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ESCALAS PARA LA EVALUACIÓN DE LA


PSICOPATOLOGÍA EN ESPAÑOL

Editores

Rogelio Apiquian
Ana Fresán
Humberto Nicolini
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Editores:

Dr. Rogelio Apiquian


Médico Cirujano por la Universidad Anáhuac, Especialista en Psiquiatría por la UNAM y
Maestro en Ciencias Médicas por la UNAM. Actualmente Médico Adscrito e Investigador
del Instituto Mexicano de Psiquiatría.

Psic. Ana Fresán


Licenciada en Psicología por la Universidad del Valle de México, Plantel Tlalpan,
Especialista en Tanatología por el Instituto Mexicano de Tanatología y la UNAM.
Actualmente Investigador del Instituto Mexicano de Psiquiatría.

Dr. Humberto Nicolini


Médico Cirujano por la UNAM, Especialista en Psiquiatría y Doctor en Ciencias Médicas
por la UNAM. Postdoctoral Fellow de la Universidad de California, Los Angeles (UCLA).
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores y de la Academia Nacional de Medicina.
Actualmente Jefe de la División de Investigación Clínica del Instituto Mexicano de
Psiquiatría.

Colaboradores:

Psic. Claudia Blas


Licenciada en Psicología por la Universidad del Valle de México, Plantel Tlalpan. Maestría
en Psicoterapia General por la Asociación Psicoanalítica Mexicana. Actualmente Auxiliar
de Investigador del Instituto Mexicano de Psiquiatría.

Dr. Francisco de la Peña


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Médico Cirujano por la UNAM. Especialista en Psiquiatría por la UNAM. Especialista en
Paidopsiquiatría por el Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarro. Actualmente
Investigador del Instituto Mexicano de Psiquiatría.

Dra. Rosa Elena Ulloa


Médico Cirujano por la Universidad La Salle. Especialista en Psiquiatría por la UNAM.
Fellowship Research. Child and Adolescent Program. Western Psychiatric Institute Clinic.
University of Pittsburgh.

Dra. Mónica Wolff


Licenciada en Psicología por la Universidad Anáhuac, Doctora en Psicofarmacología por la
Universidad de Surrey, Inglaterra. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores.
Actualmente Investigador del Instituto Mexicano de Psiquiatría.
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Agradecimientos

A la Psic. Ana Fresán por su valioso trabajo en la compilación y escritura del material de
esta obra.

A todos los investigadores que han contribuido en el desarrollo de la clinimetría en español.


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Índice Temático

I.- Introducción

II.- Entrevistas estructuradas para el diagnóstico psiquiátrico


Dr. Rogelio Apiquian, Dr. Humberto Nicolini, Psic. Ana Fresán.

III.- Escalas globales de severidad sintomática


Dr. Humberto Nicolini

IV.-Escalas de evaluación en las psicosis


Dr. Rogelio Apiquian

V.-Escalas de evaluación de los trastornos ansiosos


Dr. Humberto Nicolini

VI.- Escalas de evaluación de los trastornos afectivos


Dr. Humberto Nicolini, Psic. Ana Fresán

VII.- Escalas de evaluación de la personalidad por psiquiatras


Psic. Ana Fresán

VIII.- Escalas de evaluación de los trastornos demenciales.


Dra. Mónica Wolff, Psic. Claudia Blas

IX.- Escalas de evaluación de movimientos anormales


Dr. Rogelio Apiquian

X.- Escalas de evaluación de las dimensiones psicosociales


Dr. Rogelio Apiquian, Psic. Ana Fresán
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XI. Escalas de evaluación de la psicopatología infantil


Dr. Francisco de la Peña, Dra. Rosa Elena Ulloa

XII.- Anexos
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I.- Introducción

La evaluación clínica involucra una observación sistemática y recolección de


información del individuo o grupos de individuos. Las observaciones que se hacen así
como la información recolectada deben ser consistentes (confiables y válidas) para que los
hallazgos que se obtengan de éstas posean valor científico.
Uno de los problemas que se presentan en el trabajo clínico y de investigación en
psiquiatría es la confiabilidad del diagnóstico. Se ha demostrado que un alto grado de
discordancia se encuentra cuando varios psiquiatras valoran a un mismo paciente. Este
problema trae como consecuencia que la población de pacientes incluidos en los estudios
clínicos de investigación, no sea lo suficientemente homogénea y por lo tanto, los
resultados sean discrepantes o bien no puedan ser debidamente comparables. Las causas de
la variación en la evaluación se pueden conceptualizar tomando en cuenta dos aspectos: en
primer lugar existe la influencia de las características del psiquiatra sobre su práctica
diagnóstica como por ejemplo: sus concepciones teóricas, experiencia personal, influencia
interpersonal, clase social, etc. En segundo lugar influyen los elementos del proceso
diagnóstico cuya variación puede modificar el diagnóstico en sí. Entre éstos se pueden
mencionar las técnicas de la entrevista, la percepción de la psicopatología, la importancia
atribuida a los síntomas y las diversas áreas de información que contribuyen al diagnóstico.
El contenido de esta obra cubre las principales escalas de evaluación de la
psicopatología y que se encuentran disponibles en español, por lo que será para el
psiquiatra clínico una guía indispensable tanto en el consultorio de su práctica cotidiana,
como en sus instituciones, ya que le permitirá una evaluación objetiva y confiable del
diagnóstico, el seguimiento y la severidad de sus pacientes.
Cuando se habla de “cuantificar” se piensa en un proceso estrictamente relacionado
con los números y por la tanto, deshumanizado. Sin embargo, cuando se entrevista a un
paciente y se decide si tiene o no una enfermedad, se está midiendo una condición.
Por medio del uso de entrevistas estructuradas, escalas de evaluación o
cuestionarios, el clínico puede recolectar información de una forma estandarizada o usar la
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misma información como base para sus evaluaciones.
La estructura de este proyecto, consiste en una breve descripción de cada una de las
escalas, las instrucciones para su aplicación, una guía de como interpretar los resultados y
la escala misma traducida y validada en español, con su referencia bibliográfica. En el caso
de entrevistas que poseen derechos de autor se indicará la dirección y la persona con quién
se debe solicitar.
La investigación y medición precisa y cuantitativa de los procesos mentales o bien
los efectos farmacológicos en la psicología es una tarea difícil. Sin embargo, a pesar de
estas dificultades intrínsecas de la especialidad de la psiquiatría, se han logrado avances
importantes en la creación de diversos instrumentos de evaluación, para un importante
número de condiciones psiquiátricas.
Por otro lado, estos instrumentos o escalas de evaluación han estado sujetas a
estrictas pruebas estadísticas para demostrar que son instrumentos confiables y válidos para
el uso clínico.
Estos instrumentos son de diversos tipos; por ejemplo las entrevistas psiquiátricas
estructuradas (diagnósticas), escalas de evaluación por autoreporte (en inglés,
questionnaires) y las escalas de evaluación por medio de entrevista o escalas de evaluación
por el observador (que generalmente evalúan severidad).
Dentro de esta variedad de instrumentos, es importante señalar que algunos de ellos
se han diseñado propositivamente para hacer diagnósticos y por lo tanto, son diferentes de
aquellas escalas que se han diseñado para cuantificar la patología. En este sentido, la
información derivada de estos instrumentos siempre estará limitada para el área a la cual
fueron creados, y su uso para otros fines no tendrá la misma confianza.
En el momento actual existen varios miles de escalas de evaluación para
psicopatología disponibles. En primer lugar, es importante tener presente cuáles deben ser
los criterios para seleccionar el instrumento más adecuado y lograr así los fines que nos
proponemos. En este sentido, debemos considerar algunos problemas frecuentes en la
investigación clínica, así como algunos aspectos estadísticos. En segundo lugar, no todos
estos instrumentos han sido traducidos y evaluados clinimétricamente en español, lo cual
hace difícil tener la confianza de que funcionan de manera similar a los instrumentos
originales creados en otras lenguas.
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En este trabajo se presentarán diversos instrumentos en español que han sido
adaptados clinimétricamente, y no únicamente traducciones literales a nuestro idioma. Las
áreas de la psicopatología que serán cubiertas serán las siguientes:
1.- Entrevistas estructuradas para el diagnóstico psiquiátrico.
2.- Escalas globales de severidad sintomática.
3.- Escalas de evaluación en las psicosis.
4.- Escalas de evaluación de los trastornos ansiosos.
5.- Escalas de evaluación de los trastornos afectivos.
6.- Escalas de evaluación de la personalidad por psiquiatras.
7.- Escalas de evaluación de los trastornos demenciales.
8.- Escalas de evaluación de los movimientos anormales.
9.- Escalas de evaluación de las dimensiones psicosociales.
10.- Escalas de evaluación de la psicopatología infantil.
El área de la clinimetría ha tenido un gran desarrollo dentro de la psiquiatría, tanto
clínica como de investigación, ya que facilita la colección de la información de una manera
confiable, es decir la calidad de la información recopilada es igual, independientemente de
quien la obtenga. Desde luego para la aplicación de varios de estos instrumentos
clinimétricos, es necesario el tomar un breve adiestramiento.
Por otro lado, una limitante importante, es que la mayoría de estos instrumentos
clinimétricos, han sido creados en lenguas diferentes al castellano. Esta situación ha
generado que la disposición de información clínica, o bien la realización de investigación a
través de este método de captura se haya retrasado para los psiquiatras de habla castellana.
Debido a esto, es que la necesidad de disponer de diversos instrumentos clinimétricos en
nuestro idioma sea impostergable. De manera tal que sea factible en primer lugar, el llevar
a cabo investigación en psiquiatría de acuerdo a los estándares actuales, y en segundo lugar
tener una práctica clínica con evaluaciones más objetivas del diagnóstico, evolución y
respuesta de las enfermedades mentales.
En esta obra, nos hemos dado a la tarea, de reunir una serie de trabajos cuyo
objetivo general ha sido la traducción al español, el examen de la confiabilidad de dicha
versión en español y en algunos, también el análisis de la validez, de una cantidad
importante de instrumentos útiles para diversas áreas de la psicopatología.
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Esta actividad, que si bien es tediosa y ha ocupado un gran número de horas de
nuestra actividad, resulta de la más grande importancia en cuanto a la generación de la
infraestructura básica para llevar a cabo una psiquiatría moderna.
En conclusión, es evidente que en una sola obra no podemos abarcar toda la
clinimetría existente en psiquiatría, sin embargo esfuerzos como este libro deben ser
presentados con continuidad. Finalmente, deseamos hacer énfasis que lo ideal sería no solo
el tener instrumentos desarrollados en otros sitios debidamente adaptados a nuestro
lenguaje y cultura, sino el desarrollar nuestros propios instrumentos clinimétricos, labor que
desde luego resulta titánica, pero que no debemos olvidar.
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II.- Entrevistas estructuradas para el diagnóstico psiquiátrico


Dr. Rogelio Apiquian, Dr. Humberto Nicolini, Psic. Ana Fresán.

Uno de los grandes avances de la psiquiatría durante este siglo es el haber logrado
consenso en la taxonomía de los trastornos psiquiátricos. Dicho evento, se hace manifiesto
a través de los dos grandes sistemas, con aceptación prácticamente universal, de
clasificación de las enfermedades mentales. Estos sistemas son el manual diagnóstico y
estadístico de las enfermedades mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana,
actualmente en su cuarta versión (DSM-IV), y por otro lado, la clasificación internacional
de las enfermedades mentales de la Organización Mundial para la Salud en su décima
versión (CIE-10) (Organización Mundial de la Salud, 1993).
Uno de los productos más tangibles con el logro de estos acuerdos entre los clínicos,
es un auge importante de la investigación en psiquiatría. En este sentido, el nombre de la
herramienta que ha favorecido dicha investigación, es el de las entrevistas estructuradas.
Las entrevistas estructuradas de diagnóstico en psiquiatría, han resuelto el problema de la
varianza en la obtención de la información, y ello ha facilitado la reproductibilidad de los
hallazgos científicos.
Los diversos instrumentos disponibles, y en especial los de desarrollo más reciente,
tienen adecuada confiabilidad, y por ello, la elección de alguno en particular dependerá
directamente del tipo de investigación que se pretenda realizar.
En la presente revisión se describe el desarrollo histórico de los instrumentos para el
diagnóstico clínico en psiquiatría. Se inicia la discusión con la evaluación de las funciones
que desempeñan las entrevistas psiquiátricas y su utilidad. Posteriormente se presenta una
clasificación de las entrevistas con base en su grado de estructuración así como una
descripción de los instrumentos desarrollados en los últimos 40 años. La revisión se centra
en la evaluación de las entrevistas de más reciente aparición y de utilidad más difundida en
la psiquiatría como lo son el SADS (Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia),
el DIS (Diagnostic Interview Schedule), el PSE-9 (Present State Examination 9th Version),
el CIDI (Composite International Diagnostic Interview) y finalmente el SCAN (Schedules
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for Clinical Evaluation in Neuropsychiatry).
Las discrepancias con los diagnósticos en psiquiatría, obligaba al desarrollo de
criterios operacionales. El primer esfuerzo en esta dirección fueron los llamados Criterios
de Feighner (Feighner y cols, 1972), diseñados con fines de investigación, y que
proporcionaban parámetros para el diagnóstico de 14 trastornos. El mismo grupo de trabajo,
encabezados por Spitzer y Endicott (1987) desarrollaron aún más esta línea, que desembocó
en los Criterios de Diagnóstico para la Investigación (Research Diagnostic Criteria), en los
que se incorporaron criterios para 14 entidades clínicas. Estos sistemas de clasificación
fueron adoptados finalmente en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSMIII) (APA, 1980).
Este abordaje de diagnóstico categórico, no tiene ningún tipo de implicación etiológica,
sino puramente fenomenológica. La recientemente publicada décima edición de la
Clasificación Internacional de enfermedades (CIE-10) es totalmente compatible con este
tipo de abordaje nosológico.
Por otro lado, la sola disponibilidad de criterios para el diagnóstico de los trastornos
mentales no es garantía de que serán generados de manera confiable.
Vázquez-Barquero y cols. (1993), afirman que los orígenes de la varianza en la
obtención de la información se encuentra en algunos de los componentes propios de la
entrevista psiquiátrica como son: a) la propia obtención de la información, b) la valoración
psicopatológica de la información y c) la integración de la información a un sistema
nosológico.
Es precisamente para evitar la varianza en la toma de la información que se
diseñaron las entrevistas de diagnóstico en psiquiatría. Con este tipo de instrumentos habría
de ser posible lograr que todos los evaluadores obtuvieran la información de una manera
similar, que asignaran la presencia o ausencia de los síntomas psiquiátricos en la misma
forma, y finalmente que integraran dichos síntomas a los sistemas de clasificación mediante
árboles de decisión unificados y predeterminados. El resultado con ello debe ser el
diagnóstico clínico confiable.
La validez de un instrumento es la capacidad de éste para medir de manera efectiva
aquello para lo que fue diseñado. En el caso de las entrevistas psiquiátricas, se espera que
detecten en forma adecuada a los sujetos que portan un trastorno mental y a aquellos que no
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lo portan. Los estadísticos que se utilizan para evaluar la validez de un instrumento de
diagnóstico son la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivos y
negativo. El cálculo de estos estadísticos implica la disponibilidad de un parámetro de
diagnóstico definitivo o "estándar de oro". En psiquiatría no existe parámetro alguno que
pueda fungir como estándar de oro, es por ello que la validez de este tipo de entrevistas no
puede ser establecida en forma directa (Robins, 1985; Vázquez-Barquero y cols., 1993).
Siendo difícil la evaluación de la validez de las entrevistas psiquiátricas, por lo pronto hay
que conformarse con evaluar la confiablidad. Para ello existen 2 formas básicas que son de
relevancia para las entrevistas diagnósticas: a) la confiabilidad interevaluador, que suele ser
reportada con el estadístico Kappa, que determina qué tanto difiere el acuerdo entre dos
entrevistadores de aquel que se obtendría por azar, y b) la confiabilidad test-retest, que
determina la estabilidad temporal de los diagnósticos psiquiátricos obtenidos con las
entrevistas (Spitzer y cols, 1982; Vázquez-Barquero y cols., 1993).
Existen, dependiendo de la estructura, diferentes tipos de entrevistas, por ejemplo:
No estructuradas: El clínico adopta el método y la técnica de la entrevista. No se guía por
índices o glosario alguno. Este tipo de entrevista se utiliza en el ámbito clínico
convencional y como ya se mencionó, los diagnósticos que arroja son poco confiables
(Robins y cols., 1981). Es innegable que, por otro lado, este tipo de entrevistas logran
captar toda la riqueza psicopatológica del sujeto y en ellas se establece de manera óptima el
vínculo médico-paciente que es necesario para el manejo de las enfermedades mentales. Sin
embargo, para fines de investigación son poco recomendadas por la imposibilidad de
uniformarlas.
Semi-estructuradas: Este tipo de entrevistas están diseñadas para su aplicación por clínicos
experimentados. En ellas se marcan lineamientos generales que permitan al clínico cubrir
todos los apartados de las categorías diagnósticas, pero tiene la libertad de interrogar los
apartados a su modo y utilizar su juicio para calificar los síntomas y su severidad.
Altamente estructuradas: En estas entrevistas la captura de información se encuentra
totalmente dirigida. Están diseñadas para ser utilizadas por personal sin entrenamiento
clínico específico sobre todo con la finalidad de hacer estudios poblacionales. Las
preguntas son totalmente cerradas y el entrevistador debe ceñirse al formato de la
entrevista. En estas entrevistas, la decisión sobre la presencia o ausencia del síntoma le
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corresponde al sujeto, no al evaluador.
A continuación describiremos algunas de las entrevistas estructuradas empleadas en
psiquiatría. Por otro lado, cabe mencionar que varios de estos instrumentos se encuentran
disponibles en español, correctamente traducidos y validados.

• Cédula de Entrevista Clínica (Clinical Interview Schedule, CIS)


La CIS creada por Goldberg (1970), fue desarrollada para su utilización en estudios
comunitarios, pero requiere de clínicos experimentados y entrenados en su aplicación. La
forma de calificación es sencilla, aunque los resultados que arroja se refieren a grupos
sintomáticos, más que a entidades nosológicas específicas. El mismo autor desarrolló un
instrumento autoaplicado denominado Cuestionario General de Salud (General Health
Questionnaire, GHQ) (Goldberg y Hillier, 1979), el cual fue diseñado como una prueba de
filtrado o tamizado para detectar la enfermedad psiquiátrica no psicótica. El cuestionario
original consta de 60 reactivos. Aunque su validez ha sido demostrada (Goldberg, 1972,
1978), existe la necesidad de revalidar el cuestionario cuando se emplea en lugares
diferentes o en poblaciones con distintas características (Tarnopolsky y cols., 1979), dado
que su efectividad como prueba de tamizado puede variar de acuerdo con la población que
haya sido identificada, con la forma de presentar las preguntas y con la prevalencia total de
trastornos en una población específica. Este cuestionario ha sido aplicado en diversas
investigaciones epidemiológicas, sobre todo en población médicamente enferma en
diversos países incluyendo España y México (Caraveo y cols., 1985; Lobo y cols., 1988;
Rabins y Brooks, 1981). El instrumento brindó información útil sobre la prevalencia de
psicopatología en estos grupos específicos.

• Examen del Estado Presente (Present State Examination, PSE)


Este sistema se originó en la década de 1950 y no fue sino hasta la 5ª revisión en
1967 cuando fue publicado por primera vez. La séptima y octava versión del PSE fueron
utilizadas en dos estudios internacionales de gran relevancia, uno de ellos denominado
estudio de diagnóstico de Estados Unidos-Reino Unido (Kendal y cols., 1971), y en el
Estudio Piloto Internacional sobre Esquizofrenia (WHO, 1973). Fue en este último trabajo
donde se vio la necesidad de establecer un glosario de términos que fuera aceptado
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internacionalmente para acordar las definiciones de la psicopatología encontrada, así
como algoritmos de calificación (de hecho, con esta versión del PSE aparece el primer
programa de computación denominado CATEGO). A partir de estas experiencias, se diseñó
la 9ª edición del PSE que marcó el inicio de la nueva época de diagnóstico en investigación.
Antes de esta 9ª versión, el PSE no era propiamente un instrumento de diagnóstico,
sino mas bien de evaluación confiable de la presencia y severidad de la psicopatología.
Partiendo de ello, se desarrollaron las versiones recientes compatibles con algunos de los
sistemas de clasificación.
El PSE-9 (Present State Examination 9th Version) es un sistema de evaluación que
ha tenido gran impacto en psiquiatría. Desarrollado por Wing J.K. (1983), el PSE en su
novena versión, así como en las anteriores, se basa en un método denominado de "examen
cruzado" cuyo objetivo es permitirle al psiquiatra determinar los síntomas mentales
presentes en el paciente. Este método tiene una serie de preguntas que son obligatorias,
pero que pueden ser planteadas de acuerdo a el gusto y orden del entrevistador. Además de
las preguntas obligatorias, permite una serie de reactivos opcionales que le permitir al
clínico el abordar la experiencia psicopatológica en toda su expresión y por vías diferentes
para corroborar la presencia de los síntomas. Con esta 9ª versión, apareció el programa de
computación CATEGO que permitió la calificación rápida y confiable de la entrevista.
Entre las limitaciones para el instrumento tenemos en primer lugar, los vacíos que
presenta para cubrir algunos diagnósticos como las psicosis orgánicas, los trastornos
somatoformes y el abuso de alcohol y drogas entre otros. El segundo punto de importancia
es la limitante del entrenamiento requerido, para que el clínico arroje diagnósticos
verdaderamente confiables.
Un problema importante del PSE-9 es su sistema intrínseco de clasificación. El
instrumento arroja la presencia de 6 escalas sintomáticas diferentes. Aunque también es
compatible con los diagnósticos de la clasificación internacional de enfermedades en su 9ª
edición (CIE-9), los autores advierten contra el uso del instrumento utilizando alguno de
estos sistemas de diagnóstico categórico.
La duración de la aplicación es de 90 a 120 minutos y describe 38 síndromes, 6
categorías descriptivas, 4 subgrupos y una calificación total. En relación al desempeño
psicométrico del PSE, la mediana de la correlación de Pearson para el acuerdo entre
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evaluadores fue de 0.84 (rango 0.62 a 0.97), una kappa promedio para los reactivos de
0.73 y un porcentaje de acuerdo entre evaluadores del 87.3%. En cuanto a la kappa para 13
de los síndromes, fue de 0.52 (rango 0.25 a 0.85) (Wing, 1970; WHO, 1973).

• Cédula de Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (Schedule of Affective Disorders


and Schizophrenia, SADS)
El SADS fue diseñado por Endicott y Spitzer (1978) para convertirse en un
instrumento clínico compatible con el sistema de clasificación desarrollado por ellos
mismos: el RDC. Este es un instrumento semiestructurado, para ser aplicado por
entrevistadores clínicos entrenados (psiquiatras o psicólogos clínicos). Se lleva un tiempo
de aplicación de 90 a 120 minutos y mide la presencia de las 14 categorías diagnósticas
del RDC, además de una descripción detallada de los datos del episodio actual, una
calificación de la severidad de los síntomas y algunas consideraciones sobre la progresión
del trastorno. Además de la entrevista para el episodio actual a la que nos hemos referido
hasta el momento, existe una versión para evaluar trastornos a lo largo de la vida (SADS-
L) (Spitzer y Endicott, 1979) y otra para medir cambio en el tiempo (SADS-C) (Spitzer y
Endicott, 1978). Esta entrevista continúa apareciendo en la literatura, especialmente la
norteamericana, como instrumento de diagnóstico básico en estudios eminentemente
clínicos.
El SADS en su 3ª edición tiene 200 reactivos en un protocolo de 78 páginas. Tiene
8 subescalas de resumen sobre grupos sintomáticos. La Kappa promedio para el acuerdo
entre evaluadores es de 0.82 en la versión de episodio actual y de 0.70 en la versión de toda
la vida. En cuanto a la consistencia interna promedio para las 8 escalas de resumen, el valor
del alfa de Cronbach es de 0.42 (rango o.12 a 0.91) (Hedlund y Vieweg, 1981).

• Cédula de Entrevista Diagnóstica (Diagnostic Interview Schedule, DIS)


El DIS (Robins, 1985) fue desarrollado para ser utilizado en el estudio denominado
"Área de Captura Epidemiológica", mejor conocido por sus iniciales en inglés ECA,
Epidemiologic Catchment Area (Regier y cols., 1984). Este trabajo tuvo como objetivo el
obtener información sobre la prevalencia de los trastornos mentales en Estados Unidos. La
encomienda al grupo que desarrollaría el instrumento fue la de crear una entrevista que
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evaluara la presencia de síntomas psiquiátricos y un programa de computadora que fuera
compatible con el DSMIII y que pudiera ser utilizada por entrevistadores sin experiencia
clínica.
El DIS es una entrevista altamente estructurada que tiene 263 reactivos en un
protocolo de 73 paginas. El tiempo de administración es entre 45 y 75 minutos. Cubre el
período de toda la vida y del episodio actual del trastorno. Las preguntas del DIS son
totalmente cerradas y sólo aceptan respuestas de sí y no, no miden severidad de los
trastornos. La concordancia entre evaluadores para los diagnósticos del DSMIII arrojó una
Kappa promedio de 0.69. Tomando los diagnósticos de psiquiatras entrenados como el
estándar de oro, los resultados con entrevistadores legos tuvieron valores de sensibilidad de
0.86, especificidad de 0.77 y una kappa de 0.63 (Hedlund y Vieweg, 1981; Helzer, 1981;
Helzer y cols., 1985). El DIS fue traducido al castellano por Karno y cols. (1983) para su
utilización en el estudio de la ECA. Posteriormente, esta versión traducida fue revisada
(Canino y cols., 1987a) y utilizada en un estudio de prevalencia de trastornos mentales en
Puerto Rico (Canino y cols., 1987b). En esta versión, las sensibilidades promedio fueron
de 0.91 a 0,85, mientras que las especificidades variaron de 0.78 a 0.61. Las concordancias
en general para todos los diagnósticos, a excepción de la distimia y el trastorno obsesivo
compulsivo fueron de buenas a excelentes. En México, la validez concurrente del DIS fue
evaluada por Caraveo y cols. (1991) quienes encontraron acuerdos diagnósticos (kappas)
entre clínicos experimentados y legos en un rango de 0.06 y 0.60. El valor del DIS en la
epidemiología psiquiátrica es poco discutido, y muchas de sus características han sido
incorporadas a instrumentos clínicos posteriores y más sofisticados como el CIDI.

• Entrevista Diagnostica Internacional Compuesta (Composite International


Diagnostic Interview, CIDI)
El CIDI (Robins y cols., 1988) fue desarrollado por la indicación y apoyo de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Administración de Salud Mental, Abuso de
Drogas y Alcohol de los Estados Unidos (ASMADEU), en el contexto de un proyecto
conjunto de ambas organizaciones que arrancó en 1979 y que se instrumentó en la
Conferencia Internacional de Diagnostico y Clasificación de los Trastornos Mentales y
Problemas Relacionados con Alcohol y Drogas (WHO y ADAMHA, 1985). El CIDI fue
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diseñado para estudios epidemiológicos comparativos y transculturales de psicopatología.
Dichos estudios se centran en las estimaciones de prevalencia, patrones de comorbilidad y
estudio de factores de riesgo.
Muchas de las características del CIDI fueron adoptadas del DIS en el sentido de su
total estructuración y la posibilidad de ser utilizada en diferentes contextos culturales. A
diferencia del DIS, en el que las respuestas son dicotómicas (sí o no), el CIDI admite 5
diferentes respuestas: a) ausente, b) presente, en un nivel subclínico de severidad,
c)presente, pero debido a ingesta de drogas, d) presente, pero debido a una causa orgánica,
y e) claramente presente. Por otro lado, se incorporaron además aspectos esenciales del
PSE, que fueron ajustados para su incorporación al DIS, cuidando la redacción para su
aplicación por entrevistadores legos. Dentro de la adecuación transcultural, se permitió que
ciertos reactivos fueran modificables para ceñirse a la idiosincrasia local. Por ejemplo, en
países donde el volar en avión no es un evento tan frecuente, se sustituyó por medios de
transporte más convencionales (Janca y cols., 1992). Otro punto importante del CIDI es que
su diseño fue planeado para incorporarse a todos los sistemas de clasificación de
enfermedades mentales, incluyendo el CIE 10 y el DSM IV, ambos de aparición reciente.
Desde el punto de vista psicométrico, Wittchen y cols. (1991), estudiaron la
aceptación transcultural y la confiabilidad del CIDI en 575 sujetos de 18 centros alrededor
del mundo, encontrando Kappas de acuerdo en los diagnósticos entre evaluadores de 0.67
para los trastornos de somatización hasta 0.99 para el trastorno por crisis de pánico con
agorafobia. La aceptación del instrumento fue calificada como aceptable en 49.3% de los
sujetos, moderada en 41.5% y pobre en 9.2%.
La traducción al castellano, parte del diseño global del instrumento, se llevó a cabo
en Puerto Rico, y se encuentra en México con algunas adaptaciones idiomáticas (División
de Investigaciones Epidemiológicas y Sociales. Instituto Mexicano de Psiquiatría).
Vega y cols. (1998) realizaron modificaciones al CIDI, para su uso en poblaciones
mexicanas que radicaban en los Estados Unidos, en el cual incorporaron elementos
culturales y lingüísticos así como indicadores de expresiones idiomáticas concernientes al
malestar psicológico. Un grupo de expertos realizaron la revisión de la traducción de cada
reactivo del instrumento enfatizando las adaptaciones culturales y lingüísticas del
instrumento a la población de estudio. A su vez, se desarrolló un programa computarizado
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para la administración del instrumento para lo cual el clínico requiere de un
entrenamiento previo.
En el listado de las referencias se encuentra la cita bibliográfica de esta entrevista
diagnóstica y su adaptación a población mexicana y en caso de interés, por medio de la cita
es posible contactar a los autores y solicitarles mayor información.

• Entrevistas para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (Schedules for Clinical


Evaluation in Neuropsychiatry, SCAN)
El SCAN (Wing y cols., 1990) es un instrumento diseñado para estudios clínicos
bajo el auspicio de la OMS y la ADAMHA. Es el instrumento "hermano" del CIDI. El
SCAN es la continuación de la línea de trabajo de Wing y cols. (1990), a partir del PSE, y
de hecho incluye la 10ª versión de este instrumento (PSE10).
La parte I incluye a los trastornos no psicóticos y un tamizaje para la parte II, la cual
incluye trastornos psicóticos y otros trastornos. Además de estos reactivos, incluye
preguntas que sirven para cubrir todos los criterios diagnósticos del DSMIV y del CIE10.
Toda la información del SCAN puede ser capturada y procesada con el programa
computacional CATEGO-5 que es la 5ª versión de los programas computacionales
relacionados con el PSE. El SCAN puede cubrir tres períodos de evaluación: el episodio
actual, un episodio representativo seleccionado, o bien a lo largo de toda la vida.
Aunque sin los datos específicos al momento, el SCAN ha revelado una excelente
concordancia entre evaluadores y una adecuada confiabilidad test-retest. La versión
española de Vázquez-Barquero y cols. (1993), está disponible en nuestro país.
El SCAN requiere de un curso intensivo de capacitación para los clínicos, antes de
poder ser utilizado con fines de investigación. El curso tiene una duración de 1 semana e
incluye el conocimiento profundo del glosario de términos que acompañan al instrumento.
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Referencias

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual for mental disorders. 3rd edition.
American Psychiatric Association Press. 1980.

Canino GJ, Bird HR, Shrout PE, Rubio-Stipec M, Bravo M, Martinez R, Sesman M, Guzman A, Guevara
LM, Costas H. The spanish diagnostic interview schedule. Reliability and concordance with clinical diagnosis
in Puerto Rico. Arch Gen Psychiatry 44:720-726,1987. a

Canino GJ, Bird HR, Shrout PE, Rubio-Stipec M, Bravo M, Martinez R, Sesman M, Guevara LM. The
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24
III.- Escalas globales de severidad sintomática
Dr. Humberto Nicolini

En la historia de la medición de la clínica, la forma más sencilla e históricamente


más utilizada es aquella en la que el evaluador hace un juicio clínico global sobre la
dimensión de su interés y la consigna en un solo valor. De entre estas formas de evaluar se
han desarrollado varias, de las cuales mencionaremos las más utilizadas en la salud mental.
Describiremos brevemente a las Impresiones Clínicas Globales (ICG) (Bech y cols., 1993),
a la Evaluación del Funcionamiento Global (GAF) (APA, 1994) y finalmente a las Escalas
Análogas Visuales (EAV) (McCormack y Sheather, 1988).
En un segundo bloque nos referiremos brevemente a algunos de los instrumentos
que evalúan un gran espectro de sintomatología psiquiátrica y que han sido ampliamente
utilizados a lo largo de la literatura. Entre ellos tenemos al SCL-90 (Symptom Checklist-
90) (Scott y Huskisson, 1976) y al Cuestionario General de Salud (GHQ) (Norris, 1971).
Se hace énfasis en estos instrumentos y escalas, entre muchos otros, debido a que se
encuentran en versiones traducidas al castellano y han sido utilizados previamente en
investigaciones de países hispanohablantes.

ESCALAS GLOBALES DE EVALUACIÓN

Las escalas de evaluación global, además de ser breves y sencillas en su aplicación,


son muy efectivas para determinar el cambio en diferentes condiciones clínicas en estudios
sobre la eficacia de diversas modalidades de tratamiento. Otra ventaja que tienen es que
pueden ser utilizadas para determinar la severidad y seguimiento cuando en un sólo estudio
se evalúan diferentes condiciones clínicas. Por ejemplo, si en un centro hospitalario se
quisiera saber cómo se comportan los sujetos que son admitidos a un determinado
programa de tratamiento, en el que se incluyen personas con diagnósticos diferentes
(esquizofrénicos, deprimidos y orgánicos), es conveniente asignarles a todos ellos un valor
con una de las escalas globales. Con ello se obtendrá una medida homogénea que nos
permitirá hacer estadísticas generales.
25
Es evidente, que la ventaja antes mencionada, lleva implícita una desventaja
inevitable: las escalas globales nos impiden conocer aspectos específicos de la condición
que se está midiendo. Generalmente, en los estudios de tratamiento de las condiciones
clínicas, es común utilizar una escala global de severidad y un instrumento específico para
la condición en estudio. Por ejemplo, en un estudio farmacológico comparando dos
antidepresivos, siempre es útil aplicar tanto la escala de depresión de Hamilton (un
instrumento específico), como el CGI o una escala análoga visual sobre la situación de la
condición clínica. (Bech y cols., 1993).

• Impresiones Clínicas Globales (ICG)


El ICG consiste en un sólo reactivo en el que el clínico asigna una calificación
global con una escala que va del 0 al 6, donde se califica el estado del sujeto en las últimas
24 hasta 72 horas. Este tipo de escala está íntimamente conectado a la tradición clínica
antigua y es de los primeros en ser utilizadas para capturar dimensiones subjetivas (p.ej el
dolor, el cansancio, etc).
El ICG se puede aplicar en cualquier condición diagnóstica y en su administración
el evaluador, que debe ser una persona con juicio clínico y experiencia, determina la
calificación del paciente. La validez de la escala está dada por la asumida capacidad clínica
que debe tener el evaluador para determinar y resumir el estado del sujeto evaluado. La
confiabilidad, asumiendo que los evaluadores son de entrenamientos y experiencias
similares, es buena (Bech y cols., 1993).

• Escalas Visuales Análogas (EAV)


En una hoja de papel, se traza una línea de 10 centímetros, en donde el extremo de
la izquierda es el 0, es decir, una condición clínica óptima y el de la derecha el 100, que
implica el estado más grave de la condición clínica que se mide:

Sin dolor --------------------------------------------El máximo dolor que he sentido

Aunque la escala puede ser de autoaplicación, se recomienda siempre hacer una


medición accesoria por parte del clínico. El valor que se captura para analizar es el número
26
de milímetros que se asignen en la línea. Al igual que la ICG, las escalas análogas
visuales son válidas en tanto que están íntimamente ligadas a la práctica clínica general, y
su confiabilidad ha demostrado ser bastante buena.
Los estudios con EAV en investigación en salud mental se remontan a principios de
siglo (McCormack y Sheather, 1988). La ventaja de ser autoaplicables las hacen ideales
para captar experiencias subjetivas del paciente que a veces le son difíciles de describir con
palabras.
A continuación se describen los pasos necesarios para utilizar una escala análoga
visual, de acuerdo a lo descrito por Scott y Huskisson (1976):
a) Definición de la sensación o respuesta a ser observada.
b) Decidir los extremos de la respuesta y escoger las frases o palabras terminales, que
deben ser claras, cortas y no tan extremas que nunca serían utilizadas (evitar palabras como
“siempre” o “nunca”).
c) Utilizar una pregunta apropiada, que ha sido estandarizada antes del estudio para
introducir la escala.
d) Hacer los puntos de corte en la línea, que deben ser intervalos exactos que pueden ser
utilizados como unidades (p.ej. cada centímetro o cada medio centímetro).
No es conveniente poner palabras o números que describan situaciones intermedias.
Sólo en los extremos. Esto es necesario porque de lo contrario, existe una tendencia a
sobrecalificar en los puntos intermedios.
Aunque la mayor parte de las veces las EAV miden una sola dimensión, hay
ejemplos en la literatura en los que una sumatoria de varias EAVs permiten evaluar
aspectos específicos que entre sí explican una dimensión (Norris, 1971).
La mejor forma de evaluar la validez de las EAV ha sido correlacionando sus
resultados con los de escalas específicas diseñadas para medir una dimensión determinada.
De acuerdo a McCormack y cols (1988) los coeficientes de correlación se ubican en los
rangos de 0.40 a 0.90 y en la mayor parte de los estudios los coeficientes fueron
estadísticamente significativos.
En cuanto a la confiabilidad interevaluador, si esta se mide entre dos observadores
independientes del paciente (enfermeras o familiares), Morrison (1983) encontró
coeficientes de correlación intraclase entre 0.89 y 0.96. Sin embargo, cuando se establece la
27
correlación entre el sujeto en estudio y el evaluador clínico, se encuentra que los
pacientes tienden a calificar significativamente más alto. Ello se debe a que la experiencia
del clínico le permite tener patrones de referencia sobre los cuadros más severos y más
leves, que el paciente no tiene, y por ello califica más cerca de los puntos intermedios. Por
otro lado, el paciente sólo se puede basar en lo que esta sintiendo en ese momento y en lo
pudo haber sentido en el pasado.

• Evaluación Global del Funcionamiento (GAF)


El GAF es el sistema de evaluación global que adoptó la Asociación Psiquiátrica
Americana como uno de los ejes de clasificación a partir del DSMIII en 1980. En la versión
del DSMIV sufrió pequeñas modificaciones. Este sistema es una de las formas de
evaluación global más ampliamente utilizadas en psiquiatría. El GAF es una escala
continua del 1 al 90, donde el clínico evalúa en forma general el estado del paciente en las
áreas de funcionamiento psicológico, social y ocupacional. El puntaje máximo es de 90
puntos que implica que los síntomas están ausentes o son mínimos, por otro lado el puntaje
mínimo es de 1 punto donde implica que hay peligro persistente de dañarse a sí mismo o a
otros o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima. El 0 se anota
cuando hay información inadecuada (APA, 1994).

