PRESENTASI KASUS

ULKUS DIABETIKUM

Disusun oleh:
Rhandy Septianto
1111103000051

Pembimbing:
dr. Witra Irfan, Sp.B(K)V

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUP Fatmawati

Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta
2015

1
 BAB I

PENDAHULUAN

1. 1. Latar Belakang Masalah

Diantara penyakit degeneratif atau penyakit tidak menular yang akan

meningkat jumlahnya di masa mendatang adalah diabetes mellitus. 1

Faktor herediter biasanya memainkan peranan besar dalam menentukan

pada siapa diabetes akan berkembang dan pada siapa diabetes tidak berkembang,
diman faktor herediter seringkali menyebabkan timbulnya diabetes melalui
peningkatan kerentanan sel-sel beta terhadap penghancuran oleh virus atau
mempermudah perkembangan antibodi autoimun melawan sel-sel beta, jadi juga
mengarah kepada penghancuran sel-sel beta. Pada keadaan lain, kelihatannya ada
kecenderungan sederhana dari faktor herediter terhadap degenerasi sel beta. 2

Pada sebagian besar kasus, diabetes mellitus disebabkan oleh berkurangnya

sekresi insulin oleh sel-sel beta Langerhans. 2

Penyakit Diabetes Mellitus (DM) sering disebut the great imitator karena
penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh seperti otak (stroke), ginjal (gagal
ginjal), jantung, mata, kaki (gangren diabetik). Gejala DM dapat timbul perlahan-
lahan sehingga pasien tidak menyadari adanya perubahan pada dirinya seperti
minum menjadi lebih banyak (polidipsi), buang air kecil lebih sering (poliuri),
makan lebih banyak (polifagi) ataupun berat badan menurun tanpa sebab yang
jelas. 3,4

Menurut catatan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), pada tahun 1996 di

dunia terdapat 120 juta penderita diabetes mellitus yang diperkirakan naik dua kali

2
lipat pada tahun 2025. Kenaikan ini disebabkan oleh pertambahan umur, kelebihan
berat badan (obesitas), dan gaya hidup. 5

Salah satu komplikasi menahun dari DM adalah kelainan pada kaki yang
disebut sebagai kaki diabetik. Menurut dr Sapto Adji H SpOT dari bagian bedah
ortopedi Rumah Sakit Internasional Bintaro (RSIB), komplikasi yang paling sering
dialami pengidap diabetes adalah komplikasi pada kaki (15 persen) yang kini
disebut kaki diabetes. 6,7,8

Di negara berkembang prevalensi kaki diabetik didapatkan jauh lebih besar

dibandingkan dengan negara maju yaitu 2-4%, prevalensi yang tinggi ini
disebabkan kurang pengetahuan penderita akan penyakitnya, kurangnya perhatian
dokter terhadap komplikasi ini serta rumitnya cara pemeriksaan yang ada saat ini
untuk mendeteksi kelainan tersebut secara dini. 9

Pengelolaan kaki diabetes mencakup pengendalian gula darah,

debridemen/membuang jaringan yang rusak, pemberian antibiotik, dan obat-obat
vaskularisasi serta amputasi.9 Komplikasi kaki diabetik adalah penyebab amputasi
ekstremitas bawah nontraumatik yang paling sering terjadi di dunia industri.
Sebagian besar komplikasi kaki diabetik mengakibatkan amputasi yang dimulai
dengan pembentukan ulkus di kulit. Risiko amputasi ekstremitas bawah 15 – 46
kali lebih tinggi pada penderita diabetik dibandingkan dengan orang yang tidak
menderita diabetes mellitus. Lagi pula komplikasi kaki adalah alasan tersering
rawat inap pasien dengan diabetes, berjumlah 25% dari seluruh rujukan diabetes di
Amerika Serikat dan Inggris. 4

BAB II

3
 STATUS MEDIK

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. ES

Usia : 50 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Jl. Masjid Al-Istiqamah no 54, Depok, Jawa Barat.

