CONTRATO DE ARRENDAMIENTO DE UNA EXCAVADORA

N° XXXXXXX

ENTRE

COMPAÑÍA MINERA ARES S.A.C.

F&H EQUIPOS Y CONSTRUCCIÓN S.A.C.

Celebrado el 26 de Junio del 2013

RESUMEN
Objeto Arrendamiento 1 excavadora
para el cierre del Proyecto
Azuca
Condiciones Principales Plazo: 26.06.2013-31.07.2013
Retribución: US$ 26,000.00
Solicitado por Wesly Delgado
Elaborado por Juan Carlos Agramonte
Visado por XXXXXX

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El presente contrato de Arrendamiento de 1 Excavadora se suscribe con fecha 26 de Junio del 2013 entre:

COMPAÑÍA MINERA ARES S.A.C.

RUC N° 20192779333
Representante: Cromwell Armando Yarrow Lumbreras
DNI N° 10806297
Calle La Colonia N° 180
Urbanización El Vivero de Monterrico
Lima 33, Perú
En adelante “ARES”; y,

F&H EQUIPOS Y CONSTRUCCIÓN S.A.C.

RUC N° 20455614881
Representante: Fredy Julio Herrera Rodríguez
DNI N° 29526136
Calle Los Ángeles 203-B
Progresista APIMA
Paucarpata, Arequipa, Perú
En adelante el “EL ARRENDADOR”

Ambos, según corresponda, en forma individual o conjunta, serán denominados la “Parte” o las “Partes”.

CLÁUSULA 1°: ANTECEDENTES.

1.1 EL ARRENDADOR declara tener título legítimo, valido y vigente sobre la Excavadora que se detalla
en el Anexo 1 (en adelante, “la Excavadora”).
1.2 ARES requiere contratar los Servicios de Movimiento de Tierras para el Proyecto Azuca ubicada en
ubicado en el paraje Minaspata, distrito de Santo Tomás, Provincia de Chumbivilcas, Región de
Cuzco, y en el Distrito de Oropesa, Provincia de Antabamba, del Región de Apurimac (en adelante, el
“Proyecto”).

CLÁUSULA 2°: OBJETO DEL CONTRATO.

De acuerdo con lo dispuesto en los artículos 1666 y siguientes del Código Civil, EL ARRENDADOR conviene
en ceder temporalmente a ARES el uso de la Excavadora para el movimiento de tierras en el cierre del
Proyecto Azuca.

CLÁUSULA 3°: PLAZO.

De conformidad con el artículo 1687 del Código Civil, el plazo del arrendamiento será desde el 26 de Junio del
2013 hasta el 31 de Julio del 2013, inclusive. El plazo es forzoso para EL ARRENDADOR y voluntario para
ARES. Las partes acuerdan que el plazo será renovado automáticamente por periodos de un (01) mes. En
caso que cualquiera de las partes opte por no continuar con el presente contrato, deberá comunicarlo a la otra
parte con una anticipación no menor a quince (15) días de la fecha de término de plazo. No obstante ello, el
plazo y renovación automática aquí acordados podrá ser modificado mediante acuerdo escrito por las partes.
(La palabra “Días” en este contrato significa “días calendario”.)

CLÁUSULA 4°: DE LA RETRIBUCIÓN.

ARES pagará la retribución mensual de EL ARRENDADOR aplicando las tarifas establecidas en el Anexo 2.
Éstas no podrán ser reajustadas a un mayor valor bajo ninguna circunstancia ni por ningún concepto, salvo
acuerdo escrito entre las partes.

CLÁUSULA 5°: VALORIZACIÓN, FACTURACIÓN Y PAGO.

5.1 Dentro de los dos (2) Días posteriores al cierre de cada mes, ARES deberá presentar la valorización
mensual (“Valorización”) para su revisión y aprobación por parte de EL ARRENDADOR. Cualquier
discrepancia sobre la misma deberá ser resuelta en un plazo máximo de tres (3) Días. Toda
Valorización deberá necesariamente contener la aprobación escrita de ARES. Dentro de los tres (3)
Días siguientes de determinado el monto a pagar a favor de EL ARRENDADOR, éste deberá
presentar la factura correspondiente en las oficinas administrativas de ARES en la ciudad de Lima,
adjuntando además copia de la Valorización aprobada por ARES.
5.2 Las facturas deberán reunir todos los requisitos establecidos por la legislación vigente en la materia,
de lo contrario serán devueltas por ARES para la rectificación correspondiente, en cuyo caso el plazo
para el pago correrá desde que éstas son presentadas con todos los requisitos legales.
5.3 ARES cancelará las facturas en un plazo no mayor de quince (15) Días de recibidas. Los pagos se
efectuarán mediante depósitos en la cuenta bancaria que para estos efectos determine EL

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 ARRENDADOR. Todo pago se entenderá cumplido desde el día en que ARES realice el depósito en
la cuenta bancaria de EL ARRENDADOR.

CLÁUSULA 6°: CESIÓN.

6.1 ARES podrá ceder, total o parcialmente, el uso o posesión de la Excavadora a sus afiliadas, para lo
cual cuenta con el consentimiento expreso de EL ARRENDADOR.
6.2 Asimismo, ARES podrá ceder su posición en el presente contrato, así como ceder, en todo o en parte,
los derechos y/u obligaciones asumidos en virtud del mismo, para lo cual cuenta con el
consentimiento expreso de EL ARRENDADOR.
6.3 Por su parte, EL ARRENDADOR se compromete a no ceder su posición en el presente contrato, así
como no ceder, en todo o en parte, las obligaciones y/o derechos asumidos en virtud del mismo, sin el
previo consentimiento escrito de ARES.

CLÁUSULA 7°: OBLIGACIONES DEL ARRENDADOR.