ESCALAS DE PSICOPATOLOGÍA GENERAL

A diferencia de las escalas anteriores que consisten en dimensiones únicas y


sencillas que evalúan un aspecto de la enfermedad o el funcionamiento, las escalas de
psicopatología general se componen de múltiples reactivos, cada uno de los cuales mide un
síntoma en particular. Estos instrumentos son útiles para detectar diversos síntomas
psicopatológicos en poblaciones y hacer un seguimiento de ellos. También han sido usados
como medios para determinar quien es un posible “caso” portador de un trastorno mental.
En este apartado haremos mención de 2 instrumentos, el SCL-90 y el cuestionario general
de salud.

• Listado de Síntomas (Symptom Check List, SCL 90)


28
El SCL-90 es un instrumento desarrollado en la universidad de Johns Hopkins y
consiste en 90 preguntas de autoaplicación que explora los síntomas de diversos grupos
sindromáticos: somatización, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad,
enojo/hostilidad, ansiedad fóbica, contenidos del pensamiento paranoide y tendencias
psicóticas. Los reactivos se califican con una escala de Likert de 0 al 4.
El SCL 90 ha sido usado ampliamente en diversos contextos clínicos psiquiátricos y
médicos en general (Bech y cols., 1992).

• Cuestionario General de Salud (General Health Questionnaire, GHQ)


El GHQ es uno de los instrumentos de tamizaje de casos psiquiátricos más
ampliamente utilizados en todo el mundo. Desarrollado por Goldberg y cols (Goldberg y
Williams, 1988), es un instrumento de autoaplicación que comprende 60 reactivos pero que
también se han evaluado formas abreviadas de 30, 28, 20 y 12 reactivos. La sensibilidad y
especificidad del GHQ para detectar casos se ubica entre el 89 y 90%. El cuestionario de
Goldberg se utilizó ampliamente para estudios epidemiológicos sobre la prevalencia de la
enfermedad mental en población abierta.
El Cuestionario General de Salud también ha sido empleado como una entrevista
estructurada para el diagnóstico psiquiátrico.
El uso de escalas globales de evaluación continua siendo una forma práctica y
sencilla de evaluar el seguimiento de múltiples condiciones clínicas. Este tipo de
mediciones aparecen periódicamente en las publicaciones sobre eficacia terapéutica y
pueden ser herramientas adecuadas para la evaluación de un paciente en un consultorio o en
el contexto de un proceso psicoterapéutico.
Por otro lado, las escalas de psicopatología general nos ayudan a determinar si una
persona tiene sintomatología psiquiátrica importante de forma que amerite una evaluación
profesional.
29
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30
IV.-Escalas de evaluación en las psicosis
Dr. Rogelio Apiquian

El término psicosis fue introducido por primera vez en 1845 durante la época del
romanticismo por Ernst Von Feuchtersleben para advertir un trastorno mental severo que
afectaba tanto a las partes psicológicas como a las físicas de una persona, refiriéndose al
énfasis que se hacía en esta época de la unidad entre mente y cuerpo. Feuchtersleben
dividió a las psicosis en cuatro categorías, llamándola psicopatías: Idiocia, delirios fijos,
manía y locura (Beer, 1995).
Al surgir el materialismo en la psiquiatría el término incluyó a todos los demás
trastornos mentales aunque no fueran severos. Los psiquiatras alemanes trataron de
encontrar una relación del cuadro clínico de la psicosis con ciertas lesiones anatómicas,
por ejemplo Alzheimer fue el primero en referirse a la psicosis como una enfermedad de
la corteza cerebral (Berrios,1987). Westphal y Koeppe, pertenecientes a la corriente
materialista, en sus escritos sobre la "psicosis refleja" mencionaron los medios por los
que un trastorno mental podría desarrollarse a la manera de un reflejo fisiológico,
enfatizando la unidad de los trastornos neurológicos y mentales (Beer, 1995).
Los psiquiatras que trabajaban en los asilos elaboraron descripciones bastante
detalladas acerca del curso de las enfermedades, aportando una importante contribución.
Uno de estos psiquiatras fue Kraepelin quien centró su atención en la conducta y las
características del lenguaje y no solamente en el pensamiento y las alteraciones
perceptuales de los pacientes, además de ser reconocido por su descripción de la psicosis,
dividiéndola en demencia precoz y enfermedad maníaco depresiva (Berrios, 1988).
Adolf Meyer en 1901 fue el primero en definir la psicosis como entidad
nosológica describiéndola como una enfermedad específica con un origen, curso y
síntomas característicos. Posteriormente Wernicke propuso una clasificación
radicalmente diferente a la de Kraepelin basándose en su teoría de la afasia, dividiendo a
la psicosis en 3 categorías: psicosensorial, psicomotora e intrapsíquica. Poco después su
alumno Bonhoeffer se dio a conocer por sus descripciones sobre las "psicosis exógenas"
donde postulaba que una gran variedad de factores podrían causar el mismo cuadro
31
clínico en oposición a Kraepelin quien propuso que la enfermedad física es causada
por un agente específico. Schneider en 1930 retomó los conceptos de Kraepelin, ya que
diferenció la psicosis de la psicopatía y de la neurosis, negándose a utilizar la palabra
psicosis como sinónimo de trastorno mental y estableció a la psicosis como una
enfermedad de posible origen genético; concepto utilizado en la Alemania Nazi para
sostener su ideología de la purificación de la raza (Beer,1995).
Los psiquiatras de Escandinavia persistieron en defender el término de psicosis
psicogénica, algunos las vieron como puentes entre las dos enfermedades Kraepelianas y
mantuvieron viva la teoría unitaria de la psicosis de finales del siglo XIX. Guinness
propuso que las psicosis atípicas forman un puente entre las psicosis y las neurosis
(Beer,1995).
A través de la historia el término psicosis ha reflejado el contexto cultural en el
que ha sido utilizado así como la poca atención hacia un enfoque global, en donde
tenemos que tomar en cuenta que existen varias categorías de psicosis con distintas
manifestaciones y probablemente diferentes factores etiológicos. En la actualidad se ha
avanzado en diferenciar estas entidades, sin embargo aún no contamos con los
elementos necesarios para hacer una clara distinción entre las psicosis, ya que se ha
hecho mucho énfasis en el estudio de la esquizofrenia dejando a un lado a otros
trastornos psicóticos.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS

Hoy en día aceptamos la existencia de una gran variedad de trastornos psicóticos


(cuadro 1) que a pesar de compartir características clínicas semejantes como son las ideas
delirantes, manifestación clínica de una alteración en el contenido del pensamiento, y a las
alucinaciones, expresión clínica de la alteración en la sensopercepción; presentan cada uno
de ellos síntomas que nos ayudan a diferenciarlos, además de que su frecuencia,
distribución, duración, curso y pronóstico suele ser distinto.

Trastornos Psicóticos
32
• Esquizofrenia
- Paranoide
- Desorganizada
- Indiferenciada
- Catatónica
- Residual
• Trastorno Esquizofreniforme
• Trastorno Esquizoafectivo
-Tipo Bipolar
-Tipo Depresivo
• Trastorno Delirante
- Erotomaníaco
- Grandiosiodad
- Celotípico
- Persecutorio
- Somático
- Mixto
- No especificado
• Trastorno psicótico breve
• Trastorno psicótico compartido ( folie à deux)
• Trastorno psicótico debido a condición médica
• Trastorno psicótico inducido por sustancias
• Trastorno bipolar con síntomas psicóticos.
• Trastorno depresivo mayor grave con síntomas psicóticos
• Trastorno psicótico no especificado

Cuadro 1

ESCALAS DE EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS

Para evaluar la presencia y severidad de síntomas psicóticos se cuenta con distintas


33
escalas que han sido desarrolladas principalmente para evaluar los síntomas de pacientes
con esquizofrenia, sin embargo pueden ser aplicadas en pacientes con trastornos psicóticos
distintos a la esquizofrenia.
Las escalas que existen en la actualidad fueron diseñadas para evaluar síntomas
positivos y negativos de esquizofrenia (Cuadro 2), esta distinción sintomática ha tenido un
gran desarrollo en la investigación de la esquizofrenia en la última década.
En 1857 encontramos que Sir JR Reynolds utilizó por primera vez los términos positivo
y negativo para referirse a dos formas independientes de síntomas físicos. Posteriormente
psiquiatras franceses como Clérembault y Ey realizaron descripciones detalladas de estos
síntomas estableciendo a las alucinaciones e ideas delirantes dentro de los primeros y a la
pobreza del lenguaje y el aplanamiento afectivo dentro de los segundos (Berrios GE,1991).
Más tarde Huglings-Jackson utilizó esta terminología tanto en trastornos psiquiátricos
como neurológicos y supuso que en los síntomas positivos había una liberación de la
función por lesión de centros corticales que la inhibían mientras que en los síntomas
negativos se perdía la función por lesión de otras áreas del cerebro
(Hughlings-Jackson,1931).
34

Principales Síntomas Positivos y Negativos


Síntomas Positivos Síntomas Negativos
• Alucinaciones • Aplanamiento Afectivo
-Auditivas -Expresión facial rígida
-Somáticas -Disminución en los movimientos espontáneos
-Táctiles -Enlentecimiento de gesticulaciones expresivas
-Olfatorias -Pobre contacto visual
-Visuales -Falta de respuesta afectiva
• Delirios -Afecto inapropiado
-Persecutorio -Disminución de inflexiones vocales
-Celotípico • Alogia
-Culpa -Pobreza del discurso
-Grandiosidad -Pobreza del contenido del discurso
-Religioso -Bloqueo
-Somático -Latencia de respuesta aumentada
-de referencia • Abulia / Apatía
-de control -Disminución en la higiene y aliño.
-Transmisión, robo e inserción del -Inconstancia en actividades laborales/escolares
pensamiento -Anergia
• Conductas Bizarras • Anhedonia y Aislamiento Social
-Vestido y apariencia -Menor interés de actividades recreativas
-Conducta social y sexual -Disminución en intereses y actividad sexual
-Conducta agresiva o agitada -Retraimiento y poca intimidad
-Conducta repetitiva o estereotipada -Poco contacto social
• Trastornos en la Forma del Pensamiento • Atención
-Disgregado - Ilógico - Poca atención al aspecto social
-Tangencial - Perseverancia -Disminución en la atención al ejecutar tareas
-Incongruencia - Circunstancial
-Incoherente

Cuadro 2
35
En 1980 Crow describe dos subtipos de esquizofrenia en un intento de subdividir este
padecimiento en subtipos y discriminar algunas variables del pronóstico y la respuesta al
tratamiento, de esta forma hace la distinción entre esquizofrenia tipo I y tipo II, la primera
caracterizada por presencia de síntomas positivos prominentes (delirios, alucinaciones y
trastornos del pensamiento), estructura cerebral normal en el estudio realizado con
tomografía axial computada, ausencia de deterioro cognitivo y de movimientos anormales,
respuesta adecuada a los neurolépticos y se implica un mecanismo neuroquímico
dopaminérgico subyacente. La esquizofrenia tipo II se caracterizó por síntomas negativos
prominentes (afecto aplanado y pobreza del lenguaje), anormalidades estructurales en
cerebro, funcionamiento cognitivo alterado, con movimientos anormales y pobre respuesta
al tratamiento farmacológico (Crow TJ, 1980). En 1982 Andreasen y Olsen sugirieron
criterios diagnósticos operacionales para distinguir a la esquizofrenia negativa de la
esquizofrenia positiva, así como un cuadro de sintomatología mixta (Andreasen NC,1982).

• Escala Breve de Apreciación Psiquiátrica (BPRS)


La escala breve de apreciación psiquiátrica “ Brief Psychiatric Rating Scale” (BPRS)
es uno de los instrumentos más utilizados en la investigación psiquiátrica para evaluar
clínicamente la severidad de la psicopatología en las tres últimas décadas. La BPRS
consta de 18 apartados que miden: psicopatología general como agitación, ansiedad,
depresión; síntomas psicóticos positivos como alucinaciones e ideas delirantes
(hipocondriacas, de persecución, de grandeza); síntomas negativos como el aislamiento
emocional y retardo psicomotor; y alteraciones del comportamiento como la conducta
catatónica y los movimientos estereotipados (Overall, 1962). Existen dos versiones de la
BPRS, la primera fue desarrollada por Overall que considera 7 grados de severidad
(desde 1, ausente, hasta 7, extremadamente severo) y la segunda versión fue propuesta
por Bech, esta última versión cuenta con un manual donde se incluye la definición de
cada síntoma evaluado y sus respectivos grados de severidad (tiene 5 grados de
severidad) (Bech P,1986); superando a la primera ya que no tiene criterios operacionales
bien definidos para la calificación de la severidad. Existe una versión extendida de la
BPRS en donde se incluyen subescalas de depresión-ansiedad y otros síntomas psicóticos
(Lukoff D,1986), sin embargo al compararla con la versión de 18 apartados no muestra
36
ventajas ya que la confiabilidad es muy similar entre ambas (Hafkenscheid A,1992).
En estudios en donde se ha hecho el análisis factorial de la BPRS se han encontrado al
menos 4 factores en la escala: uno general, el de síntomas positivos, el de síntomas
afectivos y el conductual (Keefe RSE,1992). En 1980 se hizo una revisión psicométrica de
la BPRS y se concluyó que cuando se utiliza apropiadamente, la confiabilidad
interevaluador generalmente es satisfactoria (Hedlund JL,1980). Se recomienda un
entrenamiento previo con la escala y el conocimiento apropiado de su manual aplicación
donde se especifica la forma de explorar a un paciente, los criterios operacionales de la
severidad de cada síntoma evaluado y su calificación.
Debe evaluarse la presencia y severidad de cada síntoma durante la entrevista excepto
los apartados 2,10,11,12,15 y 16 que se califican en base al estado del paciente durante los
últimos tres días. Cuando existan dudas para calificar algún síntoma es necesario solicitar
información del personal encargado de la atención del paciente y de su familia. La
entrevista deberá tener una duración de 15 a 30 minutos. La severidad se califica del “0”
(normal) al “4”(máxima severidad ) de acuerdo al manual de la escala.
En México existen varias versiones traducidas de la escala originalmente diseñada por
Overall, hasta donde sabemos al parecer no existen estudios de estandarización y
confiabilidad. Con respecto a la versión de Bech también se cuenta con la traducción de la
escala y de su manual de aplicación. En estudios realizados en el Instituto Mexicano de
Psiquiatría se ha reportado una reproductibilidad satisfactoria cuando es aplicada por
psiquiatras que han sido entrenados en la utilización de la escala (coeficiente de correlación
intraclase: 0.77) (Ortega-Soto HA).

• Escala de Evaluación de Síntomas Negativos (SANS) y Escala para Evaluación de


Síntomas Positivos (SAPS)
La Escala para evaluación de Síntomas Negativos (SANS) (Andreasen, 1982) y la
Escala para evaluación de Síntomas Positivos (SAPS) (Andreasen, 1982) surgen en 1982,
se diseñaron a partir de dos escalas para evaluar trastornos del pensamiento y el afecto
aplanado (Scale for the Assessment of Thought and Communication and the Affect Rating
Scale). Estas escalas llegaron a llenar el vacío que dejaba la BPRS pues la evaluación de
síntomas negativos que hace esta escala es muy pobre, ambas escalas la SANS y la SAPS
37
fueron traducidas a varios idiomas y hasta ahora su utilización es muy amplia en diversos
estudios (Andreasen NC,1995).
La Escala para evaluación de Síntomas Negativos (SANS) contiene reactivos para
calificar 30 síntomas negativos, que se incluyen en cinco síntomas globales (alogia,
aplanamiento afectivo, apatía, volición disminuida, anhedonia, falta de socialización y
alteraciones en la atención). La Escala para evaluación de Síntomas Positivos (SAPS) tiene
reactivos para calificar 19 síntomas positivos, que se agrupan en 5 categorías
(alucinaciones, delirios, trastorno de la forma del pensamiento, conducta bizarra y conducta
motora catatónica). Ambas escalas se califican en base a las observaciones que hace el
médico, el personal encargado del paciente, su familia e inclusive algunas observaciones
subjetivas realizadas por el mismo paciente (Andreasen,1990).
En el estudio inicial de validación de ambas escalas se encontró que la consistencia
interna de los síntomas positivos fue baja (alfa de Cronbach de 0.397) al compararla con la
obtenida con los síntomas negativos (alfa de Cronbach de 0.849) (Andreasen NC,1982). La
pobre consistencia interna de los síntomas positivos fue demostrada en otros estudios y en
general se debía a que estos síntomas se fragmentaban en subcategorías por lo que se
propuso en su momento que la SANS y la SAPS podían se divididas en 3 subescalas. Lo
anterior se comprobó en diversos estudios de análisis factorial donde se reportaron 3
factores: Negativo, Desorganización y el Psicótico. Estos factores parecen indicar que en la
esquizofrenia existen 3 dimensiones diferentes: Síntomas Negativos (avolición, anhedonia,
afecto aplanado y alogia), Síntomas Psicóticos (Delirios y alucinaciones) y Síntomas de
Desorganización (Trastornos del pensamiento, afecto inapropiado y conducta bizarra). En
este momento se está tratando de realizar estudios en donde se explore la correlación de
estas dimensiones con variables clínicas y neurobiológicas, así como significado pronóstico
(Andreasen,1995).
Existen otras escalas que evalúan síntomas positivos y negativos, como la Escala de
Síntomas Negativos y Postivos de Esquizofrenia de Lewine y Colaboradores (Lewine, RRJ,
1983) que combina reactivos de la cédula para trastornos afectivos y esquizofrenia presente
(SADS-C) y a la Escala de Observación de Enfermería para Evaluación Intrahospitalaria
(NOSIE). También encontramos la Cédula para el Síndrome Deficitario de Carpenter y
Colaboradores (Carpenter WT,1988) con la cual se clasifican a los pacientes entre los que
38
tienen o no un síndrome negativo (déficit) con síntomas negativos primarios.
Las escalas anteriores no tienen una estandarización psicométrica por lo que no
contamos con un proceso adecuado de validación y reproductibilidad (Sommers,1985). La
SANS parece ser un instrumento adecuado para evaluar síntomas negativos exclusivamente
y la SAPS hasta ahora ha demostrado una consistencia interna muy pobre que afecta por lo
tanto su reproductibilidad; ambas escalas han servido para investigar las dimensiones
existentes en la esquizofrenia y como base de otras escalas. Además encontramos en estos
instrumentos una limitación importante que es la falta de definición de los criterios
operacionales para medir los síntomas (Zubin,1985).

• Escala de Síntomas Positivos y Negativos de Esquizofrenia (PANSS)


La Escala de Síntomas Positivos y Negativos de Esquizofrenia (PANSS) fue
diseñada con el propósito de mejorar algunos aspectos de otras escalas como son la
evaluación de la severidad de los síntomas, la falta de equilibrio de los reactivos para
evaluar síntomas positivos y negativos, la falta de sensibilidad para evaluar los cambios
producidos por el tratamiento farmacológico y la falta de medición de psicopatología
general y su influencia en la gravedad de los síndromes positivo y negativo (Kay
SR,1987).
La PANSS consta de 30 reactivos, de los cuales 7 constituyen la Escala Positiva
formada por reactivos o elementos que califican síntomas tales como delirios,
desorganización conceptual, conducta alucinatoria, excitación, grandiosidad,
suspicacia/persecución y hostilidad; 7 de la Escala Negativa que evalúan el afecto
adormecido o embotado, la retirada emocional, empatía limitada, retirada social
apática/pasiva, dificultad para pensar en abstracto, dificultad para conversación fluida y
pensamiento estereotipado y 16 reactivos que componen la Escala de Psicopatología
General que valora síntomas variados como ansiedad, depresión, desorientación,
preocupación, etcétera. Cada apartado es calificado en grados de severidad que van del 1
(ausente) al 7 (extremadamente severo) (Kay SR,1987). Además de estas subescalas,
encontramos la escala compuesta que sirve para expresar el predominio del síndrome
positivo o negativo y el total se obtiene de la diferencia entre los totales de la subescala
positiva y negativa. La PANSS incluye un manual de aplicación que contiene preguntas
39
sugeridas para explorar cada síntoma y tiene la definición de cada síntoma y sus
respectivos grados de severidad (Kay SR,1991).
Para calificar la PANSS es necesario que la información que se obtenga en un
período de tiempo específico, generalmente se toma el de una semana. La información
debe derivar de la entrevista clínica, de los reportes del personal encargado del paciente y
de los familiares del mismo. Es importante esta variedad de fuentes de información para
poder calificar reactivos como el de control de impulsos, hostilidad, retirada social-
apática / pasiva y evitación social activa. El tiempo necesario para la evaluación de los
otros reactivos es de 30 a 40 minutos de entrevista dividida en 4 fases (Cuadro 3).
Durante la entrevista se pueden observar y calificar reactivos en donde se incluyen
manifestaciones físicas (tensión, manerismo y actitud postural, excitación y afecto
aplanado), conducta interpersonal (empatía, cooperación, hostilidad y atención
deficiente), proceso cognitivo-verbal (desorganización conceptual, pensamiento
estereotipado y dificultad para la conversión fluida), contenido del pensamiento
(grandiosidad, preocupaciones somáticas, culpabilidad y delirios) y en respuesta a
preguntas dirigidas (desorientación, ansiedad, depresión y pensamiento abstracto) (Kay
RS, 1987).
40
Organización de la Entrevista de la Escala de Síntomas Positivos y Negativos
(PANSS)
Fase Tiempo Objetivos Estrategia de la Áreas Investigadas
(Minutos) Entrevista

I 10-15 • Establecer rapport No estructurada ⇒ Historia


⇒ Inicio del padecimiento
• Observación espontanea de la No directiva ⇒ Eventos relacionados con la
organización de ideas, hospitalización
conductas anormales y temas ⇒ Aspectos especiales
patológicos

II 10-15 • Revisar sistemáticamente Semiestructurada ⇒ Presencia de delirios y


áreas de psicopatología alucinaciones
⇒ suspicacia, culpabilidad y
conciencia de enfermedad

III 5-10 • Evaluación directa de los Estructurada ⇒ Estado de ánimo


sentimientos ⇒ Ansiedad
subjetivos,orientación y ⇒ Orientación
proceso de abstracción ⇒ Abstracción

IV 5-10 • Aclarar información Directiva ⇒ Comprobar respuestas que


fueron evitadas,
• Completar evaluación de la ambivalentes o ilógicas
psicopatología.
• Observación de la respuesta
al estrés y vulnerabilidad a la
desorganización.

Cuadro 3

En base a los grados de severidad se obtiene una puntuación total de cada subescala
(Síntomas Positivos, Síntomas Negativos y Psicopatología General) y una global, siendo
la calificación mínima de 30 puntos y la máxima de 210 puntos en la calificación global.
41
La escala no cuenta con un punto de corte, se considera que una puntuación de 60 o
más puntos indica la presencia de psicopatología que requiere de atención. En los
estudios farmacológicos donde se ha aplicado la PANSS se utiliza como criterio de
presencia y severidad de psicopatología una calificación total de por lo menos 15 puntos
en la PANSS para elementos positivos, con una calificación de por lo menos 4 en uno o
más de los siguientes elementos:
• Delirios
• Desorganización Conceptual
• Comportamiento Alucinatorio
• Suspicacia / persecución
Para evaluar la severidad de los síntomas negativos se sigue el siguiente criterio:
una calificación total de por lo menos 15 puntos en la PANSS para elementos negativos,
con una calificación de por lo menos 4 en uno o más de los siguientes elementos:
• Afecto adormecido o embotado
• Retirada Emocional
• Disminución de la Empatía
• Retirada Social apática / pasiva
Se considerará que falta PANSS total para cualquier paciente si faltan más de tres
reactivos por contestar. Si faltan tres o menos reactivos, el PANSS total basado en los
elementos no faltantes se multiplicará por 30 y luego se dividirá entre el número de
elementos no faltantes. En caso de que falte cualquier elemento dentro de las subescalas se
considerarán faltantes las calificaciones de estas.
En estudios farmacológicos se ha establecido como respuesta al tratamiento una
reducción del 50% de la calificación total con respecto a la calificación total basal de una
escala como la PANSS o la BPRS. La respuesta parcial se ha acordado en una reducción
del 20% al 30% (Marder SR,1994), sin embargo esto dependerá de los criterios utilizados
en cada estudio. Para poder obtener el porcentaje de mejoría con la BPRS y la PANSS se
emplea la siguiente fórmula:

PANSS BASAL - PANSS TOTAL / PANSS BASAL X 100


42
Se han examinado las propiedades de esta escala encontrándose correlaciones
interobservadores para las tres escalas del PANSS y el total que van de 0.83 a 0.87 con
alto grado de significancia (p<0.0001), en el mismo estudio se evaluó la validez
concurrente con las escalas diseñadas por Andreasen; la correlación entre las subescalas
positivas fue alta (r=0.77, p<0.0001) y la encontrada entre las subescalas negativas fue
igual (r= 0.77, p< 0.0001) (Kay SR,1987).
En un análisis factorial de la PANSS con los datos de 240 pacientes esquizofrénicos
para evaluar la validez interna de las categorías de síntomas de la esquizofrenia:
encontraron siete componentes principales que contribuían con el 64.7% de la varianza
total. Se confirmó la presencia de síndromes positivo y negativo no relacionados que
contribuían con la mayor parte de la varianza (36.1%). Estos dos componentes, junto con el
tercero llamado depresivo forman al ser localizados en una gráfica un triángulo dentro del
cual se incluye todo el rango de síntomas (Kay SR,1990). En otro estudio al evaluar los
datos de los reactivos individuales de la PANSS de 70 esquizofrénicos se encontraron cinco
factores que contribuían con el 68.7% de la varianza total. Estos componentes fueron ne-
gativo, hostil/excitado, pensamiento alterado, delirante/alucinatorio y depresivo (Kawasaki
Y,1994).
Bell y colaboradores evaluaron la confiabilidad y la validez predictiva del BPRS y del
PANSS, aunque los dos instrumentos tuvieron una excelente reproductibilidad
interevaluador en 56 pacientes incluidos, el PANSS fue consistentemente mejor en 14 de
los 18 reactivos que comparten ambos (Cuadro 4). Los reactivos de poca cooperación y
atención deficiente en el PANSS y el aislamiento emocional y los manerismos en el BPRS
fueron los únicos reactivos con una reproductibilidad interevaluador regular (0.60 a 0.74).
La consistencia interna de las escalas positiva y negativa del PANSS (alfa de Cronbach
0.74, 0.69) fue similar a las escalas de síndromes del BPRS (alfa=0.69,0.68), pero la escala
de psicopatología general fue más homogénea (alfa = 0.64) en comparación con la escala
general del BPRS (alfa = 0.46). Se observó que 10 de los 12 reactivos no incluidos en el
BPRS no tienen o tienen una pobre correlación con reactivos del BPRS, lo que sugiere que
estos reactivos le dan al PANSS un mayor poder predictivo en la clínica (Bell M, 1992).

Reproductibilidad Interevaluador del PANSS y del BPRS


43
PANSS Coeficiente BPRS Coeficiente
Intraclase Intraclase
Escala de Síntomas Positivos
Delirios .93 Contenido Extraño del .82
Pensamiento
Desorganización Conceptual .86 Desorganización Conceptual .75
Alucinaciones .93 Alucinaciones .92
Excitación .81 Agitación Psicomotora .85
Grandiosidad .92 Autoestima Exagerada - .86
Grandiosidad
Suspicacia .88 Suspicacia .84
Hostilidad .82 Hostilidad .69
Manerismos y posturas .52
Total .93 Total .82
Escala de Síntomas Negativos
Afecto adormecido o embotado .88 Afecto aplanado o inapropiado .71
Retirada Emocional .84 Aislamiento Emocional .52
Pobre Empatía .72 Poca cooperación .61
Retirada Social apática / pasiva .79 Retraso Motor .74
Dificultad para pensar en abstracto .90 Desorientación .87
Dificultad para la conversación fluida .80
Pensamiento estereotipado .63
Total .94 Total .90
Escala de Psicopatología General
Preocupación Somática .92 Preocupación Somática .84
Ansiedad .77 Ansiedad .70
Sentimiento de Culpabilidad .84 Sentimiento de Culpabilidad .82
Tensión .62 Tensión .67
Manerismos y Postura .84 Depresión .86
Depresión .80
Retraso Motor .80
Poca Cooperatividad .57
Pensamiento inusual .82
Desorientación .76
Atención Deficiente .54
Falta de juicio y discernimiento .74
44
Alteración de la voluntad .73
Deficiente control de impulsos .64
Preocupación .65
Evitación social activa .84
Total .84 Total .89
Total de Todas las Subescalas
PANSS TOTAL .91 BPRS TOTAL .87

Cuadro 4

Este poder predictivo se comprobó en un estudio de rehabilitación de 30 pacientes


con esquizofrenia en donde se evaluó el rendimiento laboral, ya que el PANSS explicó el
55% de la varianza de 7 medidas hechas en el área laboral y el BPRS solamente mostró
su validez predictiva en 6 de las 7 evaluaciones realizadas (Bell M,1992).
Una de la ventajas de la PANSS es que ha sido traducida a otros idiomas por los
autores originales, se cuenta con una traducción al español (Kay SR,1990) y en sueco
(Knorring L,1992). También puede ser utilizada en niños y adolescentes ya que ha sido
modificada (Kiddie-PANSS) para evaluar la presencia de síntomas positivos y negativos
en estos grupos etarios, pues se ha comprobado que este tipo de síntomas se presenta en
pacientes adolescentes y en algunos niños (Fields JH,1994). La entrevista estructurada
del PANSS se encuentra incluida en la entrevista SCID en la sección de trastornos
psicóticos, de esta forma se puede evaluar de una forma categórica y dimensional a este
tipo de trastornos, la reproductibilidad de esta entrevista es adecuada (0.85 a 0.97,
p<0.0001) (Kay SR,1991).
La versión en español de la PANSS elaborada por los autores originales cuenta con
una reproductibilidad muy similar a la reportada en el estudio de estandarización de la
versión original. Para evaluar su validez se aplicó la versión original y esta en español a
un grupo de 57 pacientes, se encontró que la correlación entre ambas fue adecuada en las
diferentes subescalas (r=0.92 para la positiva y 0.83 para la negativa, p<0.0001), estos
datos aportan suficiente información que sugiere que la versión en español tiene
propiedades psicométricas similares a la versión original, por lo que puede ser utilizada
en población de habla hispana (Kay SR,1990).
45
El Kiddie-PANSS incluye a una entrevista semiestructurada inicial que es aplicada
al familiar o al responsable del paciente y de una entrevista posterior que se aplica al
paciente directamente, tiene una duración de 25 minutos aproximadamente y esta
dividida en una sección estructurada y otra semiestructurada. El manual del Kiddie-
PANSS puede ser solicitado directamente con el Dr. Fields, esta versión compensa la
falta de comunicación verbal de un niño necesaria para evaluar los síntomas positivos y
negativos con la entrevista estructurada que se aplica, la cual es útil en niños de 6 a 10
años (Fields JH,1994).
El Kiddie-PANSS esta basado en los 30 elementos del PANSS original, pero 10 de
estos 30 elementos han sido modificados, tomando en cuenta que el desarrollo cognitivo,
la regulación del afecto y control de impulsos de los niños y adolescentes es diferente al
de los adultos. La definición de “excitación” se cambio para reflejar una conducta con
constante hiperactividad en contraste con la labilidad afectiva definida en los versión par
adultos. La definición del reactivo de “hostilidad” fue necesaria aclararla para distinguir
el enojo permanente de las explosiones de agresividad que se dan generalmente en los
adultos. En el reactivo donde se valora el pensamiento concreto, “falta de espontaneidad
y fluidez en la conversación”, se le agregó la evaluación de la actividad espontánea
además de la del pensamiento concreto. Las definiciones operacionales de los “delirios”
y de la “desorganización conceptual” se cambiaron para poder reflejar las capacidades
cognitivas concretas del niño. En algunos reactivos se realizaron cambios sustanciales en
la forma de evaluarlos, por ejemplo la evaluación del “pensamiento abstracto” se basa en
las normas del Stanford-Binet y no del WAIS. El Kiddie-PANSS mostró una validez
concurrente adecuada al compararla con las escalas de Andreasen, la consistencia interna
del instrumento utilizando la alfa de Cronbach resultó ser buena en las tres subescalas
(0.82 para los síntomas negativos, 0.78 para la psicopatología general y 0.61 para los
síntomas positivos). Al evaluar la reproductibilidad del Kiddie-PANSS se encontraron
coeficientes de correlación intraclase adecuados (síntomas positivos 0.78, síntomas
negativos 0.78, psicopatología general 0.81 y en el total de 0.86) (Fields JH,1994).
En México se realizó un estudio de confiabilidad con la PANSS en 13 pacientes del
Hospital Fray Bernardino Alvarez, con el diagnóstico de esquizofrenia. La escala fue
calificada por 6 diferentes evaluadores y el coeficiente de correlación interevaluador
46
obtenido tuvo un rango de 0.81 a 0.99, además se analizó su consistencia interna
encontrando una alfa de Cronbach de 0.92 en la calificación total. Estos datos aportan
información de que la PANSS tiene una adecuada reproductibilidad en nuestro medio
(Herrera-Estrella M,1993).
Por otro lado los resultados del análisis factorial de los síntomas medidos a
través de la PANSS de 90 pacientes del Instituto Mexicano de Psiquiatría revelaron que
un modelo de tres factores con una varianza del 53.9% explica mejor la agrupación de
síntomas; el primero corresponde al síndrome negativo y el segundo al síndrome
positivo. Estos dos factores coinciden con la mayor parte de los estudios publicados en
cuanto a la presencia de las dimensiones positivo/negativo. El tercer factor tuvo una
carga importante en los reactivos de preocupación somática, ansiedad, tensión y
preocupación de la subescala de psicopatología general. Este tercer factor, conformado
por síntomas indicadores de ansiedad no se había encontrado en análisis realizados en
otras poblaciones. Para confirmar la presencia de este factor será necesario realizar
análisis de factores con datos obtenidos en más pacientes (Ortega HA, 1995).
47
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50

V.-Escalas de evaluación de los trastornos ansiosos


Dr. Humberto Nicolini

En el área de los trastornos de la ansiedad se han hecho diversos intentos para tratar
de dividir a lo que llamamos ansiedad como un estado (también conocida como
sintomática) y la ansiedad como un rasgo (un nivel habitual de ansiedad), de acuerdo al
curso de los síntomas. Del mismo modo, las escalas que evalúan los trastornos ansiosos
estarán encaminadas a medir la ansiedad como estado, o bien como diagnóstico.
La ansiedad es una palabra que es común a sanos como enfermos. Toda persona
puede relatarnos algún momento de su vida en el que se ha sentido ansiosa. Sin embargo, es
importante el distinguir a la ansiedad como sensación común al hombre y cuando ésta se
convierte en un padecimiento. Existen varias pautas que nos indican cómo definir la
ansiedad. La primera es una sensación de aprehensión molesta y difusa, que se acompaña
de varias sensaciones corporales. Se ha postulado que este estado funciona como un
mecanismo adaptativo para enfrentar situaciones potencialmente peligrosas. También el
término ansiedad se ha asociado mucho al de estrés, de hecho cada vez que el individuo
enfrenta una situación potencialmente amenazante, se puede decir que se enfrenta a una
situación estresante, sin embargo, no toda situación estresante conlleva a la sensación de
ansiedad, y mucho menos a un trastorno por ansiedad. Esto depende de que tan bien
equipado se encuentre el individuo tanto psicológica como biológicamente para enfrentar
estas situaciones. De lo anterior podemos derivar que existen ciertos individuos que están
en mayor vulnerabilidad para sufrir de ansiedad. En este sentido, los diversos avances en la
medicina tanto clínicos como tecnológicos, han permitido el identificar con mayor claridad
a aquellos individuos que padecen estos trastornos y clasificarlos en diferentes subtipos de
acuerdo a una serie de síntomas particulares a cada uno de ellos que hacen de cada grupo
una enfermedad diferente y donde uno de los síntomas cardinales es la ansiedad. Por otro
lado, a pesar de que estas enfermedades se agrupen bajo un mismo rubro, muchas veces los
síntomas específicos pueden variar notoriamente así como la manera de evaluarlas.
Tanto la Organización Mundial de la Salud (ICD-10) así como la Asociación
51
Psiquiátrica Americana (DSM-IV), señalan diferentes padecimientos o trastornos por
ansiedad, de los que señalaremos sus principales características y los principales
instrumentos clinimétricos que existen para su evaluación.

ANSIEDAD GENERALIZADA

La ansiedad, a la cual nos referiremos de aquí en adelante como "ansiedad


generalizada", se presenta como la preocupación excesiva y exagerada sobre dos o más
circunstancias de la vida. Como ejemplos de éstas, tenemos a la salud, la situación
económica, el desempeño en el trabajo y la situación marital. Para poder establecer el
diagnóstico de este padecimiento, es necesario que se presenten dichas molestias todos los
días y durante un período mayor a los seis meses. También es requisito que se manifiesten
cuando menos, seis de los siguientes síntomas que se han agrupado en tres apartados: 1)
tensión motora (temblores, tensión muscular y fatigabilidad), 2) hiperactividad autonómica
(falta de aire, palpitaciones, sudoración, boca seca, zumbidos de los oídos, náusea,
escalofríos y dificultades al orinar ya sea por sensación de aumento del tamaño de la vejiga
o una mayor frecuencia de la micción) y 3) vigilancia y alerta (sentimiento de estar
atrapado o en el límite, respuesta exagerada a los sustos, problemas en la concentración, en
el sueño e irritabilidad). Esta enfermedad o trastorno por angustia afecta al 3% de la
población y no tiene preferencia por algún sexo. Generalmente hace su aparición en el
inicio de la segunda década (alrededor de los 20 años), lo común es que la enfermedad
permanezca con el paciente por largos períodos de tiempo y que la severidad fluctúe con el
paso del tiempo. Este padecimiento incrementa a su vez el riesgo para sufrir otras
enfermedades mentales como otros trastornos por ansiedad, cuadros depresivos y abuso de
substancias (principalmente alcohol).
La primera escala que se diseñó para medir la ansiedad fue hecha por Guttman y su
grupo (AG), durante la segunda guerra mundial con la finalidad de evaluar el estrés sufrido
por los soldados posterior al combate. Sin embargo, esta escala debido a que se orienta
principalmente a la evaluación de las manifestaciones somáticas de la ansiedad no ha
logrado una gran popularidad (Suchman, 1950).
De manera alternativa, y con la finalidad de evaluar la ansiedad como rasgo o
52
característica constante en un individuo, se diseñó la escala de ansiedad manifiesta de
Taylor (AMT) (1953), la cual se derivó del Inventario de Personalidad de Minessota
(MMPI), y fue diseñada para medir la ansiedad crónica o habitual. Posteriormente,
Spielberg (1970) diseñó otra escala tanto para medir ansiedad de estado y de rasgo (EARS).
Esta escala ha alcanzado una buena aceptación y cabe mencionar que la sección que evalúa
la ansiedad como rasgo correlaciona bastante bien con la de Taylor.
Por otro lado, los niveles de ansiedad pueden ser medidos empleando entrevistas
semiestructuradas diseñadas para trastornos ansiosos en general o bien, empleando escalas
basadas en entrevista, en este sentido la escala de evaluación de la ansiedad de Hamilton
(abreviada con frecuencia como HAM-A) es la más ampliamente usada y la mejor
conocida. Este instrumento se encuentra traducido en español y ha sido usado en varias
investigaciones (Nicolini y cols., 1988; Berlanga y cols. 1993). Es importante señalar que
esta escala se ha empleado también para evaluar la ansiedad del trastorno de pánico. De
hecho, la escala no hace una clara diferencia de cuáles son los síntomas producidos
directamente por la ansiedad generalizada o bien por las crisis de pánico. En este mismo
sentido, es importante señalar que el diagnóstico diferencial de los trastornos por ansiedad,
todavía no se ha resuelto del todo desde la perspectiva clinimétrica. La escala de ansiedad
de Hamilton (HAM-A), ha sido muy utilizada para valorar la severidad de la enfermedad, el
intervalo de tiempo que debe de transcurrir entre una aplicación y la siguiente, de manera
que sea sensible al cambio es de 72 horas. Consta de 14 preguntas, cada una de ellas se
califica del 0 al 4. La confiabilidad de esta escala es del 80% entre observadores. La validez
interna del instrumento indica que contiene dos dimensiones, la de ansiedad psíquica y la
somática. Por otro lado, la validez de concepto, obtenida por medio del análisis factorial
apoya la idea de un factor psiquiátrico y otro somático.
Debido a que esta escala incluye también algunos síntomas propios de la depresión,
presenta una buena correlación con escalas para la depresión, como la misma escala de
Hamilton (HAM-D). De hecho, la combinación de ambas escalas ha sido muy usada como
evaluación para los pacientes médicamente enfermos en el hospital general.