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

2. Anamnesa

Anamnesa dilakukan secara auto dan allo anamnesa pada tanggal 28

September 2015, pukul 06.30 WIB

Keluhan utama : luka yang tak sembuh pada kaki kanan sejak 3 minggu sebelum

masuk Rumah Sakit (SMRS).

Keluhan tambahan : kaki kanan terasa kebas.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluhkan keluhan luka pada kaki kanan yang tak sembuh sejak 3

minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien sebelum nya mengalami luka kecil pada

kaki kanan dikarenakan terkena benda tajam saat berada di pekarangan rumah,

4
kemudian pada luka tersebut tidak mengalami penyembuhan, namun pasien merasa

pada luka tersebut semakin besar ukuran luka nya, dan muncul nanah dan pasien

merasakan pada kaki nya semakin terasa kebas.

Pada luka tersebut menimbulkan bau yang tidak sedap pada luka tersebut.

Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan medis, namun pasien melakukan

pengobatan tradisional yang berada di dekat rumah pasien.

Keluhan lain yang dirasakan pasien saat ini pasien lebih sering buang air

kecil, sering merasa lapar, dan lebih sering minum setiap hari nya. Pasien juga merasa

dalam beberapa tahun terakhir badan pasien merasa semakin kurus, dimana pasien

saat usia 30-an ukuran badan pasien gemuk.

Pasien memiliki riwayat penyakit kencing manis, dan darah tinggi, pasien

pertama dinyatakan menderita penyakit tersebut sekitar 7 tahun yang lalu. Pasien

rutin kontrol ke Poliklinik, namun pasien tidak rutin dalam minum obat. Selain itu

pasien memiliki riwayat merokok saat muda dan berhenti saat usia 20-an dengan

jumlah rokok sekitar 1 bungkus per hari. Dalam makan makanan sehari hari pasien

kurang suka sayuran dan kadar porsi nasi sekitar 2 piring, dan setelah sarapan pagi,

maupun saat siang hari pasien senang minum teh hangat manis.

Riwayat diabetes mellitus sejak 7 tahun yang lalu, rutin kontrol gula darah

tiap bulan namun tidak teratur minum obat. Obat yang dikonsumsi selama ini

metformin 3x500mg. Riwayat hipertensi sejak ± 5 tahun, tidak terkontrol.

Riwayat Penyakit Dahulu :

5
  Riwayat diabetes mellitus sejak 7 tahun yang lalu, rutin kontrol gula darah

tiap bulan namun tidak teratur minum obat. Obat yang dikonsumsi selama ini

metformin 3x500mg.

 Riwayat hipertensi sejak ± 5 tahun, tidak terkontrol.

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Diabetes mellitus : ayah, dan kakak.

 Hipertensi (+)

 Penyakit jantung : belum diketahui

 Asma : tidak ada

3. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan Umum

Kesadaran : kompos mentis

Kesan sakit : sakit sedang

Tinggi badan : 156 cm

Berat badan : 55 kg

Gizi : baik

Sikap pasien : kooperatif

Mobilisasi : aktif

6
Tanda vital:

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 72x/ menit

Pernafasan : 18 x/ menit

Suhu tubuh : 36.5º C

Kepala :

 Bentuk normocephali.

 Rambut warna hitam,tebal,distribusi merata.

Wajah :

 Terlihat simetris.

 Warna kulit tidak anemis, tidak sianosis, tidak ikterik.

Mata :

 Alis mata hitam,tebal,distribusi merata.

 Konjungtiva pucat +/+, Sklera tidak ikterik.

 Refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Telinga :

 Bentuk telinga simetris dan normotia.

 Tidak ada nyeri tarik.

 Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan mastoid.

 Sekret (-)

Hidung :

 Hidung simetris.

7
  Tidak ada deviasi septum.

 Sekret -/-

Mulut dan tenggorokan :

 Bibir terlihat simetris.

 Tidak kering,tidak pecah-pecah,tidak sianosis.

 Tonsil T1/T1

Leher:

 Trakea lurus di tengah.

 Tidak teraba pembesaran KGB.