7.1 Entregar a ARES, la Excavadora descrita en el Anexo 1 con todos sus accesorios.
7.2 Mantener a ARES en el uso continuado y pacífico de la Excavadora durante la vigencia del presente
arrendamiento, siempre dentro de los alcances, términos y condiciones del presente contrato, así
como no incurrir en acción u omisión alguna que limite la posesión pacífica y continua de la
Excavadora por parte de ARES o que restrinja o impida la finalidad ARES cumpla con todas y cada
una de las obligaciones, condiciones y/o alcances del presente contrato.
7.3 EL ARRENDADOR declara haber contratado y se obliga a mantener vigente durante el periodo
contractual, una póliza de seguro contra todo riesgo para la Excavadora, siendo de su exclusiva
responsabilidad el pago de todos los costos por concepto de primas, derecho de emisión de la póliza
e impuestos que devengue de la mencionada póliza, así como de todas las pólizas que pudieran ser
contratadas para la Excavadora y sus reemplazos durante la vigencia del presente contrato,
asumiendo íntegramente las consecuencias derivadas del incumplimiento de las obligaciones
establecidas en la presente subcláusula. La póliza descrita deberá cubrir los siguientes riesgos según
sean aplicables a la Excavadora:

Riesgo Monto de Cobertura

Daño Propio Valor comercial

Responsabilidad Civil Frente a Terceros. US$ 100,000.00
Riesgos de la naturaleza. Valor comercial
Ausencia de Control. Valor comercial
Riesgos políticos (huelga, conmoción civil, daño Valor comercial
malicioso).
7.4 Realizar el mantenimiento preventivo y correctivo de la Excavadora, obligándose a efectuar, bajo su costo
y riesgo y empleando a proveedores autorizados, las reparaciones y los mantenimientos que sean
necesarios para conservar la Excavadora en óptimo estado operativo de acuerdo a los niveles exigidos por
los fabricantes de los mismos.
7.5 Se deberá mantener rigor con las Políticas de Seguridad, Medio Ambiente y Salud Ocupacional que se
encuentran detalladas en el Anexo 4 y con las normas de medio ambiente, seguridad y salud ocupacional.
En especial, deberá cumplir con el Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería aprobado
por Decreto Supremo N° 055-2010-EM y sus modificatorias siendo responsable del cumplimiento de estas
obligaciones ante las autoridades competentes, así como el cumplimiento de las políticas de seguridad de
ARES referidas al Sistema Integrado de Gestión de Riesgos HOCHSCHILD MINING - DNV que se
encuentre vigente. A tal efecto, EL ARRENDADOR tendrá que:
a) Tomar todas las medidas necesarias para proteger el medio ambiente y evitar daños a personas
o bienes causados por contaminación, incluyendo ruidos por encima de los límites máximos
permisibles u otras causas resultantes de su forma de operación;
b) Cumplir con los programas de prevención de riesgos de ARES.
c) Presentar a ARES los procedimientos de Seguridad e Higiene que utilice.
d) EL ARRENDADOR se compromete a realizar todo lo dispuesto por el contrato, caso contrario se
sujetará a las penalidades detalladas en el Anexo 3.
7.6. EL ARRENDADOR se obliga a cumplir escrupulosamente con todas y cada una de las disposiciones
incluidas en el Código de Conducta de Proveedores/Contratistas, el cual ha sido elaborado por ARES y
se adjunta al presente contrato como Anexo 5.

CLÁUSULA 8°: OBLIGACIONES DE ARES.

8.1 Dar a cada uno de la Excavadora el uso diligente y normal para el cual se alquilan, empleándolos
únicamente en labores acordes con las características y naturaleza de los mismos.
8.2 No introducir cambios y/o modificaciones internas y/o externas en la Excavadora, sin el
consentimiento previo, expreso y escrito de EL ARRENDADOR.

CLÁUSULA 9°: DEVOLUCIÓN DE LA EXCAVADORA.

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Al término del contrato, sea por vencimiento de plazo o por resolución anticipada del mismo, ARES deberá
restituir la Excavadora dentro de los quince (15) Días posteriores al vencimiento del plazo o a la fecha de
resolución del presente contrato, sin necesidad de notificación o aviso previo por parte de EL ARRENDADOR.

CLÁUSULA 10°: MEJORAS

EL ARRENDADOR autoriza de manera expresa a ARES para que, durante la vigencia del presente contrato y
dependiendo de la evolución de las actividades de ARES, ésta pueda realizar en la Excavadora, las mejoras
permanentes y no permanentes que considere, siempre que ello no altere la naturaleza y/o disminuya el valor
de la Excavadora y cuente con la previa aprobación por parte de EL ARRENDADOR.
Del mismo modo, cualquier daño generado a la Excavadora como consecuencia y/o derivado de la ejecución
de cualquier modificación, alteración o mejora en aquéllos por parte de ARES, será asumido por esta última.

CLÁUSULA 11°: CASO FORTUITO O FUERZA MAYOR.

Ninguna de las partes incurrirá en responsabilidad por la inejecución de sus obligaciones o por su cumplimiento
parcial, tardío o defectuoso, cuando tales incumplimientos se deban a caso fortuito o fuerza mayor, de
conformidad con el Artículo 1315 del Código Civil (en adelante “Evento de Fuerza Mayor”). Se entenderá como
un Evento de Fuerza Mayor cualquier hecho imprevisible o previsible pero inevitable e insuperable en sí o en
sus consecuencias, que sea ajeno a la voluntad de las partes y que impida a éstas cumplir con cualquiera de
sus obligaciones contractuales, siempre que no sea resultado de su propia culpa o negligencia. De manera
enunciativa mas no limitativa, es un Evento de Fuerza Mayor, las catástrofes naturales, los actos de sabotaje,
actos de guerra (declarada o no), incendios, insurrecciones, huelgas, disturbios públicos, actos terroristas,
agotamiento de reservas minerales y disminución material en el precio internacional de los metales. Las
obligaciones que no se cumplan por un Evento de Fuerza Mayor no serán exigibles durante el tiempo en que
subsista el evento. Un Evento de Fuerza Mayor exonera a las partes de pagar daños y perjuicios, lucro
cesante, daño emergente y demás gastos por la demora en el cumplimiento de las obligaciones cuya
exigibilidad hubiera quedado suspendida. La parte afectada deberá comunicar y acreditar plenamente el
Evento de Fuerza Mayor, especificando la o las obligaciones que no podrán ser cumplidas, dentro de los cinco
(5) Días de su conocimiento, además de actuar con la mayor diligencia para mitigar, remediar o superar sus
efectos. Si como consecuencia de un Evento de Fuerza Mayor tuviera que paralizarse la ejecución de este
contrato por un periodo igual o mayor a quince (15) Días, las partes podrán darlo por resuelto, siguiendo para
ello el procedimiento establecido en la Cláusula 12. En este caso, las partes no podrán reclamar indemnización
por daños, ni reconocimiento de costos, sin perjuicio de la obligación de cancelar los trabajos efectivamente
ejecutados hasta la fecha de la referida paralización.

