pla- e, na maioria das vezes, de causas desconhecidas.
centário, oligodramnia, prematuridade, infecção A compreensão de sua estrutura e dos mecanismos
materna e fetal. A conduta deve ser individuali- que interferem com sua integridade permitem
zada, baseada na estimativa de riscos maternos, entender como atuam seus fatores de risco e pos-
fetais e neonatais. Preconiza-se a interrupção da síveis causas.
gestação na presença de maturidade pulmonar As membranas são fortemente aderidas e
fetal, corioamnionite e sofrimento fetal, e na au- constituídas de córion e âmnion com células epite-
sência destes pode ser conservadora associando liais, mesenquimais e trofoblásticas permeadas por
uterolíticos, havendo necessidade, corticosteróides uma matriz de colágeno (Parry & Stauss, 1998). Sua
e antibioticoprofilaxia. integridade está diretamente relacionada ao equi-
líbrio entre a concentração de seus componentes,
PALAVRAS-CHAVE: Ruptura prematura de mem- principalmente das metaloproteinases (MP) e dos
branas. Fisiopatologia. Terapia. inibidores tissulares específicos (TIMP).
A matriz de MP forma um complexo de
enzimas, capaz de degradar dentre outras mo-
léculas, o colágeno e a elastina. Sua atividade é
Definição / Incidência regulada por TIMP e estes, juntamente com as
MP, atuam na integridade da membrana fetal
A ruptura prematura de membranas (RPM) (Athayde et al., 1998).
amnióticas ou amniorrexe prematura é definida Athayde et al., 1998, observaram maior con-
como a perda de líquido amniótico antes de ini- centração de MP em gestantes com RPM, quando

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comparada àquelas com membranas íntegras em Contudo, a confirmação diagnóstica através


TP, prematuro ou não. Demonstraram ainda que na do exame perineal, e com espéculo se impõe para
presença RPM com corioamnionite, a concentração afastar incontinência urinária, muco cervical, cér-
de MP é três vezes superior àquelas sem ruptura de vico-colpites, sêmen e duchas vaginais prévias.
membranas e que a concentração de TIMP foi maior No exame, avalia-se a presença do líquido e
nestas, mesmo quando associado ao TP prematuro. suas características como aspecto aquoso, colora-
Na verdade, a resposta inflamatória à corioa- ção clara, que vai do branco ao amarelado, e o odor
mnionite desencadeia a produção de citocinas, MP característico de água sanitária, além da possível
e prostaglandinas, responsáveis pela irritabilidade associação com muco, sangue ou mecônio.
uterina, diminuição da síntese e aumento da degra- A visualização do líquido amniótico saindo pelo
dação do colágeno, todos atuando sinergicamente canal cervical durante o exame pode ser facilitada
para a RPM (Katsura et al., 1989). Além disto, a com uma leve pressão no fundo uterino ou por mano-
gestante com corioamnionite responde aumentan- bras, para o aumento da pressão intra-abdominal.
do a produção de glicocorticóides, que em alguns
tecidos, como no âmnion, estimulam a produção
de prostaglandinas (Guller et al., 1995).
Outro fator que parece estar envolvido na gê- Diagnóstico Laboratorial
nese da RPM é a apoptose na estrutura da membra-
na. Nas gestantes com RPM há uma maior concen- O diagnóstico laboratorial se baseia na pes-
tração de células apoptóticas, quando comparadas quisa de elementos químicos ou histológicos do
às gestantes em TP e submetidas a cesarianas sem líquido amniótico no conteúdo vaginal, como os
TP, observando ainda que, nestas, a apoptose quase testes de: medida de pH vaginal, cristalização do
não foi identificada. Apesar destes achados, ou seja, conteúdo vaginal, Azul de Nilo (ou de Kittrich),
identificação do aumento na concentração de MP de infusão de Índigo Carmim, solução salina e
e apoptose celular nas gestantes com RPM, ainda contraste radiopaco na cavidade amniótica e, mais
não foi possível estabelecer qual desses eventos é recentemente, a pesquisa de fibronectina fetal,
o inicial (Ortega et al., 1998). alfafetoproteína e diamno-oxidase no conteúdo
Já foram identificadas importantes alte- vaginal (Mercer, 2003).
rações morfológicas na área próxima à ruptura, O teste da medida do pH pode ser realizado
como alargamento e disjunção da trama de colá- utilizando-se o papel de nitrazina (ponto de vira-
geno nas camadas do âmnion, que podem estar gem de 6,0) ou da solução de fenolftaleína a 0,1%
presentes antes da ruptura, e assim representar (ponto de viragem entre 6,4-8,2). Como o pH vaginal
o início de seu desencadeamento (breakpoint) oscila entre 3,8 e 4,5, o pH q 6,0 sugere a presença
(Parry & Strauss, 1998). de líquido amniótico, cujo pH varia entre 7,1 e 7,3.
Infecções, conização cervical prévia, passado O papel de nitrazina deve ser aplicado estéril, na
de parto prematuro, sobredistensão uterina como parede ou no conteúdo vaginal, aguardando sua
gestação gemelar, polidramnia e macrossomia fe- mudança de cor para a tonalidade azul (alcalino),
tal, procedimentos como amniocentese, cerclagem quando o mesmo é positivo.
e sangramentos genitais são capazes de levar à Para o teste do fenol, o conteúdo vaginal cole-
imunossupressão materna, ao estiramento, infla- tado será disposto sobre uma gaze, a qual acrescida
mação e degradação dos componentes da membra- de corante alaranjado (fenolftaleína) passa a ter
na (Mercer, 2003). Outros, como a desnutrição e o coloração “rosa choque” na presença de líquido am-
tabagismo, interferem diretamente na sua compo- niótico. Resultados falso-negativos e positivos po-
sição e algumas doenças do colágeno contribuem dem ocorrer quando o conteúdo vaginal é escasso
determinando alterações em sua estrutura e, por e está na presença de sangue, sêmen, anti-sépticos
conseguinte, atuam como fatores sinérgicos para a alcalinos ou vaginose bacteriana, respectivamente
ruptura de membranas (Parry & Strauss, 1998). (Santos & Amorim, 2002).
O teste da cristalização consiste na coleta
de conteúdo vaginal em fundo de saco posterior
disposta sobre uma lâmina, que após seca (es-
Diagnóstico Clínico pontaneamente ou sob ação de fonte de luz), deve
evidenciar, sob a visão ótica do microscópio, cristais
Em geral, a RPM ocorre de modo espontâneo em formato de samambaia, confirmando a presença
e evidente. Seu diagnóstico é em 90% dos casos, do líquido amniótico.
clínico, dispensando, na maioria das vezes, a pes- Para o teste do Azul de Nilo (ou de Kittrich),
quisa laboratorial (Mercer, 2003). aplica-se o sulfato Azul de Nilo a 1% sobre uma lâmi-