FOBIAS
53
Esta palabra que nos resulta familiar a todos, en psiquiatría su significado no es
muy distante al del lenguaje popular y los síntomas cardinales del padecimiento son la
presencia de un miedo intenso e irracional para algo en particular. Dentro de las fobias se
han descrito tres tipos principales: la fobia simple, la fobia social y la agorafobia. Este
padecimiento, que es el más común en psiquiatría, cerca del 15% de la población general lo
padece, raramente se trata por un especialista (menos del 1% de los casos). La incapacidad
que genera la fobia depende del estímulo y del efecto de éste en la vida del paciente.
En esta patología son muy escasos los instrumentos clinimétricos diseñados
particularmente para evaluarla. Entre éstos, tenemos al cuestionario de la fobia de Gelder-
Marks (G-MPQ) (1966), la escala de agorafobia (AS) (Chambless y cols., 1985) y la escala
de evaluación de la evitación fóbica (PARS) (Hoffart y cols., 1989). En general se requiere
de una evaluación crítica y comparativa entre cada uno de estos instrumentos, ya que
ninguno de ellos posee datos suficientes de validación. En lengua española, tenemos un
importante vacío en esta área y hasta nuestro conocimiento no existen instrumentos
traducidos para la evaluación de las fobias, ni de la evitación fóbica, a excepción claro de
las secciones diagnósticas para estos padecimientos dentro de las entrevistas diagnósticas
traducidas al español, como el DIS,CIDI, SCID y el SCAN.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se manifiesta por la presencia de ideas


persistentes, o bien pensamientos, imágenes o impulsos que son experimentados como
intrusivos. Es decir ajenos a la voluntad de la persona, y generalmente con temas que hacen
padecer un gran sufrimiento a quien los experimenta.
Otra característica de estos pensamientos es que se manifiestan de manera repetitiva
(obsesiones), y por períodos prolongados de tiempo, llegando en ocasiones a dar una gran
incapacidad, debido al tiempo dedicado a dichas ideas.
Las obsesiones frecuentemente se acompañan de conductas, que se ejecutan
también de manera repetitiva, estereotipada y que son percibidas como innecesarias
(cuando menos inicialmente) y a estas conductas se les conoce como compulsiones. Las
conductas compulsivas, al igual que las obsesiones consumen una gran cantidad de tiempo
54
y frecuentemente, dichos actos se realizan en respuesta a una obsesión.
Existen varias escalas de medición específicas para trastorno obsesivo compulsivo,
como por ejemplo: el Inventario Obsesional de Leyton (IOL) (Robertson y Mulhall, 1979),
que hasta 1989 era la de mayor uso en los adultos, y el Inventario Obsesional y compulsivo
del Maudsley (IOCM) (Hodson y Rachman, 1977), ambas escalas tienen algunos
problemas como el hecho de ser laboriosas en cuanto a su administración y por otro lado,
dependen en gran medida de la autoevaluación, así como también tienden a confundir las
mediciones de variables de rasgo (permanentes en el padecimiento independientes de la
severidad) con las variables de estado (dependientes de la severidad del padecimiento).
Otra dificultad es que solo se circunscriben a examinar ciertos tipos de obsesiones y
compulsiones.
Otros instrumentos que se han desarrollado para este padecimiento son la subescala
para obsesivo compulsivo de la Escala de Evaluación para Psicopatología Comprensiva
(EPC-OC), y la escala para Obsesivo Compulsivo desarrollada en los Institutos Nacionales
de Salud de Los E.U. (NIMH-OC) la cual se encuentra traducida al español y su
confiabilidad se encuentra en estudio por Nicolini y cols. Un problema con la EPC-OC, es
que contiene algunas preguntas que evalúan síntomas no específicos de la enfermedad
obsesiva compulsiva (por ej. síntomas de depresión). Esta situación se debe a que la
subescala para obsesión compulsión de este instrumento fue formada a partir de un análisis
factorial, y no se diseñó específicamente para este fin.
Finalmente, una debilidad del NIMH-OC, la cual es característica de todas las
escalas de apreciación global de la severidad por medio de preguntas únicas, es que se
pierde información específica en cuanto a las obsesiones y las compulsiones de manera
separada. En general todas estas escalas cuentan con datos de confiabilidad interevaluador,
pero sin embargo, su validez no ha sido establecida, y tampoco son adecuadas para el
monitoreo de la severidad del padecimiento, durante los tratamientos farmacológicos. En
virtud de esto Goodman y colaboradores crearon la escala Yale-Brown para trastorno
obsesivo-compulsivo (Y-BOCS). Esta escala ha demostrado tener algunas ventajas en
comparación a las otras como: 1) ser sensible y selectiva a los cambios en la severidad de la
sintomatología, sin ser un instrumento diagnóstico, 2) es fácil de aplicar; evita confundir
variables de rasgo-estado; 3) valora síntomas específicos de este trastorno; 4) la calificación
55
total puede ser separada (calificación de obsesiones y compulsiones); 5) no influenciada
por el tipo y número de obsesiones y compulsiones presentes, es decir mide únicamente la
intensidad del TOC y no focaliza el contenido de los síntomas del paciente. Es una escala
semiestructurada, que debe ser aplicada por el clínico. Consta de 10 apartados; los primeros
5 califican obsesiones y los restantes (6-10) compulsiones. Se califica cada apartado de 0 a
4 puntos (rango de 0-40) y la cual la reproducimos a continuación en su versión corta. Esta
escala ha sido traducida y adecuada clinimétricamente al español (Nicolini y cols., 1996) (si
se desea conocer en extenso esta escala, solicitarlo a Laboratorios Novartis, Sistema
Nervioso Central, fascículo II de Trastorno Obsesivo Compulsivo).

CRISIS DE PÁNICO

Este trastorno se caracteriza por la presencia de cuando menos cuatro crisis de gran
ansiedad o pánico en el lapso de un mes, y además la preocupación excesiva por la
presencia de dichas crisis. Este tipo de padecimiento además presenta muchos mas
síntomas somáticos de la ansiedad como falta de aire, palpitaciones, mareos, temblor,
sudoración, náusea o incomodidad abdominal, adormecimientos de extremidades,
sensación de frío o de calor, y miedo importante a morir o bien a volverse loco. En general,
la aparición de dichas crisis se da de manera inesperada, aunque algunas de ellas el paciente
las puede relacionar con situaciones de agorafobia. Este padecimiento ataca al 5% de la
población y es un poco más frecuente en el sexo masculino. También en el diagnóstico
diferencial es muy importante el descartar que el padecimiento no sea secundario a otra
enfermedad médica, como el hipertiroidismo, entre otras. Como ya mencionamos con
anterioridad, el instrumento clinimétrico mas empleado para valorar el trastorno de pánico
es la escala de ansiedad de Hamilton. Sin embargo, no distingue entre la ansiedad
generalizada y las crisis de pánico. Este mismo conflicto sucede con otras escalas para las
crisis de angustia en donde se confunden diferentes diagnósticos de ansiedad. En este
sentido otras escalas usadas para esta patología son: la evaluación por el clínico de la
ansiedad de Sheehan (ECAS) (1983); la escala para ataques de pánico y ansiedad
anticipatoria (EAPAA) (Sheehan, 1983); y la escala de Newcastle para la ansiedad (ENA)
(Roth y cols., 1983), sin embargo estos instrumentos todavía no cuentan con una validez
56
adecuada, no parecen aportar muchos mas datos que la escala de HAM-A y tampoco se
han traducido al español.

TRASTORNO POR ESTRES POST-TRAUMÁTICO

Este padecimiento resulta cuando el paciente se ha expuesto a un evento o suceso, el


cual se ha vivido como trágico, traumático o catastrófico. De hecho, este padecimiento
surge históricamente al estudiar a los veteranos de guerra en los Estados Unidos. Estos
soldados, que habían vivido sucesos traumáticos, desde el punto de vista emocional, al estar
en combate o como prisioneros, volvían a experimentar el hecho traumático a través de
recuerdos intrusivos y recurrentes, sueños relacionados al evento, sensaciones súbitas de
que el evento va a repetirse, y una gran ansiedad ante diversas situaciones que de alguna
manera simbolicen o bien representen en algún aspecto el suceso.
Estos síntomas constituyen las bases del diagnóstico de esta enfermedad, además
deben de estar presentes por lo menos durante un mes. La frecuencia de este padecimiento
está estrechamente limitada al acontecimiento de eventos traumáticos o catástrofes
naturales. Existen dos escalas ampliamente empleadas para la evaluación de este
padecimiento, y ambas han sido traducidas y evaluadas clinimétricamente en español. Estas
escalas son la de Mississippi (EM) y la escala de síntomas del trastorno por estrés
postraumático (ESTEPT) (Almanza y cols., 1996). La escala EM consta de 39 reactivos, es
autoaplicable y da un punto de corte de 111 puntos para clasificar a los sujetos portadores
del trastorno por estrés postraumático. De 60 a 110 puntos se considera que el sujeto tubo
una reacción psicológica al combate y menos de 60 puntos indican un ajuste normal. La
escala ESTEPT también es autoaplicable de 17 reactivos, que corresponden a los criterios
diagnósticos del DSMIIIR.

ANSIEDAD SECUNDARIA A ENFERMEDAD MÉDICA NO PSIQUIÁTRICA

Para diagnosticar este subtipo de trastorno ansioso, también llamado ansiedad


orgánica, es necesario que se sospeche de una relación causal entre los síntomas ansiosos y
la otra enfermedad médica del paciente y no simplemente de una reacción psicológica a la
57
presencia de un problema físico.
Existen muchas enfermedades que pueden dar cuadros importantes de ansiedad. Por
ejemplo, en las enfermedades neurológicas, diversos tipos de epilepsia, tumores cerebrales,
enfermedad de Wilson, esclerosis múltiples, encefalitis y otras enfermedades vasculares
cerebrales cursan con ansiedad como parte del espectro del padecimiento. En el área de la
endocrinología las enfermedades de la glándula tiroides y suprarrenal cursan con ansiedad.
Un tumor particular el feocromocitoma, se presenta como crisis de ansiedad importantes
aunadas a hipertensión, y en ocasiones resulta difícil el diagnóstico diferencial con el
trastorno de pánico. En el área de la reumatología e inmunología, enfermedades como el
lupus, la artritis reumatoide y las arteritis también presentan ansiedad. De manera similar,
diferentes estados carenciales como la falta de glucosa, vitamina B12 y la pelagra.
Finalmente, diversas sustancias como la cocaína, alcohol, cafeína, anfetamina, penicilina y
metales pesados pueden dar como sintomatología concomitante a la intoxicación o bien a la
supresión de ellos, ansiedad.
Todos los instrumentos clinimétricos que se han propuesto para evaluar este tipo de
ansiedad ya han sido descritos con anterioridad y simplemente los enlistamos:
G-MPQ, EARS, AMT, AG, ECAS, ENA Y HAM-A.
En el listado de las referencias se encuentra la cita bibliográfica de las escalas
descritas y en caso de interés, por medio de la cita es factible contactar al autor de la escala
y solicitarle mayor información.
58
Referencias

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Traducción confiabilidad y validez concurrente de dos escalas del trastorno por estrés post-traumático. Salud
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Nicolini H, Villareal G, Ortega-Soto H, De la Fuente JR. Alteraciones de la memoria de pacientes con crisis
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Nicolini H, Orozco B, Sánchez de Carmona Manuel, Francisco Páez, Loreido G, De La Fuente JR. Estudio
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59

Suchman EA. The utility of scalogram analysis. In Stouffer SA et al., eds. Measurement and prediction.
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Psychologists press, 1970.

Taylor J. The manifest anxiety scale. J Abn Soc Psychology 1953; 48: 285-290.
60
VI.- Escalas de evaluación de los trastornos afectivos
Dr. Humberto Nicolini, Psic. Ana Fresán

El campo de los trastornos afectivos y en particular el de la depresión ha sido uno de


los mas prolijos en cuanto a la generación de diferentes instrumentos clinimétricos, tanto
para medir su severidad como para hacer el diagnóstico de esta frecuente entidad
patológica.
Por otro lado, la dificultad en trazar una línea divisoria entre ansiedad y depresión
ha representado un problema muy frecuente en la producción de estas escalas. Por lo
regular, en las escalas que han sido diseñadas para la evaluación de la ansiedad clínica, es
común que se incluyan en ellas preguntas o reactivos que también evalúan la depresión. De
igual manera, las escalas que miden la depresión frecuentemente contienen preguntas
acerca de la ansiedad. Además de esta importante sobreposición de síntomas en los cuadros
depresivos, tenemos los problemas de validez del contenido y el problema del modo por el
cual se obtiene la información.
En cuanto a la validez de los diagnósticos en psiquiatría, lo cual es un problema que
no es exclusivo para el área de la depresión sino de todos los trastornos mentales, el
obstáculo principal es la falta de estándares de oro para hacer los diagnósticos, es decir,
algún tipo de medición o evaluación objetiva que irrefutablemente identificara al
diagnóstico por evaluar. Esta es una de las metas mas importantes de investigación en el
área de la psiquiatría, y aunque el problema subsiste, se han hecho importantes avances.
En lo que respecta a la forma de obtener la información, las escalas para la
depresión pueden dividirse en las que un observador evalúa la sintomatología, y aquellas de
autoadministración.
Es importante señalar como ya se había mencionado anteriormente, la otra división
de las escalas para evaluar la depresión, en cuanto a las que miden la intensidad de los
síntomas y las que hacen el diagnóstico.
En este trabajo presentaremos las escalas que más frecuentemente se han empleado
para la medición de la intensidad de la sintomatología de la depresión, y la manía, así como
instrumentos que se han empleado en el diagnóstico de la depresión. Desde luego, aunque
61
mencionaremos los más utilizados a nivel internacional, haremos especial énfasis en
aquellos instrumentos que han sido traducidos y evaluados clinimétricamente en castellano,
apuntando las referencias correspondientes.
En cuanto a las escalas diseñadas para hacer el diagnóstico de la depresión,
probablemente las mas conocidas son la de Newcastle diseñada por Carney y cols. en 1965
(y su versión mas moderna por Bech y cols., 1981). También, la Evaluación Estandarizada
para Desórdenes Depresivos (EEDD, en inglés el SADD) desarrollada por la Organización
Mundial para la Salud (OMS) en 1983.
Este último instrumento de la OMS ha evolucionado más hacia una entrevista
estructurada y dado su duración al aplicarse, no ha sido tan empleada como la de Newastle.
Esta escala inició, puntualizando la distinción entre lo que se consideraba la depresión
endógena versus la neurótica y, aunque ha sido la más empleada en el momento actual,
estos conceptos han perdido validez en la psiquiatría contemporánea, por lo que se ha
retomado la EEDD.
Ambas escalas (EEDD y la de Newcastle) tienen buenos valores de consistencia
inter-observadores. Sin embargo, dichos valores son similares a los de otras entrevistas
estructuradas para hacer diagnósticos en psiquiatría.
El campo de las escalas diagnósticas en la depresión ha progresado poco, y mas
bien se han tratado de emplear los instrumentos que evalúan severidad de los síntomas. A
estos instrumentos se les ha buscado puntos de corte, a diferentes puntuaciones, para hacer
el diagnóstico de la depresión. En español este estudio se ha llevado a cabo para la escala
de Bech (Torres y cols., 1991) encontrando como resultado que utilizando como punto de
corte un puntaje mayor a 14 puntos, tanto la sensibilidad como la especificidad diagnóstica
son de 0.86. Con el uso de este instrumento se han detectado cifras de prevalencia de la
depresión en la población estudiantil mexicana del 11.8% (Manelic y cols. 1995).
Dentro del subgrupo de escalas para evaluar la severidad de la depresión existen
numerosos instrumentos los cuales se subdividen, como ya se ha dicho, en aquellas escalas
que son evaluadas por un observador y las que son de autoevaluación. Dentro de las que
son valoradas por un observador contamos con las siguientes escalas traducidas y evaluadas
clinimétricamente al español:
62
• Depresión de Carroll (EDC) y Hamilton (HD)
La Escala de Depresión de Carroll (Carroll y cols., 1981) se diseñó como un
instrumento autoaplicable a diferencia de la Escala de Depresión de Hamilton (Hamilton,
1967) que es un instrumento aplicado por un evaluador calificado para cuantificar la
intensidad de los estados depresivos. Ambas escalas cuentan con 17 reactivos y tienen una
calificación máxima de 52 puntos.
En un estudio realizado por Berlanga y cols. (1992) se tradujo tanto la escala de
Carroll y como la de Hamilton. Cabe mencionar que en el estudio original de la validez y
confiabilidad de la escala de Carroll en inglés, ésta fue comparada contra la de HD, donde
el análisis factorial de ambas escalas presentó una alta correlación. Después de ser
traducidos en español, dichos instrumentos se aplicaron a un grupo de 80 pacientes de la
consulta externa del Instituto Mexicano de Psiquiatría, que cumplían los criterios
diagnósticos para depresión mayor de acuerdo al DSMIII.
La validez concurrente de la versión autoaplicada de Carroll contra la versión
aplicada por el clínico de la escala de HD se determinó correlacionando su puntuación total
y la de cada uno de sus reactivos. La correlación entre ambas escalas fue altamente
significativa (r=0.77; p=0.001).
La confiabilidad temporal analizada mediante el procedimiento de prueba y otra
prueba (test-retest), también fue satisfactoria (r=0.72; p=0.01). El valor del alfa de
Cronbach para el total de las evaluaciones fue de 0.85. Finalmente en un análisis factorial
se corroboraron los datos obtenidos en el análisis de consistencia.

• Escala de Depresión de Beck (EDB)


La Escala de Depresión de Beck es uno de los instrumentos más empleados para la
evaluación de los síntomas depresivos en adolescentes y adultos (Beck y Steer, 1993).
La EDB incluye 21 reactivos de síntomas de la depresión y cada reactivo consiste
en un grupo de 4 afirmaciones, de las cuales una tiene que ser seleccionada en relación a la
forma en la que se ha sentido el paciente en la última semana. Estas afirmaciones reflejan la
severidad del malestar producido por los síntomas depresivos y se califican de 0 (mínimo) a
4 (severo). La puntuación total de la escala se obtiene sumando los 21 reactivos, siendo 0 la
mínima puntuación y 64 la máxima a obtener.
63
Los puntos de corte de la escala se emplean para hacer una categorización de la
severidad de la depresión por lo que una puntuación de 0 a 9 refleja la ausencia o presencia
mínima de síntomas depresivos; de 10 a 16 indica una depresión media; de 17 a 29 refleja
una depresión moderada y, puntuaciones de 30 a 63 indican una depresión severa (Beck y
Steer, 1993). El tiempo de aplicación de la escala varía de 5 a 8 minutos.
El estudio de validación de la EDB fue realizado en Buenos Aires, Argentina, por
Bonicatto y cols.(1998). La escala fue aplicada a un total de 608 personas que radicaban en
la ciudad La Plata.
La consistencia interna de la EDB fue elevada (alfa de Cronbach = 0.87), resultado
que es congruente con lo reportado en otros estudios realizados con muestras de sujetos no
psiquiátricos en Norteamérica y Europa (rango de 0.73 a 0.92) (Beck y cols., 1988). Se
obtuvo la validez concurrente correlacionando las puntuaciones obtenidas en la EDB y las
puntuaciones de la subescala de depresión del SCL-90. La correlación entre estos dos
instrumentos fue significativa (r = 0.68; p< 0.000).
En el terreno psiquiátrico, la EDB ha mostrado tener una validez satisfactoria. En el
estudio de Beck y cols. (1961) se encontró una correlación cercana a 0.7 entre los puntajes
totales obtenidos y el grado de severidad de la depresión asignado por psiquiatras
experimentados a más de 400 pacientes.
El estudio de validez y reproductibilidad en México fue realizado por Torres-
Castillo y cols. (1991) en el cual se aplicó la EDB a 96 pacientes que acudían a un hospital
de tercer nivel de la Ciudad de México (Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio
Chávez”). Utilizando un punto de corte de 14 se encontraron datos de sensibilidad de 0.86 y
una especificidad de 0.86. En un estudio posterior en el que se realizó la estandarización del
instrumento (Jurado y cols., 1998) se obtuvieron resultados estadísticos significativos que
son compatibles con lo reportado en la bibliografía internacional, respecto a los meta-
análisis reportados por el propio Beck y cols. (1988).
Se puede concluir que la versión en español de la EDB posee propiedades
psicométricas adecuadas para la evaluación de síntomas depresivos en poblaciones de habla
hispana debido a los diversos resultados clinimétricos obtenidos en los estudios realizados
en México y en otras poblaciones de habla hispana del mundo (Conde y cols. 1976).
64
• Escala de Calgary para Depresión en la Esquizofrenia
Addington y colaboradores desarrollaron una escala para evaluar los síntomas
depresivos en los pacientes esquizofrénicos. La escala se originó a partir de la Escala de
Depresión de Hamilton y del Examen del Estado Actual (Present State Examination).
Originalmente la escala comprendía 11 reactivos (Addington y cols., 1990) de los cuales se
eliminaron dos, por lo que la escala actualmente consta de 9 reactivos. El comportamiento
de está escala en su versión en el idioma inglés ha resultado muy satisfactorio ya que puede
identificar la presencia de síntomas depresivos asociados en la esquizofrenia y
diferenciarlos de los síntomas negativos y síntomas extrapiramidales (Addington y
cols.,1993).
En México se llevó a cabo su traducción y validación al estudiar a 103 pacientes
del Hospital Fray Bernardino Alvarez y del Instituto Mexicano de Psiquiatría con el
diagnóstico de esquizofrenia de acuerdo a los criterios diagnósticos del DSM-III-R. A cada
uno de los pacientes se les aplicó la escala de Calgary, la Escala de Depresión de Beck
(EDB) y la escala de DiMascio de síntomas extrapiramidales. A la mitad de los pacientes se
les aplicó además la PANSS y a la mitad restante se les aplicó la Escala de Calgary en dos
días diferentes en una misma semana por diferentes evaluadores.
Se observó una correlación significativa entre las puntuaciones totales de la Escala
de Calgary y las de la EDB ( r=0.72, p< 0.0001). No se encontró ninguna correlación entre
las puntuaciones de la escala de Calgary, la de DiMascio y la subescala de síntomas
negativos de la PANSS. La correlación entre las puntuaciones de la escala de Calgary en el
grupo de pacientes que fueron evaluados en dos ocasiones distintas resultó ser bastante
aceptable (r=0.80, p < 0.001). Estos resultados obtenidos indican que la Escala de Calgary
para evaluar depresión en la esquizofrenia tiene una validez concurrente satisfactoria y su
reproductibilidad también es muy aceptable, permitiendo el estudio de síntomas depresivos
en la esquizofrenia (Ortega y cols.,1994).
En 1996 se llevó a cabo un estudio en el Instituto Mexicano de Psiquiatría para
determinar la especificidad de la escala de Calgary en un grupo de 62 pacientes con
esquizofrenia. Para establecer el diagnóstico de depresión en los pacientes del estudio, se
utilizó una entrevista psiquiátrica estructurada (CIDI) (Robins y cols., 1988) y la severidad
de los síntomas depresivos se midieron con la escala de Calgary. El CIDI diagnosticó
65
depresión en 39 pacientes (57.4 %) y el Calgary se aplicó en 58 pacientes en los cuales se
obtuvo un promedio 5.3 +/- 4.9 puntos con un rango de calificaciones de 0 a 21 puntos. La
correlación entre el Calgary y el diagnóstico de depresión del CIDI fue significativa ( t=
2.13, 15 gl, p=0.03). Se registraron diversos puntos de corte de acuerdo al puntaje obtenido
en la escala de Calgary y se compararon con el diagnóstico de depresión obtenido mediante
el CIDI en una curva ROC de sensibilidad y especificidad. Mediante este procedimiento se
determinó que el puntaje de 8 en la escala de Calgary tiene una especificidad del 90%
indicando por lo tanto la presencia de un episodio depresivo mayor (Ulloa, 1996).

• Escala de Birleson para Depresión en Adolescencia


La Escala de Birleson (Depression Self Rating Scale, DSRS) fue diseñada para la
cuantificación de la severidad de la sintomatología depresiva en niños y adolescentes
(Birleson, 1980).
La escala es un instrumento autoaplicable tipo Lickert que consta de 18 reactivos,
cada uno de los cuales puede obtener una puntuación de 0 a 2, siendo la máxima
calificación treinta y seis. Diez de los dieciocho reactivos se califican de 0 a 2 (reactivos 1,
2, 4, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15) y los ocho restantes se califican de 2 a 0. El tiempo promedio de
respuesta del instrumento es entre 5 y 10 minutos lo cual varía dependiendo de cada sujeto.
La traducción y validación de la escala fue realizada en un estudio por De la Peña y
colaboradores (1996) en el que se aplicó la escala a 349 adolescentes de 13 a 19 años,
agrupados en dos poblaciones: la primera fue la población clínica constituida por 138
sujetos y la segunda fue la población abierta de 211 sujetos.
La consistencia interna del instrumento se evaluó por medio de la prueba alfa de
Cronbach obteniéndose en la población clínica máxima varianza con un valor alfa de 0.85 y
para el grupo de población abierta con un valor alfa de 0.77.
Utilizando un punto de corte de 15 se obtuvo una sensibilidad del 75% y una
especificidad del 81%. En el estudio realizado por Ivarsson y cols. (1994) se obtuvo, con el
mismo punto de corte, una sensibilidad del 69% y una especificidad del 57% con un alfa de
Cronbach de 0.90. Estas diferencias indican que, tomando el punto de corte que convenga,
se puede emplear la escala no solo en estudios clínicos sino también en investigaciones
epidemiológicas orientadas al diagnóstico temprano y al tratamiento oportuno, como se ha
66
hecho con otros instrumentos (Clarke y cols., 1995).

• Escala de Perfil Afectivo


La Escala de Perfil Afectivo se desarrolló a partir de la escala llamada Profile of
Mood Scale (POMS) (McNair y cols., 1971). La POMS evalúa tanto la intensidad como la
calidad del estado de ánimo y contiene 6 subescalas: depresión, tensión, enojo, confusión,
fatiga y vigor. Esta escala está construida por reactivos ordinales, en donde los enunciados
son palabras que se encuentran relacionadas con el estado de ánimo. Cada uno de estos
reactivos tiene 5 opciones de respuesta que van desde “no en absoluto” hasta “en extremo”.
Existe una versión en español de esta escala , pero el significado de las palabras aún en
nuestro idioma, presenta diferencias culturales. Estas diferencias fueron estudiadas en los
trabajos de Osgood y cols. (1957) y de Díaz Guerrero y Salas (1975) a través del diferencial
semántico en diversas culturas.
Por lo anterior y con base al contenido del POMS se elaboró una lista de 106
palabras que describen el afecto en México. Estas palabras fueron seleccionadas con base
en un diccionario de lengua española que contiene en su acervo mexicanismos, palabras de
uso cotidiano o de moda.
La Escala de Perfil Afectivo elaborada por (Martín del Campo y cols., 1996) se
diseñó en un formato de autoaplicación con reactivos ordinales en donde el enunciado
fueron las palabras seleccionadas. Las opciones de respuesta de cada palabra van de 1 (para
nada) hasta 5 (extremadamente) con un tiempo de aplicación aproximado de 10 minutos.
Se realizó la depuración de la escala original de 106 reactivos en varias etapas
conformándose la versión final del instrumento con 83 reactivos. El coeficiente de alfa de
Cronbach fue de 0.97 y la discriminación de los reactivos para la versión final alcanzó
valores significativos mayores al 0.001. El análisis factorial de la escala mostró la
existencia de seis factores (ánimo depresivo, malestar, fatiga, enojo, falta de concentración,
tensión o ansiedad) que en conjunto explicaron el 57.8% de la varianza.
Los resultados anteriores sugieren que la Escala de Perfil Afectivo permite la
evaluación del estado de ánimo y de sus cambios de forma confiable.

Las escalas para cuantificar la severidad de la depresión son diversas y se utilizan


67
extensamente en la práctica clínica diaria (Kearns y cols., 1982), sin embargo, para la
evaluación de episodios maníacos se cuenta con menos escalas.
El primer intento de construir una escala para evaluar la severidad de un episodio
maníaco fue hecho por Biegel (1971), cuya escala fue diseñada para ser aplicada por
personal de enfermería. Esta escala contiene 7 apartados que no incluyen la evaluación del
contacto social, del sueño, ni la actividad laboral.
Petterson y colaboradores (1973) diseñaron una escala para evaluar la severidad de
la manía la cual consta de 7 puntos con definiciones específicas para cada grado de
severidad evaluado en los diferentes reactivos. Esta escala, aunque cuenta con un mayor
grado de confiabilidad, sigue siendo incompleta ya que no abarca todo el espectro del
estado maníaco.
Tomando en cuenta lo anterior, Young y colaboradores (1978) diseñaron una escala,
que se administra en una entrevista clínica, que resultó ser más específica y de una alta
sensibilidad. La descripción de la escala se presenta a continuación.

• Escala de Evaluación de Manía


La EEM consta de 11 apartados cada uno de los cuales se califica con puntajes de 0
a 4 de acuerdo a la severidad de los síntomas. La elección de los apartados se realizó en
base a las descripciones clínicas de los síntomas de la fase maníaca del trastorno bipolar
(Carlson y Goodwin, 1973). La escala está diseñada para que se aplique en un tiempo de 15
a 30 minutos por personas con entrenamiento clínico y la calificación de cada uno de los
apartados se asigna en base al informe subjetivo del paciente. Cuatro de los apartados
(5,6,8,9) son calificados dándoles un doble peso a fin de compensar la pobre cooperación
de los pacientes severamente enfermos (Young , 1978).
La validación de esta escala fue evaluada con la correlación que se realizó con otras
escalas de manía, encontrando que la EEM presentaba una alta correlación con la escala de
Petterson (0.89) y una baja pero aceptable correlación con la escala de Biegel (0.71). Al
valorar la sensibilidad se encontró que la EEM diferenciaba los puntajes pre-tratamiento y
post-tratamiento (p= 0.005). La confiabilidad interevaluadores fue muy buena (0.93), con
un rango de confiabilidad del 0.66 para el apartado de conducta agresiva a un 0.95 para el
apartado de sueño, siendo significativas todas las correlaciones (p=0.001). Al revisar estos
68
resultados se puede concluir que la EEM es una escala explícita y definida al compararla
con sus antecesoras (Young, 1978).
Para evaluar la validez y confiabilidad de la EEM en nuestro país se reclutaron
pacientes del servicio de consulta externa del Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino
Alvarez con los diagnósticos de trastorno bipolar en fase maníaca o de esquizofrenia. De la
muestra seleccionada se conformaron dos grupos de tipo independiente y mutuamente
excluyente. El grupo considerado como experimental o de trabajo se denominó Grupo I y
se integró con 26 pacientes con el diagnóstico de episodio maníaco y el Grupo II
considerado como control se formó con 28 pacientes con el diagnóstico de esquizofrenia.
A cada uno de los grupos se les aplicó el CIDI, siendo esta entrevista utilizada como
la estándar de oro y la EEM en dos ocasiones con un intervalo de 48 horas de diferencia
con la finalidad de un tener un test-retest por evaluadores independientes, médicos
psiquiatras con un entrenamiento previo para la aplicación de ambos instrumentos. Los
puntajes de la EEM en el Grupo I (trastorno bipolar en fase maníaca ) oscilaron entre 23 y
56 puntos, promediando para el test 41.15 +/- 7.87 y para el retest de 41.46 +/- 8.04
teniendo una correlación de r= 0.98. En el Grupo II (esquizofrenia) el puntaje fue
sensiblemente inferior al compararlo con el del Grupo I, obteniéndose de 5 a 27 puntos,
promediando el test de estos pacientes 15.1 +/- 7.60 y para el retest 14.6 +/- 7.44
obteniéndose un coeficiente de correlación r= 0.90. Estos resultados demuestran que la
EEM tiene una adecuada validez y confiabilidad por lo que puede ser utilizada en nuestro
medio (Apiquian y cols., 1997).
69
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72
VII.- Escalas de evaluación de la personalidad por psiquiatras
Psic. Ana Fresán

La diferencia existente entre neurosis, neurosis de carácter y trastornos de


personalidad no es clara. De acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades en
su décima edición (CIE-10) (WHO, 1992), los trastornos de la personalidad “comprenden
los patrones de conducta profundamente arraigados y establecidos, que se manifiestan
como respuestas inflexibles a un amplio rango de situaciones sociales y personales. Pueden
representar cualquier extremo de desviaciones importantes de la forma en la que un
individuo promedio piensa, siente y se relaciona con otros dentro de una cultura
determinada. Estos patrones de conducta tienden a ser estables y abarcar múltiples áreas de
conducta y funcionamiento psicológico. A su vez, se asocian con diversos grados de
deterioro o de sufrimiento subjetivo y con problemas en el funcionamiento y desempeño
social”.
Las aproximaciones actuales para el diagnóstico y descripción de los trastornos de
la personalidad tienen serias limitantes prácticas y conceptuales. El emplear categorías
específicas como las propuestas por la Asociación Psiquiátrica Americana (American
Psychiatric Association, Committe on Nomenclature and Statiscs, 1994) o por la
Organización Mundial de la Salud (Armendariz, 1996) presentan la dificultad de que un
individuo puede presentar características de más de uno de los trastornos de personalidad.
También resulta arbitraria la distinción entre rasgos maladaptativos de la personalidad y
trastornos de la personalidad, debido a la naturaleza gradual en la variación de los estilos
sociales y cognoscitivos, así como la variación del grado de desadaptación, el cual depende
también de variables situacionales, ya que el mismo temperamento puede llevar al éxito en
un ambiente determinado o bien, ocasiona ansiedad y fracaso en otro ambiente.
Es importante señalar que muchos de los comportamientos elegidos como criterios
diagnósticos resultan socialmente poco deseables para determinadas culturas y por lo tanto,
su cuestionamiento directo puede generar respuestas defensivas (Cloninger, 1987; John,
1990; Livesley, 1987).
La necesidad de estudiar la epidemiología de los trastornos de la personalidad tiene
73
su sustento en por los menos tres aspectos: a) los trastornos de la personalidad son
comunes y se han encontrado en diferentes culturas y medios socioculturales, b) los
trastornos de la personalidad afectan seriamente a los individuos que los padecen y son
disruptivos en las sociedades, familias y comunidades y c) la presencia de un trastorno de
personalidad generalmente afecta el curso de otros trastornos psiquiátricos concomitantes
(Andreoli, 1989; De Girolamo y Reich, 1993).
La frecuencia de la prevalencia comunitaria de los trastornos de personalidad va
desde 0.1% (Leighton, 1959) hasta 13.5% (Zimmerman y Coryell, 1990). La gran
variabilidad de estos resultados se explica por el uso de diferentes instrumentos de
diagnóstico. Los estudios previos a la década de 1980 utilizaron, en general, criterios
diagnósticos poco definidos por lo que la comparabilidad de sus resultados es limitada.
Aún cuando en la actualidad se cuentan con mejores sistemas de clasificación no se
ha llegado a un acuerdo diagnóstico adecuado. La confiabilidad interevaluador entre los
entrevistadores experimentados para el diagnóstico de los trastornos de personalidad es
inadecuada (Mellsop y cols, 1982) y mejora entre los niveles de 0.6 y 0.8 con el uso de
entrevistas psiquiátricas semiestructuradas (Zanarini y cols. 1988).
Entre las principales entrevistas semiestructuradas para hacer el diagnóstico de un
trastorno de la personalidad, encontramos las siguientes: 1) Examen de Trastornos de la
Personalidad (Personality Disorder Examination, PDE) (Loranger y cols., 1987); 2)
Entrevista Estructurada para Trastornos de la Personalidad del DSM-III (Structured
Interview for DSM-III Personality Disorders, SIDP) (Pfohl y cols., 1983); 3) Entrevista
Clínica Estructurada para Trastornos de la Personalidad del DSM-III-R (Structured Clinical
Interview for DSM-III-R, SCID-II) (Spitzer y Williams, 1987) y 4) Examen Internacional
de Trastornos de la Personalidad (International Personality Disorder Examination, IPDE)
(Loranger y cols., 1994). Estas entrevistas son las mejores estrategias para evaluar los casos
particulares pero tienen la desventaja de que consumen mucho tiempo y se requiere de un
entrenamiento especializado para poder utilizarlas.
El desarrollo de instrumentos de autoaplicación en psiquiatría tiene como objetivo
primordial lograr la exploración de la personalidad en una forma rápida, segura y con
posibilidades de cubrir a grandes poblaciones. Este tipo de abordaje tiene una larga
tradición en el campo de la psicología clínica, como en el caso del Inventario Multifásico
74
de la Personalidad de Minnessota (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI)
(Nuñez, 1979), el Inventario de la Personalidad de Eysenck (Eysenck Personality
Questionnaire, EPQ) (Eysenck, 1976) o el Inventario de la Personalidad de Millon (Millon
Clinical Multiaxial Inventory ) (Millon, 1982). Estos instrumentos, a pesar de que han
generado valiosa información con respecto al estudio de la personalidad, no son
compatibles con los sistemas de clasificación categórica de los trastornos de la personalidad
de las clasificaciones psiquiátricas mundiales.
Debido a estas limitantes en la evaluación de la personalidad y su relación con las
categorías y criterios diagnósticos, se describen a continuación dos instrumentos
autoaplicables y de amplio uso en la psiquiatría, los cuales son compatibles con las
clasificaciones actuales de los trastornos de la personalidad.
Con la idea de lograr una descripción de la personalidad que evite hacer una
categorización, ya que con esta metodología observamos que los individuos
frecuentemente presentan características de más de uno de los trastornos de personalidad,
C. Robert Cloninger, presentó su teoría biosocial de la personalidad fundamentada en un
sistema dimensional (Cloninger CR, 1986,1987). Basándose en conocimientos
biogenéticos sobre la estructura que modifica la respuesta adaptativa del individuo hacia
el daño, evitación y recompensa, formuló un sistema que describe el temperamento del
individuo según la interacción de estas dimensiones. Tiempo después, Cloninger
complementó esta descripción temperamental del individuo con la descripción de otras
tres dimensiones caracterológicas, centradas más en el aprendizaje consciente y social
del individuo con su entorno (Cloninger RC 1986,1987). Las dimensiones del
temperamento se definieron en términos de las diferencias individuales en el aprendizaje
asociativo en respuesta a la novedad, al peligro y al castigo o la recompensa.
Después de confirmar la estructura genética de las cuatro dimensiones del
temperamento, se realizaron otros estudios para identificar otros factores de la
personalidad que eran reportados y que no se correlacionaban con lo que era medido por
el cuestionario tridimensional de la personalidad (TPQ) (Tridimensional Personality
Questionnaire) (Cloninger RC, 1991).
El primer factor de temperamento, búsqueda de la novedad, es visto como un
rasgo heredable que determina el inicio o activación de comportamientos, como la
75
exploración en respuesta a una novedad, la toma de decisiones de manera impulsiva, o
la extravagancia en búsqueda de una recompensa, así como también involucra una rápida
pérdida del temperamento, y una evitación activa ante la frustración. El segundo factor
del temperamento, evitación al daño, es considerado como un rasgo heredable sobre la
inhibición o terminación de comportamientos, tal es como una preocupación pesimista
ante la anticipación de problemas futuros, conductas pasivas y evasivas como miedo a la
incertidumbre, timidez ante desconocidos y facilidad para cansarse. El tercer factor de
temperamento, dependencia a la recompensa, es visto como un rasgo heredable sobre el
mantenimiento o continuación de comportamientos, y se manifiesta como sensibilidad,
necesidad de vinculación social y dependencia en la aprobación de otras personas
(Cloninger, 1988).
Estas observaciones sugirieron que los aspectos de la personalidad que no eran
medidos por el TPQ, eran aquellos que correspondían a las dimensiones del carácter
relacionadas con la aceptación propia del individuo, con la aceptación de las demás
personas, y con la aceptación de la naturaleza en general. Los individuos con
personalidades maduras son seguros de sí mismos, cooperadores y capaces de trascender,
a diferencia de aquellos con trastornos de personalidad los cuales tienen dificultades para
aceptarse a si mismos, son intolerantes y vengativos hacia los demás, y pueden llegar a
sentirse vacíos y sin continuidad. Esto sugirió la hipótesis de que los subtipos de
personalidad se pueden definir en términos de las variables del temperamento mientras
que la presencia o ausencia de un trastorno de la personalidad se puede definir en
términos de las dimensiones caracterológicas (Cloninger,1987). EL ITC evalúa siete
rasgos de personalidad o de comportamiento de nivel superior. Estos incluyen cuatro
dimensiones de temperamento de nivel superior, y tres dimensiones de carácter de nivel
superior. Cada uno de estos factores de temperamento y de carácter de nivel superior son
multidimensionales y están formados por rasgos de nivel inferior. En total se consideran
veinticinco rasgos de nivel inferior, doce de temperamento y trece de carácter.
El temperamento se refiere a las respuestas emocionales y automáticas que el
individuo presenta ante experiencias externas e internas. El temperamento es
moderadamente heredable y estable a lo largo de la vida; las cuatro dimensiones del
temperamento comprendidas en el ITC son: búsqueda de la novedad, evitación al daño,
76
dependencia a la recompensa y persistencia (Cloninger, 1988).
El carácter se refiere a autoconceptos y diferencias individuales en metas y valores
que guían elecciones y tienen influencia en el significado que el individuo le da a las
experiencias de la vida. Las diferencias en el carácter se encuentran moderadamente
influenciadas por el aprendizaje sociocultural y maduran de manera progresiva a lo largo
de la vida. Las tres dimensiones del carácter que el ITC maneja son: auto-dirección,
cooperatividad, y autotrascendencia. Cada uno de estos aspectos de la personalidad
interactúan para promover una adaptación a las experiencias de la vida y a la vez guardan
influencia en la susceptibilidad del individuo hacia trastornos emocionales y del
comportamiento (Cloninger,1988).
El instrumento desarrollado por Cloninger ha demostrado su utilidad en el estudio
del enlace entre la personalidad y los factores biológicos. Esto se ve reflejado en el artículo
publicado por Epstein, en donde un polimorfismo del alelo del receptor para dopamina D4,
marcó diferencias en la escala de búsqueda de lo novedoso del ITC (Epstein RP,1996).
El Cuestionario Revisado del Diagnóstico de la Personalidad (PDQ-R) es un
instrumento diseñado para evaluar los trastornos de la personalidad del DSM-III-R
mediante un formato de autoaplicación. Aunque la versión en inglés presenta características
psicométricas limitadas, es un instrumento que en la actualidad se usa ampliamente debido
a que es económico y sencillo de aplicar. Aunque las características del instrumento no son
las óptimas por sus propiedades, puede ser un instrumento que pudiera ser adecuado para
descartar la presencia de algunos trastornos de la personalidad. Además, el PDQ-R ha sido
propuesto y utilizado como un instrumento de utilidad potencial en estudios
epidemiológicos para la detección de trastornos de la personalidad (Zimmerman y Coryell,
1990).