CLÁUSULA 12°: RESOLUCIÓN.

Las partes acuerdan que el presente contrato podrá ser resuelto de acuerdo con las siguientes condiciones:
12.1 ARES podrá resolver el presente contrato, sin expresión de causa, sin responsabilidad indemnizatoria
y/o resarcitoria alguna por ningún concepto, y sin otro requisito o formalidad que el de notificar a EL
ARRENDADOR su voluntad de resolverlo, cursándole al efecto una comunicación escrita en tal
sentido con una anticipación no menor de quince (15) Días respecto de la fecha efectiva de
resolución, fecha a partir de la cual cesarán todos los derechos y obligaciones asumidos por ambas
partes en virtud del presente contrato.
12.2 De conformidad con los dispuesto por el artículo 1430 del Código Civil, el presente contrato podrá ser
resuelto de pleno derecho por ARES, sin responsabilidad alguna por ningún concepto, antes del
vencimiento del plazo estipulado en la Cláusula 3°, sin otro requisito que el cursar una comunicación
escrita en tal sentido a EL ARRENDADOR, quedando ARES además, facultada para solicitar la
indemnización que corresponda, siempre que medie alguna de las siguientes causas:
 Incumplimiento, por parte de EL ARRENDADOR de cualquiera de las obligaciones contenidas en
las Cláusulas 2°, 3°, 5° y 7° del presente Contrato.
 Por cualquier otra causa de resolución de pleno derecho expresamente contemplada en el presente
contrato.
12.3 EL ARRENDADOR podrá resolver el presente contrato, de pleno derecho, por incumplimiento por
parte de ARES de cualquiera de las obligaciones establecidas en la 4°, 5°, y 8° del presente Contrato.
De presentarse el supuesto antes señalado, EL ARRENDADOR requerirá mediante carta notarial a
ARES, a fin de que esta última satisfaga su prestación dentro de un plazo determinado que no podrá
ser menor de quince (15) Días, desde la fecha en que dicha carta notarial fue recibida por ARES.
De no cumplir ARES con satisfacer la prestación a su cargo dentro del plazo establecido en el párrafo
precedente, el contrato quedará resuelto de pleno derecho.
12.4 Ocurrida la resolución del contrato por cualquiera de las causas señaladas anteriormente, deberá
procederse a la liquidación de las cuentas en un plazo máximo de quince (15) Días de la fecha de
resolución. Esta liquidación deberá comprender, entre otros:
 Todo monto que por cualquier motivo y/o concepto ARES adeude a EL ARRENDADOR, lo cual
incluye, entre otros, a las penalidades establecidas en el presente contrato.
Todo saldo a favor de EL ARRENDADOR será cancelado dentro de los quince (15) Días de
presentada la factura que refleje la liquidación de cuentas aprobada por ambas partes.
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CLÁUSULA 13°: DOMICILIOS.
Las partes fijan como sus domicilios a los que aparecen en la introducción del presente documento, siendo
entendido que sólo podrán ser modificados previa comunicación notarial cursada por la parte interesada, con
una anticipación no menor de tres (3) Días respecto de la variación efectiva del domicilio.
Si no se observan estas formalidades para el cambio del domicilio, únicamente surtirán efecto y se tendrán por
bien hechas las comunicaciones que se dirijan a los domicilios señalados en la introducción del presente
documento.

CLÁUSULA 14°: SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS.

Este contrato se regirá por el Código Civil peruano. Cualquier controversia en relación con la ejecución y/o
interpretación del contrato deberá ser resuelta vía negociación directa, dentro de los treinta (30) Días de
planteada la controversia por escrito. En caso de no llegar a un acuerdo dentro de dicho plazo, cualquiera de
las partes podrá acudir a la vía de resolución de conflictos (arbitraje) que se detalla a continuación.
De acuerdo a lo expuesto, se conviene que toda controversia que no se resuelva por la vía del trato directo,
será resuelta mediante arbitraje de derecho. El arbitraje se realizará en la ciudad de Lima, por medio de un
tribunal arbitral conformado por tres (3) miembros, de los cuales cada una de las partes nombrará a uno (1) y
los dos (2) árbitros designados nombrarán al tercer árbitro, quien presidirá el tribunal. Los árbitros quedan
facultados para determinar la controversia materia de arbitraje. Si una parte no nombra árbitro dentro de los
quince (15) Días de recibido el requerimiento de inicio del arbitraje o si, dentro de un plazo igual contado a
partir del nombramiento del último árbitro por las partes, los dos árbitros nombrados no consiguen ponerse de
acuerdo sobre el tercer árbitro, la designación del árbitro faltante será efectuada, a petición de cualquiera de
las partes, por el Centro de Arbitraje de la Cámara de Comercio Americana del Perú en un plazo no mayor de
quince (15) Días. El plazo de duración del proceso arbitral no deberá exceder de ciento veinte (120) Días,
contado desde la fecha de designación del último árbitro, y se regirá por lo dispuesto en D.L. 1071, Decreto
Legislativo que regula el Arbitraje y/o por las normas que lo sustituyan o modifiquen. El laudo arbitral tendrá
carácter definitivo e inapelable. Los gastos del arbitraje serán sufragados por la parte perdedora, para lo cual
se requerirá pronunciamiento expreso del tribunal al momento de emitir el laudo. En caso la parte perdedora
presente recurso de anulación contra el laudo, como requisito de admisibilidad del mismo, deberá presentar a
favor de la otra parte una carta fianza bancaria, solidaria, irrevocable, de ejecución automática y sin beneficio
de excusión, emitida por una institución financiera de reconocido prestigio, por un monto equivalente al 20% de
lo reclamado. En caso el reclamo no tuviera valor económico, la fianza será por US$ 50,000.00. La fianza
deberá estar vigente durante todo el período de duración del proceso, y deberá ser renovada cuantas veces
sea necesario (antes de su vencimiento) hasta que la resolución definitiva de proceso de anulación quede
consentida. Dicha fianza podrá ser ejecutada por la beneficiaria de la misma en caso el recurso de anulación
fuera declarado infundado o improcedente y una vez consentida dicha resolución.