 Tidak terlihat pembesaran tiroid

Paru:

 Inspeksi : pergerakan dada simetris saat stastis dan dinamis.

 Palpasi : vokal fremitus teraba simetris.

 Perkusi : sonor dikedua lapang paru

 Auskultasi : suara napas vesikuler, Ronchi-/-,wheezing -/-

Jantung :

 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.

 Palpasi : teraba pada 1-2 cm sebelah medial garis midclavicularis kiri

di ICS 5

 Perkusi : Batas jantung kanan : garis sternalis dextra. Batas jantung kiri

: ICS 5, 2cm sebelah medial linea midclavicularis sinistra.

 Auskultasi : S1S2 reguler,murmur (-), gallop (-).

8
Abdomen

 Inspeksi : abdomen datar, tidak tampak adanya ascites, tidak terdapat

spider navy.

 Palpasi : Abdomen supel, tidak ada defence muskular, NT (-), NL(-)

Hepar: tidak ada pembesaran

Lien: tidak ada pembesaran

Ginjal: ballottement –

 Perkusi : timpani,tidak ada nyeri ketuk, tidak ada ascites.

 Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

5555 5555

5544 5555
Akral hangat, Oedem tungkai +/-, tonus otot
Status lokalis regio pedis dekstra
 Inspeksi: terlihat adanya benjolan berukuran 10 x 10 x 4 cm, warna kebruan,
tampak ulkus ditengahnya, nanah (+), batas tegas.
 Palpasi: teraba kenyal, hangat, nyeri tekan (-), sensorik menurun, perabaan
pulsasi arteri dorsalis pedis dekstra melemah.
 Perfusi

a. femoralis ++/++

a. poplitea ++/++

a. tibialis posterior ++/++

a. dorsalis pedis +/++

 Terlihat adanya benjolan berukuran 10 x 10 x 4 cm, warna kebiruan, tampak

9
 ulkus ditengahnya, nanah (+), batas tegas.

 Dasar fascia.

 Inflamasi sampai jaringan subkutis.

 Sensibilitas : raba +/+, nyeri tekan -/+.

 ABI :0,85 / 0,92

RONTGEN FOTO THORAX

10
 Kesan

 Jantung : dalam batas normal.

 Pulmo : dalam batas normal. Infiltrat minimal di tengah dan Paru kanan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 21 September 2015

Hematologi

 Hb : 7,4 g/dl

 Ht : 23 %

 Leukosit : 15 ribu/ul

 Trombosit : 348 ribu/ul

 Eritrosit : 2,76 juta/ul

11
Hitung Jenis

 APTT : 41.5 detik.

 PT : 15,1 detik.

Hitung Jenis

 Netrofil : 57%

 Limfosit : 38%

 Monosit : 5%

Diabetes

 Gula darah sewaktu : 301 mg/dl

 Gula darah puasa : 148 mg/dl

 Gula darah 2 jam PP : 260 mg/dl

FUNGSI HEPAR

 SGOT : 15

 SGPT : 16

Elektrolit

 Na : 121

 K : 3,61

 Cl : 96

Hitung Jenis

 Protein total : 5,20

 Albumin : 2,50

 Globulin : 2,70

12
Fungsi Ginjal:

 Ureum : 83

 Kreatinin : 1,7

Foto polos pedis dekstra

Kesan : tulang-tulang pedis dalam batas normal

DIAGNOSIS KERJA

 Ulkus diabetik pedis dekstra

 Anemia
 Hiponatremia
 Hipoprotein
 CKD on DM

13
DIAGNOSIS BANDING
 Ulkus Non diabetic
 Winiwarter-Buerger Disease

RESUME
Pasien perempuan, 50 tahun datang dengan keluhan telapak kaki tertusuk
paku 3 minggu SMRS. Awalnya luka berukuran kecil, 1 minggu SMRS luka
bertambah besar, nanah(+), nyeri tekan (-), sensorik menurun.
Pasien riwayat DM dan Hipertensi sejak 7 tahun lalu, dan tak rutin minum
obat.
Pada PF ditemukan adanya benjolan berukuran 10 x 4x 3 cm, warna
kebiruan, tampak ulkus di tengahnya, nanah (+), batas tegas.