• Cuestionario de Personalidad de Eysenck (CPE)


El CPE se encuentra basado en la observación de la existencia de tres dimensiones
de la personalidad: neuroticismo, psicoticismo, extraversión y una cuarta área denominada
“deseabilidad social o mentiras” la cual evalúa la intensión de falsificar las respuestas del
cuestionario. Cada una de estas áreas hace referencia a conductas normales las cuales se
vuelven patológicas solo en casos extremos (Eysenck, 1975).
77
El instrumento es de autoaplicación y se encuentra constituido por 101 reactivos
con opciones de respuesta “si” o “no”.
La estandarización del instrumento fue realizado en Inglaterra (Eysenck, 1975) y la
confiabilidad y validez del instrumento en población mexicana fue obtenida en un estudio
hecho por Eysenck y Lara (1989). En este estudio se realizó el análisis factorial del
instrumento obteniéndose 4 factores, mientras que los coeficientes de confiabilidad
presentaron un rango de 0.68 a 0.87.

• Inventario de Temperamento y Carácter (ITC)


El ITC desarrollado por Cloninger es un instrumento de autoaplicación
conformado por 240 preguntas de respuesta forzosa que tienen como opciones
“verdadero” o “falso”.
Para la estandarización del ITC en nuestro país, se utilizó una muestra de
población tipo censo por disponibilidad de 269 sujetos de ambos sexos, mayores de 18
años de edad. Una parte de esta muestra (125 sujetos), fue obtenida del grupo de alumnos
que aspiraron a la Escuela de Medicina de la Universidad Anáhuac durante la
convocatoria de 1995. La otra parte (144 sujetos) fue obtenida de un grupo de personas
que asistieron de manera abierta a un centro cultural de la Ciudad de México (Sánchez de
Carmona M,1996).
Para la traducción del ITC se contó con la versión original de la prueba diseñada
para mayores de 18 años de edad. La traducción del inglés al español fue realizada por un
médico psiquiatra, para después volver a ser traducida al inglés por otra persona
igualmente capacitada, corroborando que no se llegara a perder la idea original del
instrumento. Posteriormente, se realizó un estudio piloto con una muestra de veinte
médicos y personal hospitalario y veinte pacientes psiquiátricos de consulta externa del
Instituto Mexicano de Psiquiatría. A partir de estas versiones preliminares se conformó la
traducción final en México (Sánchez de Carmona M,1996).
Se determinó la consistencia interna del instrumento global y de cada una de sus
escalas y subescalas mediante el Alfa de Cronbach. Los resultados de la consistencia
interna de las subescalas de temperamento y de carácter fueron similares a los reportados
por Cloninger (1988) (Cuadro 1 y 2). El valor más bajo de las Alfa de Cronbach
78
encontradas correspondió a las subescala de carácter C3, mientras que el resto se
mantuvo dentro del rango descrito por los autores del ITC (Cloninger y cols., 1988). La
traducción al castellano del inventario de Temperamento y Carácter se comportó, desde
el punto de vista psicométrico, en forma similar a la reportada para la versión original.
Como puede apreciarse los promedios y desviaciones estándar de las subescalas no
fueron diferentes. A pesar de las obvias diferencias culturales, el instrumento conserva de
una manera bastante sólida la consistencia descrita por sus autores. Al realizar la
traducción del ITC, se temía que los reactivos referentes a las subescalas de carácter
fueran a perder su valor, ya que en especial los que cubren la escala de autotrascendencia
manejan material relacionado con religión y moral, y se pensaba que en México se
comportarían de manera diferente. Sin embargo la correlación de la subescala con el
resto de las subescalas de carácter, se comportó de manera similar a la descrita por
Cloninger (Sánchez de Carmona M,1996).

Subescalas Subescalas de Temperamento Nº de Media ± D.E Media ± D.E


Reactivos Traducción Original*
Búsqueda de la Novedad 40 20.2 ± 5.1 19.2 ± 6.0
NS1 Excitabilidad exploratoria vs Rigidez 11 6.9 ± 2.2 6.3 ± 2.3
NS2 Impulsividad vs Reflexión 10 3.9 ± 2.5 3.7 ± 2.2
NS3 Extravagancia vs Discreción 9 4.7 ± 2.0 5.0 ± 2.3
NS4 Desorden vs Restricción 10 4.5 ± 2.0 4.3 ± 2.1
Evitación al Daño 35 12.6 ± 7.1 12.6 ± 6.8
HA1 Preocupación vs optimismo 11 3.5 ± 2.7 3.2 ± 2.4
HA2 Miedo a lo incierto vs Confianza 7 3.1 ± 1.7 3.6 ± 2.0
HA3 Timidez vs Gregarismo 8 2.9 ± 2.2 3.3 ± 2.3
HA4 Fatigabilidad y astenia vs Rigor 9 2.9 ± 2.4 2.5 ± 2.2
Dependencia a la Recompensa 32 13.9 ± 4.1 15.5 ± 4.4
RD1 Sensibilidad vs Insensibilidad 10 5.5 ± 2.2 7.3 ± 2.1
RD2 Persistencia vs Irresolución 8 4.7 ± 1.8 5.6 ± 1.9
RD3 Apego vs Separación 8 4.9 ± 2.2 4.7 ± 2.3
RD4 Dependencia vs Independencia 6 3.4 ± 1.3 3.5 ± 1.6
79
* Tomado de Cloninger R., Przybeck T., Dsvarkic, TCI Professional Manual, 1994.
Cuadro 1

Subescalas Subescalas de Carácter Nº de Media ± D.E Media ± D.E


Reactivos Traducción Original*
Autodirección 44 29.9 ± 10.8 30.7 ± 7.5
SD1 Responsabilidad vs Culpabilidad 8 5.9 ± 2.5 5.8 ± 2.0
SD2 Determinación vs Sin dirección 8 5.6 ± 2.3 5.5 ± 1.8
SD3 Con recursos vs Apatía 5 3.6 ± 1.6 4.0 ± 1.2
SD4 Autoaceptación vs Lucha Interna 11 6.4 ± 2.9 6.4 ± 2.8
SD5 Congruencia con ideales 12 8.2 ± 3.2 9.0 ± 2.5
Cooperatividad 42 28.22 ± 9.9 32.3 ± 7.2
C1 Aceptación social vs Intolerancia 8 5.5 ± 2.5 6.7 ± 1.5
C2 Empatía vs Desinterés social 7 4.4 ± 1.9 5.3 ± 1.4
C3 Capacidad de ayuda vs Incapacidad 8 5.4 ± 2.0 6.3 ± 1.6
C4 Compasión vs Venganza 10 6.9 ± 3.1 7.6 ± 2.8
C5 Integridad vs Falta de escrúpulos 9 5.8 ± 2.1 6.5 ± 2.0
Autotrascendencia 33 16.4 ± 6.2 19.2 ± 6.3
ST1 Concentración creativa vs Conciencia 11 5.9 ± 2.6 5.9 ± 2.7
ST2 Identificación Transpersonal 9 4.3 ± 2.1 4.6 ± 2.4
ST3 Aceptación espiritual vs 13 6.1 ± 3.1 8.7 ± 2.9
Materialismo
* Tomado de Cloninger R., Przybeck T., Dsvarkic, TCI Professional Manual, 1994.
Cuadro 2

La versión traducida al castellano del ITC ha sido usada en diferentes trabajos de


investigación clínica en nuestro medio con resultados congruentes. Ortíz reportó que la
escala de búsqueda de la novedad fue significativamente más elevada en pacientes
neumópatas deprimidos que en neumópatas no deprimidos (Ortíz MP,1996). Armendariz
encontró diferencia en las escalas de persistencia y autotrascendencia entre mujeres con
trastorno disfórico premenstrual y controles (Armendariz V, 1996).
80
En un estudio comunitario con 98 pacientes realizado por Páez y cols. (1997) se
encontró que los sujetos que se ubicaban en el 25% de la distribución, en la escala de
autodirección, son portadores de alguna categoría diagnóstica de trastornos de la
personalidad definidos por el DSMIIIR, arrojando una cifra de 7.2%, lo cual es
congruente con los reportado por diversos autores (De Girolamo y Reich, 1993; Reich,
1989; Zimmerman y Coryell, 1990).
La disponibilidad de una versión en castellano del Inventario de Temperamento y
Carácter puede contribuir al desarrollo de líneas de investigación clínica, en este sentido, en
las poblaciones de habla hispana.

• Cuestionario Revisado del Diagnóstico de la Personalidad (PDQ-R)


El Cuestionario de Diagnóstico de la Personalidad-revisado (PDQ-R), fue
desarrollado por Hyler y cols. (1990) el cual explora las categorías diagnósticas de
trastornos de la personalidad del DSMIIIR.
El instrumento se encuentra conformado por 152 preguntas que tienen como
respuesta “verdadero” o “falso”. Su tiempo de aplicación es de aproximadamente 30
minutos y los reactivos son de respuesta forzosa (Hyler y cols., 1990).
El PDQ-R incluye 11 escalas de trastornos de la personalidad con preguntas sobre
los criterios diagnósticos del DSMIIIR de estos trastornos. Para poder determinar la
presencia o ausencia de un trastorno se utiliza el número umbral de criterios que propone el
DSMIIIR. Los estudios clinimétricos del instrumento han encontrado que las escalas tienen
una elevada sensibilidad (de 0.75 a 1.0) y una baja especificidad (0.24 a 0.89), con valores
predictivos positivos que van de 0.11 a 0.70 y de valores predictivos negativos de 0.92 a
1.0. En los estudios de validación del PDQ-R, utilizando el SCID-II como el estándar de
oro, se encontró una concordancia ajustada (kappa) de 0.70 (Hyler y cols., 1990).
Para la estandarización del instrumento en nuestro país se utilizó una muestra de 60
sujetos, 30 de los cuales fueron reclutados de los servicios de hospitalización y consulta
externa del Instituto Mexicano de Psiquiatría y 30 controles. Se utilizó el SCID-II (Spitzer
y Williams, 1987) como estándar de oro y para confirmar la presencia de algún trastorno de
personalidad. El instrumento alcanzó valores adecuados de sensibilidad y especificidad con
un punto de corte de 55 puntos en su escala total. El PDQ-R presentó una sensibilidad de
81
0.14 a 1.0, con una especificidad de 0.47 a 0.88; su valor predictivo positivo fue de 0.05 a
0.72 y su valor predictivo negativo de 0.76 a 1.0 (López y cols., 1996). En el Cuadro 3 se
presentan los valores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos del PDQ-R
utilizando el SCID-II como estándar de oro.

Trastorno de la Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo Valor Predictivo


Personalidad Positivo Negativo
Grupo A
Paranoide 0.76 0.56 0.48 0.81
Esquizoide 0.14 0.66 0.05 0.85
Esquizotípico 0.80 0.85 0.33 0.97
Grupo B
Antisocial 0.62 0.88 0.45 0.93
Limítrofe 0.90 0.75 0.64 0.93
Histriónico 1.00 0.63 0.43 1.00
Narcisista 0.85 0.58 0.21 0.96
Grupo C
Evitativo 0.47 0.47 0.38 0.76
Dependiente 0.76 0.72 0.43 0.91
Obsesivo- 0.76 0.88 0.72 0.90
compulsivo 1.00 0.63 0.29 1.00
Pasivo-agresivo

Cuadro 3

A partir de los resultados obtenidos de este estudio, en el trabajo comunitario


realizado por Páez y cols. (1997) se encontró que el 28.6% de los casos estudiados
presentaron algún trastorno de la personalidad. En el estudio de Zimmerman y Coryell
(1990) se estudiaron 697 sujetos de los Estados Unidos utilizando el PDQ-R, encontrándose
una prevalencia del 10.3%. La diferencia entre estos dos estudios puede deberse a varias
causas. En primer lugar, no se puede desechar el fenómeno de que en México, la población
no está acostumbrada a llenar cuestionarios para fines de salud, lo que puede ser la causa de
82
que los resultados no sean veraces. Por otro lado, el PDQ-R ha sido criticado por lo
menos por dos grupos de autores (Bronisch y cols., 1993; Yeung y cols., 1993), y ambos
concuerdan en que la presencia de los criterios de los trastornos se evalúa mediante
reactivos únicos, lo que puede condicionar una respuesta excesivamente afirmativa. En el
Cuadro 4 se presenta la distribución de los trastornos y para fines de comparación, en ese
mismo cuadro se presentan los datos reportados por Zimmerman y Coryell (1990) que
utilizaron el mismo instrumento en una comunidad.

Categoría del DSMIIIR Prevalencia Comunitaria Prevalencia Comunitaria


Páez y cols. Zimmerman y cols.
(1997) (1990)
Esquizoide 6 (6.1%) 0.9%
Esquizotípico 8 (8.2%) 5.6%
Paranoide 19 (19.4%) 0.4%
Evitativo 13 (13.3%) 1.4%
Dependiente 14 (14.3%) 6.7%
Obsesivo 15 (15.3%) 4.0%
Pasivo agresivo 20 (20.6%) 0.4%
Autodevaluatorio 19 (19.4%) No Reportado
Histriónico 23 (23.5%) 2.7%
Narcisista 22 (24.5%) 0.4%
Limítrofe 22 (24.5%) 4.6%
Antisocial 18 (18.4%) 0.9%
Trastorno de Conducta 19 (19.4%) No Reportado
Sádico 16 (16.6%) No reportado
n = 98
Cuadro 4

El PDQ-R en su versión castellana, se comportó de forma coherente con la


bibliografía por lo menos en un estudio clínico anterior (Almanza y cols., 1996), lo cual
hace pensar que quizás el instrumento no se comporta en forma adecuada en los estudios de
comunidad abierta, por lo que los valores de prevalencia en el estudio comunitario
83
realizado en México (Páez y cols., 1997) no deben tomarse como veraces.
84

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88
VIII.- Escalas de evaluación de los trastornos demenciales
Dra. Mónica Wolff, Psic. Claudia Blas

El término demencia deriva del latín “de” (privativo) y “mens” (inteligencia). A


principios del siglo pasado estos cuadros se conceptualizaban como un síndrome general
que afectaba las facultades del entendimiento, recuerdo y comparación (Costello, 1992).
Posteriormente se consideró que la demencia se refería exclusivamente a cuadros
psicopatológicos que presentaban un deterioro intelectual crónico debido a lesiones
anatomopatológicas cerebrales o producto de alguna enfermedad mental crónica (Kaplan,
1995).
La demencia debe distinguirse de la pérdida de habilidades intelectuales y
cognoscitivas asociadas con el envejecimiento, ya que el deterioro experimentado es
diferente, cualitativa y cuantitativamente en los trastornos mentales orgánicos, los cuales
incluyen la demencia tipo Alzheimer, la demencia vascular, las demencias hereditarias y
aquellas originadas por otras factores.
En el proceso normal de envejecimiento se presentan nulas o mínimas alteraciones
en la memoria semántica, que permite la comprensión y expresión del lenguaje, así como
en la fluidez verbal y la memoria episódica autobiográfica. Existe un aumento de la
inteligencia representativa de la experiencia (inteligencia cristalizada), mientras que la
capacidad de adaptación (inteligencia fluida) presenta ligeras modificaciones. Aunque las
alteraciones en la memoria aumentan de forma considerable, ésto tan solo afecta de forma
importante a un reducido número de personas en relación a sus capacidades funcionales o
cotidianas como consecuencia de estas alteraciones (Munick y Parrera, 1996).
Por otro lado, se ha observado que la migración neuronal disminuye en edades
avanzadas (65 y más años), constituyendo 0.9% para los hombres y 1.2% para las mujeres
en comparación con personas de menor edad (Elias, 1985).
Con el aumento en la expectativa de vida, el interés por los trastornos que
condicionan el deterioro intelectual se ha incrementado, de tal forma que surge la necesidad
de desarrollar estudios longitudinales que aclaren el inicio y el curso de los cambios
cognitivos relacionados con la edad.
89
La depresión es considerada como el trastorno mental que se presenta con
mayor frecuencia en los ancianos que acuden a los servicios de consulta externa en los
servicios hospitalarios psiquiátricos (Aylard y cols., 1987). Esto se explica, entre otras
teorías, por una reducción de aminas, particularmente de los derivados de la colina, y la
colina-acetil-transferasa, y un decremento de dopamina y norepinefrina, lo cual
determina una mayor predisposición a padecer depresión debido al inadecuado control y
regulación de estas sustancias (Blazer, 1980).
Desde el punto de vista de la psicogeriatría se recomienda la aplicación de
diversas escalas y entrevistas para hacer un diagnóstico diferencial certero entre
depresión y demencia de acuerdo a los criterios del DSM IV y CIE-10.
En la tabla 1 se mencionan algunas características que pueden diferenciar un
cuadro depresivo de una demencia en la población anciana.

Depresión Demencia
Inicio Insidioso Insidioso
Curso Agudo Crónico
Antecedentes Episodios similares Usualmente ninguno
Síntomas somáticos Fatiga, pérdida del apetito e Inespecíficos
insomnio
Disfunción cognitiva Conciente Inconciente

Actualmente nos encontramos en una “transición epidemiológica” las infecciones


han dejado de ser más frecuentes, y su lugar esta siendo ocupado por enfermedades crónico
degenerativas. Se estima que cerca de un millón de personas en nuestro país presentan
deterioro cognitivo, por lo que los avances en el entendimiento de su patogenia han sido
notables (Sadavoy y cols., 1990). Es aquí donde la investigación en psiquiatría ha cobrado
un papel relevante, principalmente en el desarrollo de instrumentos de evaluación clínica,
para obtener hallazgos específicos concernientes al origen, curso, sintomatología y factores
asociados en el desarrollo de estos padecimientos.
Son dos las áreas principales que se evalúan en las personas de edad avanzada. La
90
primera de estas es la evaluación de la inteligencia, la cual se realiza con instrumentos
que evalúan en forma global la inteligencia, tales como la Escala de Inteligencia para
Adultos de Wechsler (inteligencia verbal y de ejecución) (1981) y/o el Test de Matrices
Progresivas de Raven (inteligencia no verbal) (1989). Se asume que la habilidad
intelectual presenta su mayor auge alrededor de los 30 años, presentando un deterioro
progresivo conforme avanza la edad (Israel y cols., 1991). Se considera que la
puntuación obtenida en las áreas verbales de este tipo de instrumentos son un adecuado
indicador de la inteligencia global de cada persona (Crawford y cols., 1992).
La segunda área evaluada se refiere a los posibles defectos de la memoria
presentes en la demencia. La pérdida de la memoria es uno de los hechos reportados en
las etapas tempranas de los trastornos demenciales. Los reportes verbales de olvidos en
fases tempranas de la enfermedad son indistintos a los olvidos comunes que se presentan
en el proceso normal del envejecimiento por lo que es importante contar con
instrumentos específicos para la evaluación de las alteraciones de la memoria para poder
realizar un diagnóstico confiable y certero. Se han reportado diversos problemas
metodológicos en relación al uso de pruebas diagnósticas para los trastornos demenciales
(Wolff, 1996). Debido a los múltiples factores asociados con los trastornos demenciales,
como enfermedades físicas concomitantes y la dificultad, como se mencionó con
anterioridad, para distinguir los síntomas del proceso normal de envejecimiento de
aquellos síntomas demenciales en fases tempranas de la enfermedad, se pueden aplicar
los instrumentos de evaluación en varios tiempos o el realizar el seguimiento longitudinal
de una población posiblemente afectada, para así detectar el inicio de un trastorno
demencial y obtener una visión clara de su curso y pronóstico.
Una prueba cognoscitiva breve puede ser aplicada en un determinado porcentaje
de individuos en la evaluación clínica antes de establecer un diagnóstico. Esta
aproximación fue adoptada en el Epidemiological Catchment Area (Regier y cols., 1988)
y en diversos estudios realizados en los Estados Unidos (Robins y cols., 1984; Kramer y
cols., 1985; Weissman y cols., 1985; Regier y cols., 1988). El emplear el Mini Mental
State Examination (MMSE) de Folstein y cols. (1975) con un punto de corte menor o
igual de 17 fue considerado como indicativo de “fallo cognoscitivo severo”.
En 1996 aparece en México un protocolo de evaluación denominado “Consenso
91
sobre el Síndrome de Deterioro Intelectual y Padecimientos Demenciales” asequible al
médico general el cual es útil para la detección, diagnóstico diferencial y abordaje
terapéutico del deterioro cognoscitivo.
Cuando se evalúa al anciano es necesario incorporar una prueba de inteligencia.
La más usada es la Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler (WAIS) cuyos
resultados deben ser comparados con los niveles premórbidos de inteligencia, lo cual
puede realizarse aplicando conjuntamente el Syndrom Kurtz Test (SKT) (Wolff y
Sherwood, 1996).
En vista de las dificultades que se presentan con muchos sujetos demenciados al
usar las baterías psicométricas formales, algunos autores han simplificado las evaluaciones
en las cuales el examinador puede ser flexible para de esa forma obtener los mejores
resultados posibles de la evaluación (Miller & Morris, 1993).
La evaluación de sujetos demenciales tiene que establecer un diagnóstico claro,
identificar las causas del deterioro cognitivo, establecer un diagnóstico diferencial y
precisar las necesidades asistenciales del paciente.
Conjuntamente se deberá establecer el tiempo de evolución del cuadro clínico para
posteriormente realizar un examen neurológico que debe orientarse a la búsqueda de signos
anómalos asociados al deterioro intelectual y la identificación de entidades especificas.
El hacer un diagnóstico de deterioro intelectual puede tornarse muy complicado
debido a que en los diferentes síndromes demenciales pueden coexistir síntomas en alguna
otra enfermedad.
La evaluación clínica de las funciones cognoscitivas debe acompañarse además de
la evaluación de la repercusión funcional y en particular del funcionamientos social, laboral
y familiar. Al mismo tiempo no se deberá perder de vista que la edad, el nivel de educación
y el lenguaje influyen en la forma de responder a estos cuestionarios y en la calificación
que se obtiene en las mismos (Overall y cols., 1990).
Dentro de la evaluación de las funciones cognoscitivas nos hemos enfrentado ante la
necesidad de encontrar nuevos instrumentos de medición que cumplan con las
características de brevedad, confiabilidad y objetividad ante la valoración del
funcionamiento mental. En la actualidad la evaluación de las funciones cognoscitivas sin
instrumentos objetivos ha reportado hasta un 87% de fracaso en la detección de estos
92
trastornos (DePaulo y Folstein, 1978; Ardila y Ostrosky-Solís, 1991).
Para detectar la posible alteración del deterioro cognoscitivo, se sugiere la
aplicación de escalas que cumplan con las características antes mencionadas y que incluyan
la evaluación de diversas áreas tales como la atención, la orientación, el lenguaje, la
memoria reciente y remota, las relaciones visuo-espaciales, el calculo y juicio.
A continuación se presentan algunos instrumentos que pueden ser empleados en el
área de la psiquiatría para la valoración del funcionamiento intelectual y que han sido
valorados clinimétricamente en español.

• Evaluación Neuropsicológica Breve en Español (NEUROPSI)


El NEUROPSI es un instrumento por medio del cual se obtiene una evaluación
global neuropsicológica de manera breve, objetiva y confiable (Ostrosky-Solís y cols.,
1997). Este instrumento puede ser empleado en áreas como la psiquiatría, la neurología y
en la mayoría de los pacientes con problemas médicos. Proporciona indicios de diversas
condiciones neuropatológicas que puede presentarse muy tempranamente y que por lo
regular no son advertidos por un médico general en una primera entrevista.
Esta evaluación contiene métodos específicos para la valoración de las funciones
mentales específicas e incorpora los hallazgos recientes de investigaciones
neuroanatómicas, de la neuropsicología cognoscitiva y de la neurolingüística.
Una de las ventajas de esta batería es que puede ayudar al especialista a diferenciar
entre alteraciones corticales y subcorticales por medio de un reconocimiento espontáneo y
mediante claves de información que le permiten cuantificar el tipo de errores, intrusiones y
perseveraciones (Cummings, 1990).
Con esta batería neuropsicológica el especialista puede reconocer y establecer el
nivel de conciencia y el estado general de activación. Al mismo tiempo puede evaluar áreas
de funcionamiento como la memoria, la cual se evalúa a través de dos procesos, la memoria
semántica y la memoria episódica, por medio de la capacidad de repetir o evocar palabras
simples, además de tomar en cuenta la evaluación del proceso de codificación,
almacenamiento y evocación de la información (Ostrosky-Solis y cols., 1992).
Un aspecto importante es el establecer la habilidad del paciente para enfocar y
sostener la atención antes de evaluar cualquier otra área al emplear esta batería. Para
93
evaluar la atención es necesario identificar las deficiencias en el nivel de conciencia o
estados de activación para detectar estados de aletargamiento y la incapacidad de filtrar
estímulos irrelevantes. Al mismo tiempo se deberá tomar en cuenta la concentración y la
hemi-inatención espacial motora y sensorial (Frolich y cols., 1992).
El área del lenguaje forma parte de las unidades funcionales evaluadas por esta
batería. Las alteraciones del lenguaje se pueden presentar como consecuencia de lesiones
focales lo que provoca diferentes tipos de afasias (Ardila y Ostrosky-Solís, 1991)
caracterizadas por errores de producción, alteraciones de la comprensión y dificultad para
encontrar palabras (Kertesz, 1985). Esta batería contempla parámetros que se encuentran
asociados con el proceso lingüístico tales como la fluidez, comprensión, repetición y
denominación.
El área de las habilidades viso-espaciales y de construcción se evalúan por medio de
la copia de dibujos sencillos o complejos, o mediante la construcción de figuras
tridimensionales, en donde la persona combina la actividad perceptual con respuestas
motoras. Con los resultados obtenidos en esta evaluación se podrán detectar alteraciones en
las funciones occipitales, frontales y parietales.
Las alteraciones en las funciones ejecutivas se evalúan mediante la realización de
tareas en donde se ejecuten funciones de planeación y organización.
La detección de desórdenes en el lenguaje oral (afasias) acompañados de defectos
en la habilidad para leer (alexias), escribir (agrafias) y la realización de cálculos numéricos
(acalculia) se evalúa mediante tareas que involucran la interacción de zonas lingüísticas y
no lingüísticas, además de la participación de las áreas de funcionamiento reguladas por el
hemisferio derecho e izquierdo.
El material que compone esta batería esta constituido por reactivos breves y
sencillos contenidos en un protocolo (uno para población escolarizada y otro para población
de escolaridad nula) en forma de cuadernillo lo que permite un manejo más adecuado y de
un conjunto de tarjetas. Su administración se lleva a cabo de manera individual en un
tiempo no mayor a los 25 minutos, cuando la población no presenta alteraciones
cognoscitivas, y de 35 a 40 minutos cuando la población presenta trastornos cognoscitivos.
Los resultados que proporciona esta batería aporta tanto datos cualitativos como
cuantitativos en torno al funcionamiento cognoscitivo de la persona. El puntaje crudo se
94
convierte a puntaje normalizado dando como resultado un puntaje total y un perfil
individual del funcionamiento cognoscitivo, que muestra tanto las habilidades e
inhabilidades del paciente en cada área de funcionamiento evaluada. Para una mejor
interpretación de resultados es necesario tomar en cuenta el nivel de escolaridad del
paciente, para poder clasificar la ejecución del paciente en normal, con alteraciones leves o
limítrofes, con alteraciones moderadas y con alteraciones severas (Aveleyra y cols., 1998).
Este instrumento cuenta con datos normativos altamente fundamentados que se
obtuvieron en una muestra control de habla hispana con un intervalo de edad de los 16 a los
85 años dispuesta en 4 grupos correspondientes a su nivel de escolaridad: 0 años de
escolaridad, 1 a 4 años de escolaridad, de 5 a 9 años de escolaridad y de 10 a 24 años de
escolaridad, los cuales se toman como parámetros de comparación con poblaciones que
presentan alguna patología y para identificar y diagnosticar oportunamente alguna
deficiencia o alteración que refleje un curso anormal de envejecimiento (Aveleyra y cols.,
1998).
Para determinar la confiabilidad, se administró este instrumento a un grupo de 40
sujetos sanos dentro de un período de 3 meses. El instrumento fue aplicado y calificado por
dos diferentes especialistas dando por resultado una confiabilidad global test-retest de 0.87
(Otrosky-Solis y cols., 1995). Este resultado es indicativo de la estabilidad del instrumento,
por lo que está indicado para ser utilizado en poblaciones normales, poblaciones con
alteraciones cognoscitivas, como la demencia, y en protocolos de investigación
farmacológica.
Para obtener datos de validez del instrumento se examinó su sensibilidad a las
alteraciones cognoscitivas que presentan varios grupos clínicos incluyendo: depresión,
demencia, lupus, esquizofrenia y alcoholismo (Ostrosky-Solis y cols., 1995). En un estudio
con pacientes que presentaban demencia el instrumento clasificó correctamente a los
pacientes con demencia leve y demencia moderada en un grupo control, con un exactitud
mayor al 91.5% (Ostrosky-Solis y cols., 1995) y en sujetos con alteraciones comprobadas
por medio de estudios de tomografía axial computarizada (TAC), el instrumento clasificó
con un 95% de acierto. También, se realizó un estudio comparativo de este instrumento con
el Mini-Mental State Examination (Folstein y cols., 1975) en cuanto a la sensibilidad y la
especificidad en una población de 40 pacientes con lesiones neurológicas documentadas
95
con TAC y resonancia magnética, logrando identificar trastornos cognoscitivos en 38
pacientes y el Mini-Mental tan solo a 16 pacientes.

• Mini Mental State Examination (MMSE)


Es un instrumento confiable y válido que valora el estado mental y es también
conocido como el Examen Cognoscitivo Breve (ECB) teniendo niveles del 85 al 96% de
sensibilidad y especificidad con un punto de corte de 16 puntos (Becerrra y cols., 1992).
Folsstein y cols. (1975) la desarrollaron como un instrumento breve y efectivo para ser
aplicado en población de edad avanzada y en pacientes con delirium y demencia. El
instrumento valora 6 aspectos del área cognoscitiva: 1) orientación en tiempo, lugar y
espacio, 2) repetición de palabras y memorización, 3) concentración; 4) memoria a corto
plazo 5) lenguaje y 6) escritura. El instrumento requiere de 56 a 100 minutos para su
aplicación, por lo que su uso en ámbitos clínicos y de investigación es práctico.
El ECB se encuentra entre los instrumentos de evaluación cognoscitiva más
ampliamente utilizados y puede ser aplicado por médicos o por personal con o sin
experiencia en el área de salud mental (Anthony y cols., 1982; Folstein, 1975).

• Prueba Syndrom Kurtz Test (SKT)


Esta prueba evalúa el daño o impedimento en las áreas de memoria y atención. La
prueba tiene un tiempo aplicación de 10 minutos. El SKT se desarrolló en 5 formas
paralelas con nueve subtests cada una con la intención de eliminar parte de los efectos de
aprendizaje que aparecen tras las frecuentes aplicaciones del test, principalmente en
aquellos controles evolutivos de la enfermedad que se usan para probar los efectos de la
terapia. Entre los trastornos de memoria y atención que pueden evaluarse con el SKT se
encuentran los siguientes:
• Demencias
• Insuficiencia del rendimiento cerebral
• Síndromes y trastornos mentales orgánicos (según CIE-10 y DSM-III R)
• Trastornos del rendimiento cerebral en la vejez
• Síndrome transicional
El tiempo máximo para realizar cada subtest del SKT es de 60 segundos. El
96
examinador corregirá inmediatamente cualquier error que el paciente cometa durante la
realización de una tarea. El tiempo que se requiera para ello influirá en el resultado. Si el
paciente no cumple con las exigencias del subtest en el tiempo que dispone para realizarlo,
se interrumpirá y se continuará con el siguiente subtest. Si el paciente cumple con el
objetivo de un subtest en menos de 60 segundos se da paso al siguiente subtest.
En el subtest I se deben nombrar los 12 objetos representados en una cartulina
ilustrada y al mismo tiempo grabarlos en la memoria. Se le indicará al paciente que lo
importante es la rapidez con que nombre los objetos y la capacidad de retenerlos en la
memoria. El tiempo que el paciente necesite para nombrar los 12 objetos se registrará en el
protocolo.
En el subtest II, el paciente tiene que reproducir de memoria los objetos
representados en la cartulina ilustrada del subtest I. En el protocolo del test se tomará nota
de los objetos que se hayan podido recordar en un plazo de 1 min.
Posterior al subtest II se realiza una breve fase de aprendizaje: se le vuelve a
presentar al paciente durante 5 segundos la cartulina ilustrada pidiéndole que intente grabar
en la memoria los objetos allí expuestos, puesto que más tarde se le volverán a preguntar.
Los subtest III, IV y V se llevarán a cabo con el “tablero de juego” sobre el que se
encuentran 10 “fichas” con números de dos cifras. Estas son magnéticas y se pegan a la
superficie del tablero, para que el test también pueda ser realizado por pacientes
encamados.
Nota para los test de memoria : Es necesario registrar las diferencias conceptuales
con que el paciente nombra el objeto, en tanto que esté correctamente nombrado;
comparando cómo se designo el objeto en los subtest I, II, VIII y IX se puede saber si la
reproducción de memoria del mismo es “correcta”.
Los valores directos que se han obtenido en los distintos subtests se pueden
transferir a valores estándar gracias a la existencia de tablas que tienen en consideración la
edad y el nivel de inteligencia del paciente.
Existen valores estándar para 4 grupos de edad (de 17 a 44 años, de 45 a 54 años, de
55 a 64 años y mayores de 65 años) y 3 niveles de inteligencia (C.I. h 90, C.I. de 90 a 110 y
C.I. por encima de 110), así que existen un total de 12 tablas de valores en la tabla
correspondiente a la edad y al nivel de inteligencia. De la suma de los valores normalizados
97
de los 9 subtests resulta la puntuación total del SKT.
La puntuación total sirve de indicador de la gravedad del trastorno de la memoria y
de la atención en cuestión. La interpretación de esta puntuación total está orientada en
cuadros clínicos, que corresponden a la gravedad del deterioro de la capacidad cognitiva
constatado en el examen.
La validación de esta prueba ha sido demostrada en una serie de estudios previos
(Overall & Scahaltenbrand, 1991, Kim y cols., 1993). Además, se han encontrado
correlaciones significativas entre el SKT y otras pruebas psicométricas que evalúan la
memoria y la atención (Fuchs, 1979; Amold, 1983; Ihl y cols. 1992), entre el resultado del
SKT y la valoración de la gravedad del trastorno dado por expertos clínicos (Fuchs, 1979) o
entre la puntuación total del SKT y el resultado de estudios de scanner (Fuchs y cols., 1980;
Lang, 1985).
Por regla general el SKT puede ser llevado a cabo por personal médico auxiliar.
Únicamente en caso de tener que tomar decisiones difíciles, como por ejemplo en un
diagnóstico diferencial o en un informe psicológico, es conveniente confiar la realización
del test a un psicólogo o un médico con experiencia clínica.