CLÁUSULA 15°: ANEXOS

El presente contrato contiene los siguientes anexos:
 Anexo 1 Descripción de la Excavadora
 Anexo 2 Tarifa de Arrendamiento
 Anexo 3 Penalidades
 Anexo 4 Política de Seguridad, Salud, Medio Ambiente y Relaciones Comunitarias
 Anexo 5 Código de Conducta de Proveedores/Contratistas

CLÁUSULA 16°: MISCELÁNEOS.

16.1 Notificaciones.- Toda notificación, solicitud o cualquier otra comunicación de carácter legal referida a
la vigencia, aplicación y/o cualquier otro aspecto legal relacionado con este contrato, deberá ser
enviada por correo, fax y/o e-mail, a las personas y domicilios indicados a continuación, salvo aquellos
casos en los cuales este contrato haya señalado una formalidad especial:
EL ARRENDADOR:
Domicilio: Calle Los Ángeles 203-B, Progresista APIMA, Distrito de Paucarpata, Provincia y Región de
Arequipa, Perú
Teléfono: *646292
Atención: Fredy Julio Herrera Rodríguez
ARES:
Domicilio: Calle La Colonia N° 180, Urbanización El Vivero, Santiago de Surco.
Teléfono: (511) 3172000
Fax: (511) 4375009
e-mail: jaime.rinaldi@hocplc.com, ivan.mesias@hocplc.com
Atención: Jaime Rinaldi
Cualquier variación de la información antes indicada deberá ser comunicada por escrito a la otra parte
con una anticipación de diez (10) Días a la fecha efectiva de modificación de domicilio.

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16.2 Acuerdo Integral.- Este documento constituye el acuerdo integral al que han llegado las partes en
relación con el objeto del mismo y completamente cancela, termina y reemplaza cualquier acuerdo
verbal o escrito, propuesta u oferta anterior. Este contrato será modificado únicamente por documento
escrito firmado por ambas partes.
16.4 Renuncia.- La omisión por cualquiera de las partes de reclamar en caso de incumplimiento de
cualquier disposición de este contrato no será considerada como una renuncia con respecto a un
cumplimiento posterior o continuo con respecto a cualquier disposición.
16.5 Propiedad.- Toda la documentación proporcionada a EL ARRENDADOR por ARES será devuelta y/o
entregada a ARES finalizado el plazo del presente contrato o a causa de la resolución del mismo.
16.6 Títulos.- Todos los títulos de las cláusulas en este contrato tienen fines referenciales y no serán
considerados en la interpretación del contenido del contrato.
16.7 Divisibilidad.- Las disposiciones de este contrato serán consideradas divisibles, por lo que cualquier
ilegalidad, invalidez o inexigibilidad de alguna de ellas o parte de las mismas no afectará la legalidad,
validez o inexigibilidad de las disposiciones restantes o parte de la misma en este contrato.

En fe de lo cual, las partes suscriben el presente contrato, en tres (3) ejemplares de un mismo tenor y valor a
los veinte y cinco (25) días del mes de Junio del año 2013.

COMPAÑÍA MINERA ARES S.A.C. F&H EQUIPOS Y CONSTRUCCIÓN S.A.C.

Firma: __________________________________ Firma: ______________________________

Nombre: Cromwell Armando Yarrow Lumbreras Nombre: Fredy Julio Herrera Rodríguez

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 Anexo 1
Descripción de la Excavadora

Equipo: TRACTOR SOBRE ORUGAS D7R

Marca: Caterpillar

Serie: II

Año de Fabricación: 2009

Disponibilidad: Inmediata

{HOCHSCHILD: 0096650.DOCX v.1} 7

 Anexo 2
Tarifa de Arrendamiento

PRECIO POR HORA: US$80.00

Precios no incluyen:
• El IGV respectivo
• El Combustible para los equipos.
• Movilización y desmovilización de los Equipos.

Precio Incluye:
• Operadores
• Mantenimiento Preventivo y correctivo de los equipos.
• Alimentación del operador
• Herramientas de corte.

La empresa contratante reconocerá un tiempo mínimo de trabajo mensual de 180

horasínimas por equipo, desde el momento que estos se encuentren en obra.

{HOCHSCHILD: 0096650.DOCX v.1} 8

 ANEXO 3
Penalidades

EL ARRENDADOR reconoce y ratifica que la ejecución del presente Contrato dentro los parámetros
establecidos en el presente documento, así como el cumplimiento de normas laborales, de higiene, seguridad y
de medio ambiente; son una condición esencial del presente Contrato; por tal motivo, se compromete a cumplir
íntegramente con dichas obligaciones por lo que acuerda someterse a la aplicación de las siguientes
penalidades, en concepto de resarcimiento a favor de ARES

En consecuencia, a los efectos de asegurar el fiel cumplimiento del Contrato, ARES podrá aplicar las
penalidades en los casos que se detallan a continuación:

a) Penalidad por incumplimiento en el cambio y/o reposición de utensilios: En el caso se presente un

incumplimiento por parte de EL ARRENDADOR en el cambio y/o reposición de utensilios y
mensajería que cumplió vida útil y/o se encuentren deterioradas por el uso, se aplicará una penalidad
equivalente a US$ 1,000. Para ello EL ARRENDADOR deberá presentar a ARES un cronograma de
cambio e indicar los plazos de uso correspondientes.

b) Penalidad por Violación de Normas de Seguridad y Medio Ambiente: Si se violan las normas de
seguridad, higiene y/o medio ambiente indicadas en el Contrato se aplicará una penalidad de US$
2,000 por cada incumplimiento a cualquier norma y/u obligación de seguridad y medio ambiente. Por
primera reiteración de una falta, se aplicará una penalidad de US$ 3,000 por cada incumplimiento. Por
segunda reiteración de una falta, se aplicará una penalidad de US$ 4,000 por cada incumplimiento.

c) Penalidad por Deficiente en la disponibilidad mecánica: En caso de que la Excavadora presenten

fallas técnicas o mecánicas y dificulten el avance progresivo de la utilidad de los mismos, siendo una
obligación de EL ARRENDADOR mantener la Excavadora en un estado óptimo y disponible, se
aplicará una penalidad de US$ 20.0 por cada hora que la Excavadora no estén funcionando. Por
primera reiteración de una falta se aplicará una penalidad de US$ 30.0 por cada hora. Por segunda
reiteración de una falta se aplicará una penalidad de US$ 40.0 por cada hora de retraso que generen
la Excavadora.

d) Penalidad por falta de provisión: En caso se comprobará una ineficacia en los Servicios materia del
presente Contrato como resultado de una inadecuada provisión de insumos por parte de EL
ARRENDADOR, se aplicará una penalidad equivalente al 5% de la valorización diaria.

