PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS AIR ITAM
Alamat : Jl. Depati Hamzah Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan
Kota Pangkalpinang Telp. 0717-4256085
email : puskesmasairitam@gmail.com

IDENTIFIKASI KASUS KTD,KPC DAN KNC DI PUSKESMAS AIR ITAM

1.Kejadian potensial cedera

1 Identifikasi Metode Identifikasi

1 Pasien dan petugas potensi terjatuh karena lantai Laporan KPC

yang rusak

2 Pasien dan petugas potensial terjatuh dan tersengat Laporan KPC

listrik karena penataan kabel yang berserakan
dilantai

3 Pasien golongan rentan (ibu hamil,anak ) tertular Laporan KPC

infeksi karena kontak dengan pasien lain di runag
tunggu

4. Pasien tidak mendapat pelayanan sesuai prosedur Laporan KPC

karen peralatan tidak tersedia

5. Pasien potensi tertular infeksi (nosokomial) karena Laporan KPC

tidak dilaksanakannya cuci tangan

2.Identifikasi Kejadian Tidak Diinginkan ;melalui pelaporan KTD;belum ditemukan

3. Identifikasi Kejadian Nyaris cedera .melalui pelaporan KNC.belum ditemukan

Risiko: peluang terjadinya sesuatu yang akan berdampak pada tujuan

Risiko klinis: segala sesuatu yang dapat berdampak terhadap pencapaian layanan yang
bermutu tinggi, aman dan efektif bagi pasien
Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): suatu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil,
dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Kejadian Sentinel: Kejadian Tidak Diharapkan yang sampai menyebabkan pasien meninggal/
cacat fungsi tubuh permanen
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ near miss: suatu insiden yang hampir
menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission), dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal: pasien menerima
suatu obat dengan overdosis lethal, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum
obat diberikan), atau "peringanan" (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui
secara dini lalu
diberikan antidotumnya (KKP-RS, 2008)
 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS AIR ITAM
Alamat : Jl. Depati Hamzah Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan
Kota Pangkalpinang Telp. 0717-4256085
email : puskesmasairitam@gmail.com

LAPORAN KONDISI POTENSIAL CEDERA PUSKESMAS AIR ITAM

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAMLaporan

Kondisi Potensial Cedera (KPC)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)
Tanggal : ......................................................... Jam ......................................
2. KPC :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
􀀀 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀀀 Pasien
􀀀 Keluarga / Pendamping pasien
􀀀 Pengunjung
􀀀 Lain-lain ...............................................................................(sebutkan)
4. Lokasi diketahui KPC
.................................................................................................(sebutkan)
5. Unit / Departemen terkait KPC
................................................................................................ (sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan hasilnya :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
7. Tindakan dilakukan oleh* :
􀀀 Tim : terdiri dari : ......................................................................................
􀀀 Dokter
􀀀 Perawat
􀀀 Petugas lainnya ..........................................................................................
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀀀 Ya 􀀀 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Pembuat Laporan :................................... Penerima Laporan : ...................................
Paraf : ................................... Paraf :...................................
Tgl Lapor : ................................... Tgl terima :
...................................
 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS AIR ITAM
Alamat : Jl. Depati Hamzah Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan
Kota Pangkalpinang Telp. 0717-4256085
email : puskesmasairitam@gmail.com

FORMAT LAPORAN INSIDEN

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL
I . DATA PASIEN
Nama : ...............................................................................................................
No MR : ............................................ Ruangan : .................................................
Umur * :
􀀀 0-1 bulan 􀀀 > 1 bulan – 1 tahun
􀀀 > 1 tahun – 5 tahun 􀀀 > 5 tahun – 15 tahun
􀀀 > 15 tahun – 30 tahun 􀀀 > 30 tahun – 65 tahun
􀀀 > 65 tahun
Jenis kelamin : 􀀀 Laki-laki 􀀀 Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀀀 Pribadi 􀀀 Asuransi Swasta
􀀀 ASKES Pemerintah 􀀀 Perusahaan*
􀀀 JAMKESMAS 􀀀 Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal Masuk : ………………..........….............….......... Jam ….................…………......

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ……………….............….............….......... Jam …..........................…………......
2. Insiden : ......................................................................................................................
3. Kronologis Insiden :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
􀀀 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀀀 Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm)
􀀀 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
􀀀 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀀀 Pasien
􀀀 Keluarga / Pendamping pasien
􀀀 Pengunjung
􀀀 Lain-lain ..................................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
􀀀 Pasien
􀀀 Lain-lain
.....................................................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3

7. Insiden menyangkut pasien :

􀀀 Pasien rawat inap
􀀀 Pasien rawat jalan
􀀀 Pasien UGD
􀀀 Lain-lain ..................................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ................................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Lokasi kejadian ............................................................................................(sebutkan)
10.Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab .....................................................................................(sebutkan)

11.Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀀀 Kematian
􀀀 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀀀 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀀀 Cedera Ringan
􀀀 Tidak ada cedera
12.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

13.Tindakan dilakukan oleh* :

􀀀 Tim : terdiri dari : .....................................................................................................
􀀀 Dokter
􀀀 Perawat
􀀀 Petugas lainnya .......................................................................................................
14.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀀀 Ya 􀀀 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Pembuat Laporan :............................ Penerima Laporan :............................

Paraf :............................ Paraf :............................
Tgl Terima :............................ Tgl Lapor :............................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

􀀀 BIRU 􀀀 HIJAU 􀀀 KUNING 􀀀 MERAH
NB. * = pilih satu jawaban