• Escala de Hachinski
Prueba para valorar si existe isquemia de tipo vascular. Consta de una valoración de
4 a 7 puntos con 13 ítems. Su tiempo de aplicación es de 5 minutos. La validación de este
instrumento se ha efectuado en base a hallazgos necrópsicos (Rosen et. al., 1980).

• Escala de Valoración de Actividades de la Vida Diaria (KATZ)


El KATZ es un instrumento por medio del cual se obtiene una categorización de
dependencia o independencia de acuerdo a la evaluación de la capacidad de autocuidado y
comportamiento del paciente (Katz, 1963). Es un instrumento que se aplica en 5 minutos
aproximadamente y que se encuentra constituido por 6 reactivos que se califican con 0 y 1,
en donde el cero indica la necesidad de ayuda del paciente para la realización de tareas
mientras que la puntuación de 1 se otorga cuando el paciente es capaz de realizar por sí
mismo las tareas que tienen que ver con sus actividades cotidianas. La puntuación total del
instrumento se obtiene sumando las puntuaciones de cada uno de los reactivos colocando al
98
paciente en una clasificación de normal, muy levemente incapacitado, levemente
incapacitado, moderadamente incapacitado, severamente incapacitado, incapacitado e
inválido.
99

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103
IX.- Escalas de evaluación de movimientos anormales
Dr. Rogelio Apiquian

La evaluación de síntomas extrapiramidales (SEPS) y movimientos anormales


inducidos por neurolépticos es muy importante tanto en la perspectiva teórica como en el
aspecto clínico.
En torno al aspecto clínico, la ausencia de SEPS y movimientos anormales, puede
sugerir ya sea una falta de adhesión del paciente al tratamiento farmacológico o una pobre
biodisponibilidad del fármaco, cuando se hayan prescrito dosis altas de neurolépticos.
Además, la presencia de SEPS severos es asociado frecuentemente con el abandono del
tratamiento por parte del paciente (Vanputten, 1974) y es común que estos efectos
colaterales lleguen a ser confundidos con la sintomatología de la propia enfermedad
(Vanputten, 1974; Comaty, 1987; Prosser y cols., 1987).
Estos síntomas motores pueden causar un extremo malestar, reducir el
cumplimiento del tratamiento antipsicótico y pueden provocar otros efectos adversos
potencialmente peligrosos como las conductas suicidas (Drake y Erlich, 1985). Se estima
que la incidencia de estos SEPS ocurren en por lo menos 15% de los pacientes que reciben
tratamiento antipsicótico durante el inicio de dicho tratamiento (Ayd, 1961).
Los SEPS más comunes que se encuentran durante el tratamiento agudo con
neurolépticos son los síntomas parkinsónicos y reacciones distónicas, no se menciona la
acatisia aunque ésta también aparece en las fases iniciales del tratamiento, pues se
considera un síntoma extrapiramidal, pero en la actualidad se evalúa de manera
independiente y su base biológica, al parecer, se debe a una alteración en los sistemas
monoaminérgicos.
Uno de los síntomas extrapiramidales que condiciona el abandono del tratamiento
es la distonía de torción, cuya prevalencia se sitúa entre el 20 y 50% de los pacientes que
reciben neurolépticos, particularmente los de alta potencia (Gelenberg, 1987).
La evaluación y el monitoreo de los síntomas parkinsónicos se puede hacer con
escalas estandarizadas de fácil administración, estas escalas ayudan al clínico para
cuantificar la severidad, tipo de SEPS y establecer comparaciones de estos efectos adversos
104
después de varias intervenciones. Estos datos clínicos derivados de medidas confiables
pueden ser utilizadas para evaluar los SEPS en relación a la dosis del medicamento y su
nivel plasmático.
Se han desarrollado una gran diversidad de técnicas para evaluar la presencia y
severidad de los síntomas extrapiramidales y movimientos anormales, las cuales van desde
la impresión del clínico hasta la realización de estudios electromiográficos (Bathien y cols.,
1984). Esta gran diversidad de métodos ha dado como consecuencia una amplia variación
en torno a los datos de incidencia y prevalencia de los SEPS (Goetz y Klawans, 1981;
Ortega, 1985). Por lo anterior se han desarrollado diversas escalas específicas para la
evaluación de tales síntomas.
Existen diversas escalas desarrolladas para evaluar la presencia y severidad de los
síntomas extrapiramidales, sin embargo hay que distinguir que algunas escalas como la
AIMS (Abnormal Involuntary Movement Scale) se utilizan para evaluar la presencia de
movimientos anormales involuntarios que se presentan en la disquinesia tardía. Otra escala
empleada con frecuencia es la Escala Neurológica de Simpson&Angus (1970) que, aunque
incluye algunos síntomas parkinsónicos como la rigidez, síntomas como la acatisia y la
distonía no son medidas. Esta escala es la que con mayor frecuencia se utiliza para evaluar
los efectos adversos de los neurolépticos en los protocolos farmacológicos, a pesar de ello,
no ha sido estandarizada en nuestro medio.
Existen escalas que aunque evalúan de una forma específica la presencia y
severidad de algunos síntomas extrapiramidales, no son empleadas con frecuencia en la
práctica clínica en el área de psiquiatría. Algunos ejemplos de estas escalas son la Escala de
Webster y la Escala de Evaluación Unificada para la Enfermedad de Parkinson (Webster,
1968; Fahn y cols., 1987). Otras escalas fueron desarrolladas originalmente para evaluar la
disquinesia tardía que incluyen algunos síntomas parkinsónicos, pero no cuentan con
criterios operacionales para cada punto, una de ellas es la Escala de Sct Hans (Gerlach,
1979). Chouinard y cols. (1980) desarrollaron una escala de autoreporte para síntomas
parkinsónicos la cual se complementa con la evaluación clínica de dichos síntomas y
algunos movimientos disquinéticos, que se utiliza para el estudio de la disquinesia tardía en
el tratamiento a largo plazo a base de neurolépticos. Esta escala tiene una adecuada
confiabilidad interevaluador y sensibilidad al cambio, además de tener definiciones de la
105
severidad de los síntomas, sin embargo, es poco útil en poblaciones de pacientes
crónicos (Chouinard, 1980).
Otras escalas han sido diseñadas para medir únicamente la acatisia y el desarrollo
actual de las escalas para evaluar la presencia y severidad de acatisia se han encaminado a
obtener mediciones independientes de la sintomatología subjetiva y objetiva que la
acompañan (Barnes, 1989; Fleischhacker y cols., 1989).
Otra de las dimensiones presentes en las alteraciones del movimiento que debe ser
evaluada especialmente en pacientes con esquizofrenia es la presencia de síntomas
neurológicos blandos, los cuales generalmente se presentan antes del inicio del tratamiento
farmacológico y se asocian con alteraciones de la morfología cerebral. La Escala de
Evaluación Neurológica (Buchanan, 1989) está diseñada para establecer la presencia y
severidad de síntomas neurológicos blandos como alteraciones de la marcha, temblor,
dominancia cerebral, integración audiovisual, estereognosis, grafiestesia, coordinación
motora, memoria, sinquinesis y reflejos anormales. La escala cuenta con un instructivo para
su aplicación y calificación, está integrada por 30 puntos, cada uno de ellos con distintos
grados de severidad. Actualmente se cuenta con la versión en castellano y está en proceso
de validación.
La escala más utilizada en nuestro medio es la de DiMascio debido a que está
estandarizada en población mexicana y otra escala similar es la Escala de Síntomas
Extrapiramidales de Yale (Masure y cols., 1995) la cual evalúa la presencia, severidad y
tipo de SEPS que comúnmente se presentan durante el tratamiento agudo, pero no se
cuentan con los datos de confiabilidad y validez para ser empleada en nuestra población.

• Escala de DiMascio de Síntomas Extrapiramidales


La escala de Dimascio es muy sencilla y evalúa tanto el síndrome parkinsónico
(expresión facial, temblor, aquinesia y rigidez muscular) como la acatisia y la distonía.
Los grados de severidad de cada síntoma están definidos operacionalmente y van del 0
que representa la ausencia del síntoma al 3 representando el grado de mayor severidad.
Se considera que el puntaje de 4 puntos en el apartado “A”, que corresponde a la
evaluación de síntomas extrapiramidales, se relaciona con un síndrome parkinsónico
importante y cuando sobrepasa dicho puntaje es recomendable reducir la dosis del
106
neuroléptico. La escala cuenta con un instructivo detallado para la aplicación y
exploración de cada uno de los síntomas extrapiramidales, y debe ser aplicada por
clínicos con experiencia (DiMascio A,1976).
En México se realizó un estudio de reproductibilidad interobservador de la escala
al ser aplicada por 8 diferentes evaluadores a 5 pacientes psiquiátricos del Hospital Fray
Bernardino Alvarez; los evaluadores ignoraban el diagnóstico y el tratamiento
farmacológico de los pacientes evaluados. Las evaluaciones se efectuaron por las
mañanas y de manera independiente. Se calcularon los coeficientes de correlación
intraclase y fueron de 0.5 a 0.79, el apartado que obtuvo un mejor porcentaje máximo de
acuerdo fue el de distonía y el que obtuvo el menor fue el que evalúa la expresión facial
(88% y 67% respectivamente). En general, las 6 variables que incluye esta escala
tuvieron un alto grado de acuerdo. Los coeficientes de correlación de Pearson fueron más
altos en los evaluadores con mayor experiencia (r=0.80) y el promedio entre todos los
evaluadores fue de r=0.70. La validez se evaluó en un estudio doble ciego, en el que se
comparó el efecto antipsicótico de la carbamazepina (anticonvulsivante que no produce
síntomas extrapiramidales) en 19 pacientes y el haloperidol en un grupo de 20 pacientes.
Se contrastaron los puntuaciones totales iniciales y finales de ambos grupos de
tratamiento en la escala de DiMascio. En la evaluación basal no existieron diferencias
significativas entre los puntuaciones de ambos grupos y al final del estudio los pacientes
que estuvieron expuestos al haloperidol presentaron síntomas extrapiramidales más
severos, corroborando la validez de la escala. Se concluyó que la escala de DiMascio es
recomendable para aquellos casos en los que interesa una evaluación global de todos los
síntomas extrapiramidales agudos, por su brevedad, facilidad de aplicación, su adecuada
confiabilidad interevaluador e inclusión de apartados que evalúan las distonias de torsión
y la acatisia (Ortega HA,1991).

• Escala de Acatisia de Barnes


La escala de acatisia de Barnes fue diseñada con la finalidad de evaluar los
diferentes componentes de la acatisia, ya que en otras escalas en donde se incluye este
síntoma solamente se le evalúa de una forma global. La escala evalúa el componente
objetivo, en donde se califica la presencia y severidad de los movimientos de las
107
extremidades inferiores, y el componente subjetivo, en donde se evalúa el grado de
inquietud percibida por el paciente debido a la presencia de los movimientos
característicos de la acatisia; existe otro apartado en el cual se evalúa el grado de
ansiedad relacionada a la inquietud. Cada uno de estos apartados tiene una calificación
que va de la ausencia del síntoma al grado más severo y se califica con un puntaje que va
del 0 al 3. Al final de la escala se tiene otro apartado donde se hace la evaluación clínica
global de la acatisia en cuanto a su severidad. La escala se acompaña de un instructivo de
aplicación y de los diferentes criterios para evaluar cada uno de los apartados antes
mencionados (Barnes TRE, 1989). Actualmente se cuenta con un estudio en donde se
demostró la utilidad de esta escala para la evaluación de la acatisia en población
mexicana (Brunner, 1995).

• Escala de Movimientos Anormales Involuntarios


La escala de movimientos anormales involuntarios es un instrumento útil para
evaluar la presencia y severidad de los síntomas que aparecen en la disquinesia tardía. Se
compone por distintos apartados. En los primeros tres apartados se evalúa la severidad de
los movimientos en la región oro-facial, en las extremidades y en el tronco. Después se
hace una evaluación global en donde se califica la severidad de los movimientos, el
grado de incapacidad y la percepción del paciente de estos movimientos anormales. Por
último se evalúa el estado dental, ya que los pacientes con disquinesia tardía suelen
presentar problemas dentales debido a la presencia de movimientos anormales en la
región oro-facial. La escala también se acompaña de un manual de aplicación en donde
se dan las indicaciones para una correcta exploración en la búsqueda de movimientos
anormales y tiene la descripción de cada uno de los criterios de severidad de los
diferentes apartados de la escala, que se califican con puntuaciones que abarcan desde el
“0” (ausencia de movimientos) hasta el “4” (mayor grado de severidad). Se considera
que un puntaje de 2 en dos diferentes áreas del cuerpo o un puntaje de 3 o más en una
sola área corporal indica la presencia de disquinesia tardía; el grado de severidad y la
incapacidad se evalúan en los restantes apartados de la escala (National Institute of
Mental Health,1976).
La confiabilidad y validación de esta escala ha sido estudiada por diferentes
108
autores, pero aún no se hacen este tipo de estudios en nuestro medio. Se ha reportado
que la escala tiene una confiabilidad test-retest en promedio de 0.57 para la calificación
total y para cada ítem un rango de correlación entre 0.4 a 0.8 (Smith JM, 1979,1981). La
confiabilidad interevaluador reportada por distintos autores es de 0.90 en promedio
(Smith JM, 1979,1981; Chien CP, 1977). Para su validación se compararon los diferentes
puntuaciones de distintas escalas y el AIMS con registros obtenidos de los músculos
bucolingualesmasticatorios mediante un electromiografo; encontrando que la escala que
mejor se comportó fue la AIMS, por lo que su validación concurrente fue adecuada
(Chien CP,1977).
Es importante destacar que la presencia de alteraciones del movimiento incluye
distintas identidades que deben ser evaluadas de forma independiente debido que cada
uno de estos síntomas se pueden presentar en diferentes patologías y tiene características
diferentes. En la actualidad, se siguen realizando estudios clinimétricos de diferentes
escalas para poder ser empleadas en nuestro medio y poder así realizar una evaluación
integral de estos síntomas.
109

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111

X.- Escalas de evaluación de las dimensiones psicosociales


Dr. Rogelio Apiquian, Psic. Ana Fresán

A partir de la desinstitucionalización del paciente psiquiátrico por la aparición de


los psicofármacos, se encontraron una serie de incapacidades que les impedían
desempeñarse satisfactoriamente en la comunidad.
Estas incapacidades provocaron el interés en el estudio de los factores
psicosociales, como elementos importantes en el inicio, curso y tratamiento de las
enfermedades mentales. Los factores psicosociales se refieren a las “características
psicológicas o atributos del individuo, en este caso del paciente, y a su ambiente social
que contribuyen de manera importante a la iniciación, evolución, tratamiento y
seguimiento de la enfermedad” (Valencia y cols., 1994).
En las últimas dos décadas ha crecido el interés en la caldad de vida del enfermo
mental. Se han desarrollado diversas escalas de vida para el adecuado monitoreo y
medición del cuidado de los pacientes, en estudios clínicos y como medida pronóstica en
ensayos clínicos e investigación del desempeño de los servicios de salud, así como
herramienta para planear mejores estrategias de tratamiento (Farquahar,1995; Fitzpatrick,
1992). El interés de la calidad de vida en la enfermedad mental se ha desarrollado en el
contexto de la desinstitucionalización de los servicios psquiátricos y con una visión
holística para reflejar el impacto que tiene la enfermedad mental en la vida de una
persona y en las necesidades individuales.
Por otro lado el estudio del funcionamiento psicosocial se ha conceptuado
partiendo del supuesto de que toda sociedad tiene una serie de expectativas respecto a los
diversos roles que pueden desempeñar los individuos que la componen. El
funcionamiento psicosocial se define como “los roles que desempeña el individuo en su
interacción con otros individuos dentro del medio ambiente en que se desenvuelve”
(Valencia y cols., 1989).
Es sabido que la esquizofrenia causa grandes problemas en el funcionamiento
psicosocial de un individuo, por lo que la evaluación de este funcionamiento ha
112
proporcionado información valiosa en el área de investigación, pero es confusa por el
proceso de la enfermedad. Se ha observado que los pacientes esquizofrénicos tienen una
menor adaptación a las demandas de la comunidad en donde viven, siendo más aparente
en pacientes crónicos, lo que podría funcionar como un factor predisponente para un bajo
rendimiento psicosocial (Serban G,1991). Sus relaciones interpersonales son pobres y
esta pobre adaptación a su medio puede existir también en la fase aguda de la
enfermedad y aumenta al remitir la enfermedad con una tendencia a la mejoría de este
funcionamiento con los contactos sociales positivos. Esta alteración en la capacidad para
relacionarse puede existir incluso en pacientes en su primer episodio. También se han
descrito conductas sociales premórbidas alteradas y en algunos estudios se describen
diferencias en estas conductas entre los sexos, por ejemplo los niños presentan conductas
antisociales, rebeldes y son emocionalmente inmaduras, mientras que las niñas tienden a
ser pasivas e introvertidas, sin embargo esto aún no ha podido establecerse (Watt NF,
1978). La presencia previa de alteraciones en su capacidad para relacionarse se podría
tomar como un factor predictivo para el funcionamiento psicosocial posterior. Lo
anterior aún no esta comprobado y solo se ha observado que un funcionamiento previo a
una hospitalización, sobre todo en el área laboral se relaciona con un funcionamiento
laboral posterior (Strauss JS,1977). A pesar de lo anterior es muy importante tomar en
cuenta este funcionamiento psicosocial para establecer estrategias a futuro en el manejo
de estos pacientes (Wallace C,1984).
La evaluación de la calidad de vida, que se define como la apreciación que el
paciente hace de su vida y a la satisfacción con su nivel actual de funcionamiento
comparado con el que percibe como posible o ideal (Cella,1990), esta ganando cada día
más importancia con la medicina, particularmente como una variable pronóstica para
evaluar el impacto de la enfermedad, el curso y el tratamiento (Spilker, 1990). Dentro del
concepto de vida existen 2 aspectos fundamentales: la subjetividad y multidimensionalidad.
La subjetividad se refiere al hecho de que la calidad de vida puede ser entendida desde la
perspectiva personal. La multidimensionalidad surge de la tradición psicométrica para
medir el estado de salud y requiere de una evaluación de dferentes dimensiones de la vida
de una persona al evaluar su calidad de vida. Las áreas que se investigan incluyen la física,
mental, emocional, funcionamiento social y la relación con la enfermedad (Cella, 1992).
113
Esto es particularmente relevante en pacientes crónicos tal como los
esquizofrénicos en donde la enfermedad puede transformar sus vidas alterando su forma de
vivir, su trabajo, como se relacionan con otros y sus satisfacciones. Una de las
características principales de la esquizofrenia es el severo deterioro del funcionamiento
social y una de las interrogantes en la actualidad y es si la calidad de vida de estos pacientes
tiene su base en la psicopatología o en la percepción dolorosa de los efectos negativos de
los medicamentos, tales como las molestias leves, lentitud, sentimientos vagos de estar
restringido en los movimientos y el miedo a complicaciones serias (De la Fuente,1992).
La decisión de tomar o no seguir un tratamiento para un paciente puede estar basada
en su psicopatología, los sentimientos hacia la prescripción psiquiátrica o en otros factores
no definidos pero lo que tiene un gran peso en la toma de esta decisión es la percepción del
paciente de como este tratamiento aumentará o disminuirá su calidad de vida
(Diamond,1985).
La calidad de vida engloba al funcionamiento psicosocial el cual sería la parte
objetiva y existen otras consideraciones más subjetivas que también deben de ser tomadas
en cuenta para la evaluación de la calidad de vida, la cual se puede definir en la forma en
que los pacientes perciben su vida en general. Los pacientes toman en cuenta la calidad de
vida que les ofrecerá un tratamiento, sin embargo la concepción de esta es diferente entre
los médicos, los cuales piensan que al lograr disminuir las hospitalizaciones y los síntomas
se eleva la calidad de vida, sin embargo el paciente no siempre lo percibe de esta
forma,siendo muy diferente su forma de pensar, ya que para algunos el simple hecho ,por
ejemplo de tomar un medicamento a diario es una disminución en su calidad de vida, ya
que les recuerda que están enfermos y que pueden tener una recaída (Diamond,1985).
En una revisión realizada por Collins y cols. de las medidas utilizadas en la
investigación de la esquizofrenia, encontraron que la remisión de los síntomas es el
principal parámetro para evaluar la eficacia de un tratamiento y no toman en cuenta otros
factores como la calidad de vida por ejemplo (Collins,1991).
Awad y cols. describieron que la calidad de vida de los esquizofrénicos que
participan en estudios de nuevos neurolépticos se evalúa aún con muy poca frecuencia.
Entre los factores que contribuyen a la poca atención de la calidad de vida es la dificultad
que se encuentra para medir los cambios que afectan la calidad de vida en estudios a corto
114
plazo y la creencia aún presente, de que los reportes del enfermo mental son irreales.
Esto demuestra que la investigación en psiquiatría, especialmente con pacientes
esquizofrénicos continua siendo unidimensional (Awad, 1982).
Malm y cols. hicieron una diferencia entre factores subjetivos y objetivos, que
deben de ser tomados en cuenta para evaluar la calidad de vida (Malm,1982). En la
existencia del paciente psiquiátrico no solo hay conductas, síntomas, ajuste social,
habilidades sociales, hospitalizaciones o recaídas, así como adaptación familiar y su
felicidad, las cuales son vistas a veces como partes y no como un todo al evaluar su calidad
de vida, por lo que habrá que tomar en cuenta las siguientes áreas para una evaluación
integral: cuidado médico, relaciones humanas, forma y estilo de vida, servicios
comunitarios, comunicación, transporte, trabajo y sus condiciones, seguridad, recreaciones
y sus experiencias íntimas. Lehman y cols. proponen un modelo ideal para evaluar la
calidad de vida, por lo que se deben de utilizar factores objetivos y subjetivos, ya que los
factores objetivos tienen poca relación con la satisfacción de la vida del sujeto.
Modelo ideal:
A. Características personales.
B. Indicadores objetivos:
• Distracciones
• Seguridad
• Estilo de vida
• Familia
• Relaciones interpersonales
• Trabajo
• Finanzas
• Educación
• Salud.
C. Indicadores Subjetivos: Se incluyen los mismos indicadores objetivos pero valorados
por escalas subjetivas (Muy Mal - Muy bien) reflejando lo que el paciente en verdad siente.
Estos indicadores se evaluaron para ver su relación con la sensación de bienestar del
paciente, encontrando como mejores predictores a los indicadores subjetivos y a los
objetivos como tangibles y que reflejan más las normas y estilo de vida del paciente,
115
además de ser pautas para el tratamiento psicosocial (Lehman y cols,1983).
Heinrichs y cols. diseñaron una escala de vida la cual abarca tanto indicadores
objetivos como subjetivos, haciendo una valoración objetiva y una autoevaluación del
paciente ( Heinrichs, 1984).
Se ha referido que no existe correlación entre el nivel de vida y la autevaluación de
la calidad de vida, ya que el enfermo mental tiene un nivel mínimo de vida solo adecuado
para la sobrevivencia. A 66 pacientes con esquizofrenia se les aplicó el cuestionario de
nivel de vida y una autoevaluación de calidad de vida, encontrando que no existió
asociación entre el nivel de vida y la percepción de calidad de vida, por ejemplo los
pacientes ancianos y con un mayor nivel de educación reportaron una calidad de vida
menor y esta fue mayor en pacientes con una ocupación. Lo que confirma que un buen
nivel de vida no genera una mejor calidad de vida (Skantse,1992).
El tratamiento farmacológico ha logrado disminuir el número de
hospitalizaciones y los síntomas, por lo que el interés en la investigación actual es buscar
factores de riesgo para las recaídas, evaluar la calidad de vida y aumentar la capacidad
del paciente para contender con la vida. Buscando como objetivo que la investigación
deje de ser unidimensional.
Diversas investigaciones han enfocado su atención en la evaluación del
funcionamiento psicosocial antes de la aparición de los primeros síntomas de la
enfermedad, es decir durante el período premórbido (Kendler KS,1982).
La evaluación de los síntomas negativos en diversas investigaciones han revelado
su relación con una pobre adaptación social premórbida, la cual a su vez se ha
relacionado con otras variables negativas, tales como un pobre pronóstico, una mala
respuesta al tratamiento y con ciertas anormalidades en la tomografía computarizada
(Kelley ME,1992).
Fenton y McGlashan estudiaron a una población de esquizofrénicos egresados
entre los años de 1950 y 1975 del hospital Chesnut Lodge y a un grupo de pacientes
hospitalizados durante esa época. Dentro de sus hallazgos encontraron que la
esquizofrenia con mayor número de síntomas negativos se relacionó con un pobre
funcionamiento premórbido, con instalación insidiosa, remisiones nulas o parciales
durante los primeros años de la enfermedad y, en muchos casos, con un curso progresivo
116
con deterioro permanente. En contraste, la esquizofrenia con pocos síntomas
negativos se relacionó con un buen funcionamiento premórbido, instalación aguda, curso
temprano intermitente y en más de la mitad de los casos, con un mejor pronóstico a largo
plazo (Fenton WS II,1991).
La relación de los síntomas negativos con el funcionamiento premórbido ha
demostrado que los pacientes con síntomas negativos presentan niveles menores de
funcionamiento premórbido durante la adolescencia tardía y un deterioro marcado
durante la infancia y la adolescencia temprana. Al parecer una reducción en el
funcionamiento intelectual y social entre la infancia y la adolescencia se asocia al
desarrollo de síntomas negativos en la esquizofrenia, por lo que el deterioro premórbido
puede ser el pródromo temprano del padecimiento, sin embargo se requieren de más
estudios con un diseño prospectivo para la comprobación de dichos hallazgos (Bilder
RM,1992).
En un estudio con 86 pacientes esquizofrénicos en donde se utilizó la escala de
ajuste premórbido se encontró que los pacientes con múltiples hospitalizaciones o con un
mayor tiempo de estancia hospitalaria presentaron un peor ajuste premórbido, el
promedio de la escala fue de 0.46 puntos en estos pacientes indicando un deterioro
premórbido. Al comparar a los pacientes de acuerdo al tipo de inicio del padecimiento se
observó que los pacientes con un inicio insidioso un ajuste premórbido pobre y en los
sujetos con esquizofrenia paranoide tuvieron un mejor ajuste en comparación con los
otros subtipos de esquizofrenia (Cannon-Spoor E, 1982).
En un estudio donde se incluyeron a 73 pacientes con el diagnóstico de
esquizofrenia o psicosis afectiva se utilizó la escala de ajuste premórbido encontrando
que los pacientes con esquizofrenia presentaron un marcado deterioro, siendo mayor
durante la adolescencia tardía. Esto indica que un pobre ajuste premórbido en la
adolescencia es más frecuente en la esquizofrenia y que aunque se detectan desde la
infancia algunos rasgos esquizoides y esquizotípicos en los esquizofrénicos estas
alteraciones provocan un pobre ajuste premórbido que se manifiesta hasta la
adolescencia. También se observó que los hombres presentaron un mayor deterioro en su
ajuste premórbido al compararlo con el de mujeres y los pacientes que presentaron un
pobre ajuste premórbido tendieron a ser más jóvenes en el momento de su primer
117
contacto con algún servicio de psiquiatría (Foerster A,1991).
El ajuste premórbido también ha sido evaluado en pacientes con depresión y se
encontró que el pobre ajuste premórbido social particularmente durante la adolescencia
se asocia a la presencia de síntomas psicóticos, hallazgo que parece confirmar que la
presencia de alteraciones en el funcionamiento en las etapas tempranas del ciclo vital
predisponen la aparición de cuadros psicóticos (Sands JR,1995).
En un análisis del ajuste premórbido en un grupo de pacientes con primer
episodio de esquizofrenia se encontró que los hombres tuvieron un peor ajuste
premórbido y con un deterioro más marcado especialmente alrededor del inicio del
padecimiento en comparación con las mujeres. Aunque la duración de la psicosis no
tratada fue mayor en los hombres, no se encontró una correlación entre esta duración de
psicosis no tratada y el pobre ajuste premórbido. Se encontró una clara asociación entre
síntomas negativos e inicio insidioso con un pobre ajuste premórbido (Larsen TK, 1996).
En un análisis de la competencia social del esquizofrénico realizado por Bellack y
colaboradores en un estudio realizado con 21 pacientes con síntomas predominantemente
negativos, 37 pacientes con esquizofrenia sin síntomas negativos, 33 con trastorno afecti-
vo y 20 controles sanos, a los cuales se les aplicaron pruebas de habilidades sociales y
escalas de funcionamiento social, se encontró un mayor deterioro social en los pacientes
con síntomas negativos (Bellack AS,1990).
Se ha relacionado la presencia de síntomas negativos con un deterioro en el
funcionamiento social, se describen a la anhedonia, anergía, avolición y el afecto
aplanado como síntomas negativos asociados con deterioro en el funcionamiento
psicosocial y se ha propuesto al aislamiento social como el reflejo de este deterioro y no
como un factor causal (Crow TJ,1985).
Johnstone ha descrito que los pacientes con síntomas predominantemente
negativos tienen frecuentemente asociados un daño cerebral estructural con un muy bajo
rendimiento social y un pobre pronóstico (Johnstone EC,1979). Liddle y colaboradores
han encontrado que en este tipo de pacientes existe la tendencia de un pobre
funcionamiento social premórbido con gran deterioro en sus relaciones interpersonales
(Liddle PF,1987). Estos hallazgos han sido también comprobados por Mueser y su
equipo, encontrando una alta asociación entre un pobre funcionamiento psicosocial y la
118
presencia síntomas negativos (Mueser KT,1991).
El grado de rendimiento laboral ha sido utilizado como un predictor del curso de
los pacientes con trastornos psicóticos. En un estudio donde se incluyó a 33 pacientes
con esquizofrenia en su primer episodio psicótico, a 31 pacientes con psicosis afectiva y
a 46 sujetos sin antecedentes de enfermedad psiquiátrica, se evaluó el rendimiento
laboral , se encontró que en el momento de la primera evaluación los pacientes con
esquizofrenia mostraron un rendimiento laboral inferior y los sujetos sanos tuvieron el
mejor, el grupo de pacientes con psicosis afectiva presentó un mejor rendimiento en
comparación con los esquizofrénicos pero inferior al de los sujetos sanos. Los dos grupos
diagnósticos presentaron un declive progresivo de este rendimiento durante un período
de observación de 18 meses y los pacientes que tuvieron un mejor rendimiento laboral
tuvieron un mejor pronóstico (Beiser M,1994).

• Escala de Ajuste Premórbido para Pacientes con Esquizofrenia


La escala de ajuste premórbido (EAP) está diseñada para evaluar el nivel de
funcionamiento en cuatro aspectos de las diferentes etapas del ciclo vital del sujeto:
socialización y aislamiento, relaciones de amistad y compañerismo, capacidad para
funcionar fuera del núcleo familiar y capacidad para la vinculación sociosexual. Los
cuatro períodos del ciclo vital evaluados son la infancia (hasta los 11 años), adolescencia
temprana (12-15 años), adolescencia tardía (16-18 años) y edad adulta (19 años en
adelante). En la sección final de la escala encontramos una valoración general de
aspectos globales de funcionamiento general que pretenden estimar el nivel más alto de
funcionamiento alcanzado por el sujeto antes de enfermarse. El objetivo de la escala es la
medición del funcionamiento premórbido definido como lo sucedido en los 6 meses
previos a la primera hospitalización psiquiátrica, al primer contacto con atención
psiquiátrica, o bien a la evaluación de los seis meses previos a la presencia de síntomas
psicóticos bien definidos. Las evaluaciones se pueden basar en la información obtenida
de los expedientes clínicos, de familiares o bien del mismo paciente cuando las
condiciones clínicas lo permitan. Cada sección de la escala se compone de áreas de
funcionamiento descritas con diferentes enunciados y cada uno de éstos tiene una
calificación específica, el rango es de 0 a 6, el “0” corresponde al nivel más de
119
calificación y el “6” representa el nivel más bajo (Cannon-Spoor E,1982).
Para validar la EAP se compararon los resultados de sus totales en un grupo de
controles normales y en un grupo de pacientes esquizofrénicos, encontrando que los
normales fueron significativamente diferentes en cada subescala, así como el puntaje
promedio de la puntuación de pacientes, los cuales tuvieron un funcionamiento
premórbido más bajo. La confiabilidad interevaluador de la EAP se evaluó en un estudio
en donde dos evaluadores estaban familiarizados con la uso de la EAP y tenían
experiencia en su uso, los cuales, calificaron a 11 pacientes. Ambos revisaron las
gráficas de los pacientes para sus historias psicosociales. El coeficiente de relación
intraclase para los dos fue de r=0.85 (p=0.0001) (Cannon-Spoor E,1982).
Recientemente se realizó la validación de la EAP en nuestro medio al estudiar a
un grupo de 30 pacientes esquizofrénicos reclutados del Hospital Fray Bernardino
Alvarez y a un grupo control de 30 sujetos sanos obtenidos del personal de la misma
institución. El diagnóstico de esquizofrenia se confirmó mediante la aplicación del CIDI
y a ambos se les aplicó la EAP. La consistencia interna (alfa Cronbach) del instrumento
fue de 0.76. Los casos de esquizofrenia tuvieron puntuaciones significativamente
menores en todas las dimensiones de la EAP que los controles sanos. Por lo que se
concluyó que la traducción al castellano de la EAP se comportó con una consistencia
interna adecuada y discrimina en forma similar al instrumento original entre los casos
con esquizofrenia y los controles sanos (López M,1996).

• Escala de Funcionamiento Psicosocial (EFPS)


La escala de funcionamiento psicosocial se compone de una ficha de
identificación, algunos datos sociodemográficos y cinco áreas de evaluación:
ocupacional, social, económica, sexual y familiar. La escala comprende un total de 35
reactivos y un sistema de clasificación que incluye 5 niveles: 1, muy satisfecho; 2,
satisfecho; 3, neutral-indiferente; 4, insatisfecho y 5, muy insatisfecho. Por lo general se
utiliza al paciente como informante, pero también se puede considerar a un familiar
como informante clave acerca del funcionamiento del paciente. El período de evaluación
puede variar de acuerdo al tipo de estudio que se pretenda realizar. La escala se
desarrolló en forma de una entrevista semiestructurada que incluye preguntas que sirven
120
como guía al entrevistador, dándole al mismo tiempo la oportunidad de hacer otras
preguntas adicionales para obtener toda la información necesaria. Para la calificación de
la escala se obtiene un promedio de cada área y uno global, el promedio de “1” indica un
adecuado funcionamiento y el de “5” indica un mayor deterioro en el funcionamiento
psicosocial estudiado. (Valencia M,1989).
La validación de la escala se realizó en un estudio con 320 pacientes que
acudieron a un centro de salud solicitando atención médica. Se encontró un alto grado de
confiabilidad y validez de la escala. Las correlaciones de todas las áreas fueron
superiores de 0.80 (p=0.01). De la misma forma el análisis factorial arrojó cinco factores
para la validez de constructo; los reactivos de la misma área cargaron con un solo factor.
Esto explicó el 52 % de la varianza. Por lo que se recomienda el uso de esta escala, ya
que cuenta con alta validez y confiabilidad para ser aplicada en países de habla hispana
(Valencia M,1989).

• Escala de Calidad de Vida Diseñada por la OMS (WHOQOL)


La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1991 comenzó un proyecto para
crear una escala para la medición de la calidad de vida (Orley,1998).
La escala se encuentra diseñada en diferentes apartados para evaluar los distintos
aspectos en los cuales se desarrolla un individuo, cuenta con un cuestionario y la estructura
básica se muestra a continuación.

-ESFERA I : FISICA
Esta esfera explora las sensaciones físicas desagradables que experimenta una
persona y como estas sensaciones alteran e interfieren con la vida diaria. Las preguntas que
se realizan incluyen el control que el sujeto tiene sobre el dolor y la facilidad con que puede
uno liberarse de este dolor. La suposición es hecha de que entre más fácil sea el disminuir
el dolor, menor será el miedo hacia éste y su efecto resultante en la calidad de vida. De la
misma forma los cambios en los niveles del dolor pueden ser más estresantes que el dolor
mismo. Aún cuando el dolor no este presente ya sea por el efecto de analgésicos o porque la
naturaleza del dolor es intermitente , la calidad de vida puede estar alterada por la misma
amenaza de padecer el dolor.
121
Se ha reconocido que la gente responde de distinta forma al dolor ya que existen
diferencias en la tolerancia y aceptación del dolor y estas diferencias también influyen en la
calidad de vida. Se incluyen sensaciones desagradables tales como la inflexibilidad o
rigidez, dolor agudo o crónico, parestesias, etc. El dolor será catalogado como presente si es
reportado por el paciente aunque no exista razón médica para contar con esto.

-ESFERA II: Psicológica.


SENTIMIENTOS POSITIVOS
En esta área se explora que tanto una persona experimenta sentimientos positivos de
contento, balance, paz, felicidad, alegría , esperanza y el goce por las cosas agradables de la
vida. La visión y sentimientos sobre el futuro de una persona son considerados como una
parte importante de esta esfera. Para muchos de los sujetos que son evaluados en esta esfera
la pueden considerar como sinónimo de calidad de vida. Los sentimientos negativos no se
incluyen ya que son valorados en otra parte.

-ESFERA III: Nivel de Independencia.


En este punto se valora la visión que tiene una persona acerca de su habilidad para
dirigirse de un lugar a otro, de moverse alrededor del hogar, de moverse en su trabajo o
hacia los servicios de transporte. El punto primordial que se evalúa es la facultad que tiene
una persona para decidir hacia donde se dirige sin la ayuda de otros. La suposición se basa
en que cuando una persona depende de otras personas para su movilización su calidad de
vida será afectada de forma adversa.
Las preguntas se dirigen hacia una persona en cuanto a la dificultad que pudiera
existir para su movilización, sin tomar en cuenta si estos cambios fueron repentinos o
graduales. Un impedimiento en una persona no necesariamente afecta su movilidad. Por
ejemplo una persona en silla de ruedas puede tener una movilidad adecuada en su hogar y
trabajo. Aquí no se incluyen los servicios de transporte ya que estos son contemplados más
adelante.

-ESFERA IV: Relaciones Sociales.


RELACIONES PERSONALES
122
En esta área se evalúa el nivel en que una persona siente la compañía, amor y
apoyo deseado en las relaciones íntimas de su vida. Esto incluye la capacidad y disposición
de una persona para amar, ser amado y de vincularse con alguien tanto emocional como
físicamente. Se incluye el grado que presenta un sujeto para poder sentir si comparte
momentos de felicidad y de tristeza con sus seres queridos, además de incluir sentimientos
de amar y ser amado así como aspectos de contacto físico intimo como abrazar o tocar. Esta
área se puede traslapar fácilmente con la intimidad sexual que se cubre bajo el rublo de
actividad sexual. Esta esfera se dirige a todo tipo de relaciones amorosas, tales como la
amistad cercana, matrimonios y compañías tanto heterosexuales como homosexuales.