Ante el incumplimiento de los puntos a), b), d) y e) ARES realizará una comunicación formal a EL
ARRENDADOR para su análisis y consecuente plan de acción correctivo. En caso persista el incumplimiento
se aplicarán las penalidades indicadas.

Los términos de este Anexo se aplicarán sin perjuicio de cualquier otro derecho que le corresponda a ARES en
virtud del Contrato a fin de resarcirse debidamente por los daños que el incumplimiento de EL ARRENDADOR
le cause conforme al Contrato y la ley aplicable, inclusive la facultad de resolución establecida.

Se deja constancia que con la firma del Contrato EL ARRENDADOR acepta el contenido de este Anexo y
renuncia a cualquier acción que pueda impedir su aplicación.

El pago de penalidades no liberará a EL ARRENDADOR de ninguna de sus obligaciones contractuales.

Igualmente, tampoco lo liberará de su obligación de cumplir cabalmente con la prestación de los Servicios,
salvo en el caso que ARES decida ejercer la facultad de resolución.

Igualmente, en caso de errores en la ejecución de los Servicios, omisiones, inconsistencias o de

incumplimiento de las especificaciones técnicas, EL ARRENDADOR queda obligada frente a ARES para que
al solo requerimiento de ésta realice, sin costo adicional para ARES, las modificaciones necesarias a entera
satisfacción de ARES. En caso EL ARRENDADOR no cumpla con su obligación dentro de un plazo prudencial
según la naturaleza de la corrección que se debe realizar, ARES queda autorizada a retener cualquier monto
pendiente de pago a favor de EL ARRENDADOR y a proceder a realizar las correcciones directamente o a
través de un tercero. Todos los costos resultantes de la ejecución de los trabajos correctivos por ARES o por
terceros deberán ser asumidos por EL ARRENDADOR.

Todas las penalidades que se generen a favor de ARES en virtud de lo establecido en este documento podrán
ser cobradas por ARES de cualquier saldo pendiente de pago a favor de EL ARRENDADOR, para lo cual éste

{HOCHSCHILD: 0096650.DOCX v.1} 9

autoriza a ARES a hacer las retenciones correspondientes. En caso que los montos pendientes de cobro no
alcancen a cubrir los montos adeudados por aplicación de penalidades EL ARRENDADOR, dentro de los
quince (15) días de ser requerido por ARES, deberá pagar la diferencia.

Las penalidades indicadas se generarán de pleno derecho por la mora o incumplimiento de EL

ARRENDADOR, la cual se producirá por el solo vencimiento de los plazos establecidos o los hechos que
constituyan causal de aplicación de la penalidad, sin necesidad de requerimiento o notificación alguna.

{HOCHSCHILD: 0096650.DOCX v.1} 10

 ANEXO 4

Política de Seguridad, Salud, Medio Ambiente y Relaciones Comunitarias

HOCHSCHILD MINING, es una compañía minera de metales preciosos, enfocada en operaciones

subterráneas principalmente en las Américas. Consciente de su Responsabilidad Social Corporativa, trabaja
para alcanzar los más altos estándares de desempeño en la gestión de Seguridad, Salud, Medio Ambiente y
Relaciones Comunitarias en todas sus Unidades Mineras, Proyectos de Exploración y Oficinas Administrativas,
para lo cual asume los siguientes compromisos:

IV. Generar las condiciones necesarias para la existencia de un ambiente de trabajo seguro y saludable,
con prevención de la contaminación y respeto a las comunidades, mediante la implementación
adecuada de su Sistema Integrado de Gestión de Riesgos Hochschild Mining DNV, evitando pérdidas a
las personas, equipos, procesos y medio ambiente.

V. Cumplir con la Legislación u otras disposiciones aplicables de cada país donde Hochschild Mining opera
y, de la misma forma, con las exigencias que la Corporación suscribe, referidas a Seguridad, Salud,
Medio Ambiente y Relaciones Comunitarias.

VI. Promover la mejora continua en toda actividad que realice la Corporación a través de su sistema de
gestión, en concordancia con los requerimientos de las Normas Internacionales ISO 14001 y OHSAS
18001, incorporando las mejores prácticas mundiales y los avances tecnológicos.

VII. Prevenir y controlar cualquier acción que pudiera afectar la Seguridad, Salud, Medio Ambiente y
Relaciones Comunitarias. Asimismo, proponer soluciones para que no se repitan las acciones que las
hubiesen afectado.

VIII. Ejecutar programas de capacitación y comunicación en Seguridad, Salud, Medio Ambiente y Relaciones
Comunitarias, a fin de concientizar, sensibilizar, mejorar y consolidar la Cultura de Responsabilidad
Social en todos los Colaboradores.

Esta política será distribuida y difundida a los Colaboradores, comunidades vecinas, proveedores, empresas
contratistas y estará a disposición del público que la requiera.

{HOCHSCHILD: 0096650.DOCX v.1} 11

 Código de Conducta de Proveedores/Contratistas

GENERALIDADES

El presente documento deberá ser leído y comprendido por el representante legal de la empresa proveedora /
contratista, quien debe asegurar que todo personal de su empresa que tenga o vaya a tener algún contacto con
colaboradores de Hochschild Mining también lo haya leído, comprendido y comprometido a cumplirlo.
Al final del documento, usted encontrará 4 anexos los cuales deben ser completados y devueltos de acuerdo a
lo indicado a continuación:

 Los Anexos 1 y 2 deben ser completados, y devueltos a Hochschild Mining.

 En caso de no existir relación comercial alguna con algún colaborador de Hochschild Mining ni sus
familiares, se debe completar y devolver el Anexo 3.

 En caso existiera alguna relación comercial con algún colaborador de Hoschschild Miing o alguno de
sus familiares, se debe completar y devolver el Anexo 4.

{HOCHSCHILD: 0096650.DOCX v.1} 12

 ANEXO 5
CODIGO DE CONDUCTA PARA PROVEEDORES DE HOCHSCHILD MINING

Introducción

La ética y los valores de Hochschild Mining (HM) son su activo más preciado. HM, como empresa minera,
efectúa transacciones de compra de bienes y servicios en las cuales el departamento de Logística participa
activamente. Entendemos que nuestra responsabilidad se extiende más allá de nuestras operaciones internas,
por ello, HM considera de suma importancia el trabajar con proveedores que compartan esta determinación y
conduzcan su negocio bajo los mismos principios éticos con los que estamos comprometidos.