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na com esfregaço vaginal. O teste é positivo quando A prematuridade é o fator que contribui
evidencia células fetais-orangiófilas, que passam a de forma mais significativa para a morbidade e
ter uma coloração amarelo-alaranjada. Este teste é de mortalidade neonatal. Existe uma relação inversa
fácil execução e tem sensibilidade de 98,5%, quando entre a idade gestacional no momento do parto e
utilizado no terceiro trimestre da gestação. a sobrevida neonatal (Lopes et al., 2004).
Os testes de infusão de substâncias na Nas gestações próximas ao termo (34 se-
cavidade amniótica são realizados através da manas em diante) com RPM, quando o parto,
amniocentese e, portanto, são restritos aos casos espontâneo ou terapêutico, ocorre entre 24 e 48 h
nos quais todos os demais testes falharam. Visam a freqüência de complicações materno-fetais é
confirmar a saída das substâncias instiladas na menor, pois nesta fase as principais etapas de
cavidade amniótica, através da visualização da maturação fetal já se completaram. Contudo, é na
coloração azul em tampões ou forro vaginais, no gestação abaixo de 34 semanas, que a RPM traz
caso do Índigo Carmim, ou através da visualização conseqüências mais desastrosas.
de substâncias radiopacas, nas radiografias dos Pierre et al., 2003, identificaram 96,6% de
tampões vaginais obtidas depois. mortalidade perinatal nas gestações abaixo de 26
A identificação de alfafetoproteína e fibro- semanas com RPM. Resultados similares já haviam
nectina fetal no conteúdo vaginal é outra opção sido constatados por outros autores, que também
para o diagnóstico de RPM, no entanto, apesar constataram que a probabilidade de estar em casa
de apresentar sensibilidade e especificidade em com um recém-nascido vivo é em torno de 34%
torno de 95%, são de alto custo e, portanto, de nestas condições (65% entre 24 e 26 semanas de
pouca aplicabilidade na prática clínica (Santos & gestação e 12,5% abaixo de 24 semanas) (Dowd &
Amorim, 2002). Permezel, 1992).
Complicações da prematuridade determi-
nam nos sobreviventes afecções como doença
pulmonar crônica e desordens neurológicas de
Evolução e Repercussões da RPM no Binômio graus variados. A paralisia cerebral é muito mais
Materno-Fetal freqüentemente desencadeada pela hemorragia
intraventricular e leucomalacia ventricular do que
pela asfixia do parto (Alexander & Cox, 1996).
O curso natural da RPM é o parto, e o período A oligodramnia na RPM acontece em de-
de tempo decorrido entre esta ruptura e o início es- corrência da perda continuada de líquido por via
pontâneo do TP é definido como de latência. Nelson vaginal independente da função renal do feto, que
et al., 1994,demonstraram que mais de 50% das ges- é definida quando o volume de líquido amniótico
tantes com RPM pré-termo apresentaram período é inferior a 300-400 mL.
de latência menor que 48 h, e que, nas demais, a A hipoplasia pulmonar do recém-nato é
média do período foi de 7 dias. Evidências apontam uma possível complicação da oligodramnia. É
que quanto menor a idade gestacional, maior tende caracterizada por pulmões pequenos e subdesen-
a ser o período de latência nestes casos. volvidos, com circunferência torácica diminuída
O período de latência prolongado propor- e que desenvolvem insuficiência respiratória
ciona mais tempo intra-útero para o amadureci- grave ao nascimento. Geralmente necessitam de
mento fetal, beneficiando o neonato, ao diminuir ventilação assistida e, não raro, evoluem com en-
a freqüência da síndrome do desconforto respi- fisema intersticial e hipertensão pulmonar. Parece
ratório (SDR), da hemorragia intraventricular que a idade gestacional, o tempo de exposição e
e da enterocolite necrotizante. Inversamente, a severidade da oligodramnia são os principais
aumentam as chances de complicações por fatores para o risco de hipoplasia pulmonar, assim
oligodramnia e infecções, colocando em risco o como o risco de deformidades fetais (esqueléticas,
binômio materno-fetal. faciais), bem como a de uma alta incidência de
O impacto que a RPM determina na gestação desacelerações cardíacas fetais, baixos escores de
é decorrente da morbidade e mortalidade materna Apgar, óbito perinatal, infecção e parto cesariana
e perinatal que a acompanham. Para o feto estão (Richards, 1998).
aumentados os riscos de prolapso e compressão Outras complicações da oligodramnia são
de cordão umbilical, descolamento placentário, os processos infecciosos, que são facilitados pela
oligodramnia, infecção e prematuridade. Entre as perda do efeito bacteriostático protetor do líquido.
conseqüências maternas, destacam-se os aumentos Embora a infecção seja considerada um fator pre-
nas taxas de infecção e o número de cesarianas disponente para RPM, ela também é conseqüência
(Mercer, 2003). da mesma. Suas principais repercussões são a co-