-ESFERA V: Medio Ambiente.


RECURSOS FINANCIEROS
En esta explora como la percepción de una persona de como sus recursos
financieros (y otros recursos cambiantes) satisfacen sus necesidades para un estilo de vida
sano y confortable. Se basa en lo que la persona pueda o no permitirse que afecte su calidad
de vida. Las preguntas incluyen un sentimiento de satsfacción/insatisfacción con aquellas
cosas que el ingreso de la persona le permite obtener, un sentimiento de
dependencia/independencia con lo que los recursos financieros proveen a la persona y un
sentimiento de tener lo suficiente.

ESFERA VI: Espiritualidad/Religión/Creencias Personales.


En esta área se evaluan las creencias personales de la gente y como estas afectan su
calidad de vida, ayudandoles a hacer frente a las dificultades y dandole estructura a sus
experiencias atribuyendole un significado a preguntas espirutuales y personales,
generalmente dando un sentimiento de bienestar. Se dirigen hacia personas con distintas
creencias religiosas y para aquellos con creencias personales y espirituales que no encajan
con alguna orientación religiosa en particular.
Para mucha gente religión, creencias personales y espiritualidad son un medio de
confrontación, bienestar, seguridad, significado, sentimientos de pertenencia, propósito y
fortaleza. Claro esta, algunas personas sienten que la religión tiene una influencia negativa
en sus vidas y las preguntas son ajustadas para permitir que esto emerja.
123

• Cuestionario de Calidad de Vida de Pacientes con Cáncer


El cuestionario de calidad de vida desarrollado por Lara-Muñoz y cols. (1996) se
desarrolló a partir de una entrevista no estructurada en la cual se identificaron 85 problemas
relacionados con la enfermedad. Cada reactivo consta de dos partes; en la primera se
inquiere sobre la presencia o no de sintomatología; las posibles respuestas son: “no”, “un
poco”, “mucho”, “muchísimo”, las cuales se califican con 0, 1, 2 y 3 respectivamente. En
caso afirmativo, se pregunta sobre la molestia que esto ha ocasionado siendo las posibles
respuestas “no me molesta”, “me molesta un poco”, “me molesta mucho” o “me molesta
muchísimo” (calificadas como 0, 1, 2 y 3 respectivamente). Treinta y un preguntas
corresponden a la dimensión “física”, que incluye síntomas de la enfermedad o como
resultado de los tratamientos. En la dimensión “psicológica” se pregunta sobre el estado de
ánimo y otros síntomas psicológicos. Esta sección consta de 33 preguntas. La tercera parte
del cuestionario está constituida por el área “social” en donde se incluyen preguntas
relacionadas con las interacciones sociales. La sección se encuentra conformada por 21
preguntas y, tanto esta sección como las anteriores se califican del 0 al 3.
Se obtuvo la consistencia interna, evaluada mediante el alpha de Cronbach, de cada
dimensión, incluyendo el índice de Spitzer (1981), obteniéndose los siguientes resultados:
dimensión física (0.89), dimensión psicológica (0.94), dimensión social (0.65), criterio
subjetivo (0.70) e índice de Spitzer (0.70).
La calidad de vida difiere del bienestar subjetivo ya que incluye estados afectivos
tanto positivos como negativos por lo que una escala que evalúe la calidad de vida
representa una evaluación subjetiva del individuo y del entorno social y material que le
rodea. Las áreas incluidas en la calidad de vida son exploradas determinando la extensión
en la que el individuo se encuentra satisfecho o molesto por dificultades en estas áreas. Por
lo anterior, la calidad de vida es una experiencia interna que se encuentra influenciada por
lo que ocurre en el “exterior”, pero que se encuentra metizada por la experiencia del
individuo, su estado mental, su personalidad y expectativas, factores que no deben ser
considerados un obstáculo para la evaluación de la calidad de vida.
El hecho de que la escala WHOQOL constituye una evaluación subjetiva, facilita el
tener un instrumento de comparación internacional ya que es más fácil obtener
124
comparaciones del grado de satisfacción de las personas en relación con su medio que
tratar de buscar una comparación actual de los diferentes medios que se viven por ejemplo
en Calcuta con los que se presentan en Nueva York.
Un punto importante a considerar es el cuestionamiento de la validez que tiene la
medición de calidad de vida en pacientes psiquiátricos, sin embargo, aunque es aceptado
que la calidad de vida es subjetiva, el punto de vista del paciente en torno a su sentido de
satisfacción es válido. Por otro lado, es necesario diferenciar la calidad de vida del
funcionamiento psicosocial.
125
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128
129
XI. Escalas de evaluación de la psicopatología infantil
Dr. Francisco de la Peña, Dra. Rosa Elena Ulloa

En este capítulo se presenta una revisión de las más recientes entrevistas tanto en el
uso clínico como epidemiológico, además de una selección de escalas de evaluación de la
severidad de algunas psicopatologías infantiles y de la adolescencia.
Dentro de las entrevistas altamente estructuradas empleadas en la evaluación clínica
se encuentra el Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC) (Costello y cols., 1985)
que requiere un curso de tres días en personas familiarizadas con el mismo para el manejo
de la versión computarizada ; la conducción de la entrevista es inflexible, el orden de
aplicación está predeterminado y el entrevistador debe preguntar exactamente lo escrito por
lo que la inferencia del evaluador en la integración diagnóstica es poca o nula.
Las entrevistas semiestructuradas se caracterizan por estar orientadas a su aplicación
en poblaciones e investigaciones clínicas; deben ser aplicadas por clínicos, psiquiatras o
psicólogos que requieren una formación especializada en la psicopatología; la capacitación
que se necesita para su aplicación es prolongada, el Interview Schedule for Children (ISC)
(Kovacs, 1985) requiere un entrenamiento de seis meses; la conducción de la entrevista es
flexible y el clínico puede modificar la pregunta propuesta tanto como lo crea necesario
para recabar la información necesaria, por lo que su participación en la integración
diagnóstica es elevada.
Algunos instrumentos epidemiológicos han sido utilizados en poblaciónes clínicas
como el DISC (Costello y cols., 1985; Jensen y cols, 1995) y algunos instrumentos clínicos
han desarrollado versiones epidemiológicas como el Kiddie Schedule for Affective
Disorders (K-SADAS-E) (Orvaschel y cols, 1982). Otro instrumento clínico el Children
and Adolescents Psychiatric Assessment (CAPA) (Angold y cols., 1995) ha sido utilizado
en investigaciones epidemiológicas (Costello, 1996).
La utilización de entrevistas semiestructuradas para el desarrollo de investigaciones
dentro del área clínica en paidopsiquiatría ha sido una de las líneas de investigación con
más desarrollo dentro de las últimas dos décadas. Los estudios de confiabilidad para el
130
diagnóstico en psiquiatría han utilizado metodologías cada vez más estrictas (Kovacs y
cols., 1984; Kovacs y Feinberg, 1984) y se han logrado estudios de confiabilidad
interevaluador, interinformante y temporal con diversos instrumentos clínicos (Hodages y
cols., 1982; Kovacs, 1985; Kaufman y cols., 1983, Ambrosini y cols., 1989; Nguyen y
cols., 1994).
Recientemente se publicó una amplia revisión de las entrevistas para el diagnóstico
clínico en psiquiatría (Páez y Nicolini, 1996) ; sin embargo no se cuenta con publicaciones
recientes y accesibles para hispanohablantes (Schowalter y King, 1991; Costello y cols.,
1996)) que desarrollen este tema en el área de la psiquiatría en niños y adolescentes, por lo
que revisamos algunos de los instrumentos diagnósticos más importantes a nivel
internacional y los desarrollados en el país.

ENTREVISTAS DIAGNÓSTICAS

Entrevistas altamente estructuradas


Los principales instrumentos altamente estructurados son el Diagnostic Interview
for Children and Adolescents (DICA) (Herjanic y Reich., 1982) y el DISC (Costello y
cols., 1985).
El DICA fue una de las primeras entrevistas estructuradas en ser utilizadas, se ha
trabajado con ella desde mediados de los años setentas (Herjanic y cols., 1975) y ha sido
revisada en varias ocasiones. Existe la versión en español para el DSM-III-R. Cuenta con
dos versiones una para padres y otra para niños o adolescentes pues se entrevista a sujetos
desde los 6 hasta los 17 años. El tiempo de aplicación de esta entrevista oscila entre 60 a 90
minutos en cada versión. Esta entrevista altamente estructurada tiene la característica que el
clínico puede tomar ciertas decisiones en la dirección de la aplicación. Esta organizada por
secciones sindromáticas y algunas cuentan con puntos de salto. Un punto de salto se integra
cuando a una pregunta propositiva, que abarque los síntomas fundamentales del área en
estudio, se responde negativamente; su utilidad esta orientada a disminuir los tiempos de
aplicación saltando la exploración de esta área y pasando a la siguiente. Las respuestas en la
integración del síntoma son categóricas, o se tiene o no se tiene y permite evaluar el inicio,
la duración y el deterioro asociado a los mismos.
131
El DISC surge en estudios posteriores a su versión en adultos Diagnostic
Interview Schedule (DIS) (Robins y cols., 1981) a mediados de los años ochentas (Costello
y cols., 1985). Existe la versión en español para el DSM-IV la que cuenta con la
particularidad de incorporar modismos y expresiones particulares de prácticamente todas
las áreas hispanohablantes (Europa, América del Norte y América del Sur). Cuenta con dos
versiones una para padres y otra para niños o adolescentes pues se entrevista a sujetos
desde los 6 hasta los 18 años Este instrumento está altamente estructurado y diseñado con
preguntas de salto, el clínico no puede modificar la secuencia de la entrevista. El
entrenamiento para la aplicación de la versión computarizada es de 3 a 4 días. Cuenta con
760 reactivos y tiene un tiempo de aplicación de 45 a 60 minutos para cada versión . Las
respuestas en la integración del síntoma se evalúan en una escala del 0 al 2 y los
diagnósticos se establecen por algoritmos computarizados. Evalúa inicio y duración de los
síntomas, así como deterioro psicosocial. Las investigaciones de confiabilidad con este
instrumento han reportado coeficientes de correlación temporal más bajos a menor edad,
con promedio de .43 entre los niños de 6 años y de .71 para niños de nueve años. El
coeficiente de correlación temporal para los padres obtuvo un promedio de .76 (Edelbrock
y cols., 1985). Fue con este instrumento con el primero que se reportaron diferencias
significativas en la correlación interinformante para grupos de síntomas, menor correlación
con los padecimientos internalizados (depresión, ansiedad) que con los padecimientos
externalizados (inatención, conducta, desafiante-oposicionista) (Edelbrock y cols., 1986).
Recientemente su publicó un trabajo multicéntrico que obtuvo los coeficientes de
correlación temporal combinando las respuestas de los nños/adolescents (DISC-C)y de los
padres (DISC-P) en un constructo denominado DISC-PC, al usar este algoritmo diagnóstico
combinado se obtuvieron resultado de mayor confiabilidad en la población clínica que en la
población abierta (Jensen y cols., 1995).

Entrevistas Semiestructuradas
El instrumento semiestructurado cuyo uso es el de mayor difusión es sin duda el K-
SADS (Kaufman y cols., 1983), el ISC (Kovacs., 1985) o la Entrevista Semiestructurada
para Adolescentes (ESA) (De la Peña y cols., 1998) son instrumentos de uso más
restringido.
132
El K-SADS surge durante los primero años de los ochentas después que se
publicaran los resultados del estudio del Schedule for Affecitve Disorders and
Schizophrenia (SADS) (Endicott y Spitzer, 1978) en adultos. Existen dos versiones del K-
SADS que incorporan los datos en el momento actual y a lo largo de la vida, sin embargo la
más reciente investigación clinimétrica de este instrumento combina ambas generando el
K-SADS-PL (Kaufman y cols., 1983). Cuenta con una versión para niños/adolescentes y
otra para padres, cuando se aplica con niños se comienza con los padres, cuando se
entrevista a adolescentes se inicia con éstos ; cuando existen discrepancias en la
información se reúnen al hijo y al padres para que busquen acuerdo, cuando no logran el
acuerdo el clínico toma la decisión. La entrevista esta diseñada para ser aplicada por un
entrevistador altamente calificado y familiarizado con el DSM. El clínico tiene bastante
laxitud para adecuar las preguntas al entrevistado y la secuencia de la entrevista. La última
versión del K-SADS (Kaufman y cols., 1983) cuenta con diferentes áreas que deben
administrarse para completar su aplicación : 1. Una introducción no estructurada de la
entrevista. 2. Una entrevista diagnóstica de sondeo. 3. El llenado del listado suplementario.
4. Los suplementos diagnósticos apropiados (trastornos afectivos, trastornos psicóticos,
trastornos de ansiedad, trastornos de conducta y abuso de sustancias y otros trastornos). 5.
El resumen del listado diagnóstico a lo largo de la vida. 6. La evaluación con el Children’s
Global Assessment Scale (C-GAS). El entrevistador establece los diagnósticos, no cuenta
con algoritmos computarizados. Esta entrevista es el instrumento diagnóstico clínico más
utilizado para la identificación de padecimientos específicos (Gammon y cols., 1983;
Cawthorn y cols.,, 1994) y en investigaciones farmacológicas (Kye y cols., 1996).
El ISC (Kovacs,1985) fue desarrollado durante los años ochentas y su utilización ha
servido para la investigación principalmente de padecimientos internalizados. Existe una
amplia colección sobre estudios clínicos prospectivos en la depresión, la distimia y los
trastornos adaptativos depresivos que son fundamentales para el reconocimiento de la
psicopatología actual en estas enfermedades y cuya base diagnóstica es el ISC (Kovacs y
cols., 1984, 1989, 1994, 1997;Kovacs y Feinberg, 1984). El clínico que aplica este
instrumento requiere un adiestramiento prolongado, de seis meses mínimo, que le permite
conocer el manejo diagnóstico de la entrevista. Los reactivos se evalúan conforme una
escala del 0 al 8 y cuenta la entrevista con una serie de preguntas confirmatorias previas al
133
establecimiento diagnóstico. La entrevista esta diseñada para ser aplicada a niños desde
los 8 años hasta adolescentes de 17 años. Se entrevista primero al padre y posteriormente al
niño o adolescente, la entrevista con el padre dura entre 90 a 120 minutos y con el niño
entre 45 a 60 minutos. Existe una versión corta para el seguimiento. No existe versión en
español.
La ESA fue desarrollada dentro de la Clínica de Adolescentes del Instituto
Mexicano de Psiquiatría (IMP) considerando algunos elementos de otros instrumentos
clínicos afines como el K-SADS, el ISC, el DISC y el SCAN. La ESA fue diseñada para
corresponder con los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico para los
Trastornos Mentales en su cuarta edición (DSM-IV). El objetivo de la investigación fue
determinar la confiabilidad interevaluador y temporal del instrumento. El adolescente fue
evaluado en su segundo contacto con la institución, conjuntamente con uno de los padres,
los apartados de las áreas de sexualidad, abuso físico/sexual, abuso y dependencia a alcohol
y sustancias se realizó sin el padre. La entrevista tiene un tiempo de aplicación de 60 a 90
minutos. Se contó con el consentimiento informado de todos los pacientes y uno de los
padres o tutor. Para la confiabilidad interevaluador, los clínicos, aplicaban de manera
alternativa la entrevista, con un paciente uno aplicaba y con el siguiente lo hacía el otro,
ambos se mantenían sin comunicación e integraban los diagnósticos para cada paciente con
los resultados de las hojas de respuesta de forma independiente. Para el estudio de la
confiabilidad temporal se entrevistaba con la ESA en un segundo momento después de 7
días (+/- 3) de la entrevista anterior. Se realizó el análisis estadístico con las medidas
convencionales de tendencia central y los coeficientes de correlación para los diagnósticos
fueron obtenidos con la Kappa de Cohen. Se evaluaron 81 adolescentes para la
confiabilidad interevaluador, los coeficientes Kappa para las principales categorías
diagnósticas fueron: trastorno depresivo mayor (TDM) 0.92,trastorno distímico (TD) 0.81,
trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) 0.75, trastorno de conducta
(TC) 0.97 y abuso de alcohol y drogas (AAD) 0.90. Los coeficientes de correlación Kappa
para los resultados de confiabilidad temporal fueron para las principales categorías
diagnósticas los siguientes: TDM 0.59, TD 0.40, TDAH 0.78, TC 0.85 y para AAD 0.65.
Un equipo de psiquiatras del Hospital Psiquiátrico Infantil Dr. Juan N. Navarro
134
(HPIJNN) de la ciudad de México, ha desarrollado la Entrevista Semiestructurada para
Escolares (ESE), relacionada para los criterios diagnósticos de 44 categorías diagnósticas.
La ESE cuenta con dos versiones una que se aplica a los niños y otra que se aplica a los
padres o adultos responsables. Los clínicos que aplican el instrumento requieren un
entrenamiento en el mismo de al menos una semana. El equipo de este hospital desarrolló
los estudios de confiabilidad temporal de ambas versiones y el estudio de confiabilidad
interinformante. La muestra total incluyo 82 escolares, de los que 7 (8.5%) no regresaron a
la reprueba. La distribución por sexo, 24 niñas y 58 niños, 30% y 70% respectivamente. La
distribución de la muestra con relación a la edad: rango 6-13 años, promedio = 8.93. Los
coeficientes de correlación Kappa para la confiabilidad interinformante son los que se
muestran a continuación para los siguientes diagnósticos: TDAH 0.71, TC 0.69 y TAS
0.33. Los coeficientes de correlación Kappa para la confiabilidad temporal en la versión
padres son: TDAH 0.49, TC 0.68, TDO 0.28 y trastorno por tics (TT) 0.50. Los
coeficientes de correlación Kappa para la confiabilidad temporal en la versión niños son:
TDAH 0.81, TC 0.60, TDO 0.41, TT 0.42 y enuresis 0.40. Algunos resultados han sido
difundidos sin embargo se requieren aun modificaciones al instrumento original y estudios
en otras poblaciones, algunos resultados preliminares han sido difundidos (Mendizabal,
1999; Nogales, 1999; Coello, 1999)

ESCALAS DE SEVERIDAD
Presentamos a ustedes algunas escalas que miden la severidad de padecimientos
específicos, por lo que las presentamos relacionándolas con la psicopatología para TDM,
TDAH, trastornos de ansiedad y un registro de efectos colaterales.

Trastorno depresivo mayor


La escala de Birleson es conocida también por sus siglas en inglés, DSRS
(Depression Self Rating Scale), esta es la primera escala validada en México con población
adolescente. El objetivo del estudio desarrollado en la clínica de adolescentes del IMP, fue
realizar la validez de constructo y de criterio externo del instrumento. Se incluyeron en la
investigación 349 adolescentes entre los 13 y 19 años, agrupado en una población clínica de
138 y otra población abierta de 211 sujetos. Todos respondieron la escala previamente
135
traducida con el sistema de doble traductor y adaptada. La población clínica fue
entrevistada utilizando una entrevista semiestructurada diseñada ad hoc para la
investigación, que estaba relacionada con los criterios del DSM-IV, la cual funcionó como
el estándar de oro. Se hizo el análisis de discriminación de reactivos utilizando el método
de grupos extremos de Johnson. La utilización del DSRS como prueba diagnóstica presentó
una sensibilidad del 87% y una especificidad del 74% cuando el punto de corte fue 14. El
valor alfa de Cronbach fue de 0.85. El análisis factorial explicó con un solo elemento el
28.8% de la varianza. Esta escala puede ser utilizada de manera amplia en investigaciones
clínicas y epidemiológicas para la evaluación de la depresión en niños y adolescentes (De la
Peña y cols., 1996).

Trastorno por déficit de atención


La evaluación de la sintomatología del TDAH ha sido determinada con diversos
instrumentos. Probablemente el instrumento de mayor uso a nivel internacional sea la
escala de Conners, tanto en su versión de padres como en su versión de máestros, por lo
que nos sentimos obligados a revisar y les persentamos los resultados de la escala de
autoevaluación del déficit de atención para adolescentes (ADAA) desarrollada de una
manera conjunta entre el IMP y el HPIJNN.
La escala de Conners o mejor conocida como el cuestionario de conducta para
padres y maestros de Conners es un instrumento autoaplicable que evalúa no sólo las
conductas sino también algunas emociones de los niños de forma indirecta, a través de los
reportes de los padres y los maestros. Existe una versión corta y una versión larga para
ambas escalas, tanto de padres como de maestros. El análisis factorial de la versión
original, reporta 8 constructos: problemas de conducta, ansiedad, impulsividad-
hiperactividad, problemas de aprendizaje, psicosomático, perfeccionismo, antisocial y
tensión muscular (Conners y Barkley, 1985).
Decidimos llevar a cabo la validación de la versión larga de padres, la cual consta
de 93 reactivos. Se evaluaron 745 escolares que asistían a una escuela primaria pública en
la ciudad de Puebla, Puebla. Fueron 53% niños y 42% niñas, la edad promedio fue de 9.26
años. Mediante un análisis factorial con rotación varimax se obtuvo una estructura factorial
muy similar a la de Conners, con 9 factores: trastornos de conducta, antisocial, ansioso-
136
depresivo, problemas escolares, síntomas somáticos, obsesivo-compulsivo, inmadurez,
tensión muscular y problemas del lenguaje. La estructura de 4 de los 9 factores fue casi
idéntica a las de las subescalas correspondientes de Conners. En el análisis de reactivos se
encontró que todas la correlaciones reactivo-total de las subescalas fueron superiores a
0.30. Este es un instrumento que ayuda a los clínicos en la evaluación de niños con
problemas de conducta y en general con problemas preferentemente externalizados (Lara y
cols., 1998).
La escala denominada ADAA se diseñó dentro de la clínica de adolescentes del
Instituto Mexicano de Psiquiatría. Un panel de expertos formuló los reactivos, los cuales
corresponden a los criterios A1 y A2 del DSM-IV para TDAH; de tal forma se
establecieron dieciocho para los síntomas de inatención, doce para los síntomas de
hiperactividad y seis para los de impulsividad, siendo el total de treinta y seis reactivos, el
lenguaje es coloquial de la ciudad de México. Se desarrolló una versión para adolescentes y
otra para padres. Los reactivos se califican en una forma tipo Lickert del 0 al 3 para nunca o
siempre de acuerdo a su presencia en la última semana. Participaron en la investigación 49
sujetos de población clínica obtenida del Hospital Psiquiátrico Infantil, Dr. Juan N. Navarro
y del Instituto Mexicano de Psiquatría. La muestra de población abierta se obtuvo con 33
sujetos del colegio Olof Palme y 28 de la Facultad de Médicina de la UNAM. Al utilizar el
instrumento en la versión para adolescentes como prueba diagnóstica, se obtuvo un punto
de corte de 46 para el máximo equilibrio entre sensibilidad 76.2 y especificidad 75. En la
versión para padres un punto de corte igual obtuvo 61.9 en sensibilidad y 51.9 en
especificidad. El análisis factorial realizado por el método de componentes principales con
rotación varimax para dos factores (hipótesis de un factor de inatención y otro de
hiperactividad-impulsividad) mostró 15 reactivos en un primer factor que denominamos
inatención, otros 15 reactivos asociados a un segundo factor que denominamos
hiperactividad-impulsividad y 6 reactivos que compartían síntomas de ambos constructos
que denominamos mixto. Esta escala puede utilizarse en la evaluación clínica y
psicofarmacológico en adolescentes.

Trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad se integran por un grupo muy dinámico de
137
psicopatologías que tiene que ver con las fobias, la ansiedad de separación, la
generalizada entre muchas otras, que comparten espectros sintomatológicos que se ha
intentado valorar. Recientemente un equipo de investigadores de la universidad de
Pittsburgh en Pensilvania, EUA, publicó los resultados de su escala para la evaluación de
los síntomas ansiosos, denominada SCARED por sus siglas en inglés (the screen for chiild
anxiety related emotional disorders) (Birmaher y cols., 1997). Se realizó un listado de
síntomas de ansiedad según los criterios diagnósticos del DSM-IV, que se dirigió a una
pequeña muestra de niños de diferente edad con la finalidad de adapatarla según edad y
nivel de entendimiento. Posteriormente se estructuró una escala de 85 reactivos
autoaplicable en dos versiones para el niño-adolescente y otra para el adulto. Esta escala
contempla los siguientes trastornos: TAS, trastorno de ansiedad generalizada (TAG),
trastorno de pánico (TP), fobia social y fobia escolar. La intensidad de los síntomas se
valora del 0 al 2. Se evaluaron 341 niños y adolescentes, edad promedio de 14.5 años,
enviados al centro de atención clínica por presentar problemas de ansiedad o depresión. El
diagnósticos de los sujetos se realizó de dos formas: a través del llenado del listado de
síntomas del DSM-IV y con el K-SADS-P. La mayor parte de los sujetos tenían más de un
diagnóstico de ansiedad y una gran comorbilidad con TDM y TC. El análisis de los 85
reactivos de la versión original, redujo la escala a 38 reactivos, seleccionados cuando su
coeficiente de correlación fuera mayor de 0.40, se estructuraron cinco factores en la escala:
somatización-pánico, ansiedad generalizada, ansiedad de separación, fobia social y fobia
escolar; los coeficientes alfa de Cronbach para estos factores fueron de 0.74 a 0.89. El
coeficiente de correlación temporal para el total de la escala fue de 0.86. El puntaje total y
por factores diferenció de manera significativa (p=0.0001) a los niños y adolescentes con
trastorno de ansiedad de otros con psicopatología diferente. Este instrumento se encuentra
dentro de su etapa de evaluación en población clínica en el HPIJNN y en el IMP y aun
están pendientes las evaluaciones en población abierta tanto en su versión en inglés como
en español.

REGISTRO DE EFECTOS COLATERALES


La evaluación de los síntomas somáticos y el registro de los efectos colaterales, es
fundamental en la evaluación psicopatológica en la adolescencia, es común que esta
138
población presente diversos síntomas somáticos que acompañan a los trastornos
mentales y que se confunden como parte de los efectos colaterales que producen los
psicofármacos. Esta investigación describe el RECA y su objetivo fue lograr la validez de
constructo en una población clínica. Se evaluaron 150 adolescentes, de los cuales se
analizaron 135 reportes completos. El análisis factorial integró tres factores que se
denominaron: somático, gastrointestinal y misceláneo. El alfa de Cronbach obtuvo un valor
de 0.91. Este es el primer estudio de síntomas somáticos y de un registro de efectos
colaterales en español, útil en la evaluación clínica de los adolescentes sometidos a
tratamientos psicofarmacológicos (De la Peña y cols., 1999).
Existen algunas revisiones de la literatura internacional sobre escalas de uso
específico en niños y adolescentes por diagnóstico específico que el interesado puede
consultar, una de ellas es el número 4 del volumen 21 del Psychopharmacology Bulletin
(Conners y Barkley, 1985) y otras recomendables están en capítulos de libros de texto de la
especialidad (Lewis, 1996; Costello, 1996)
139
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143
XII.- Anexos

XII.1 Entrevistas estructuradas para el diagnóstico psiquiátrico

• Cédula de Entrevista Diagnóstica (Diagnostic Interview Schedule, DIS)

Dr. Caraveo Anduaga. División de Investigaciones Epidemiológicas y Sociales.


Instituto Mexicano de Psiquiatría. Calz. México-Xochimilco No. 101. Col. San Lorenzo,
Huipulco. México, D.F., C.P. 14370.

• Entrevistas para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (Schedules for Clinical


Evaluation in Neuropsychiatry, SCAN)

Dr. Vázquez-Barquero. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Avda.


Valdecilla s/n., 39008 Santander, España. Teléfono: (9) 42 202545. Fax: (9) 42 202655.

Dr. Apiquian Guitart. División de Invstigaciones Clínicas. Instituto Mexicano de


Psiquiatría. Calz. México-Xochimilco No. 101. Col. San Lorenzo, Huipulco. México, D.F.,
C.P. 14370.
144

XII.2 Escalas Globales de Severidad Sintomática.

LISTA DE SÍNTOMAS LIMITADOS (SCL 90)

Nombre del Paciente:______________________________________________________


Fecha:___________________________________________________________________

Instrucciones:

A continuación encontrará una lista de problemas y quejas que la gente tiene a veces.
Marque uno de los espacios de la derecha que describa mejor el problema que le molestó o distrajo
durante la semana pasada, incluyendo el día de hoy. Marque solamente un número para cada
problema y no deje vacío ningún punto.

0 = Nunca
1 = Muy pocas veces
2 = Algunas veces
3 = Muchas veces
4 = Siempre

Con qué frecuencia tiene las sensaciones:

1. Dolor de cabeza 0 1 2 3 4
2. Nerviosismo o inestabilidad interior 0 1 2 3 4
3. Malos pensamientos, ideas o palabras 0 1 2 3 4
4. Debilidad o mareos 0 1 2 3 4
5. Pérdida del interés o placer sexual 0 1 2 3 4
6. Actitud crítica hacia los demás 0 1 2 3 4
7. Sensación de que alguien puede controlar sus pensamientos 0 1 2 3 4
8. Creo que a otros se les debe culpar por sus problemas 0 1 2 3 4
9. Problemas para recordar las cosas 0 1 2 3 4
10. Preocupación por su descuido o actitud indiferente 0 1 2 3 4
11. Se molesta o irrita fácilmente 0 1 2 3 4
12. Dolor en el corazón o en el tórax 0 1 2 3 4
13. Siente miedo en los espacios abiertos o en las calles 0 1 2 3 4
14. Sentimientos de falta de energía o lentitud 0 1 2 3 4
15. Pensamientos de acabar con su vida 0 1 2 3 4
16. Oye voces que los demás no oyen 0 1 2 3 4
17. Temblor 0 1 2 3 4
18. Sentimiento de que la mayoría de la gente no es de confianza 0 1 2 3 4
19. Poco apetito 0 1 2 3 4
145
20. Llora fácilmente 0 1 2 3 4
21. Se le dificulta el trato con el sexo opuesto 0 1 2 3 4
22. Se siente atrapado 0 1 2 3 4
23. Se asusta de repente sin razón 0 1 2 3 4
24. Explosiones temperamentales incontrolables 0 1 2 3 4
25. Tiene miedo a salir solo de casa 0 1 2 3 4
26. Sentimiento de culpabilidad 0 1 2 3 4
27. Dolor en la parte inferior de la espalda 0 1 2 3 4
28. Se siente limitado para hacer las cosas 0 1 2 3 4
29. Se siente solo 0 1 2 3 4
30. Tristeza 0 1 2 3 4
31. Se preocupa demasiado por las cosas 0 1 2 3 4
32. No tiene interés 0 1 2 3 4
33. Siente miedo 0 1 2 3 4
34. Se siente herido en sus sentimientos 0 1 2 3 4
35. Cree que los demás están enterados de sus pensamientos privados 0 1 2 3 4
36. Cree que los demás no lo entienden o que no es simpático 0 1 2 3 4
37. Cree que la gente no es amigable 0 1 2 3 4
38. Hace las cosas muy despacio para asegurarse de que están bien hechas 0 1 2 3 4
39. Siente que el corazón le golpea o está acelerado 0 1 2 3 4
40. Náuseas o malestar en el estómago 0 1 2 3 4
41. Se siente inferior a los demás 0 1 2 3 4
42. Dolor muscular 0 1 2 3 4
43. Sentimiento de que está siendo observado o que los demás hablan de 0 1 2 3 4
ud
44. Problemas para quedarse dormido 0 1 2 3 4
45. Tiene que comprobar lo que hace, una o dos veces 0 1 2 3 4
46. Dificultad para tomar decisiones 0 1 2 3 4
47. Siente miedo a viajar en autobús, metro o trenes 0 1 2 3 4
48. Sensación de ahogo 0 1 2 3 4
49. Ataques de calor o frío 0 1 2 3 4
50. Evita ciertas cosas, lugares o actividades por que le asustan 0 1 2 3 4
51. Se le queda la mente en blanco 0 1 2 3 4
52. Entumecimiento u hormigueo en partes del cuerpo 0 1 2 3 4
53. Siente un nudo en la garganta 0 1 2 3 4
54. Se siente desesperado frente al futuro 0 1 2 3 4
55. Dificultad para concentrarse 0 1 2 3 4
56. Sentir debilidad en partes del cuerpo 0 1 2 3 4
57. Sentirse tenso o excitado 0 1 2 3 4
58. Pesadez en brazos o piernas 0 1 2 3 4
59. Pensamiento de muerte o agonía 0 1 2 3 4
60. Comer en exceso 0 1 2 3 4
61. Sentirse incómodo cuando la gente le mira o le habla 0 1 2 3 4
62. Tener pensamientos que no son suyos 0 1 2 3 4
63. Tener necesidad urgente de golpear, dañar o herir a alguien 0 1 2 3 4
64. Despertarse pronto por la mañana 0 1 2 3 4
65. Tener que repetir las mismas acciones tales como tocar, contar, lavar 0 1 2 3 4
146
66. Sueño inquieto o alterado 0 1 2 3 4
67. Tener necesidad de romper o destrozar cosas 0 1 2 3 4
68. Tener ideas o creencias que otros no comparten 0 1 2 3 4
69. Sentirse muy tímido delante de otras personas 0 1 2 3 4
70. Sentirse incómodo en las multitudes, como el ir de compras o en el 0 1 2 3 4
cine
71. Sentir que todo cuesta un esfuerzo 0 1 2 3 4
72. Períodos de terror o pánico 0 1 2 3 4
73. Sentirse incómodo al comer en público 0 1 2 3 4
74. Involucrarse en frecuentes discusiones 0 1 2 3 4
75. Sentirse nervioso cuando se queda solo 0 1 2 3 4
76. Que otros no le reconocen méritos apropiados por sus logros 0 1 2 3 4
77. Sentirse solo aún cuando está con otra gente 0 1 2 3 4
78. Sentirse tan intranquilo que no podría quedarse quieto 0 1 2 3 4
79. Sentimiento de inutilidad 0 1 2 3 4
80. Sentir que las cosas conocidas son extrañas o irreales 0 1 2 3 4
81. Gritar, o tirar cosas 0 1 2 3 4
82. Sentir miedo a que pueda desmayarse en público 0 1 2 3 4
83. Creer que los demás se aprovecharán de usted si les deja 0 1 2 3 4
84. Tener pensamientos sobre sexo que le molestan mucho 0 1 2 3 4
85. Que debe ser castigado por sus pecados 0 1 2 3 4
86. Sentirse obligado a que las cosas estén hechas 0 1 2 3 4
87. Tener la idea de que algo grave le pasa en el cuerpo 0 1 2 3 4
88. No sentirse nunca cerca de otra persona 0 1 2 3 4
89. Culpabilidad 0 1 2 3 4
90. Sensación de que algo malo está pasando en su mente 0 1 2 3 4
147
XII.3 Escalas de evaluación en las psicosis

Escala de Síntomas Positivos y Negativos para la Esquizofrenia


PANSS

Nombre del paciente:_______________________________________________


Evaluador: _______________________________________________________
Fecha:___________________________________

Instrucciones: Marque con un círculo la evaluación apropiada para cada ítem de la


entrevista clínica que se específica a continuación. Consulte el manual de evaluación para
las definiciones de los ítems, la descripción de los puntos concretos y el procedimiento
para la puntuación.

1 = ausente; 2 = mínimo; 3 = leve; 4 = moderado; 5 = moderadamente severo; 6 =


severo; 7 = extremo.
______________________________________________________________________

1) Subescala Positiva

P1 Delirios 1 2 3 4 5 6 7
P2 Desorganización conceptual 1 2 3 4 5 6 7
P3 Conducta alucinatoria 1 2 3 4 5 6 7
P4 Excitación 1 2 3 4 5 6 7
P5 Grandiosidad 1 2 3 4 5 6 7
P6 Suspicacia/persecución 1 2 3 4 5 6 7
P7 Hostilidad 1 2 3 4 5 6 7

2) Subescala Negativa

N1 Afecto adormecido o embotado 1 2 3 4 5 6 7


N2 Retirada emocional 1 2 3 4 5 6 7
N3 Empatía limitada 1 2 3 4 5 6 7
N4 Retirada social apática/pasiva 1 2 3 4 5 6 7
N5 Dificultad para pensar en abstracto 1 2 3 4 5 6 7
N6 Dificultad para la conversación fluida 1 2 3 4 5 6 7
148
N7 Pensamiento estereotipado 1 2 3 4 5 6 7

3) Subescala Psicopatológica General

G1 Preocupación somática 1 2 3 4 5 6 7
G2 Ansiedad 1 2 3 4 5 6 7
G3 Sentimiento de culpabilidad 1 2 3 4 5 6 7
G4 Tensión 1 2 3 4 5 6 7
G5 Manerismo y actitud postural 1 2 3 4 5 6 7
G6 Depresión 1 2 3 4 5 6 7
G7 Retraso motor 1 2 3 4 5 6 7
G8 Falta de cooperación 1 2 3 4 5 6 7
G9 Contenidos de pensamientos inusuales 1 2 3 4 5 6 7
G10 Desorientación 1 2 3 4 5 6 7
G11 Atención deficiente 1 2 3 4 5 6 7
G12 Falta de juicio y discernimiento 1 2 3 4 5 6 7
G13 Alteración de la voluntad 1 2 3 4 5 6 7
G14 Deficiente control de los impulsos 1 2 3 4 5 6 7
G15 Preocupación 1 2 3 4 5 6 7
G16 Evitación social activa 1 2 3 4 5 6 7

ESCALA TOTAL PERCENTIL

Positiva ______ ______

Negativa ______ ______

Psicopatología General ______ _______

Compuesta ______ _______


149

TOTAL [_____]
150

XII.4 Escalas de evaluación de los trastornos ansiosos

Escala de Ansiedad de Hamilton (HAM-A) Versión en Español

Nombre del Paciente:______________________________________________________


Fecha:__________________________________________________________________

Instrucciones:

Esta lista es para ayudar al médico en la evaluación de cada paciente en cuanto al


grado de ansiedad y estado patológico. Por favor, haga su evaluación de acuerdo con los
siguientes valores:

0= Ausente 1= Leve 2= Moderado 3= Grave 4=Grave,totalmente incapacitado

Patología Valores

Estado Ansioso Preocupaciones, temor de que suceda lo peor, temor


anticipado, irritabilidad

Tensión Sensación de tensión, fatigabilidad, sobresalto al


responder, llanto fácil, temblor, sensación de inquietud,
imposibilidad para relajarse.

Temores De la oscuridad, de extraños, de ser dejado solo, de


animales, del tráfico, de las multitudes.

Insomnio Dificultad para conciliar el sueño, sueño interrumpido,


sueño insatisfactorio y sensación de fatiga al despertar,
sueños, pesadillas, terrores nocturnos.

Intelectual Dificultad de concentración, memoria pobre.


(Comprensión)

Estado Depresivo Pérdida de interés, falta de placer en los pasatiempos,


depresión, despertar temprano, transposición de sueño y
vigilia.

Sistema Somático Dolores y mialgias, espasmos musculares o calambres,


Muscular rigidez, tics mioclónicos, rechinar de dientes, voz
151
vacilante, tono muscular aumentado

Sistema Somático Tinitus, visión borrosa, oleadas de frío y calor, sensación


(Sensorial) de debilidad, sensación de prurito.