El presente código de conducta busca garantizar que los proveedores con los cuales trabajamos ejerzan sus
actividades respetando y promoviendo los principios éticos aquí descritos.

Hochschild Mining y sus proveedores

Para HM, los proveedores son el primer paso para cumplir con nuestros objetivos de producción y para
generar un producto de calidad. Tienen para nosotros una alta importancia, pues de la satisfacción en el inicio
de la cadena de valor depende el aumento de la calidad de nuestros productos. Por ello, HM se compromete a
que sus procesos de licitación, adjudicación y compra sean transparentes, procurando así extender la
participación a una cantidad suficiente de empresas y asegurando la variedad de la oferta.

Nuestra política consiste en mantener y poner en práctica los niveles más altos posibles en relación con la ética
comercial, la cortesía profesional y la competencia en todas nuestras actividades.

Responsabilidad de nuestros proveedores

Legalidad, cumplimiento de las regulaciones y subcontratación

Todo proveedor deberá cumplir, en todo momento, con la legislación aplicable y vigente en todas sus
operaciones. En caso de incurrir en algún tipo de subcontratación para los productos y/o servicios ofrecidos a
HM, se responsabilizará de que las empresas subcontratadas cumplan también con las normas promovidas por
el presente documento y el marco legal correspondiente.

Derechos humanos

Los proveedores de HM deberán respetar el cumplimiento de los derechos humanos y asegurarse de no

incurrir en violaciones a dichos derechos dentro de sus operaciones de negocio.

Por ello, todo proveedor tratará con dignidad y respeto a sus empleados. En ningún caso estará permitido el
castigo físico, la trata de personas, acoso alguno o abuso de poder.

Prácticas laborales

Todo proveedor deberá promover y respetar los siguientes puntos:

 Eliminar toda forma de trabajo de menores de edad.

 Erradicar cualquier tipo de trabajo forzoso o realizado bajo coacción.
 Evitar la discriminación en cualquier tipo de puesto de trabajo.
 Respetar los horarios máximos de trabajo y sueldos mínimos establecidos.
 Garantizar que sus empleados desarrollen su trabajo bajo los estándares de seguridad e higiene.
 Respetar los derechos de los empleados a asociarse, organizarse o negociar colectivamente sin que
sufran por ello ninguna clase de sanción.

Contratación de servicios y relaciones comerciales con colaboradores de HM

HM alienta el desarrollo profesional de sus colaboradores, sin embargo, existen situaciones en que el juicio
profesional se puede ver afectado por relaciones de dependencia comercial o profesional de un colaborador o
alguno de sus familiares con el proveedor.

La independencia entre los colaboradores de HM y los proveedores es fundamental para el correcto

desempeño de sus funciones; es por ello que cualquier relación comercial o contratación de servicios entre un

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proveedor y un colaborador de HM o alguno de sus familiares hasta el cuarto grado de consanguineidad1 y
segundo grado de afinidad2 no se encuentran permitidas; en caso de existir esta situación deberá ser reportada
de inmediato a HM de acuerdo a lo establecido en el presente documento.

Por tanto, los proveedores de HM no pueden adquirir bienes ni contratar servicios de un colaborador de HM o
alguno de sus familiares (Ej. alquilar vehículos o maquinaria de un colaborador de HM, contratar a un
colaborador de HM o alguno de sus familiares para servicios de consultoría o capacitación, etc.).

De la misma forma no está permitido que las empresas subcontratadas por el proveedor para dar servicios a
HM u otras compañías, contraten servicios o adquieran bienes de un colaborador de HM o sus familiares.

Cualquier relación comercial o profesional existente entre un proveedor y un colaborador de HM o alguno de

sus familiares, deberá ser informada por el proveedor y el colaborador, mediante la firma de la Declaración
Jurada correspondiente (modelo adjunto a la presente como Anexo 4), a la Gerencia de Administración y
Finanzas, quien en conjunto con otras áreas que corresponda, evaluará la situación y emitirán una
recomendación.

Medio Ambiente

Todo proveedor deberá obtener y mantener vigentes todos los permisos ambientales aplicables al rubro de su
empresa. Así mismo, en caso que su labor genere desperdicios, éstos deberán ser monitoreados, controlados
y tratados de la manera en la que la legislación correspondiente lo indique.

Los proveedores deben mantener un enfoque preventivo orientado al desafío de la protección medioambiental,
adoptar métodos que beneficien una mayor responsabilidad ambiental y favorecer el desarrollo y la difusión de
tecnologías respetuosas con el medio ambiente.

Prácticas éticas de negocio

Todo proveedor deberá evitar ser partícipe de cualquier tipo de corrupción, extorsión o soborno que pudiese
llegar a afectar los principios del comercio justo o derivar en escándalos públicos en los que HM pueda verse
afectado.

Igualmente, deberá cumplir con requisitos de transparencia en el desempeño de sus labores. Todo proveedor
se encuentra prohibido de involucrarse en prácticas ilegales tales como lavado de dinero o financiamiento de
actividades terroristas.

Principios para la aceptación de regalos y hospitalidades

El presente Código de Conducta no prohíbe regalos y hospitalidades comunes y apropiadas (dadas y

recibidas) entre los proveedores y colaboradores de HM.

Un proveedor puede otorgar o aceptar regalos e invitaciones modestas, bajo las siguientes circunstancias:

• Cuando no existe ningún indicio de que este ofrecimiento esté tratando de imponer una obligación o de
influenciar de manera indebida en las decisiones del colaborador de HM.
• Cuando la aceptación quede dentro de la “práctica normal de negocios” con el fin de ser cortés y de
promover las buenas relaciones comerciales.
• Cuando la aceptación sea legal y cumpla con las normas de ética generalmente reconocidas.
• Siempre y cuando ni el colaborador de HM ni HM pudiera verse en una situación embarazosa en caso el
público llegara a conocer la aceptación del regalo u hospitalidad.
• Los regalos o invitaciones cuyo costo estimado sea superior a US$100 (o su equivalente) deberán ser
enviados a nombre de la Gerencia de Recursos Humanos o Vicepresidencia del colaborador de HM a
quien se le desea hacer el regalo o invitación, para que se determine si procede o no aceptar dicho regalo
o invitación.