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rioamnionite e a sepse neonatal, que promovem o de 2,5 milhões UI a cada 4 h até o nascimento, ou
aumento das taxas de cesarianas e dos óbitos fetais ampicilina endovenosa na dose de 2 g seguida de
e neonatais (Mercer, 2003). 1 g a cada 4 h até o parto. Na presença de alergia
A sepse é a maior causa de morbidade e mor- à penicilina as alternativas são a eritromicina, a
talidade em neonatos prematuros, e sua incidência clindamicina e a cefazolina, embora alguns estudos
parece aumentar quando a gravidez é complicada tenham demonstrando maior resistência do GBS às
por RPM (Alexander & Cox, 1996). Trabalhos têm duas primeiras (Chambô Filho et al., 2003; Suzano
demonstrado o aumento da corioamnionite e da et al., 2003; Damasceno et al., 2004).
sepse neonatal com o decréscimo da idade ges- A corioamnionite é caracterizada pela pre-
tacional e com o aumento do período de latência sença e proliferação microbiana na cavidade amni-
(Rocha et al., 2002). ótica e ou anexos fetais, pode ser clínica, subclínica
A infecção amniótica nas pacientes com e histopatológica. O diagnóstico precoce e preciso
RPM esta diretamente relacionada ao período de da corioamnionite é o grande desafio no acom-
latência, bem como pela freqüência de exames panhamento das pacientes com RPM, nas quais
vaginais, TP, microorganismos patogênicos na suas principais complicações são: morbidade febril
vagina e falha da atividade antimicrobiana do pós-parto, septicemia materna e neonatal e óbito
líquido amniótico, que habitualmente é observado fetal. A infecção ao provocar edema das vilosidades
após a 30ª semana de gestação, aumentando até o coriais promove a compressão dos vasos fetais com
termo (Broekhuizen et al., 1985) conseqüente hipóxia. Tal fato explicaria os baixos
O estreptococo -hemolítico (GBS) é o principal escores de Apgar e o baixo peso ao nascer dos ne-
agente causador de sepse neonatal. O GBS coloniza onatos infectados (Naeye et al., 1983).
a vagina de 15 a 30% das gestações e sua transmissão Para o tratamento da corioamnionite não há
vertical ocorre em até 50% destas, por ascensão ao outra opção além da interrupção da gestação e o uso
trato genital superior ou durante a passagem do feto de antibioticoterapia, com início precoce. Em virtude
pelo canal de parto. A importância desta infecção é da característica polimicrobiana da infecção, reco-
que mais de dois terços dos neonatos infectados são mendam-se drogas de largo espectro, associadas com
prematuros, e a RPM é um dos fatores de risco para aminoglicosídeo e anaerobicida (Neto et al., 2003).
esta infecção, portanto, sua triagem no pré-natal é
uma das estratégias preventivas (Chambô Filho et
al., 2003; Suzano et al., 2003).
A triagem no pré-natal é realizada com a Conduta Geral
cultura vaginal e retal em gestantes acima de 35
semanas ou na presença de situações de risco Se por um lado a RPM reveste-se de impor-
para a doença. Destaca-se o TP prematuro, a tância por sua elevada morbiletalidade materna
RPM ocorrida há mais de 18 h, febre materna e perinatal, não menos importante é a forma de
durante o TP, bacteriúria por estreptococo do conduzi-la. Conduzir os casos de RPM com míni-
grupo B e recém-nascido anterior com infecção mo prejuízo para o binômio materno-fetal é como
por este microorganismo (Suzano et al., 2003; montar um quebra-cabeça, e pode ser causa de
Damasceno et al., 2004). “longas e calorosas” discussões. A conduta deve ser
As estratégias preventivas são três: a imu- individualizada, baseada na estimativa de riscos
nização, a anti-sepsia do canal de parto e a qui- maternos, fetais e neonatais.
mioprofilaxia. A imunização, ainda não disponível Ocorrendo a RPM há duas soluções que po-
comercialmente, induz a formação de anticorpos dem ser adotadas: interrupção ou conduta conserva-
contra a cápsula polissacarídea do GBS e sua dora, que variam em função da idade gestacional, da
eficácia em estudos preliminares foi de 95%. A presença de maturidade pulmonar, de infecção, de
anti-sepsia vaginal com gluconato de clorexidina sofrimento fetal e de recursos técnicos neonatais.
durante o TP é uma opção simples e que mostrou Geralmente após o diagnóstico da RPM a
certa eficácia em reduzir a transmissão vertical do internação é obrigatória. A idade gestacional deve
GBS (Chambô Filho et al., 2003; Suzano et al., 2003; ser avaliada com base na história clínica e na ultra-
Damasceno et al., 2004). sonografia do início da gestação. São necessárias
Quando a cultura tiver sido realizada há mais as pesquisas de sinais sugestivos de infecção e de
de 5 semanas do parto ou quando não for possível TP. Avaliação do volume de líquido amniótico, do
realizá-la, a profilaxia deve ser administrada du- crescimento e da vitalidade fetal também deve ser
rante o trabalho de parto ou antes, da cesariana. realizada (Mercer, 2003). O toque vaginal deve ser
Preconiza-se penicilina G cristalina endovenosa, proscrito, principalmente quando há intenção da
na dose de 5 milhões UI (dose de ataque) seguida manutenção da gestação.