Síntomas Taquicardia, palpitaciones, dolor pericordial, pulsaciones


Cardiovasculares vasculares pronunciadas, sensación de desmayo,
arritmia.

Síntomas Opresión o constricción torácica, sensación de ahogo,


Respiratorios suspiros, disnea.

Síntomas Dificultad al deglutir, flatulencia, dolor abdominal,


Gastrointestinales sensación de ardor, pesadez abdominal, nauseas,
vómitos, borborismos, heces blandas, pérdida de peso,
estreñimiento.

Síntomas Polaquiuria, micción urgente, amenorrea, menorragia,


Genitourinarios frigidez, eyaculación precoz, pérdida de libido,
impotencia.

Síntomas del Sequedad bucal, rubor, palidez, tendencia a la


Sistema Nervioso sudoración, vértigo, cefaleas por tensión, erectismo
Vegetativo piloso.

Comportamiento Inquietud, impaciencia o intranquilidad, temblor de


durante la manos, fruncimiento del ceño, rostro preocupado,
entrevista suspiros o respiración rápida, palidez facial, deglución de
saliva, eructos, tics, midriasis, exoftalmia.
152
Escala Revisada Yale-Brown para Trastorno
Obsesivo- Compulsivo (EY-BOC)

Antes de proceder a las preguntas, defina para el paciente los términos obsesiones y
compulsiones como sigue:

“OBSESIONES:
Son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos no deseados y molestos que
repetidamente entran a su mente. Estos, parecen presentarse en contra de su voluntad.
Pueden resultarle repugnantes, puede reconocerlos como sin sentido y no van de acuerdo a
su personalidad.”

“COMPULSIONES:
Por otro lado, son conductas o actos que usted se siente impulsado a realizar, a pesar
de que los reconoce como sin sentido y exagerados. En ocasiones, puede tratar de resistir
llevarlos a cabo pero esto resulta difícil. Es posible que experimente ansiedad que no
disminuye hasta que la acción ha sido terminada.”

“Permítame darle algunos ejemplos de obsesiones y compulsiones.”

“Un ejemplo de una obsesión es: el pensamiento o impulso recurrente de causar un


daño físico serio a sus hijos, a pesar de que usted nunca lo haría.”

“Un ejemplo de una compulsión es: la necesidad de revisar repetidamente aparatos,


llaves de agua y cerraduras antes de que pueda salir de casa. La mayoría de las
compulsiones son actos observables, mientras que algunas son actos mentales no
observables, como el revisar en silencio, o tener que recitarse frases sin sentido cada vez
que ha tenido un mal pensamiento.”

“¿Tiene alguna pregunta acerca de lo que estas palabras quieren decir?” ( Si NO,
continúe).
153

Lista de Síntomas Blanco

Nombre del Paciente:______________________________________________________


Fecha:__________________________________________________________________

Obsesiones

1.________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2.- ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

3.- ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Compulsiones

1.- ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2.- ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

3.- ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Evitación

1.- ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2.-_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

3.-_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
154

LISTA DE VERIFICACIÓN DE SÍNTOMAS DE EY-BOC

Nombre del Paciente:______________________________________________________


Fecha:___________________________________________________________________

Cheque todo lo que corresponda, pero marque los síntomas principales con una “P”.
(El evaluador debe detectar si las conductas reportadas son síntomas genuinos del TOC y
no síntomas de otros trastornos tales como fobia simple o hipocondriasis. Los reactivos
señalados con un “*” pueden o no formar parte de TOC).

Presente Pasada

Obsesiones de Agresión

• Temor de lastimarse a sí mismo. (______) (______)


• Temor de lastimar a los demás. (______) (______)
• Imágenes horribles o violentas. (______) (______)
• Temor a expresar repentinamente obscenidades
o insultos (______) (______)
• Temor de hacer algo fuera de lugar.* (______) (______)
• Temor de actuar de acuerdo a impulsos indeseables
(e.g., apuñalar a un amigo) (______) (______)
• Temor de robarse cosas. (______) (______)
• Temor de dañar a otros por no ser suficientemente
cuidadoso(e.g., deportes). (______) (______)
• Temor de ser responsable de que algo terrible pueda pasar
(e.g., incendio, asalto). (______) (______)
• Otras (______) (______)

Obsesiones de Contaminación

• Preocupación o repugnancia por desechos o secreciones


del cuerpo (e.g., orina, heces fecales, saliva). (______) (______)
• Preocupación por suciedad o gérmenes. (______) (______)
• Preocupación excesiva por contaminantes ambientales
(e.g., asbestos, radiaciones, desechos tóxicos). (______) (______)
• Preocupación excesiva por artículos domésticos de
limpieza (e.g., blanqueadores, solventes) (______) (______)
• Preocupación excesiva por animales (e.g., insectos). (______) (______)
• Se molesta por sustancias pegajosas o residuos. (______) (______)
• Preocupación por enfermarse por contaminantes. (______)
(______)
155
• Preocupación de enfermar a otros por esparcir
contaminantes (Agresivo). (______) (______)
• No se preocupa por las consecuencias de la
contaminación a menos que le afecten directamente. (______) (______)
• Otros (______) (______)

Obsesiones Sexuales

• Pensamientos, imágenes o impulsos sexuales prohibidos o


perversos. (______) (______)
• El contenido involucra niños o incesto. (______) (______)
• El contenido involucra homosexualidad.* (______)
(______)
• Conducta sexual hacia otros (Agresiva).* (______) (______)
• Otros (______) (______)

Obsesiones de Atesorar / Coleccionar

• Distinguir de los pasatiempos y el interés por objetos


con valor económico o sentimental. (______) (______)

Obsesiones Religiosas (Escrupulosidad)

• Preocupación con sacrilegios y blasfemias (______)


(______)
• Preocupación excesiva con lo debido y lo indebido y
con la moralidad. (______) (______)

Obsesiones con la necesidad de Simetría y Exactitud

• Acompañadas por pensamiento mágico (e.g., preocupación


de que la madre tenga un accidente a menos que las cosas se
encuentren en el lugar correcto). (______) (______)
• No acompañadas por pensamiento mágico. (______) (______)

Obsesiones Varias

• Necesidad de saber o recordar. (______) (______)


• Temor de decir ciertas cosas. (______) (______)
• Temor de no decir las cosas correctamente.
• Temor de perder las cosas. (______) (______)
• Imágenes intrusivas (no violentas) (______)
(______)
• Sonidos, palabras o música intrusivos y sin sentido. (______) (______)
• Perturbado por ciertos sonidos / ruidos.* (______) (______)
• Números de buena y mala suerte. (______) (______)
156
• Colores con significado especial. (______)
(______)
• Miedos supersticiosos. (______) (______)
• Otros. (______) (______)

Obsesiones Somáticas

• Preocupaciones con enfermedades o padecimientos.* (______) (______)


• Preocupación excesiva por alguna parte del cuerpo
o la apariencia (dismorfofobia).* (______) (______)

Compulsiones de Limpieza / Lavado

• Lavado de manos excesivo o ritualizado. (______) (______)


• Baño, lavado de dientes, arreglo personal excesivo
o ritualizado o rutinas para hacer sus necesidades. (______) (______)
• Se incluyen en la limpieza utensilios domésticos u otros
objetos inanimados. (______) (______)
• Otras medidas para eliminar el contacto con contaminantes. (______) (______)
• Otros (______) (______)

Compulsiones de Revisar

• Revisar cerraduras, estufa o aparatos, etc. (______) (______)


• Revisar que no hizo / hará daño a otros. (______) (______)
• Revisar que no se hizo / hará daño a sí mismo. (______) (______)
• Revisar que nada terrible ocurrió / ocurrirá. (______) (______)
• Revisar que no se hayan hecho errores. (______) (______)
• Chequeo ligado a obsesiones somáticas. (______) (______)
• Otras. (______) (______)

Rituales de Repetición

• Releer o re-escribir. (______) (______)


• Necesidad de repetir actividades rutinarias
(e.g., entrar/salir por la puerta, sentarse/pararse de la silla) (______) (______)
• Otros. (______) (______)

Compulsiones de Contar

• _____________________________________________. (______) (______)

Compulsiones de Ordenar / Arreglar

• _____________________________________________. (______) (______)


157

Compulsiones de Guardar / Coleccionar

• ((Distinguir de los pasatiempos y del interés por


objetos con valor sentimental o económico).
(E.g., leer cuidadosamente la publicidad enviada por correo,
amontonar periódicos viejos, rebuscar en la basura,
coleccionar objetos inútiles)). (______) (______)

Compulsiones Varias

• Rituales mentales (otros diferentes a revisar / contar). (______) (______)


• Hacer listas en exceso. (______) (______)
• Necesidad de decir, preguntar o confesar. (______)
(______)
• Necesidad de tocar, acariciar o confesar. (______) (______)
• Rituales que incluyen parpadeo o fijar la mirada.* (______) (______)
• Medidas para prevenir:
- Daño a sí mismo (______) (______)
- Daño a otros (______) (______)
- Terribles consecuencias (______) (______)
• Conductas ritualizadas al comer.* (______) (______)
• Conductas supersticiosas. (______) (______)
• Tricotilomanía.* (______) (______)
• Otras conducta de autodaño o automutilación. (______) (______)
• Otras. (______) (______)
158

Escala Yale-Brown para Trastorno Obsesivo-Compulsivo


(EY-BOC)

Nombre del Paciente:______________________________________________________


Fecha:__________________________________________________________________

1.-Tiempo ocupado por Pensamientos Obsesivos.

P: ¿Qué tanto de su tiempo es ocupado por pensamiento obsesivos?


(Cuando las obsesiones aparecen como intrusiones breves o intermitentes puede ser
difícil establecer el tiempo que ocupan en tiempo de horas totales. En estos casos, estime
que tan frecuentemente ocurren. Considere tanto el número de veces que las intrusiones
aparecen como las horas del día que están afectadas. Pregunte: ¿Con qué frecuencia
aparecen los pensamientos obsesivos? (esté seguro de excluir rumiaciones y
preocupaciones, las cuales a diferencia de las obsesiones son ego-sintónicas y racionales,
pero exageradas).

0= Nada
1= Poco Menos de una hora al día, o intrusión ocasional.
2= Moderado De una a 3 horas al día o intrusión frecuente.
3= Mucho Más de tres y hasta 8 horas al día, o intrusiones muy frecuentes.
4= Extremo Más de 8 horas al día, casi intrusión constante.

1B.- Intervalos Libres de Obsesiones (No se incluyen en el puntaje total)

P: En promedio, ¿cuánto es el número mayor de horas consecutivas, que ha podido


pasar libre de pensamientos obsesivos, estando despierto? (Si es necesario pregunte:)
¿Cuál ha sido el período de tiempo más largo en el que los pensamientos obsesivos se
encuentran ausentes?

0= Sin Síntomas
1= Intervalos largos libres de síntomas, más de 8 hrs. consecutivas al día libres de
síntomas.
2= Intervalos relativamente largos libres de síntomas, más de 3 hrs. y hasta 8 hrs.
consecutivas al día libres de síntomas.
3= Intervalos cortos libres de síntomas, de 1 a 3 hrs. consecutivas al día libres de
síntomas.
4= Intervalos extremadamente cortos libres de síntomas, menos de una hora
consecutiva al día libre de síntomas.

2.- Interferencia debida a Pensamientos Obsesivos


159

P: ¿Qué tanto sus pensamientos obsesivos interfieren con su trabajo o su


funcionamiento social (actividad)? ¿Hay algo que usted no haga a causa de ellos? (Si
actualmente no está trabajando, estime que tanto del desempeño del paciente estaría
afectado si estuviese empleado).

0= Ninguna
1= Leve Discreta interferencia con actividades sociales y ocupacionales, sin
afectarse el desempeño global.
2= Moderada Interferencia definitiva con el desempeño ocupacional y social,
manejable
3= Severa Causa deterioro substancial en el desempeño social u ocupacional.
4= Extrema Incapacitante.

3.- Malestar Asociado a Pensamientos Obsesivos

P: ¿Qué tanto malestar le causan sus pensamientos obsesivos? (En la mayoría de los
casos, malestar es igual a ansiedad; sin embargo, en los pacientes pueden reportar que sus
obsesiones son molestas pero niega ansiedad. Solo califique la ansiedad que parece estar
disparada por las obsesiones, no la ansiedad generalizada o la ligada a otros síntomas).

0= Ninguno
1= Leve No muy molesto.
2= Moderado Molesto pero aún manejable.
3= Severo Muy molesto.
4= Extremo Casi constante, malestar incapacitante.

4.- Resistencia en Contra de las Obsesiones

P: ¿Qué tanto esfuerzo hace para resistir a los pensamientos obsesivos? ¿Qué tan
frecuentemente trata de desviar o modificar su atención en relación a estos pensamientos
cuando entran a su mente? (Solo califique el esfuerzo hecho para resistir, no el éxito o el
fracaso en realmente controlar las obsesiones. El que el paciente se resista a sus obsesiones,
puede o no correlacionarse con su habilidad para controlarlas. Observe que esta pregunta no
mide directamente la severidad de los pensamientos intrusivos; más bien evalúa una
manifestación de salud, por ej., el esfuerzo que el paciente hace para contrarrestar las
obsesiones por medios distintos a la evitación o realización de compulsiones. Por lo tanto,
cuanto más trate de esforzarse por resistir, menos daño habrá en este aspecto de su
funcionamiento. Existen formas de resistencia: “activa y pasiva”. A los pacientes que se
encuentran en terapia conductual se les debe de alentar para que contrarresten sus síntomas
obsesivos, no luchando en contra de ellos (e.g., sólo deje que sus pensamientos se
presenten; oposición pasiva) o bien hacer que los pensamientos se presenten
intencionalmente. Para el propósito de este reactivo considere el uso de estas técnicas
conductuales como una forma de resistencia. Si las obsesiones son mínimas el paciente
puede no sentir la necesidad de resistirlas. En estos casos deberá de ser dada una
calificación de “0”):
160

0= Hace un esfuerzo para resistir siempre, o los síntomas son tan insignificantes
que no necesita resistirlos activamente.
1= Trata de resistir la mayor parte del tiempo.
2= Hace algún esfuerzo para resistir.
3= Cede a las obsesiones sin intentar controlarlas, pero ésto lo hace con cierta
versión.
4= Completa y voluntariamente cede a todas las obsesiones.

5.- Grado de Control sobre los Pensamientos Obsesivos

P: ¿Qué tanto control tiene sobre sus pensamientos obsesivos? ¿Qué tan exitoso es en
detener o desviar su pensamiento obsesivo? ¿Puede eliminarlos? (En contraste al
reactivo anterior sobre resistencia, la habilidad del paciente en controlar sus obsesiones está
más estrechamente relacionada con la severidad de los pensamientos intrusivos):

0= Completo Control.
1= Mucho control. Usualmente es capaz de detener o desviar obsesiones con
esfuerzo y concentración.
2= Moderado control Algunas veces es capaz de detener o desviar las obsesiones.
3= Poco control. Raramente tiene éxito en detener las obsesiones, puede
solamente desviar la atención con dificultad.
4= No control. Experimentados como completamente involuntarios, pocas veces
capaz de desviar el pensamiento aún momentáneamente.

“Las siguientes preguntas tienen que ver con sus conductas compulsivas” (Haga
referencia específicamente sobre las compulsiones blanco).

6.- Tiempo Ocupado en la Realización de Conductas Compulsivas.

P: ¿Cuanto tiempo emplea realizando conductas compulsivas? Cuando los rituales que
forman parte principal de las actividades de la vida diaria se encuentran presentes,
pregunte:) ¿Cuánto más le toma en relación a la mayoría de la gente completar sus
actividades rutinarias a causa de sus rituales? (Cuando las compulsiones aparecen como
conductas breves e intermitentes puede ser imposible el determinar el tiempo empleado en
realizarlas en términos de horas totales. En estos casos estime el tiempo, determinando qué
tan frecuentemente éstas son realizadas. Considere tanto el número de veces que se realicen
las compulsiones, como el número de horas del día que están afectadas. Cuente por
separada las conductas compulsivas, no el número de repeticiones, por ejemplo, un paciente
que entra al baño 20 veces al día, para lavarse las manos 5 veces rápidamente, realiza
compulsiones 20 veces al día, no 5 ó 5 x 20 = 100. Pregunte: ¿Qué tan frecuentemente
realiza usted compulsiones? En la mayoría de los casos, las compulsiones son conductas
observables (por ejemplo, lavado de manos), pero hay ocasiones en las que las
compulsiones no son observables (por ejemplo: revisar en silencio).

0= Nada.
161
1= Poco (Emplea menos de una hora / día realizando compulsiones)., u
ocasional realización de conductas compulsivas.
2= Moderado (Emplea de una a 3 horas por día realizando compulsiones), o
realización frecuente de conductas compulsivas.
3= Mucho (Emplea más de 3 y hasta 8 horas por día realizando compulsiones),
o muy frecuentemente realiza conductas compulsivas.
4= Extremo (Emplea más de 8 horas por día realizando compulsiones ), o la
realización casi constante de conductas compulsivas( muy numerosas
para ser contadas).

6B.- Intervalo Libre de Compulsiones ( No se incluye en el puntaje total)

P: ¿En promedio cuánto es el mayor número de horas consecutivas al día que se


encuentra completamente libre de conductas compulsivas? (Si es necesario pregunte:)
¿Cuánto es el mayor período de tiempo en que las compulsiones están ausentes?

0= Sin síntomas
1= Intervalos largos libres de síntomas, más de 8 horas consecutivas al día libres
de síntomas.
2= Intervalos moderadamente largos libres de síntomas, más de 3 horas y hasta 8
horas consecutivas al día libres de síntomas.
3= Intervalos cortos libres de síntomas, de una a 3 horas consecutivas al día libres
de síntomas.
4= Intervalo libre de síntomas extremadamente corto, menos de una hora
consecutiva al día libre de síntomas.

7.- Interferencia debida a las Conductas Compulsivas

P: ¿Qué tanto sus conductas compulsivas interfieren con su funcionamiento social o


del trabajo (actividades)? ¿Hay algo que usted no haga debido a las compulsiones? (Si
actualmente el paciente no está trabajando, determine qué tanto desempeño estaría afectado
si estuviera empleado).

0= Ninguna
1= Leve Discreta interferencia con actividades sociales y ocupacionales, pero
el desempeño global no está alterado.
2= Moderada Interferencia definitiva con el desempeño social u ocupacional, pero
aún manejable.
3= Severa Causa deterioro substancial en el desempeño ocupacional y social.
4= Extrema Incapacitante.

8.- Malestar Asociado a Conducta Compulsiva

P: ¿Cómo se sentiría si tuviera que prevenir el realizar su compulsión (es)? (Pausa)


¿Qué tan ansioso se pondría? (Califique al grado de malestar que el paciente
experimentaría, si la realización de su compulsión fuera repentinamente interrumpida, sin
162
restaurar la confianza. En la mayoría pero no en todos los casos la ejecución de
compulsiones reduce la ansiedad. Si en el juicio del entrevistador, la ansiedad se encuentra
realmente disminuida al prevenir las compulsiones en la manera anteriormente descrita,
entonces pregunte:) ¿Qué tan ansioso se pone mientras ejecuta las compulsiones hasta
que se han completado satisfactoriamente?

0= Ninguno
1= Leve Solo discretamente ansioso si se previenen las compulsiones o solo
discreta ansiedad durante la ejecución de las compulsiones.
2= Moderado Reporta que la ansiedad se incrementa, pero es aún manejable si las
compulsiones son prevenidas, o que la ansiedad se
incrementa, pero permanece manejable durante la ejecución de las
compulsiones.
3= Severo Prominente y muy molesto incremento en la ansiedad si las
compulsiones son interrumpidas o prominente y muy molesto
incremento en la ansiedad durante la realización de las compulsiones.
4= Extremo Ansiedad incapacitante de cualquier intervención que tenga por
objetivo modificar la actividad, o la ansiedad incapacitante se
desarrolla durante la ejecución de las compulsiones.

9.- Resistencia en contra de las Compulsiones

P: ¿Qué tanto esfuerzo hace para resistir las compulsiones? (Solo califique el esfuerzo
realizado para resistir, no el éxito o fracaso en realmente controlar las compulsiones. Que
tanto el paciente resiste sus compulsiones puede o no correlacionarse con su habilidad para
controlarlas. Observe que esta pregunta no mide directamente la severidad de las
compulsiones; más bien evalúa una manifestación de salud, por ejemplo, el esfuerzo que el
paciente hace para contrarrestar las compulsiones. Así, lo más que el paciente trate de
resistirlas, lo menos incapacitado está este aspecto de su funcionamiento. Si las
compulsiones son mínimas, el paciente puede no sentir la necesidad de resistirlas. En estos
casos, debe ser otorgada una calificación de “0”).

0= Hace un esfuerzo para resistirse siempre, o los síntomas son tan insignificantes
que no necesita resistirse activamente.
1= Trata de resistir la mayor parte del tiempo.
2= Hace algo de esfuerzo para resistir.
3= Cede a casi todas las compulsiones sin intentar controlarlas, pero lo hace con
alguna resistencia.
4= Completa y voluntariamente cede a todas sus compulsiones.

10.- Grado de Control sobre las Conductas Compulsivas

P: ¿Qué tan frecuente es el impulso para realizar una conducta compulsiva? (Pausa)
¿Qué tanto control tiene usted sobre las compulsiones? (En contraste con la pregunta
anterior acerca de la resistencia, la capacidad del paciente para controlar sus compulsiones,
se encuentra más estrechamente relacionada con la severidad de las compulsiones).
163

0= Completo control
1= Mucho control Experimenta tensión para ejecutar la conducta, pero
usualmente es capaz de ejercer control voluntario sobre ésta.
2= Moderado control Fuerte tensión de ejecutar la conducta, puede controlarla
solo con dificultad.
3= Poco control Impulso muy fuerte de ejecutar la conducta, debe ser llevada a
cabo hasta su finalización, solo se puede demorar con dificultad.
4= No control El impulso de ejecutar la conducta se experimenta como
completamente involuntario y muy poderoso, raramente es capaz de demorar la
actividad aún momentáneamente.

“Las preguntas restantes son tanto de obsesiones como de compulsiones. Algunas


interrogan sobre problemas relacionados”. Estos son reactivos de investigación que no
se incluyen en el puntaje total del EY-BOC pero pudieran ser útiles al valorar estos
síntomas.
164
Escala de Evaluación Global del Trastorno Obsesivo -Compulsivo
NIMH

Nombre del Paciente:_____________________________________________________


Fecha:_________________________________________________________________

Instrucciones:
Marque con un círculo el número (1 al 15) que mejor describa el estado clínico
actual del paciente basándose en las siguientes líneas.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
____________________________________________________________________

Solo como Referencia

NIMH GOCRS Puntaje:____________

1-3 Síntomas leves, de normalidad a mínima intensidad. Los pacientes invierten poco
tiempo en resistirlos. Casi no interfieren con las actividades diarias.

4-6 Comportamiento obsesivo-compulsivo subclínico. Síntomas leves que son


percibidos por el paciente y el observador. Ocasionan una leve interferencia con las
actividades diarias e invierte poco tiempo en resistirlas. Fácilmente tolerado por otros.

7-9 Comportamiento obsesivo-compulsivo clínicamente observable. Los síntomas


producen una interferencia significativa en la vida diaria del sujeto, e invierte una
buena cantidad de energía para resistir los síntomas. Puede requerir alguna ayuda de
los demás para funcionar en sus actividades diarias.

10-12 Comportamiento obsesivo-compulsivo severo. Los síntomas son invalidantes para


el paciente, interfieren a tal grado que existe una lucha activa para lograr las
actividades diarias. Los pacientes invierten todo el tiempo en resistir los síntomas.

13-15 Comportamiento obsesivo-compulsivo muy severo. Los síntomas hacen totalmente


inválido al paciente al grado de que requiere supervisión cercana en actividades
como comer, dormir, etc. Requiere del apoyo del personal para tomar decisiones
sencillas o ante actividades simples. “Lo peor que he visto”.
165

XII.5 Escalas de evaluación de los trastornos afectivos

Escala de Carroll-Autoaplicable

Nombre:__________________________________________________________
Fecha:____________________________________________________________

Instrucciones: Marque con una “X” cada uno de los enunciados de acuerdo a cómo se ha
sentido.

Si No
1. Mi nivel de energía es igual al de siempre
2. Estoy perdiendo peso
3. He abandonado muchos de mis intereses y actividades
4. Desde que me enfermé he perdido por completo el interés en el sexo
5. Me preocupa especialmente el funcionamiento de mi cuerpo
6. Es obvio que estoy alterado y agitado
7. Todavía me siento capaz de hacer mi trabajo
8. Puedo concentrarme fácilmente para leer
9. Tardo más de media hora en dormirme
10. Estoy inquieto y moviéndome constantemente
11. En las mañanas despierto antes de lo habitual
12. Para mí la mejor solución sería morir
13. Tengo constantemente mareo y sensación de desmayo
14. Me estan castigando por algo malo que hice en el pasado
15. Mi interes sexual es igual al que tenía antes de enfermarme
16. A menudo siento ganas de llorar
17. A menudo deseo estar muerto
166
18. Tengo problemas de indigestión
19. Con frecuencia me despierto amitad de la noche
20. Me siento inútil y avergonzado de mí mismo
21. Estoy tan lento que necesito ayuda para bañarme o arreglarme
22. Tardo más de lo habitual para dormirme en la noche
23. Estoy asustado la mayor parte del tiempo y no se porqué
24. Me preocupan cosas de mi vida de las que me arrepiento
25. Lo que hago me da placer y satisfacción
26. Todo lo que necesito para estar bien otra vez es descanso
27. Mi sueño es alterado y no reparador
28. Mi mente es tan rápida y alerta como siempre
29. Creo que aún vale la pena vivir
30. Mi voz es apagada y sin vida
31. Me siento irritable o nervioso
32. Me siento de buen ánimo
33. Con frecuencia mi corazón late más rápidamente de lo normal
34. Pienso que mi caso no tiene solución
35. Me despierto antes de la hora habitual por las mañanas
36. Disfruto de las comidas como de costumbre
37. Tengo que pasar de un lado a otro la mayor parte del tiempo
38. Estoy aterrorizado casi hasta el pánico
39. Mi cuerpo esta mal y podrido por dentro
40. Estoy enfermo debido al mal tiempo que ha hecho
41. Mis manos tiemblan tanto que la gente lo nota
42. Aún me gusta salir y ver gente
43. Creo que mi apariencia exterior es la de estar calmado
44. Creo que soy tan buena persona como cualquiera
45. Mi problema es el resultado de una seria enfermedad interna
46. He estado pensando en intentar suicidarme
167
47. Ultimamente se me dificulta hacer las cosas
48. Solo hay desgracias para mi en el futuro
49. Me preocupan mucho mis sintomas corporales
50. Tengo que esforzarme para comer aunque sea poco
51. Estoy agotado la mayor parte del tiempo
52. Puedo decir que he perdido peso
168

Escala de Depresion de Hamilton

Nombre: ____________________________________________ Fecha: ______________


Evaluador ____________________________________________ Evaluación ______________

Seleccione de cada reactivo la opción que mejor caracterice al enfermo en el momento de la evaluación.

______________________________________________________________________________________

1.ANIMO DEPRIMIDO (Triste, desesperanzado, desamparado, autodevaluado). (_______)

0. Ausente
1. Estos estados de ánimo se mencionaron en el interrogatorio
2. Estos estados de ánimo se reportaron verbalmente en forma espontánea.
3. Comunica estos estados de ánimo en forma "no verbal", es decir mediante expresiones faciales, actitudes,
voz , tendencia al llanto etc.
4. Comunica prácticamente sólo estos estados de ánimo, en su comunicación espontánea verbal y no verbal.

2. SENTIMIENTOS DE CULPA: (_______)


0. Ausente
1. Autorreproche, siente que ha defraudado a alguien.
2. Ideas de culpa sobre errores pasados. Piensa en ellos repetitivamente y con preocupación.
3. Piensa que la enfermedad actual es un castigo. Delirios de culpa.
4. Escucha voces acusatorias que lo denuncias y/o experimente alucinaciones visuales amenazadoras.

3. SUICIDIO: (_______)

0. Ausente
1. Siente que no vale la pena vivir
2. Desea morir o tiene pensamientos en relación a su propia muerte.
3. Idea o gestos suicidas.
4. Intentos de suicidio.

4. INSOMNIO INICIAL: (_______)

0. Sin dificultad para conciliar el sueño


1. Se queja de dificultad ocasional para conciliar el sueño, (más de media hora).
2. Se queja de dificultad para conciliar el sueño todas las noches.

5. INSOMNIO INTERMEDIO: (_______)

0. Sin dificultad
1. Se queja de estar inquieto y perturbado durante la noche
2. Se despierta durante la noche y/o necesita levantarse de la cama (excepto para ir al baño)

6. INSOMNIO TERMINAL: (_______)


169
0. Sin dificultad
1. Se despierta durante la madrugada pero puede volver a dormirse
2. Incapaz de volverse a dormir si se despierta en la madrugada o se levanta de la cama.

7. TRABAJO Y ACTIVIDADES: (_______)

0. Sin dificultad
1. Pensamientos y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad relacionados con sus actividades, su trabajo
o pasatiempos.
2. Pérdida de interés en sus actividades, pasatiempos o trabajo, ya sea reportado directamente por el enfermo
o deducido directamente mediante sus negligencias, indecisiones y/o titubeos (siente que tiene que hacer un
gran esfuerzo para trabajar y/o desempeñar sus actividades).
3. Disminución del tiempo que dedica a sus actividades o disminución en su productividad. En el hospital se
califica con 3 si el enfermo no dedica cuando menos 3 horas diarias a las actividades rutinarias de su servicio
de internación, si las hay.
4. Dejó de trabajar debido a su enfermedad actual. En el hospital se califica con 4 al enfermo que no participa
en ninguna de las actividades de rutina. si las hay.

8. RETARDO: (Lentitud de pensamientos y/o palabra, dificultad para concentrarse, disminución de su


actividad motora). (_______)

0. Ausente
1. Ligero retardo durante la entrevista
2. Obvio retardo durante la entrevista
3. Entrevista difícil debido al retardo
4. Estupor completo.

9. AGITACION: (_______)

0. Ninguna
1. Jugueteo de objetos (papeles, cabellos, etc.) con las manos
2. Comerse las uñas, jalarse el cabello, morderse los labios etc.

10. ANSIEDAD PSIQUICA: (_______)

0. Ausente
1. Tensión subjetiva e irritabilidad
2. Preocupación por cosas triviales
3. Actitud aprehensiva aparente pro su expresión
4. Expresa miedo o temor espontáneamente

11. ANSIEDAD SOMATICA: (Equivalentes fisiológicas de la ansiedad). Gastrointestinales: (boca seca,


gases, indigestión, diarrea, cólicos,ernetos). Cardiovascular: (palpitaciones, jaquecas). Respiratorio:
(hiperventilación, suspiros). Aumento en la frecuencia urinaria, diatoresis. (_______)

0. Ausente
1. Leve
2. Moderada.
3. Severa
4. Incapacitante.
170

12. SINTOMAS SOMATICOS GASTROINTESTINALES: (_______)

0. Ninguno
1. Pérdida de apetito, pero come sin la insistencia de sus familiares o del personal. Sensación de pesantez en
el abdomen.
2. Dificultad para comer, a pesar de la insistencia de sus familiares o del personal. Toma laxantes y otros
medicamentos para síntomas gastrointestinales..

13. SINTOMAS SOMATICOS EN GENERAL: (_______)

0. Ninguno
1. Sensación de pensantez en miembros, espalda o cabeza. Dolores de espalda, de cabeza o musculares.
Pérdida de energía y fatiga.
2. Todo síntoma físico específico se califica con 2

14. SINTOMAS GENITALES: (Pérdida de la libido, trastornos menstruales). (_______)

0. Ausente
1. Moderados
2. Severos

15. HIPOCONDRIASIS: (_______)

0. Ausente
1. Absorto en su propio cuerpo
2. Preocupación por su salud
3. Quejas frecuentes, peticiones de ayuda constantes, etc.
4. Delirios hipocondriacos

16. PERDIDA DE PESO: (Complétese ya sea A o B) (_______)

A. Cuando se evalúa por historia (antes de tratamiento)


B. Cuando se evalúa semanalmente.

(A)
0. Sin pérdida de peso
1. Probable pérdida de peso en relación a la enfermedad actual
2. Pérdida de peso definitiva según el paciente.

(B)
0. Pérdida menor de 0.5 Kg . de peso en la semana
1. Más de 0.5 Kg.
2. Más de 1 Kg.

17. INTROSPECCION: (_______)

0. Reconoce que ha estado deprimido y enfermo


171
1. Reconoce su enfermedad pero la atribuye a otras causas como mala alimentación, al clima, exceso de
trabajo, algún virus, etc.
2. Niega estar enfermo

18. VARIACIONES DIURNAS: (Complétese a.m o p.m., dependiendo si los síntomas son más severos en
la mañana o en la tarde). (_______)

A.M. P.M.
0. Ausente 0. Ausente
1. Moderada 1. Moderada

19. DESPERSONALIZACION Y DESREALIZACION: (Sentimientos de irrealidad o ideas nihilistas).


(_______)
0. Ausentes.
1. Leves
2. Moderados
3. Severos
4. Incapacitantes.

20. SINTOMAS PARANOIDES: (_______)

0. Ninguno
1. Sospechoso
2. Suspicaz
3. Ideas de referencia
4. Delirios de referencia y/o persecución.

21. SINTOMAS OBSESIVOS-COMPULSIVOS: (_______)

0. Ausente
1. Moderados
2. Severos

TOTAL: (_______)
172
Escala de Depresión de Beck

Nombre:____________________________________________________________
Fecha:______________________________________________________________

Este cuestionario cuenta con 21 grupos de enunciados. Después de leer cuidadosamente


los cuatro enunciados correspondientes a cada grupo, marque el número (0, 1, 2 o 3) que se
encuentre junto al enunciado de cada grupo que mejor describa la manera como usted se ha
sentido durante la última semana, incluyendo el día de hoy. Si considera que dentro de un
mismo grupo de enunciados, varios pueden aplicarse de la misma manera, circule cada uno
de ellos. Asegúrese de leer todos los enunciados de cada grupo antes de elegir su respuesta.

1.- 0 No me siento triste.


1 Me siento triste.
2 Me siento triste todo el tiempo.
3 Me siento tan triste o infeliz que no puedo soportarlo.

2.- 0 No me encuentro particularmente desanimado con respecto a mi futuro.


1 Me siento más desanimado que antes con respecto a mi futuro.
2 No espero que las cosas me resulten bien.
3 Siento que mi futuro no tiene esperanza y que seguirá empeorando.

3.- 0 No me siento como un fracasado.


1 Siento que he fracasado más de lo que debería.
2 Cuando veo mi vida hacia atrás, lo único que puedo ver son muchos fracasos.
3 Siento que como persona soy un fracaso total.

4.- 0 Obtengo tanto placer como siempre de las cosas que me gustan.
1 No disfruto tanto de las cosas como antes.
2 Obtengo muy poco placer de las cosas que solía disfrutar.
3 Siento que como persona soy un fracaso total.

5.- 0 No me siento particularmente culpable.


1 Me siento culpable con respecto a muchas cosas que he hecho o debía hacer.
2 Me siento bastant culpable casi todo el tiempo.
3 Me siento culpable todo el tiempo.

6.- 0 No siento que esté siendo castigado.


1 Siento que tal vez seré castigado.
2 Espero ser castigado.
3 Siento que estoy siendo castigado.
173
7.- 0 Me siento igual que siempre acerca de mi mismo.
1 He perdido confianza en mi mismo.
2 Estoy desilusionado de mi.
3 No me agrado.

8.- 0 No me critico ni me culpo más de lo usual.


1 Soy más crítico de mi mismo de lo que solía ser.
2 Me critico por todas mis fallas y errores.
3 Me culpo por todo lo malo que sucede.

9.- 0 No tengo ningún pensamiento acerca de matarme.


1 Tengo pensamientos acerca de matarme, pero no los llevaría a cabo.
2 Me gustaría matarme.
3 Me mataría si tuviera la oportunidad.

10.- 0 No lloro más de lo usual.


1 Ahora lloro más que antes.
2 Ahoro lloro por cualquier cosa.
3 Siento ganas de llorar pero no puedo.

11.- 0 No me siento más tenso que lo usual.


1 Me siento más inquieto o tenso que lo usual.
2 Estoy tan inquieto o agitado que me cuesta trabajo quedarme quieto.
3 Estoy tan inquieto o agitado que tengo que estar moviéndome o haciendo algo
constantemente.

12.- 0 No he perdido interés en otras personas o actividades.


1 Ahora me encuentro menos interesado que antes en otras personas o
actividades.
2 He perdido la mayor parte de mi interés en otras personas o actividades.
3 Me resulta difícil interesarme en cualquier cosa.

13.- 0 Puedo tomar decisiones casi tan bien como siempre.


1 Me resulta más difícil tomar decisiones ahora que antes.
2 Ahora tengo mucho mayor dificultad para tomar decisiones que antes.
3 Me cuesta trabajo tomar cualquier decisión.

14.- 0 Me siento devaluado.


1 No me siento tan valioso o útil como antes.
2 Me siento menos valioso comparado con otros.
3 Me siento francamente devaluado.
174
15.- 0 Tengo tanta energía como siempre.
1 Tengo menos energía de la que solía tener.
2 No tengo suficiente energía para hacer gran cosa.
3 No tengo suficiente energía para hacer nada.

16.- 0 No he experimentado ningún cambio en mi patrón de sueño.


1a Duermo más de lo usual.
1b Duermo menos de lo usual.
2a Duermo mucho más de lo usual.
2b Duermo mucho menos de lo usual.
3a Duermo la mayor parte del día.
3b Me despierto 1 o 2 horas más temprano y no me puedo volver a dormir.

17.- 0 No estoy más irritable de lo usual.


1 Estoy más irritable de lo usual.
2 Estoy mucho más irritable de lo usual.
3 Estoy irritable todo el tiempo.

18.- 0 No he sentido ningún cambio en mi apetito.


1a Mi apetito es menor que lo usual.
1b Mi apetito es mayor que lo usual.
2a Mi apetito es mucho menor que antes.
2b Mi apetito es mucho mayor que antes.
3a No tengo nada de apetito.
3b Tengo ganas de comer todo el tiempo.

19- 0 Puedo concentrarme tan bien como siempre.


1 No puedo concentrarme tan bien como siempre.
2 Me resulta difícil concentrarme en algo durante mucho tiempo.
3 No puedo concentrarme en nada.

20.- 0 No estoy más cansado o fatigado que lo usual.


1 Me canso o fatigo más fácilmente que antes.
2 Estoy demasiado cansado o fatigado para hacer cosas que solía hacer.
3 Estoy demasiado cansado o fatigado para hacer la mayor parte de las cosas que
solía hacer.

21.- 0 No he notado ningún cambio reciente en mi interés en el sexo.


