PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAHENING
Jalan Raya Sukahening. No. 105 Telp. : (0265) 420296. Kode Pos 46154
TASIKMALAYA

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKAHENING

NOMOR : / SK / /

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SUKAHENING

Menimbang : a. bahwa dalam rangka implementasi Akreditasi Puskesmas Standar 2016

maka perlu ditetapkan Indikator Mutu Klinis Puskesmas ;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

dipandang perlu menetapkan Keputusan Kapala Puskesmas Sukahening
tentang Indikator Mutu Klinis di Puskesmas .

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072) ;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit ;

3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang Standar

Pelayanan Rumah Sakit ;

4. Keputusan Walikota Bandar Lampung Nomor 728/IV.41/HK/2014

tentang Penetapan Badan Layanan Umum Daerah kota Bandar Lampung sebagai
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) .

M E M U T U S K A N:

Menetapkan : INDIKATOR MUTU KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN

PASIEN DI PUSKESMAS SUKAHENING.

KESATU : Indikator Mutu Puskesmas Sasaran Keselamatan Pasien terdiri dari 6

judul indikator .
KEDUA : Judul Indikator dan profile indikator sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU (terlampir)

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukahening
Pada Tanggal : 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS SUKAHENING

Aep Saripudin

LAMPIRAN 01 KEPUTUSAN KAPALA PUSKESMAS SUKAHENING

NOMOR : / / / 2015
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS SUKAHENING

NO STANDAR JUDUL INDIKATOR

1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi
Benar pasien dilaksanakan tepat dan benar
2 Peningkatan Komunikasi yang Efektif Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back
oleh penerima instruksi dan ditandatangani (Sign
Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x
24 Jam.
3 Meningkatkan Keamanan Obat- Insiden kesalahan pemberian obat high alert
Obatan yang harus Diwaspadai
4 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
Perawatan Kesehatan melakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen
5 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat
Akibat Terjatuh inap di Puskesmas

Ditetapkan di : Sukahening
Pada Tanggal : 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS SUKAHENING

H. Aep Saripudin, SKM, M.Si

NIP. 196709081988031002

LAMPIRAN 02 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKAHENING

NOMOR : / / /
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS SUKAHENING

STANDAR Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

JUDUL Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan tepat dan benar
TUJUAN Tergambarnya upaya Puskesmas dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Perbandingan antara jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan tepat dan
OPERASION benar dengan jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan
sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien.
AL Prosedur identifikasi harus dilakukan pada saat :
1. Memberikan obat
2. Memberikan darah dan produk darah
3. Mengambil sampel darah
4. Mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaan
5. Melakukan tindakan dan prosedur
Identifikasi pasien dilaksanakan dengan cara menanyakan minimal dua identitas, untuk di rawat
jalan menanyakan nama dan tanggal lahir sedangkan di rawat inap menanyakan nama dan cek
nomor rekam medis.
ALASAN Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat penting dilakukan untuk mencegah kesalahan
DAN (error) yang langsung berdampak kepada keselamatan pasien. Kesalahan identifikasi pasien
membuka peluang kesalahan tindakan atau kesalahan pemberian obat.
IMPLIKASI
NUMERATO Jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan dengan tepat dan benar
R
DENOMINA Jumlah Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang
TOR memerlukan identifikasi pasien
FORMULA Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg dilakukan dgn tepat &benar (kali) x 100
Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan
yang memerlukan identifikasi pasien (kali)
STANDAR 100 %
KRITERIA Seluruh kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien dengan melibatkan staf medis (dokter,
INKLUSI perawat, fisiotherapist, petugas laboratorium, petugas gizi, petugas radiologi dll)
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATA Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan
N yang memerlukan identifikasi pasien. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan
dengan cross monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 – 10.00 .
REKAPITUL Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
ASI UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua Area Klinis
FORMAT
PENCATATA
TANGGAL

JENIS KEGIATAN YANG PELAKSANAAN

N DILAKUKAN DAN IDENTIFIKASI PASIEN
N O
UNIT PROFESI
MEMERLUKAN DILAKUKAN TEPAT DAN
%
IDENTIFIKASI PASIEN BENAR (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
dst
Verifikasi :