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Conduta nas gestações acima de 35 semanas prazo, resultados comprovados por Crowley, 2002,
Nestas, a interrupção da gestação é benéfica, que também demonstrou redução nos riscos de
pois os riscos de infecção são maiores que os de com- enterocolite necrotizante sem aumentar os riscos
plicações por prematuridade (Naylor et al., 2001). de infecção materna e neonatal.
Na ausência de corioamnionite e sofrimen- O corticóide pode ser a betametasona (duas
to fetal o TP espontâneo pode ser aguardado por doses de 12 mg IM com 24 h de intervalo) ou de-
24 a 48 h, e após este período deve-se iniciar a xametasona (quatro doses de 6 mg IM com 12 h de
indução de acordo com as condições cervicais intervalo) em gestações entre 24 e 32 semanas, pois
(Naylor et al., 2001). não há evidências clínicas comprovando seu efeito
Uma conduta importante no acompanha- benéfico em gestações abaixo de 24 semanas.
mento de trabalho de parto com RPM é a monitori-
zação cardíaca fetal sistemática, devido aos maiores
riscos de compressão do pólo cefálico e de cordão,
bem como propiciar um número menor de toques Terapia Uterolítica
vaginais, diminuindo o risco de infecção. Profila-
xia intraparto contra GBS deve ser administrada, Os uterolíticos são indicados para aumentar
exceto se uma cultura recente, isto é, com menos o período de latência e melhorar os resultados
de cinco semanas for negativa (Mercer, 2003). perinatais, entretanto, na prática os estudos não
demonstraram ganho maior do que 1 a 2 dias no
Conduta nas gestações entre 26 e 34 semanas intervalo entre a ruptura das membranas e o parto.
A conduta conservadora deve ser a priorizada Atualmente, este intervalo é útil para a ação dos
porque permite um tempo maior para o amadure- corticóides e antibióticos, terapias bem estabe-
cimento fetal e ganho de peso, salvo os casos de lecidas como fundamentais para diminuição da
maturidade pulmonar comprovada, presença de morbiletalidade materna e fetal (Naylor et al.,
sofrimento fetal ou corioamnionite, nos quais a 2001; Mercer, 2003).
interrupção se faz necessária (Mercer, 2003).