1 Me encuentro menos interesado en el sexo que antes.
2 Me encuentro mucho menos interesado en el sexo ahora.
3 He perdido completamente el interés en el sexo.
175
Total: (__________)
176
Escala de Calgary para Depresión en Esquizofrenia

Nombre:_________________________________________________________
Entrevistador:________________________________Fecha: _______________

Ausente Leve Moderado Severo

1. DEPRESION 0 1 2 3

2. DESESPERANZA 0 1 2 3

3. AUTODEVALUACION 0 1 2 3

4. IDEAS DE REFERENCIA CULPOSAS 0 1 2 3

5. CULPA PATOLOGICA 0 1 2 3

6. DEPRESION MATUTINA 0 1 2 3

7. DESPERTAR TEMPRANO 0 1 2 3

8. SUICIDIO 0 1 2 3

9. DEPRESION OBSERVADA 0 1 2 3

TOTAL: (_______)

Calgary Depression Scale, D. Addington & J. Addington


177
Escala de Birleson para Depresión en Adolescencia

Nombre:_________________________________________________________________
Fecha:___________________________________________________________________

Instrucciones: Por favor responde honestamente cómo te has sentido las últimas dos
semanas. No hay respuestas buenas o malas. Gracias.

Siempre Algunas Nunca


Veces
1. Me interesan las cosas tanto como antes.
2. Duermo muy bien.
3. Me dan ganas de llorar.
4. Me gusta salir con mis amigos.
5. Me gustaría escapar, salir corriendo.
6. Me duele la panza.
7. Tengo mucha energía.
8. Disfruto la comida.
9. Puedo defenderme por mi mismo.
10. Creo que no vale la pena vivir.
11. Soy bueno para las cosas que hago.
12. Disfruto lo que hago tanto como lo hacía antes.
13. Me gusta hablar con mi familia.
14. Tengo sueños horribles.
15. Me siento muy solo.
16. Me animo fácilmente.
17. Me siento tan triste que me cuesta trabajo soportarlo.
18. Me siento muy aburrido.
178
Escala de Perfil Afectivo

Nombre:_________________________________________________________________________
Fecha:__________________________________________________________________________

Instrucciones: A continuación se encontrará una lista de palabras que describen sentimientos que la
gente tiene. Por favor lea cada uno cuidadosamente y después marque el espacio de los que se
encuentran a la derecha que mejor describa... ¿Cómo se ha sentido durante la semana pasada
incluyendo hoy? Las opciones de respuesta a cada palabra son: 1= para nada, 2= un poco, 3=
moderadamente, 4= mucho, 5= extremadamente.

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Amigable 29. Miserable 57. Despierto
2. Tenso 30. Atontado 58. Desorientado
3. Enojado 31. Contento 59. Accesible
4. Extenuado 32. Exhausto 60. Desconsolado
5. Infeliz 33. Ansioso 61. Fuerte
6. Despejado 34. En buena onda 62. Enfadado
7. Vivaz 35. Agüitado 63. Melancólico
8. Confundido 36. Desesperado 64. Con mucha energía
9. Arrepentido 37. Lento 65. Frustrado
10. Desatento 38. Rebelde 66. Tranquilo
11. Mohíno 39. Desamparado 67. Desprestigiado
12. Triste 40. Agotado 68. Cordial
13. Activo 41. Aturdido 69. Ido
14. Angustiado 42. Alerta 70. Constructivo
15. Malhumorado 43. Traicionado 71. Molesto
16. Decaído 44. Furioso 72. Desanimado
17.Desesperanzado 45. Eficiente 73. Dolido
18. Relajado 46. Devaluado 74. Abandonado
19. Rencoroso 47. Olvidadizo 75. Desdichado
20. Adisgusto 48. Descuidado 76. Atarantado
21. Inquieto 49. Aterrado 77. Rendido
22. Distraído 50. Culpable 78. Engañado
23. Fatigado 51. Vigoroso 79. Inútil
24. Útil 52. Dudoso 80. Indeciso
25. Desanimado 53. Cansado 81. Desmemoriado
26. Resentido 54. Sociable 82. Irreflexivo
27. Nervioso 55. Preocupado 83. Irritado
28. Solitario 56. Desafortunado
179
Escala de Evaluación de Manía (EEM)

Nombre:____________________________________________ Fecha:_____________
Entrevistador:________________________________________

Por cada item, seleccionar el número del código que represente mejor al paciente.

ITEM CODIFICACION

1.-ELEVACION DEL ANIMO


0= Ausente
1= Ligeramente o posiblemente aumentado al interrogatorio.
2= Definitiva elevación subjetiva: Optimista, confiado, alegre, apropiado
al contenido del pensamiento.
3= Elevado, inapropiado al contenido, cómico.
4= Eufórico, Risa inapropiada y tiendea cantar
[_________]
2.AUMENTO DE LA ACTIVIDAD MOTORA/ENERGIA
0 = Ausente.
1 = Subjetivamente aumentado.
2 = Animado, aumento de ademanes.
3 = Excesiva energía, hiperactivo en momentos, inquieto (puede estar calmado).
4 = Excitación Motora, hiperactividad continua (No puede estar calmado)
[__________]
3.INTERES SEXUAL
0= Normal, sin aumento.
1= Ligeramente o posiblemente aumentado.
2= Definitivo aumento subjetivo al interrogatorio.
3= Habla de cuestiones sexuales y el contenido es sexual y espóntaneo,
se define por autoreporte como hipersexual.
4= Sexualidad excesiva hacia pacientes, personal y entrevistador.
[__________]
4.- SUEÑO
0 = Reportes sin disminución del sueño
1 = Duerme menos de la cantidad normal, disminución menos de 1HR.
2 = Duerme menos de lo normal, disminución de más de 1HR.
180
3= Reporta disminución en la necesidad de dormir
4= Niega la necesidad de dormir.
[__________]
5.- IRRITABILIDAD
0 = Ausente.
1 = Subjetivamente aumentado.
2 = Irritable a veces durante la entrevista, episodios recientes de enojo o molestia en el
hospital.
3 = Frecuentemente irritado durante la entrevista
4 = Hostil, poco cooperador, entrevista imposible
[__________]
6.- LENGUAJE (CANTIDAD Y VELOCIDAD)
0 = No aumentado.
1 = Se siente platicador.
2 = Aumentado en velocidad y cantidad en momentos, verborreico a veces
3 = Pujante, aumentada la velocidad y cantidad consistentemente, difícil de interrumpir.
4 = Apresurado, ininterrumpible, con lenguaje continuo.
[__________]
7- .TRASTORNO DEL LENGUAJE Y PENSAMIENTO
0= Ausente
1= Circunstancial, poco distraibilidad e ideas rápidas.
2= Distraído, pérdida de la meta del pensamiento, cambio de temas frecuente, ideas
aceleradas.
3= Fuga de ideas, tangencialidad, dificultad para continuar, asociación por consonancia
y ecolalia.
4= Incoherente, comunicación imposible.
[__________]
8.- CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
0= Normal
1= Planes cuestionables, nuevosintereses.
2= Proyectos especiales, hiperreligiosidad.
3= Ideas de grandeza, paranoides o ideas de referencia.
4= Delirios, alucinaciones.
[_________]
9.- CONDUCTA AGRESIVA DISRUPTIVA
0= Ausente, cooperador.
1= Sarcástico, aumento del volumen, cauto.
181
2= Demandante, amenezante en el hospital.
3= Amenazante con el entrevistador, demandante y entrevista difícil.
4= Agresivo, destructivo, entrevista imposible.
[__________]
10.-APARIENCIA
0= Vestido y aliño apropiados.
1= Descuido mínimo.
2= Pobremente arreglado, moderadamente desaliñado, vestimenta exagerada.
3= Desaliñado, mal vestido y exagerado, tendencia a ser ostentoso.
4= Completo descuido, vestimenta con exceso de accesorios y tiende a ser bizarro.
[__________]
11.- CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
0= Presente,admite su enfermedad de acuerdo con la necesidad de un tratamiento.
1= Posiblemente enfermo.
2= Admite cambios conductuales, pero niega su enfermedad.
3= Admite un posible cambio en su conducta, niega su enfermedad.
4= Niega cualquier cambio conductual
[__________]

ITEMS 1,2,3,4,7,10,11 se multiplican por 1 _______ TOTAL [_______]


ITEMS 5,6,8,9 se multiplican por 2 _______
182
XII. 6 Escalas de evaluación de la personalidad por psiquiatras.

Cuestionario de la Personalidad de Eysenck

Nombre:_________________________________________________________________
Fecha:___________________________________________________________________

Instrucciones: Por favor conteste cada pregunta tachando “SI” o “NO” según su caso. No
hay contestaciones correctas ni incorrectas, y no hay preguntas engañosas. Trabaje con
rapidez y no piense demasiado en el significado de las preguntas.
Si No
1. ¿Tiene usted muchos pasatiempos o entretenimientos?
2. ¿Se detiene a pensar cualquier cosa antes de hacerla?
3. ¿Tiene a menudo altibajos en su estado de ánimo?
4. ¿Se ha atribuido alguna vez el mérito de algo que sabía le correspondía a otra persona?
5. ¿Es usted una persona platicadora?
6. ¿Le preocuparía tener deudas?
7. ¿Se siente alguna vez decaído, din alguna razón?
8. ¿En alguna ocasión ha tomado más de lo que le correspondía por ambicioso
9. ¿Se asegura usted todas las noches de que las puesrtas de su casa estén bien cerradas?
10. ¿Es usted una persona animada?
11. ¿Se entristecería mucho si viera sufrir a un niño o a un animal?
12. ¿Se preocupa a menudo por cosas que no debería haber dicho o hecho?
13. Cuando se compromete a algo, ¿cumple siempre su promesa a pesar de las dificultades que
le ocasione?
14. ¿Le gustaría tirarse con un paracaídas?
15. Normalmente, ¿puede usted relajarse y disfrutar de una reunión animada?
16. ¿Es usted una persona irritable?
17. ¿Le ha echado alguna vez la culpa a alguien de algo que usted era responsable?
18. ¿Le gusta conocer gente nueva?
19. ¿Cree usted que los seguros son buenos?
20. ¿Se siente fácilmente herido en sus sentimientos?
21. ¿Son buenos y convenientes todos sus hábitos?
22. ¿Tiende usted a mantenerse en segundo plano en reuniones sociales?
23. ¿Tomaría drogas que pudiesen tener efectos extraños o peligrosos?
24. ¿Se siente a menudo harto?
25. ¿Ha tomado alguna vez algo (aunque sea un alfiler o un botón) que no fuera suyo?
26. ¿Le gusta mucho salir?
27. ¿Le gusta herir a las personas que quiere?
28. ¿Le atormentan a menudo sentimientos de culpa?
29. ¿Habla a veces de cosas de las que usted no sabe nada?
30. ¿Prefiere leer a conocer gente?
31. ¿Tiene enemigos que quieren hacerle daño?
32. ¿Se considera una persona nerviosa?
33. ¿Siempre se disculpa cuando ha sido grosero?
34. ¿Tiene muchos amigos?
183
35. ¿Le gusta hacer bromas que a veces puedan realmente lastimar a las personas?
36. ¿Se considera una persona que se preocupa demasiado?
37. Cuando era niño, ¿hacía lo que le ordenaban inmediatamente y sin protestar?
38. ¿Se considera usted una persona feliz y con suerte?
39. ¿Le importan mucho los buenos modales y la limpieza?
40. ¿Se preocupa de cosas terribles que puedan suceder?
41. ¿Ha roto o perdido alguna vez algo que perteneciera a otra persona?
42. ¿Usualmente toma usted la iniciativa de hacer nuevos amigos?
43. ¿Le es fácil comprender lo que siente la gente cuando le cuentan sus problemas?
44. ¿Se considera una persona tensa o “nerviosa”?
45. ¿Tira papeles al piso cuando no encuentra un basurero a la mano?
46. Cuando está con otras personas, ¿permanece generalmente callado?
47. ¿Considera que el matrimonio es anticuado y debiera eliminarse?
48. ¿Siente algunas veces lástima por usted mismo?
49. ¿Es usted de los que a veces tienden a presumir?
50. ¿Le esulta fácil animar una fiesta que esté aburrida?
51. ¿Le molestan las personas que manejan con cuidado?
52. ¿Se preocupa por su salud?
53. ¿Ha dicho alguna vez algo malo o desagradable acerca de alguien?
54. ¿Le gusta contar chistes y anécdotas a sus amigos?
55. ¿Le saben igual la mayoría de las cosas?
56. ¿De vez en cuando se siente malhumorado?
57. ¿De niño, fue alguna vez grosero con sus padres?
58. ¿Le gusta estar con la gente?
59. ¿Se preocupa mucho si sabe que ha cometido errores en su trabajo?
60. ¿Sufre de insomnio?
61. ¿Se lava siempre las manos antes de comer?
62. Cuando la gente le platica, ¿tiene usted casi siempre lista una respuesta?
63. ¿Le gusta llegar a sus citas con tiempo de sobra?
64. ¿Se ha sentido a menudo desanimado y cansado sin ninguna razón?
65. ¿Ha hecho alguna vez trampa en un juego?
66. ¿Le gusta hacer cosas en las que tenga que actuar con rapidez?
67. ¿Es (o fue) su madre una buena mujer?
68. ¿Siente a menudo que la vida es aburrida?
69. ¿Se ha aprovechado alguna vez de alguien?
70. ¿Se compromete a menudo con más actividades de las que tiene tiempo?
71. ¿Hay varias personas que tratan de evitarlo?
72. ¿Se preocupa mucho por su apariencia?
73. ¿Es usted siempre cortés, aun con gente grosera?
74. ¿Piensa usted que la gente pierde demasiado tiempo asegurando su futuro con ahorros y
seguros?
75. ¿Ha deseado alguna vez estar muerto?
76. ¿Dejaría de pagar sus impuestos si supiera que nunca lo iban a descubrir?
77. ¿Es usted capaz de poner ambiente en una fiesta?
78. ¿Trata usted de no ser grosero con la gente?
79. ¿Se preocupa demasiado después de una experiencia vergonzosa?
80. ¿Ha insistido alguna vez en salirse con la suya?
81. Cuando viaja por autobús, tren o avión ¿llega a menudo en el último minuto?
82. ¿Sufre usted de los “nervios”?
83. ¿Ha dicho alguna vez algo a propósito para ofender a alguien?
84. ¿Odia estar en un grupo en el que se hacen bromas ligeras?
85. ¿Terminan fácilmente sus amistades sin que usted tenga la culpa?
184
86. ¿Se siente a menudo solo?
87. ¿Practica usted siempre lo que predica?
88. ¿Le gusta a veces molestar a los animales?
89. ¿Se ofende fácilmente cuando la gente le encuentra errores a usted o a su trabajo?
90. Una vida sin peligros, ¿le parecería muy aburrida?
91. ¿Ha llegado alguna vez tarde al trabajo o a una cita?
92. ¿Le gusta que haya mucho bullicio y animación a su alrededor?
93. ¿Le gustaría que la gente le tuviera miedo?
94. ¿Se encuentra algunas veces lleno de energía, y otras perezoso y desanimado?
95. ¿Deja a veces para mañana lo que podría hacer hoy?
96. ¿Piensan otras personas que usted es una gente “llena de vida”?
97. ¿Le cuentan a usted muchas mentiras?
98. ¿Es usted muy susceptible para ciertas cosas?
99. ¿Está siempre dispuesto a admitir sus errores?
100. ¿Sentiría compasión si viera un animal atrapado en una trampa?
101. ¿Le ha molestado llenar este formulario?
185
• Inventario de Temperamento y Carácter (ITC)

Dr. Páez Agraz. División de Investigaciones Clínicas. Instituto Mexicano de


Psiquiatría. Cal. México-Xochimilco No. 101. Col. San Lorenzo, Huipulco. México, D.F.,
C.P. 14370.

Dr. Nicolini Sánchez. División de Investigaciones Clínicas. Instituto Mexicano de


Psiquiatría. Cal. México-Xochimilco No. 101. Col. San Lorenzo, Huipulco. México, D.F.,
C.P. 14370.

• Cuestionario Revisado del Diagnóstico de la Personalidad (PDQ-R)

Dr. Páez Agraz. División de Investigaciones Clínicas. Instituto Mexicano de


Psiquiatría. Cal. México-Xochimilco No. 101. Col. San Lorenzo, Huipulco. México, D.F.,
C.P. 14370.

Dr. Nicolini Sánchez. División de Investigaciones Clínicas. Instituto Mexicano de


Psiquiatría. Cal. México-Xochimilco No. 101. Col. San Lorenzo, Huipulco. México, D.F.,
C.P. 14370.
186
XII.7 Escalas de evaluación de los trastornos demenciales.

• Evaluación Neuropsicológica Breve en Español (NEUROPSI).

Dra. Ostrosky-Solís. Departamento de Psicofisiología, Facultad de Psicología.


Universidad Nacional Autónoma de México, México.

• Prueba Syndrom Kurtz Test (SKT).

Dra. Wolff Kleiman. División de Investigaciones Clínicas. Instituto Mexicano de


Psiquiatría. Cal. México-Xochimilco No. 101. Col. San Lorenzo, Huipulco. México, D.F.,
C.P. 14370.
187

Mini Mental State Examination


(Examen Cognoscitivo Breve)

Nombre:__________________________________________Edad:_______ Sexo: (M) (F)


Fecha:_________________________ Escolaridad:________________________________
Examinador:___________________________________________

Puntaje Puntaje
Máximo Obtenido

5 (_______) ¿Qué fecha es hoy? (año, estación, mes, día de la semana, fecha
completa)

5 (_______) ¿En dónde estamos? (piso, hospital, ciudad, estado, país)

3 (_______) Nombre de 3 objetos (1 seg. para cada uno). Pida que repita y aprenda las
palabras: CORTINA, BATA, BOTÓN.

5 (_______) Que reste de 7 en 7 empezando de 100 (93, 86, 79, 72, 65); en
analfabetas, que deletree “RADIO” al revés.

3 (_______) Pregunte por los 3 objetos aprendidos.

2 (_______) Muestre una pluma y un reloj y pida que los identifique.

1 (_______) Que repita la frase “tres tristes tigres”.

3 (_______) Que ejecute la siguiente orden verbal: “Tome una hoja de papel con su
mano derecha, dóblela por la mitad con las dos manos y colóquela en
el piso”.

1 (_______) Que ejecute lo ordenado en la lámina con la frase escrita que diga:
“Cierre los ojos”.

1 (_______) Que escriba una oración completa. (Debe tener sujeto, verbo y
predicado).

1 (_______) Que copie correctamente un diseño geométrico. (La lámina puede tener
un cubo o dos rombos unidos).

Total (_______)
188

Syndrom Kurt Test (SKT)


Forma A

Un test corto para de desempeño


cognitivo para evaluar memoria y
y atención.

Nombre _____________________________Edad________
Fecha de nacimiento____________ Ocupación__________
Grupo de C.I. <90 90-100 >100
Diagnóstico ______________________________________
Observaciones ___________________________________

Entrevistador___________________ ____Fecha___________ Hora__________

Puntaje Valores
Crudo Normales

1 Objetos Nombrados seg

2 Recuerdo inmediato Confabulaciones:


Campana Helado Llave Cerezas
Pez Flor Perro Bicicleta
Silla Sombrilla Taza Martillo
Marque objetos nombrados omis

MUESTRE LAS FIGURAS NUEVAMENTE SOLO POR 5 MINUTOS

3 Números Nombrados seg

4 Arreglo de Bloques seg

5 Remplazo de Bloques seg

6 Conteo de Símbolos (44) seg


189

7 Nombramiento Inverso Secuencia correcta BABBABAABBABABAAB


BBABABAAABABBABAB seg

8 Recuerdo Mediato Confabulaciones:


Campana Helado Llave Cerezas
Pez Flor Perro Bicicleta
Silla Sombrilla Taza Martillo
Marque los objetos nombrados omis

9 Memoria de Reconocimiento Confabulaciones:


Campana Helado Llave Cerezas
Pez Flor Perro Bicicleta
Silla Sombrilla Taza Martillo
Marque los objetos nombrados omis

Evaluación general del grado clínico de severidad PUNTUACION


TOTAL

Para mayor información de la escala contactar a la Dra. Wolff Kleiman. División de


Investigaciones Clínicas. Instituto Mexicano de Psiquiatría. Calz. México-Xochimilco No. 101.
Col. San Lorenzo, Huipulco. C.P. 14370
190
Calificación de Isquemia de Hachinski

Nombre:___________________________________________ Fecha:_____________
Evaluador:____________________________________________________________

Característica Puntos de Calificación

Inicio abrupto 2

Deterioro en etapas 1

Molestias somáticas 1

Incontinencia emocional 1

Antecedente o presencia de hipertensión 1

Antecedente de convulsiones 2

Síntomas neurológicos focales 2

Signos neurológicos focales 2

Calificación Total

(Una calificación de 4 o más sugiere demencia por infartos múltiples)


191
Escala de Valoración de Actividades de la Vida Diaria (KATZ)

Nombre:___________________________________________ Fecha:_____________
Evaluador:____________________________________________________________

Actividad Calificación

0=Necesita Ayuda 1= No Necesita Ayuda

Aseo

Vestido

Ir al Baño

Levantarse/ Acostarse

Comida

Control de Esfinteres

Total

Puntaje
6 Normal
5 Muy Levemente Incapacitado
4 Levemente Incapacitado
3 Moderadamente Incapacitado
2 Severamente Incapacitado
1 Incapacitado
0 Inválido
192

XII.8 Escalas de evaluación de movimientos anormales

Escala DiMascio de Evaluación para Síntomas Extrapiramidales

Nombre:__________________________________________________________
Evaluador:____________________________________ Fecha:_______________

1.- Síndrome Parkinsónico

a) Expresión Facial: (_______)


0 = Normal.
1 = Discretamente rígida.
2 = Cara rígida (dificultad del paciente para arrugar la frente o silbar).
3 = Cara de máscara.

b) Temblor: (_______)
0 = Ausente.
1 = Temblores finos que pueden suprimirse voluntariamente.
2 = Temblores moderadamente dominantes que no se suprimen voluntariamente.
3 = Temblores persistentes.

c) Aquinesia: (_______)
0 = Ausente.
1 = Disminución del balanceo de los brazos al caminar, pero la amplitud de la marcha
permanece normal.
2 = Desaparición del balanceo de los brazos al caminar y disminución de la amplitud de la
marcha, también la postura general es muy rígida.
3 = Marcha sumamente rígida y lenta.

d) Rigidez: (_______)
0 = Tono muscular normal.
1 = Hipertonía muscular percibida en la flexión pasiva de la muñeca.
2 = Fenómeno de la rueda dentada percibida en el movimiento pasivo del antebrazo,
la extensión de éste está alterada aunque es fácil.
3 = Fenómeno de la rueda dentada severo, la extensión del antebrazo es difícil.

2.- Acatisia. (_______)


0 = Ausente.
1 = El paciente dice que siente el impulso de moverse.
2 = El paciente dice que le es difícil permanecer en un mismo lugar (piernas inquietas).
3 = El paciente no puede permanecer en un mismo lugar (debe moverse alrededor).

3.- Distonia (_______)


0 = Ausente.
1 = El paciente refiere espasmos ocasionales en ojos, brazos o cuello.
2 = El paciente exhibe poses exageradas, torsiones del cuello, o protrusiones de la lengua.
El equilibrio está alterado pero es controlable.
193
3 = Las posiciones y los movimientos espásticos impiden el funcionamiento. La
coordinación
del equilibrio es incontrolable.
194
Escala de Evaluacion de Acatisia de Barnes

Nombre: _________________________________________________________________
Evaluador: __________________________________________ Fecha: _______________

A) Componente Objetivo

0 1 2 3

B) Componente Subjetivo

0 1 2 3

C) Ansiedad Relacionada a Inquietud

0 1 2 3

D) Evaluación Clínica Global

0. Ausente
1. Cuestionable
2. Acatisia Leve
3. Acatisia Moderada
4. Acatisia Marcada
5. Acatisia Severa

Total (________)
195
Escala de Movimientos Anormales Involuntarios
(AIMS)

Nombre:_______________________________________________________________
Evaluador: ________________________________________ Fecha:______________

Instrucciones: Revise el procedimiento antes de calificar. Califique la mayor severidad


observada. La calificación de los movimientos que ocurren con la activación es de un punto
menos que las que se observan espontáneamente.

Código: 0 = ausente, 1 = mínimo, puede ser el extremo de lo normal, 2 = leve, 3 =


moderado,
4 = severo.
_________________________________________________________________________

1. Músculos de la expresión facial, movimientos 0 1


2 3 4
de la frente, cejas, área periorbital, mejillas;
incluye fruncir el ceño, sonreír, gesticular.

Movimie ntos 2. Labios y área perioral, fruncir la boca, pucheros 0 1 2 3 4


Faciales y y saborear.
Orales
3. Mandíbula, morder, apretar los dientes, masticar, 0 1 2 3 4
abrir la boca, movimientos laterales.

4. Lengua. Califique sólo aumento en el movimiento 0 1 2 3 4


para sostener el movimiento.

Movimie ntos 5. Superiores (brazos, muñecas, manos y dedos). 0 1 2 3 4


de las Incluye movimientos coreicos (rápidos, sin objetivo,
Extremidades irregulares, espontáneos), atetoides (lentos, irregula-
res, complejos). NO incluye temblor (repetitivo, regu-
lar, rítmico).

Movimie ntos 6. Inferiores (piernas, rodillas, tobillos, ortejos). 0 1


2 3 4
De Las Movimientos laterales de las rodillas, taconeo con los
Extremidades pies, taloneo, retorcer los pies, inversión y eversión de
los pies.
196
Movimie ntos 7. Cuello, hombros y caderas, mecerse, retorcerse, 0 1 2 3
4
del Tronco balancearse, giros pélvicos.

8. Severidad de los movimientos anormales:


ninguno/
normal 0
mínimos 1
leves 2
moderados 3
severos 4

Valoraciones 9. Incapacidad debida a los movimientos


Globales anormales:
ninguna/
normal 0
mínima 1
leve 2
moderada 3
severa 4

10. Advertencia del paciente. de los movimientos


anormales. Califique sólo lo que dice el paciente:
a) sin advertencia 0
b) advertencia sin molestia 1
c) advertencia, molestia leve 2
d) advertencia, molestia moderada 3
e) advertencia, molestia severa 4

TOTAL
(__________)

Estado Dental 11. Problemas actuales con los dientes o prótesis NO


SI
197
XII.9 Escalas de evaluación de las dimensiones psicosociales

Escala de Ajuste Premorbido

Nombre:________________________________________________________________
Evaluador:_________________________________________ Fecha:_______________

Puntaje Puntaje Subtotal


Obtenido Posible

1. Infancia [________] [________] [________]

2.Adolescencia
Temprana [________] [________] [________]

3.Adolescencia
Tardía [________] [________] [________]

4.Edad Adulta* [________] [________] [________]

5.General [________] [________] [________]

Calificación Total [ ______] / [ ______] = [_______]

*El puntaje obtenido se divide entre 15 si el paciente se codificó en el inciso ( a ) del área socio-sexual.
198
Escala de Funcionamiento Psicosocial

Nombre: _________________________________________________________________
Evaluador: ________________________________________ Fecha: _________________

Áreas de Funcionamiento Psicosocial

Califique utilizando la siguiente Escala

1. Muy satisfecho
2. Satisfecho
3. Neutral, indiferente
4. Insatisfecho
5. Muy insatisfecho
9. No aplicable

Área Reactivos Total1 Nivel (X)2


por Área por Área

A. Ocupacional ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _______ _______
1 2 3 4 5 6 7

B. Social ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _______ _______
1 2 3 4 5 6 7

C. Económica ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _______ _______
1 2 3 4 5 6 7

D. Sexual ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _______ _______
1 2 3 4 5 6 7

E. Familiar ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _______ _______
1 2 3 4 5 6 7

Suma de la media (X) de todas las Areas3 _________

Nivel del Funcionamiento Psicosocial Global4 __________


199
• Escala de Calidad de Vida de Pacientes con Cáncer

Dra. Lara-Muñoz. División de Servicios Clínicos. Instituto Mexicano de Psiquiatría.


Cal. México-Xochimilco No. 101. Col. San Lorenzo, Huipulco. México, D.F., C.P. 14370.
200
XII.10 Escalas de evaluación de la psicopatología infantil.

DSRS

Nombre:_____________________________________________ Fecha:_____________

Instrucciones: Por favor responde honestamente cómo te has sentido las últimas dos
semanas. No hay respuestas buenas o malas. Gracias

Siempre Algunas Nunca


Veces
1. Me interesan las cosas tanto como antes.
2. Duermo muy bien.
3. Me dan ganas de llorar.
4. Me gusta salir con mis amigos.
5. Me gustaría escapar, salir corriendo
6. Me duele la panza
7. Tengo mucha energía.
8. Disfruto la comida.
9. Puedo defenderme por mí mismo
10. Creo que no vale la pena vivir.
11. Soy bueno para las cosas que hago.
12. Disfruto lo que hago tanto como lo hacía antes.
13. Me gusta hablar con mi familia.
14. Tengo sueños horribles.
15. Me siento muy solo.
16. Me animo fácilmente.
17. Me siento tan triste que me cuesta trabajo soportarlo.
18. Me siento muy aburrido.
201
Escala Autoaplicable para Adolescentes CEPO
(Versión Padre-Tutor)
Instituto Mexicano de Psiquiatría
Clínica de Adolescentes

Nombre del Adolescente:_________________________________________________


Nombre dle padre o tutor:________________________________________________
Fecha:________________________________________________________________

Instrucciones: Los reactivos que se enlistan a continuación, describen algunas conductas


que presentan los adolescentes. Lea cada uno con cuidado y decida qué tanto lo ha
presentado su hijo. Nunca (0), algunas veces (1), casi siempre (2) o siempre (3). Marque
con una “X” el número que mejor lo describa para cada reactivo. No hay respuestas buenas
o malas. Por favor responda todos.

Nunca Algunas Casi Siempre


Veces Siempre
1. A cada rato le dicen que se calle. 0 1 2 3
2. Se desespera si tiene que formarse para 0 1 2 3
comprar algo.
3. Los maestros le dicen que no los escucha 0 1 2 3
cuando le hablan..
4. Se ve inquieto cuando está sentado. 0 1 2 3
5. Interrumpe a sus amigos antes que 0 1 2 3
terminen de hablar.
6. Deja incompletas las tareas. 0 1 2 3
7. Le cuesta trabajo esperar su turno. 0 1 2 3
8. Le cuesta trabajo poner atención. 0 1 2 3
9. Se desespera cuando está sentado. 0 1 2 3
10. Parece que no escucha cuando usted le 0 1 2 3
habla.
11. Pierde sus libros o cuadernos. 0 1 2 3
12. Es desorganizado en sus tareas. 0 1 2 3
13. Corre en lugares donde no debe hacerlo 0 1 2 3
(escuela, cine, pasillos, etc.)
14. Es más relajiento que los demás 0 1 2 3
15. A toda hora tiene energía para hacer 0 1 2 3
actividades.
16. Comete errores por ser descuidado. 0 1 2 3
17. Se mete donde no le llaman. 0 1 2 3
18. Interrumpe a los adultos cuando están 0 1 2 3
hablando.
19. Evita hacer tareas en las que tiene que 0 1 2 3
concentrarse.
20. Se distrae por cualquier cosas. 0 1 2 3
21. Hace cosas al aventón. 0 1 2 3
22. Olvida donde deja sus cosas (dinero, 0 1 2 3
llaves, ropa, etc.)
23. Los maestros lo mandan a sentarse. 0 1 2 3
202
24. Parece que no se le acaba la cuerda. 0 1 2 3
25. Se ve inquieto la mayor parte del día. 0 1 2 3
26. Se molesta cuando tiene que hacer trabajos 0 1 2 3
laboriosos.
27. Es de los que habla, habla, habla y habla. 0 1 2 3
28. Es de los que mueve a cada rato las manos 0 1 2 3
o pies.
29. Le cuesta trabajo mantener la atención en 0 1 2 3
juegos.
30. Se distrae porque vuela la mosca. 0 1 2 3
31. Tiene problemas para concentrarse en 0 1 2 3
tareas o trabajos.
32. Es desorganizado con sus cosas en casa. 0 1 2 3
33. Le dicen que es descuidado con sus cosas. 0 1 2 3
34. Responde antes que terminen de hacerle 0 1 2 3
una pregunta.
35. Le es difícil seguir instrucciones de sus 0 1 2 3
maestros o padres.
36. Se distrae cuando está jugando. 0 1 2 3
203
Cuestionario de Conducta para Niños
Reporte del Padre
(Versión Adaptada del Cuestionario de Conners para Padres hecha por los Drs. Fco
de la Peña & Luis Almeida)

Fecha:_______________________________ Lugar:_____________________________
Nombre del niño:_________________________________________________________
Edad:_____________ Sexo:________________ Año escolar que cursa:______________
Nombre del padre que responde el cuestionario:_________________________________

Instrucciones: La siguiente lista de reactivos enumerados a continuación señala conductas


relacionadas con su hijo o con problemas que tiene. Lea cuidadosamente cada reactivo y
decida qué tanto ha estado afectado su hijo por este problema en el último mes marcando
con una “X” una sola casilla por cada reactivo, para “nunca”, “un poco”, “bastante” o
“demasiado”. La información que usted proporciones será confidencial y sólo será utilizada
para la evaluación de su hijo. Por favos asegúrese de responder todos los reactivos.

Nunca Un Poco Bastante Demasiad


o
Problemas para comer
1.- Pica y no come
2.- No come suficiente
3.- Tiene sobrepeso
Problemas para dormir
4.- Es inquieto
5.- Tiene pesadillas
6.- Se despierta
7.- Tarda en dormirse
Miedo y preocupaciones
8.- Tiene miedo a nuevas situaciones
9.- Tiene miedo a la gente
10.- Tiene miedo a estar solo
11.- Se preocupa de enfermedades y
muerte
Tensión muscular
12.- Está tenso y rígido
13.- Tiene sacudidas
14.- Tiembla mucho
Problemas de lenguaje
15.- Tartamudea
16.- Difícil de entender
Control de esfínteres
17.- Moja la cama
204
18.- Orina a cada rato
19.- Se ensucia de popó
20.- Retiene las heces, muy estreñido
Quejas somáticas repetidas
21.- Dolores de cabeza
22.- Dolores de estómago
23.- Vomita
24.- Dolores diversos
25.- Evacúa sin control
Problemas para chupar, masticar o agarrar
26.- Se chupa el dedo
27.- Se muerde o come las uñas
28.- Muerde su ropa, sábanas u otros
objetos.
29.- Coge el cabello o la ropa
Inmadurez
30.- No actúa conforme a su edad
31.- Llora fácilmente
32.- Pide ayuda para hacer las cosas
que debería hacer solo
33.- Se niega a separarse de sus padres
u otros adultos
34.- Habla como bebé
Problemas con sus sentimientos
35.- Se enoja con él mismo
36.- Se deja empujar por otros niños
37.- Se ve infeliz o triste
38.- Se siente culpable
Auto-sobreestimación
39.- Fanfarronea
40.- Se jacta o bravea
41.- Es insolente o descarado
Problemas para hacer amigos
42.- Es tímido
43.- Le da miedo lo que otros niños le
hacen
44.- Se siente fácilmente lastimado
45.- Le cuesta hacer amigos
Problemas con sus hermanos
46.- Tiene sentimientos de ser
engañado
47.- Se siente inferior
48.- Se pelea
Problemas para conservar a sus amigos
205
49.- Molesta a otros niños
50.- Quiere ser el primero
51.- Le pega a otros niños
Inquietud
52.- En inquieto o hiperactivo
53.- Es excitable o impulsivo
54.- No termina lo que inicia o no
puede mantener su atención en algo
55.- Tiene conducta explosiva
56.- Se avienta
57.- Tira y rompe las cosas
58.- Hace berrinches y se enfurece
Actitudes hacia el sexo
59.- Juega con sus órganos sexuales
60.- Tiene juegos sexuales con otros
niños
61.- Es reservado en cuanto a su
cuerpo
Problemas en la escuela
62.- Le cuesta trabajo aprender
63.- Le molesta ir a la escuela
64.- Le da miedo ir a la escuela
65.- Es distraído, sueña despierto
66.- Se va de pinta
67.- Le cuesta trabajo obedecer las
reglas escolares
Mentiras
68.- Niega haber hecho algo malo
69.- Culpa a otros de sus errores
70.- Cuenta historias que nunca
existieron
Robos
71.- Roba a sus padres
72.- Roba en la escuela
73.- Roba tiendas y otros sitios
Problemas con el fuego
74.- Prende fuego
Problemas con la policía
75.- Se mete en problemas con la
policía
Especifique:
Perfeccionismo
76.- Todo debe ser perfecto
77.- Las cosas deben ser hechas
206
siempre de la misma manera
78.- Se propone metas muy altas
Problemas adicionales
79.- Es inatento, se distrae fácilmente
80.- Siempre inquieto
81.- Es imposible dejarlo solo
82.- Se trepa en los demás
83.- Se levanta muy temprano
84.- Corre durante la comida
85.- Demanda ser satisfecho
inmediatamente
86.- Se pone muy inquieto cuando hay
mucho escándalo
87.- Trae el sierre abierto
88.- Llora frecuente y fácilmente
89.- Le cuesta trabajo detenerse al
estar golpeando o haciendo ruidos
90.- Actúa como si estuviera
impulsado por un motor
91.- Cambia de estado de ánimo rápida
y drásticamente
92.- Está pobremente consciente de
sus alrededores o de la hora del día
93.- Sigue sin atar sus agujetas
94.- Otro:
95.- Otro:
96.- Otro:
97.- Otro:
98.- Otro:
99.- Otro:

100.- ¿Qué tan serio considera el problema de su hijo actualmente?


( ) Sin problema alguno
( ) Problema menor
( ) Problema mayor

Agregue cualquier comentario que considere importante para que podamos conocer mejor a
su hijo:
207

Firma:______________________________________________________
Teléfono:____________________________
208
Registro de Efectos Colaterales para Adolescentes
Instituto Mexicano de Psiquiatría

Nombre:_______________________________________ Expediente:______________
Fecha:_____________ Día del estudio:_______________ No de Estudio:___________

Instrucciones: Marca con una “X” el número que mejor describa cómo te has sentido para
cada oración en la última semana, responde todas, no hay buenas ni malas.

Nunca Algunas Siempre


Veces
Tengo problemas para dormir 0 1 2 3 4
Me late rápido el corazón 0 1 2 3 4
Me late muy fuerte el corazón 0 1 2 3 4
Me siento mareado 0 1 2 3 4
Siento que el cuarto me da vueltas 0 1 2 3 4
Me siento tenso por dentro 0 1 2 3 4
Me siento inquieto 0 1 2 3 4
Se me duermen los pies y las manos 0 1 2 3 4
Me hormiguean los pies y las manos 0 1 2 3 4
Pierdo el equilibrio 0 1 2 3 4
Se me seca la boca 0 1 2 3 4
Veo borroso 0 1 2 3 4
Veo doble 0 1 2 3 4
Estoy estreñido 0 1 2 3 4
Tengo diarrea 0 1 2 3 4
Me esfuerzo para poder orinar 0 1 2 3 4
Tengo comezón 0 1 2 3 4
La luz me lastima los ojos 0 1 2 3 4
Tengo náuseas 0 1 2 3 4
Tengo vómito 0 1 2 3 4
No tengo apetito 0 1 2 3 4
Me duele la panza 0 1 2 3 4
Estoy somnoliento 0 1 2 3 4
Me dan calambres en las noches 0 1 2 3 4
Sudo mucho 0 1 2 3 4
Tengo temblor 0 1 2 3 4
Otro:________________________ 0 1 2 3 4
Otro:________________________ 0 1 2 3 4