STANDAR Peningkatan Komunikasi yang Efektif

JUDUL Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back oleh penerima instruksi dan ditandatangani
(Sign Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.
TUJUAN Tergambarnya proses read back, write back sampai ditandatangani oleh Pemberi Instruksi
DEFINISI
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan
OPERASIONAL benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi
bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi
obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi
dan pemberi instruksi harus segera menandatangi instruksi (sign here) tersebut paling lambat dalam 1
 x 24 jam Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telephone
(instruksi obat, instruksi perubahan terapi, instruksi rencana tindakan, dll).
NUMERATOR Jumlah dokumentasi read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1 X 24 jam sejak
instruksi
DENOMINATOR Jumlah seluruh read back, write back instruksi verbal yang terdokumentasi
FORMULA Jml read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1X24 jam sejak instruksi X 100
Jumlah seluruh read back instruksi verbal yang terdokumentasi
STANDAR Pelaksanaan read back, write back & sign here 100% ,
KRITERIA Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pengambilan sample dapat dilakukan dengan teknik random sampling atau purposive sampling
dengan data dokumentasi retrospektif ketika ada kegiatan instruksi verbal yang memerlukan
read back. Monitoring dilakukan oleh kepala ruangan (dilakukan dengan cross monitoring jika
memungkinkan)
REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruangan di Instalasi Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN
TANGGAL

JUMLAH INSTRUKSI JUMLAH INSTRUKSI VERBAL

VERBAL YANG TELAH DI READ BACK,
NO RUANGAN DPJP % PENCAPAIAN
YANG WRITE BACK & SIGN HERE
TERIDENTIFIKASI DENGAN TEPAT DAN BENAR

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
dst

VALIDASI :

STANDAR Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus Diwaspadai

JUDUL Insiden kesalahan pemberian obat high alert
TUJUAN Tergambarnya upaya Puskesmas dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Insiden kesalahan pemberian obat high alert yang dimaksud adalah ketidaktepatan pemberian
OPERASION obat high alert dan tidak sesuai dengan standar prosedur yang ditetapkan Puskesmas dengan
memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
AL Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
A. Heparin injeksi
B. Kontras radiologi
C. Insulin injeksi
D. Dextrose 40%
E. KCL 7.64%
F. NaCl 3%
G. Natrium Bicarbonat
H. Ca. Gluconas
ALASAN Kesalahan pemberian obat High Alert sangat fatal akibatnya terhadap pasien, dapat
DAN mengakibatkan terjadinya kematian (sentinel event) maupun Kejadian yang Tidak Diharapkan
(KTD)
IMPLIKASI
NUMERATOR Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert
DENOMINAT Jumlah seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
OR
FORMULA Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert
STANDAR 0 kejadian
KRITERIA Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pengambilan data dapat dilakukan dengan laporan retrospektif dari setiap unit pelayanan oleh
kepala unit/ ruangan/ instalasi, atau juga dapat berdasarkan keluhan / complaint pelanggan
.
REKAPITULA Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
SI UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua Unit Pelayanan
FORMAT
TANGGAL
PENCATATAN N
KEJADIA
UNIT LOKASI
NAMA OBAT
HIGH ALERT
N PENYEBAB KESALAHAN TINDAK LANJUT KET
O KEJADIAN YG SALAH
KESALAH
DIBERIKAN
AN

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
Ds
t
Verifikasi :

STANDAR Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen
TUJUAN Tergambarnya upaya Puskesmas dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan
OPERASIONAL menggunakan metode 6 lanngkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitaar pasien
ALASAN DAN Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
IMPLIKASI lima momen adalah cara yang paling efisien dan efektif untuk mencegah infeksi nosokomial, sehingga
berdampak positif terhadap proses penyembuhan penyakit dan merupakan upaya positif dalam program
keselamatan pasien
NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
lima momen
DENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen
FORMULA Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
lima momen (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen (kali) x 100% =___%
STANDAR Minimal 60%
KRITERIA Seluruh tenaga kesehatan yang langsung terlibat dalam pelayanan pasien
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang
seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen.
Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross monitoring jika
memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 – 10.00 WITA.
REKAPITULASI Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua unit pelayanan
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
PENCATATAN sesuai format PPI-RS
FORMAT
PENCATATAN NAMA % KEPATUHAN
%

TANGGAL
AKTIFITAS KEPATUHAN
PETUGAS CUCI TANGAN RERATA % PETUGAS
N PETUGAS YG 6 LANGKAH
UNIT YANG PADA 5 PENCAPAIA MONITORIN KET
O DIMONITORIN CUCI
DIMONITORI MOMENT (YA / N G
G TANGAN
NG TDK)
(YA / TDK)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
dst
Verifikasi :

