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ANAMNESE

DATA ___________/________/________________

I. IDENTIFICAÇÃO

Nome:_____________________________________________________

DN: _______________________Idade: _______________________

ENDEREÇO: ___________________________________________________________________________

Telefones de contato/recado: _______________________________________________________________

E-mail: ________________________________________________________________________________

Sexo:___________________Cor:___________________Religião:______________________

Filiação:________________________________________________________________________________

Escolaridade:____________________________________________________________________________

Ocupação dos pais:_______________________________________________________________________

Renda familiar (R$/mês) _________________________

Entrevistado :____________________________________________________________________________

II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

_______________________________________________________________________________________

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_______________________________________________________________________________________

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IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:_________________________________________

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PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:_________________________________________________

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APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

IV. GESTAÇÃO/ ANTECEDENTES

A gestação foi planejada?________________________________________________________________

1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2. Fez tratamento pré-natal?_______________________________________________________________

3. Teve doenças durante a gestação? Quais?____________________________________________________

4. Fez uso de medicamentos ? (vitaminas, comprimidos, calmantes)________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

5. Teve ameaça de aborto?__________________________________________________________________

VI. NASCIMENTO

1. A termo_______________________________ (meses)_______________________________________

2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( ) * Por quê?_____________________________________

4. Tipo de anestesia: geral ( )raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )

5. Descrição do Parto (duração):_____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
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6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )

7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?______________________

8. Nasceu cianótico?____________________________________________________________________

9. Chorou logo?________________________________________________________________________

10. Qual o peso e tamanho?______________________________________________________________

11. Teve icterícia?____________________________ Como foi tratado?___________________________

VII. DESENVOLVIMENTO

a) Alimentação:

1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros tipos

de alimentação?________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito, come
pouco, foi ou é forçado a comer)_____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

b) Desenvolvimento Psicomotor:

1. Idade em que sustentou a cabeça?_______________________________________________________

2. Quando sentou sozinha?_______________ 3. Engatinhou?_____________________________

4. Quando andou?______________________________ Anda adequadamente?_____________________

5. Quando controlou os esfíncteres?________________________________________________________

6- Onde ficava a criança quando bebê ________________________________________________________

7- Caía muito quando pequena? _____________________________________________________________

c) Linguagem:

1. Em que idade se deu o balbucio?___________________________________________________________

2. Quando falou as primeiras palavras/ e as primeiras frases?______________________________________

3. Apresenta algum problema de linguagem? Qual? ____________________________________________

4. Apresenta gagueira?__________________________________________________________________

5. Tem boa compreensão do que falam?____________________________________________________

6. A criança foi estimulada a falar? _________________________________________________________

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7. Quem conversava mais com a criança? ___________________________________________________

8. Contava historias? ___________________________________________________________________

9. Teve acesso a livrinhos? ______________________________________________________________

10. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais? ( A) corrigia (B) achava bonito(C) engraçado

11. Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem?_____________________________________

12. Gosta de ler? ______________________________________________________________________

d) Sono:

1. Como é o sono? Tranquilo ( ) transpira durante a noite ( ) sonambulismo( ) agitado ( )

fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( )

2. A que horas costuma deitar a noite?_____________________________________________________

3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?_______________________________________________

4. Dorme durante o dia?_________________________________________________________________

5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?______________________________________________

6. Dorme em quarto só seu? _____________________________________________________________

7. Dorme em cama separada?_____________________________________________________________

e) Saúde

1. Consulta o médico regularmente ou somente quando necessário?_______________________________

2. Possui convênio? Se sim, qual? _________________________________________________________

3. A criança teve convulsões?______________________ desmaios?______________________________

4. Teve: Sarampo ( ) idade:_____Coqueluche ( ) Febre alta( ) idade:_____________

Vermes ( ) idade:_____ Varicela( ) idade:________ Asma ( ) idade:_______ Caxumba:( ) idade:__________

Traumatismo ( ) idade:__________ Alergia ( ) idade:____________ Bronquite ( ) idade:_____________

Outros? Qual?___________________________________________________________________________

4. Tomou as vacinas indicadas pelo Ministério da Saúde? Houve reação alérgica? Caso não tenha tomado
todas conforme a faixa etária, indique o motivo e as vacinas pendentes:

______________________________________________________________________________________

5. Foi submetida a cirurgia? Se sim, qual? idade?):____________________________________________

6. Hospitalização (motivo, idade e duração):__________________________________________________

7. Atendimento e medicamento em uso:_____________________________________________________

8. Possui alteração da saúde ocular? Astigmatismo, miopia ou doença oftalmológica? Caso sim, usa lente
corretiva ou foi submetida a cirurgia? ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
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9. Garganta: Apresenta rouquidão, alteração da laringe ou faringe?