Conduta nas gestações abaixo de 26 semanas Antibioticoterapia


Não há consenso nestes casos, os benefícios
e riscos devem ser abordados individualmente
A antibioticoterapia na conduta conservadora
(Naylor et al., 2001; Mercer, 2003). Se por um lado
na RPM visa tratar e prevenir a infecção decidual
a intervenção imediata pode levar ao óbito pela
ascendente e prolongar a gravidez com conseqüente
inviabilidade fetal e maior morbidade, por outro a
redução das taxas de infecção neonatal e da morbi-
conduta conservadora também não dá garantias de
dade associada à prematuridade (Mercer, 2003).
que o parto ocorrerá quando a viabilidade tiver sido
Ensaio multicêntrico controlado publicado
alcançada. Os agravos decorrentes da manutenção
por Kenyon et al., 2001, com 4.826 gestantes com
da gestação incluem o risco elevado de infecção,
RPM pré-termo, submetidas à terapia oral com
descolamento placentário, hipoplasia pulmonar,
eritromicina ou clavulanato de amoxacilina ou am-
hemorragias puerperais e óbitos fetais intra-útero.
bos, demonstraram que a eritromicina prolongou o
período de latência por 7 dias, redução de doenças
Assim sendo, quando a conduta conservado-
pulmonares crônicas, das taxas de hemoculturas
ra está indicada, o repouso e a cuidadosa monito-
neonatais positivas e de danos cerebrais. O clavu-
rização materno-fetal são necessários, bem como
lanato de amoxacilina mostrou-se mais efetivo do
avaliações freqüentes da vitalidade fetal, rastrea-
que a eritromicina no prolongamento da gestação e
mento de infecções e a utilização de terapias com
na redução da infecção materna, entretanto esteve
corticosteróides, antibióticos e uterolíticos.
associado a um significativo aumento na ocorrência
de enterocolite necrotizante.
Machado et al., 2002, publicaram metanálise
Corticoterapia sobre o uso de apenas antibióticos nas gestantes com
RPM. Concluíram que o seu uso foi capaz de prolon-
Os corticosteróides atuam estimulando a gar o período de latência por mais de 7 dias, reduzir a
produção de surfactante e acelerando o desen- freqüência de corioamnionite clínica e de hemorragia
volvimento pulmonar, reduzindo os riscos de intraventricular, no entanto, a ocorrência de entero-
SDR, hemorragia intraventricular e mortalidade colite necrotizante, sepse neonatal e morte perinatal
perinatal, com benefícios neurológicos em longo foi idêntica nos grupos com e sem antibióticos.

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Com base nos resultados a respeito da uti- 2. Athayde N, Edwin SS, Romero R et al. A role
lização da antibioticoterapia na RPM, com vários for matrix metalloproteinase-9 in spontaneous
protocolos, é consenso que o seu uso resulta em rupture of the fetal membranes. Am J Obstet
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26 a 28 de setembro de 2007

40 Congresso de Ginecologia
º

e Obstetrícia de Brasília

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