STANDAR Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

JUDUL Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di Puskesmas
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di Puskesmas dapat menyebabkan
konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi
OPERASIONAL dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN DAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat
IMPLIKASI suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko
pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat
perawatan pasien.
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender
ENOMINATOR -
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) X 100
Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender
STANDAR 0%
KRITERIA  Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatan
INKLUSI  Klasifikasi Perlukaan;
o None – pasien tidak mengalami perlukaan
o Minor – menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan obat
topical, memar atau lecet
o Moderate – menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting, dan keseleo
pada sendi atau otot
o Major – menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang, atau
membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal
o Death – pasien meninggal karena luka akibat jatuh
o UTD – ’Unable to Determine’ Tidak dapat ditentukan dari dokumentasi yang
ada
KRITERIA Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Siswa, Staf Puskesmas , Pasien saat sedang tidak berada pada
EKSKLUSI unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit radiologi), Pasien yang jatuh dengan
kategori level luka 1 ’none’
PENCATATAN Setiap ada insiden dengan pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan
yang ditetapkan Puskesmas
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Ruang Rawat Inap
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN
MRSTANGGAL

NAMA PELAPORAN
N NO. TANGGAL / JAM KLASIFIKASI TINDAK
PASIEN / Insiden KPRS KET
O RM INSIDEN PASIEN JATUH PERLUKAAAN LANJUT
UMUR (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
dst
Verifikasi :
 Ditetapkan di : Sukahening
Pada Tanggal : 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS SUKAHENING

H. Aep Saripudin, SKM, M.Si

NIP. 196709081988031002

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAHENING
Jalan Raya Sukaheningf. No. 105 Telp. : (0265) 7083838. Kode Pos 46154
TASIKMALAYA

PENETAPAN TARGET YANG AKAN DICAPAI DARI TIAP INDIKATOR MUTU

KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

NO. Jenis Pelayanan Indikator Standar

Pendaftaran Waktu tunggu pendaftaran 10 menit

1

Rawat Jalan Pemberian pelayanan pasien oleh tenaga 75%

2 medis (dokter)

KIA-KIB Pemberian pelayanan oleh tenaga bidan 100%

3 terlatih

Apotik a. Waktu tunggu obat racikan 15 menit

4 b. Waktu tunggu obat non racikan 10 menit

Laboratorium Waktu tunggu hasil pemeriksaan widal 60 menit

5

Konseling Ketersediaan pelayanan konsultasi sesuai 75%

6 jenis

Ditetapkan di : Sukahening
Pada Tanggal : 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS SUKAHENING

H. Aep Saripudin, SKM, M.Si

NIP. 196709081988031002

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAHENING
Jalan Raya Sukaheningf. No. 105 Telp. : (0265) 7083838. Kode Pos 46154
TASIKMALAYA

PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU LAYANAN

KLINIS

DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No. Jenis Pelayanan Indikator Standar

1. RAWAT JALAN Pemberi pelayanan adalah dokter 100%
Penatalaksanaan diare sesuai SPO 100%
Kepuasan pelanggan ≥90%
2. IGD Kejadian infeksi luka pasca tindakan jahit luka ≤1,5%
Kepuasan pelanggan
3. KLINIK GIGI
Kepuasan pelanggan ≥90%
4. KLINIK BERSALIN Pemberi pelayanan persalinan 100%
Bidan terlatih (APN)
Kejadian kematian ibu karena persalinan 0%
Kepuasan pelanggan ≥80%
5. KLINIK KB Prosentase tindakan KB MKJP yang dilakukan 100%
oleh dokter atau bidan terlatih
Kepuasan Pelanggan ≥80%
6. FARMASI Waktu tunggu pelayanan
a. Non racikan ≤20 menit 100%
b. Racikan non OAT ≤25 menit 100%
c. Racikan OAT ≤30 menit 100%
7. GIZI Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet ≥90%
pasien
8. KLINIK SANITASI Kunjungan ulang pada pasien yang dirujuk ke ≤ 1,5%
Klinik Sanitasi dengan kasus yang sama
9. REKAM MEDIS Waktu penyediaan dokumen rekam medis ≤10 100%
menit
10. LABORATORIUM Waktu tunggu hasil pemeriksaan pelayanan 100%
laboratorium ≤140 menit
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100%
pemeriksaan laboratorium
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN TARGET
PASIEN
1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100%
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat 100%
Kepada Paien
3. Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan 100%
Medis dan Keperawatan
4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di ≥75%
Puskesmas
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS SUKAHENING

H. Aep Saripudin, SKM, M.Si

NIP. 196709081988031002

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAHENING
Jalan Raya Sukaheningf. No. 105 Telp. : (0265) 7083838. Kode Pos 46154
TASIKMALAYA
 Pertemuan Pemilihan dan Penetapan Target Indikator Mutu
NotulenPertemuan Layanan Klinis
Tanggal: Pukul: 12.00
Susunan Acara
Notulen Sebelumnya
Pembahasan

Kesimpulan
Rekomendasi
Daftar Hadir
No Nama Tanda- tangan.

Sukahening, 2018
KEPALA UPT
PUSKESMAS SUKAHENING

H. Aep Saripudin, SKM, M.Si

NIP. 196709081988031002