______________________________________________________________________________________

10. Possui alterações auditivas? (Escuta e compreensão, volume da voz?):

______________________________________________________________________________________

11. Trata-se de pessoa com deficiência física ou mental? Caso sim, de que tipo?

______________________________________________________________________________________

f) Manipulação e Hábitos:

1. Usou chupeta/idade? __________________2- Chupou o dedo/ idade? ___________________ ________

3. Roeu unhas/idade?____________________ 4- Puxa a orelha? ________________________________

5- Puxa os cabelos? _____________________6. Morde os lábios? ________________________________

7. Teve ou tem tiques? _______________________________________________________

g) Sexualidade

1. Já demonstrou curiosidade sexual? ______________________________________________________

2. Manipulação genital ou masturbação? _____________Em que idade?__________ Frequência? ______

3. Jogo sexual com outras crianças? _______________________________________________________

4. Atitude da família (itens 2 e 3): __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Dificuldades nesta área (inclusive da família): ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6. Já sofreu algum episódio de molestamento ou violência sexual? ________________________________

______________________________________________________________________________________

h) Sociabilidade

1. O que faz quando não está na escola? ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Tem amigos?_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada? _________________________________________________

4. É retraído ou extrovertido? ____________________

5. Faz amizade facilmente? ___________________________

6. Briga facilmente? ____________________________________________________________________

7. Como reage às brincadeiras feitas com ela? _______________________________________________

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8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? __________________________________________

9. Que tipo de brincadeiras prefere? ________________________________________________________

10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo? Caso demonstre, como reage? ______________________

_______________________________________________________________________________________

11. Fala sozinha _______________________________________________________________________

12. Brinca de faz de conta? ______________________________________________________________

13. Imita animais? _______________________________________________Pessoas? ______________

14. Quando tem algum problema como reage? _______________________________________________

i) Vestuário e higiene / organização ( dificuldade)

1. Veste-se sozinha e calça meias e sapatos adequadamente? ______________________________________

2. Toma banho, lava as mãos, realiza higiene dental e penteia-se sozinha? ___________________________

_______________________________________________________________________________________

3. Como organiza seus brinquedos e materiais escolares? Recebe ajuda? _____________________________

_______________________________________________________________________________________

4. Ajuda nas tarefas domésticas? ____________________________________________________________

5. A criança é organizada? ________________________ ________________________________________

6. Costuma colecionar objetos? ______________________________________________________

7. Quantifique o tempo diário da criança na internet, televisão, jogos eletrônicos e celulares? _____________

_______________________________________________________________________________________

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):

1. Possui histórico familiar de doença mental, deficiência física, acometimento por doença crônica,
degenerativa ou câncer? Caso sim, qual o grau de parentesco ____________________________________

______________________________________________________________________________________

2. Possui histórico familiar de alcoolismo, dependência química? Caso positivo, indique o tipo e relação de
parentesco: ____________________________________________________________________________

3. Possui histórico familiar ou episódio de suicídio, tentativa ou morte não elaborada pela criança (luto mal
elaborado?) ___________________________________________________________________________

IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR

1. Há episódio ou contexto de conflitos familiar? Caso sim, de que tipo? Descreva a reação da criança?

______________________________________________________________________________________

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2. Há episódio de separação ou divórcio? Caso sim, descreva a reação da criança: ____________________

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______________________________________________________________________________________

3. A criança é protegida excessivamente por algum membro da família? Descreva a reação da criança:

_____________________________________________________________________________________

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4. A criança sofre rejeição por algum membro da família? Descreva a reação da criança:

______________________________________________________________________________________

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5. Com quem fica quando os pais saem? ____________________________________________________

6. Relacionamento entre os pais: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Entre a criança e os pais? ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

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8. Entre irmãos? _______________________________________________________________________

9. Existe outro parente vivendo na casa? _____________ Quem? ________________________________

10. Quem conversa mais com a criança? ____________________________________________________

11. A criança mostra-se dependente de alguém da família? _____________________________________

_____________________________________________________________________________________

12. É comparado com algum irmão ou parente? ______________________________________________

13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar, assistir tv, etc.)?

_____________________________________________________________________________________

15. Prefere estar em grupos ou isolada? ____________________________________________________

16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a atenção para seus
próprios pensamentos? (Na hora da lição quer tomar lanche)_______________________________________

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17. Demonstra comportamento de fuga ou procrastinação? Caso sim, em quais situações?

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18. Reclama ao ir para a escola? __________________________________________________________

X. ESCOLARIDADE

1. Histórico escolar (Jardim – Pré); Quando iniciou a vida escolar (idade):

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2. Avaliação da escola em relação à criança (rendimento acadêmico) ________________________________

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3. Gosta de estudar?________________________ Gosta da Professora? __________________________

4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa? _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Recebe ajuda nas tarefas escolares? _______________________________________________________

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6. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola? __________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança? _________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8. Como se comporta na sala? ____________________________________________________________

9. Tem amigos na escola? _______________________________________________________________

10. O que a família pensa da escola? ________________________________________________________

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11. O que a família pensa da professora? ___________________________________________________

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12. A criança tem facilidade para entender as atividades escolares? Apresenta dificuldade em disciplinas
específicas? _____________________________________________________________________________

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13. Conta como foi o dia na escola? Como relata os temas? _______________________________________

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14. Já foi vítima ou autor de abuso/ violência escolar? Caso sim, relate o episódio, posicionamento dos pais e
escola __________________________________________________________________________________

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XI. OUTRAS INFORMAÇÕES

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Declaro que as informações prestadas são verdadeiras. Fui informado que a entrevista possui conteúdo
sigiloso, resguardadas as exceções previstas em lei.

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Entrevistado