Sistema de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

PERMISO PARA HORARIO EXTENDIDO

Y/O NOCTURNOS INDICE: 1
COD.: F-SST-006

PROYECTO: Fecha

EMPRESA SOLICITANTE:

AREA: Hora inicio Hora termino

TRABAJO A REALIZAR:
Ing. Responsable Empresa
Firma:
solicitante:
Supervisor de Seguridad
Firma:
Empresa Solicitante:
PERSONAL INVOLUCRADO
Item NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA DNI CARGO
1
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3
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20

COMUNICACIÓN
Radio Handy Frecuencias AST:

Celular / nextel Numero Verificacion de area de trabajo:

Vehiculos Placa
1.-
2.-
3.-

ILUMINACION Tipo:

SUP. SSOMA Resp. Contrata Ingeniero Resp. Contrata Ingeniero Resp./ Supervision SSOMA Resp./ Supervision

NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE

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