14
PENATALAKSANAAN

Insisi drainase & debridement

Medika mentosa :

 Transfusi PRC 500ml/hari iv.

 Transfusi Albumin 100ml/hari, target albumin 2,5 iv.

 Ceftriaxone 2gram iv.

 Metronidazole 3x500mg per oral.

 KSR 3X600mg per oral.

 Omeprazole 2x40mg.

PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

Follow up tanggal 29-109-2015

S : Tungkai tidak nyeri, mual.

O : Compos mentis,tampak sakit sedang

Status lokalis pedis dextra:

Luka terbalut perban, tidak ada rembesan, berbau.

A : Ulkus DM pedis dextra pro debridement.

P : Perwatan luka, ganti verban besok, rencana USG doppler kamis. Konsul
Ilmu Penyakit Dalam.

15
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3. 1. Definisi

Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan

komplikasi kronik diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes bagian
kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut 9:

1. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus).

2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).

3. Nyeri saat istirahat.

4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).

Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki
diabetik. Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak
dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang. 3,8

3. 2. Faktor Risiko Terjadinya Kaki Diabetik

Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami

masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati)
membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi
karena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan sering disebabkan karena trauma
misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat pemakaian sepatu/sandal
yang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalam
waktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau
yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke tulang

16
yang mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang dilakukan untuk
mencegah perluasan infeksi terpaksa harus dilakukan amputasi (pemotongan
tulang). 8

Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel
pembuluh darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara
lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama).
Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan
bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian
dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak
jarang memerlukan tindakan amputasi. 8

Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah

dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi
dari serabut saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari
kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat
munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri
patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh
subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes
yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi.
Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan
tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang
biak. 8,9

Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum

penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan
sel darah putih ‘memakan’ dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar
gula darah (KGD) diatas 200 mg%. Kemampuan ini pulih kembali bila KGD
menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini harus dianggap serius karena
penyebaran kuman akan menambah persoalan baru pada borok. Kuman pada borok

17
akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat
fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). 6,7,8

Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita

diabetes sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain 4:

Luka kecelakaan

Trauma sepatu

Stress berulang

Trauma panas

Iatrogenik

Oklusi vaskular

Kondisi kulit atau kuku

Faktor risiko demografis

Usia

Semakin tua semakin berisiko

Jenis kelamin

Laki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin

tidak jelas – mungkin dari perilaku, mungkin juga dari psikologis

Etnik

Beberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar

terhadap komplikasi kaki. Mekanismenya tidak jelas, bisa dari faktor

18
 perilaku, psikologis, atau berhubungan dengan status sosial ekonomi,
atau transportasi menuju klinik terdekat.

Situasi sosial

Hidup sendiri dua kali lebih tinggi

Faktor risiko perilaku

Ketrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya

komplikasi kaki diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian terhadap
kerentanan.

Faktor risiko lain

Ulserasi terdahulu (inilah faktor risiko paling utama dari ulkus)

Berat badan

Merokok

3. 3. Patofisiologi dan Patogenesis Kaki Diabetik

Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang

menghambat sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar
arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian
bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya
kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke

kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh. 7

Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab
seperti sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan seperti

19
neuropati, angiopati yang merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang
merupakan faktor eksogen yang berperan terhadap terjadinya kaki diabetik. 3,5

Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik,

metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia)
ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme
karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat
menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis),
akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan kecil., yang
mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan
oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah
kaki. 5

Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya

kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita
neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan
yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak
ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan
bahkan amputasi. neuropati juga dapat menyebabkan deformitas seperti Bunion,
Hammer Toes (ibu jari martil), dan Charcot Foot. 5

Gambar 1. Salah satu bentuk deformitas pada kaki diabetik. 4

Yang sangat penting bagi diabetik adalah memberi perhatian penuh untuk
mencegah kedua kaki agar tidak terkena cedera. Karena adanya konsekuensi
neuropati, observasi setiap hari terhadap kaki merupakan masalah kritis. Jika