No es aceptable que un proveedor o alguien en su nombre:

• Otorgue u ofrezca un pago, regalo u hospitalidad a un colaborador o alguien relacionado con él con la
expectativa o esperanza de que recibirá una ventaja de negocios, o para recompensar una ventaja de
negocios ya otorgada.

1 Padres, hijos, nietos, abuelos, hermanos, sobrinos consanguíneos, tíos consanguíneos y primos hermanos
2 Suegros, cuñados e hijos del cónyuge en caso de segundas nupcias

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• Otorgue u ofrezca un pago, regalo u hospitalidad a un Funcionario, agente o representante del gobierno
para que "facilite" o acelere un procedimiento rutinario, especialmente en relación con un servicio prestado
para HM.
• Amenace o tome represalias contra algún colaborador de HM que se haya negado a aceptar un soborno o
que haya manifestado sus preocupaciones a la Gerencia de HM de acuerdo a esta política.

Cómo comunicar una preocupación

HM alienta a los proveedores y a sus colaboradores a comunicar sus preocupaciones sobre cualquier problema
o sospecha de mala práctica en la etapa más temprana posible. Si se siente inseguro respecto a si un acto en
particular constituye soborno o corrupción, si desea presentar una denuncia sobre un acto en contra de este
código o si tiene alguna otra pregunta al respecto, éstas deberían plantearse a través de los siguientes
canales:

a) Contacto directo con representantes de Hochschild Mining

Gerente Corporativo de Auditoría Interna

Dirección: Calle La Colonia 180, Urb. El Vivero, Lima, Perú.
Teléfono: 511-317-2000 - anexo: 9934

Vicepresidente de Recursos Humanos

Calle La Colonia 180, Urb. El Vivero, Lima, Perú.
Teléfono: 511-317-2000

Vicepresidente del Directorio

Dirección: Calle La Colonia 180, Urb. El Vivero, Lima, Perú.
Teléfono: 511-317-2000

Secretario del Directorio de la Compañía

Dirección: 46 Albemarle Street, London W1S 4JL
Teléfono: +44-20-7907 2936

b) A través de la página web: http://whistleblowing.hocplc.com (en inglés) o http://lineaetica.hocplc.com

(en español)

Qué hacer en caso de soborno o corrupción

Si un colaborador de HM solicita un soborno al proveedor o le pide que ofrezca o reciba uno a nombre de HM,
o incluso si el proveedor tiene conocimiento de la realización de esta práctica entre colaboradores de HM y
otros proveedores; es importante que el proveedor comunique esta situación a través de los canales
anteriormente descritos, a la brevedad posible.

Protección

Los proveedores que se rehúsen a ofrecer o aceptar un soborno, o aquellos que plantean una preocupación o
informan sobre las posibles acciones deshonestas de otros, pueden sentirse preocupados por posibles
repercusiones. Al respecto, buscamos alentar la apertura y apoyaremos a cualquiera que plantee
preocupaciones genuinas de buena fe bajo esta política, incluso si éstas resultan erradas.

Nos comprometemos a asegurar que ningún proveedor sufra un tratamiento perjudicial por haberse negado a
participar en un acto de soborno o corrupción, o por informar de buena fe una sospecha de incumplimiento de
esta política.

Si usted cree que ha recibido un tratamiento de este tipo, debe informarlo a través de los canales descritos.

Cumplimiento y supervisión

Hochschild Mining valorará positivamente a aquellos proveedores que manifiesten su compromiso con los
principios promovidos en este código de conducta mediante su aceptación y cumplimiento. Así mismo, HM se
reserva el derecho a rescindir la relación contractual con aquellos proveedores que incurran en
incumplimientos del mismo.

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Anexo 1: COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DEL CÓDIGO DE CONDUCTA DE PROVEEDORES DE
HOCHSCHILD MINING
[NOMBRE DE LA CONTRATISTA], con RUC No. [NUMERO DE RUC], con domicilio en […], inscrita en la
partida [N° DE PARTIDA REGISTRAL] del Registro de Personas Jurídicas de [ZONA REGISTRAL, SEDE] (en
adelante, la “Contratista”); debidamente representada para estos efectos por su [CARGO Y NOMBRE DEL
REPRESENTANTE LEGAL], identificado con DNI No. [NUMERO DE DNI], según poderes inscritos en el
asiento No. […] de la partida electrónica antes señalada;

1. He leído y entiendo el Código de Conducta de Proveedores de Hochschild Mining.

2. Me comprometo a respetar el Código de Conducta de Proveedores de Hochschild Mining.

3. Acepto que el incumplimiento del presente Código de Conducta por parte de la empresa que represento o
cualquiera de sus trabajadores, representa una falta grave que podría determinar la resolución inmediata de la
relación comercial con Hochschild Mining y sus empresas vinculadas.

__________________________
[Nombre, DNI, sello y firma]

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Anexo 2 : CUESTIONARIO DE CONFIRMACIÓN DE LECTURA
Como confirmación de lectura del presente Código de Conducta, deberá responder las 5 preguntas siguientes,
marcando con una “x” sobre la alternativa correcta
1. ¿Para mantener mi condición de proveedor de HM, debo evitar contratar servicios de cualquier
colaborador de HM y sus familiares?
a) Si,
b) No, pues no existe ninguna limitación al respecto.

2. En caso no me sea posible evitar contratar servicios de alguna empresa de un colaborador de

HM o sus familiares, debo realizar lo siguiente:
a) Declararlo en el formato “Formato de Declaración Jurada de Existencia de Relación Comercial
con Colaboradores de HM o sus Familiares” y entregarlo a la Gerencia de Administración y
Finanzas
b) Presentar una declaración y entregarla al colaborador de HM a quien estoy contratando en mi
empresa
c) No es necesario realizar nada, pues no me es posible evitar contratar los servicios de este
colaborador de HM o su familiar.

3. ¿En mi empresa pueden trabajar menores de edad, si están autorizados por sus padres?
a) Si, pues cuentan con la autorización de sus padres
b) No, pues el Código de Conducta indica que debo: “Eliminar toda forma de trabajo de menores de
edad” y no menciona ninguna excepción.