20
 pasien diabetes melakukan penilaian preventif perawatan kaki, maka akan
mengurangi risiko yang serius bagi kondisi kakinya. 4

Sirkulasi yang buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan

kekeringan pada kaki. Pencegahan komplikasi pada kaki adalah lebih kritis pada
pasien diabetik karena sirkulasi yang buruk merusak proses penyembuhan dan
dapat menyebabkan ulkus, infeksi, dan kondisi serius pada kaki. 6

Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan dalam
timbulnya kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Infeksi sendiri
sangat jarang merupakan faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi
lebih sering merupakan komplikasi yang menyertai kaki diabetik akibat iskemia
atau neuropati. Secara praktis kaki diabetik dikategorikan menjadi 2 golongan 5:

a. Kaki diabetik akibat angiopati / iskemia

b. Kaki diabetik akibat neuropati

A. Kaki Diabetik akibat angiopati / iskemia

Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi

pada pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima “hiperplasia
membran basalis arteria”, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas
atau abnormalitas tromborsit, sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan
pembekuan (agregasi). 8,9

Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal

sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi
fagositosis dan bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada infeksi
mikroorganisme (bakteri), sukar untuk dimusnahkan oleh sistem plagositosis-
bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan
arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak normal. Menurut

21
 kepustakaan, adanya peningakatan kadar fripronogen dan bertambahnya reaktivitas
trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga
sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit pada
dinding arteria yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi. 3,4,9

Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain

berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama).
Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan
bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian
dapat berkembang menjadi nekrosis/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak
jarang memerlukan/tindakan amputasi. 8

Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai

meliputi klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat
istirahat atau di malam hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior,
kulit menipis atau berkilat, atrofi jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada
tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku, kemerahan pada area yang terkena
ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat ketika kaki diangkat. 4,5

B. Kaki Diabetik akibat neuropati

Pasien diabetes mellitus sering mengalami neuropati perifer, terutama pada

pasien dengan gula darah yang tidak terkontrol.

Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan

mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk
berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-
bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. 8,9

Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya

kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita
neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan

22
yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak
ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan
bahkan amputasi.

Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya

reflek tendon, hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik,
perubahan bentuk kaki karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi
seperti Bunion, Hammer Toes (ibujari martil), dan Charcot Foot. Secara
radiologis akan nampak adanya demineralisasi, osteolisis atau sendi Charcot. 4

Gambar 2. Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian
dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal. 4

Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh3:

o Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma

o Macam, besar dan lamanya trauma

o Peranan jaringan lunak kaki

23
 Neuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan saraf
baik saraf sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan menyebabkan
penurunan sensoris nyeri, panas dan raba sehingga penderita mudah terkena
trauma akibat keadaan kaki yang tidak sensitif ini. 5

Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan serabut

saraf simpatis. Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan peningkatan
aliran darah, produksi keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya tonus
vaskuler. 6

Hilangnya tonus vaskuler disertai dengan adanya peningkatan aliran darah

akan menyebabkan distensi vena-vena kaki dan peningkatan tekanan parsial
oksigen di vena. Dengan demikian peran saraf otonom terhadap timbulnya kaki
diabetik neuropati dapat disimpulkan sebagai berikut : neuropati otonom akan
menyebabkan produksi keringat berkurang, sehingga menyebabkan kulit
penderita akan mengalami dehidrasi serta menjadi kering dan pecah-pecah yang
memudahkan infeksi, dan selanjutnya timbulnya selullitis ulkus ataupun gangren.
Selain itu neuropati otonom akan mengakibatkan penurunan nutrisi jaringan
sehingga terjadi perubahn komposisi, fungsi dan keelastisitasannya sehingga daya
tahan jaringan lunak kaki akan menurun yang memudahkan terjadinya ulkus. 4,6

Gambar 3. Gangren jari kaki. 3

Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik 4:

1. 50% ulkus pada ibu jari

24
 2. 30% pada ujung plantar metatarsal

3. 10 – 15% pada dorsum kaki

4. 5 – 10% pada pergelangan kaki

5. Lebih dari 10% adalah ulkus multipel

3. 4. Klasifikasi Kaki Diabetik

Klasiflkasi PEDIS International Consensus on the Diabetic Foot 2003

Impaired Perfusion 1 = None

2 = PAD + but not critical
3 = Critical limb ischemia

Size/Extent in mm2 . 1 = Superficial fullthickness, not deeper than

Tissue Loss/Depth
dermis
2 = Deep ulcer, below dermis, involving
subcutaneous structures, fascia, muscle or tendon
3 = All subsequent layers of the foot involved
including bone and or joint

Infection 1 = No symptoms or signs of infection

2 = Infection of skin and subcutaneous tissue only
3 = Erythema> 2 em or infection involving
subcutaneous structure( s)
No systemic sign(s) of inflammatory response
4 = Infection with systemic manifestation: Fever,
leucocytosis, shift to the left Metabolic instability
Hypotension,azotemia

Impaired Sensation 1 = Absent

2 = Present

Menurut Wagner kaki diabetik dibagi menjadi 5:

1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan
pembentukan kalus ”claw”

25
 2. Derajat I : ulkus superfisial terbatas pada kulit

3. Derajat II : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang

4. Derajat III : abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis

5. Derajat IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selullitis

6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Gambar 4. Kaki Diabetik derajat V. 5

Berdasarkan pembagian diatas, maka tindakan pengobatan atau

pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut :

1. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada

2. Derajat I-IV : pengelolaan medik dan tindakan bedah minor

3. Derajat V : tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkandengan tindakan

bedah mayor seperti amputasi diatas lutut atau amputasi bawah lutut

Beberapa tindakan bedah khusus diperlukan dalam pengelolaan kaki

diabetik ini, sesuai indikasi dan derajat lesi yang dijumpai seperti :

1. Insisi : abses atau selullitis yang luas

26
 2. Eksisi : pada kaki diabetik derajat I dan II

3. Debridement/nekrotomi : pada kaki diabetik derajat II, III, IV dan V

4. Mutilasi : pada kaki diabetik derajat IV dan V

5. Amputasi : pada kaki diabetik derajat V

Gambar 5. Kaki Diabetik derajat V. 5

ANKLE BRACHIAL INDEX (ABI)

Perbandingan nilai antara tekanan sitolik tungkai dengan tekanan sistolik

pada lengan. indikasi : semua kerusakan / kelainan pada ekstremitas bawah.

27
 ≥1 : normal

< 1 – 0,7 : intermittent claudication

< 0,3 : rest pain à stenosis

Jadi ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami
masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati)
membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi
karena tidak dirasakannya. Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan
kerusakan endotel pembuluh darah. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan
kuman anaerob berkembang biak. Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap
infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Kuman pada
borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa
berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). 8

Lepas dari itu semua, tindakan pencegahan untuk mengurangi risiko

terhadap kaki pengidap diabetes jauh lebih baik ketimbang harus menjalani
operasi, apalagi amputasi. Masih banyak cara mencegah dan merawat kaki
diabetes. Di antaranya melakukan senam kaki, selain senam atau kegiatan olahraga
yang harus dilakukan untuk mengontrol gula darah. 3,6

3. 5. Penanggulangan dan Pencegahan Kaki Diabetes10

Untuk optimalisasi pengelolaan kaki diabetes, pada setiap tahap harus diingat

berbagai faktor yang yang harus dikendalikan, yaitu:

 mechanical Control-Pressure Control

 metabolic Control

28
  vascular Control

 educational Control

 wound Control

 microbiological Control-Infection Control

Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan)

penyakit secara umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status gizi,
tekanan darah, kadar kolesterol, pola hidup sehat. Sedang untuk pencegahan dan
perawatan lokal pada kaki sebagai berikut: 10

1. Diagnosis klinis dan laboratorium yang lebih teliti.

2. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium

lengkap) dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah, maupun
untuk menghilangkan keluhan/gejala dan penyulit DM.