4. En caso quisiera otorgar un regalo u hospitalidad a un colaborador de HM, con un valor mayor
a US$100, debería efectuar lo siguiente
a) Enviarlo a nombre de la Gerencia de Recursos Humanos o Vicepresidencia del colaborador de
HM a quien se le desea hacer el regalo, para que se determine si procede o no aceptar dicho
regalo o invitación.
b) Entregarlo directamente al colaborador, pues no hay ninguna restricción en cuanto a la entrega
de regalos de un proveedor a los colaboradores de HM.

5. ¿Qué debo hacer en caso un colaborador de HM me solicite un soborno?

a) Entregarlo para mejorar mi relación con el trabajador y así evitar problemas
b) Comunicarlo a la Gerencia Corporativa de Auditoría Interna o a través de la página web:
http://lineaetica.hocplc.com o http://whistleblowing.hocplc.com
c) No hacer nada y esperar que el colaborador se olvide del tema

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Anexo 3: Formato de Declaración Jurada de Inexistencia de Relaciones Comerciales con Colaboradores
de HM y sus Familiares
[Membrete de la Contratista]

DECLARACIÓN JURADA

[NOMBRE DE LA CONTRATISTA], con RUC No. [NUMERO DE RUC], con domicilio en […], inscrita en la
partida [N° DE PARTIDA REGISTRAL] del Registro de Personas Jurídicas de [ZONA REGISTRAL, SEDE] (en
adelante, la “Contratista”); debidamente representada para estos efectos por su [CARGO Y NOMBRE DEL
REPRESENTANTE LEGAL], identificado con DNI No. [NUMERO DE DNI], según poderes inscritos en el
asiento No. […] de la partida electrónica antes señalada; DECLARAMOS BAJO JURAMENTO:

1. Que, los propietarios, accionistas, directores, gerentes y empleados (en adelante, los “Vinculados”) de
la Contratista no son también (i) Colaboradores de compañías afiliadas a Hochschild Mining plc3 (en
adelante, “HM”); o, (ii) tienen relación familiar hasta el cuarto grado de consanguineidad4 y segundo
grado de afinidad5 (en adelante, los “Familiares”), con los colaboradores de HM.

2. Que, actualmente la Contratista no mantiene relación contractual de algún tipo con: (i) Colaboradores
de HM; (ii) Familiares de Colaboradores de HM; o, (iii) una persona jurídica cuyos propietarios,
accionistas, directores o gerentes sean Colaboradores de HM o sus Familiares.

3. Que, la Contratista no contratará ni suscribirá contrato alguno bajo ninguna modalidad con
Colaboradores de HM ni sus Familiares mientras que preste servicios a HM.

4. Que, si durante el periodo en el cual la Contratista preste servicios a HM, ésta crea conveniente
emplear a Colaboradores de HM, Familiares de Colaboradores de HM o suscribir contrato con una
persona jurídica cuyos propietarios, accionistas, directores o gerentes sean Colaboradores de HM o
sus Familiares, deberá informar dicha decisión a la Gerencia de Administración y Finanzas de HM
(mediante el Anexo 4 adjunto), antes de realizar dicha contratación para evaluar si esta relación podría
generar algún conflicto de interés.

5. Que, en caso la Contratista detecte que se han violado alguna de las disposiciones antes
mencionadas, se compromete a comunicar dicho hecho a la Gerencia de Administración y Finanzas
de HM en un plazo máximo de 3 días hábiles, mediante la firma del Anexo 4 adjunto a la presente.

6. Que, en caso que la Contratista sí cumpla con los supuestos 1 y/o 2 deberá suscribir el Anexo 4
adjunto al presente documento. Cada caso será evaluado para determinar la existencia o no de algún
conflicto.

__________________________
[Nombre, DNI, sello y firma]

3 Compañía Minera Ares S.A.C., Minera ARES S.A.C. y Asociación Sumac Tarpuy.
4 Padres, hijos, nietos, abuelos, hermanos, sobrinos consanguíneos, tíos consanguíneos y primos hermanos
5 Suegros, cuñados e hijos del cónyuge en caso de segundas nupcias

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Anexo 4: Formato de Declaración Jurada de Existencia de Relación Comercial con Colaboradores de
HM o sus Familiares

[Membrete de la Contratista]

DECLARACIÓN JURADA

[NOMBRE DE LA CONTRATISTA], con RUC No. [NUMERO DE RUC], con domicilio en […], inscrita en la
partida [N° DE PARTIDA REGISTRAL] del Registro de Personas Jurídicas de [ZONA REGISTRAL, SEDE] (en
adelante, la “Contratista”); debidamente representada para estos efectos por su [CARGO Y NOMBRE DEL
REPRESENTANTE LEGAL], identificado con DNI No. [NUMERO DE DNI], según poderes inscritos en el
asiento No. […] de la partida electrónica antes señalada; DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que:

A) Colaborador de HM laborando en la Contratista (numeral 1 o 5 del Anexo 3)

“desde [fecha], en nuestra Contratista labora __________________, identificado con DNI No. _____________,
como [cargo], quien es Colaborador de HM.”

B) Familiar de colaboradod de HM laborando en la Contratista (numeral 1 o 5 del Anexo 3)

“desde [fecha], en nuestra Contratista labora __________________, identificado con DNI No. _____________,
como [cargo], [quien es familiar [describir grado de consanguineidad/afinidad] de ___________________,
Colaborador de HM.”

C) Colaborador de HM contratado por la Contratista (el numeral 2 o 5 del Anexo 3)

“el [fecha], nuestra Contratista suscribió un contrato de [tipo de contrato] por [plazo de años] con
___________________, identificado con DNI No. _______, Colaborador de HM.”

D) Familiar de Colaborador de HM contratado por la Contratista (el numeral 2 o 5 del Anexo 3)

“el [fecha], nuestra Contratista suscribió un contrato de [tipo de contrato] por [plazo de años] con
__________________, identificado con DNI No. _____________ quien es Familiar [describir grado de
consanguineidad/afinidad] de ___________________, Colaborador de HM.”

E) La Contratista tiene contrato con una compañía cuyos propietarios, accionistas, directores o gerentes
son Colaboradores de HM o sus Familiares (el numeral 2 o 6 del Anexo 3)

“el [fecha], nuestra Contratista suscribió un contrato de [tipo de contrato] por [plazo de años] con la compañía
[razón social], con RUC No. ______, la cual cuenta como [propietario, accionista, director o gerente] a
_________, identificado con DNI No. ___________, quien es [Colaborador de HM] [Familiar de ___________,
Colaborador de HM].

__________________________
[Nombre, DNI, sello y firma]

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