3. Pemberian penyuluhan pada penderita dan keluarga tentang (apakah DM,

penatalaksanaan DM secara umum, apakah kaki diabetes, obat-obatan,
perencanaan makan, DM dan kegiatan jasmani), dll.

4. Kaki diabetes, materi penyuluhan dan instruksi. Hentikan merokok Periksa kaki
dan celah kaki setiap hari, apakah terdapat kalus (pengerasan), bula
(gelembung), luka, lecet.

5. Bersihkan dan cuci kaki setiap hari, keringkan, terutama di celah jari kaki.

6. Pakailah krim khusus untuk kulit kering, tapi jangan dipakai di celah jari kaki.

7. Hindari penggunaan air panas atau bantal pemanas.

8. Memotong kuku secara hati-hati dan jangan terlalu dalam.

29
9. Pakailah kaus kaki yang pas bila kaki terasa dingin dan ganti setiap hari.

10. Jangan berjalan tanpa alas kaki.

11. Hindari trauma berulang.

12. Memakai sepatu dari kulit yang sesuai untuk kaki dan nyaman dipakai.

13. Periksa bagian dalam sepatu setiap hari sebelum memakainya, hindari adanya
benda asing.

14. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal.

15. Menghindari pemakaian obat yang bersifat vasokonstruktor seperti orgat,

adrenalin, ataupun nikotin.

16. Periksakan diri secara rutin ke dokter dan periksakan kaki setiap kali kontrol
walaupun ulkus/gangren telah sembuh.

Bila borok telah terjadi sebelum dilakukan perawatan sendiri di rumah oleh
keluarga sebaiknya harus dikonsultasikan ke dokter untuk menentukan derajat
keparahan borok, mengangkat jaringan yang mati (necrotomi) serta mengajari
keluarga cara merawat luka serta obat-obatan apa saja yang diperlukan untuk
mempercepat penyembuhan luka. Beberapa hal yang tidak boleh dilakukan adalah
jangan merendam kaki dan memanaskan kaki dengan botol panas atau peralatan
listrik. Hal ini untuk mencegah luka melepuh akibat panas yang berlebih. Jangan
menggunakan pisau/silet untuk menghilangkan mata ikan, kapalan (callus). Jangan
membiarkan luka kecil, sekecil apapun luka tersebut. Segeralah ke dokter bila kaki
luka atau berkurang rasa. Mintakan nasihat dari dokter. 8

Pasien dapat diberikan antiagregasi trombosit, hipolipidemik dan hipotensif

bila membutuhkan. Antibiotikpun diberikan bila ada infeksi. Pilihan antibiotik

30
berupa golongan penisilin spektrum luas, kloksasilin/dikloksasilin dan golongan
aktif seperti klindamisin atau metronidazol untuk kuman anaerob. 6

Prinsip terapi bedah pada kaki diabetik adalah mengeluarkan semua

jaringan nekrotik untuk maskud eliminasi infeksi sehingga luka dapat sembuh.
Terdiri dari tindakan bedah kecil seperti insisi dan penaliran abses, debridemen dan
nekrotomi. Tindakan bedah dilakukan berdasarkan indikasi yang tepat. 8

Prioritas tinggi harus diberikan untuk mencegah terjadinya luka, jangan

membiarkan luka kecil, sekecil apapun luka tersebut. Segeralah ke dokter bila kaki
luka atau berkurang rasa. 8

DAFTAR PUSTAKA

1. Schteingart, D. Pankreas Metabolisme Glukosa Dan Diabetes Mellitus. Dalam

Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Sylvia AP,
Lorraine MW, eds., Buku II, Edisi 4, Jakarta : EGC; 1997;163 : 117-
1119

31
2. Guyton&Hall. Insulin,Glukagon,dan Diabetes Mellitus. Dalam Buku Ajar
Fisiologi Kedokteran, Arthur C Guyton, John E Hall, Edisi 9, Jakarta :
EGC; 1997; 78 : 1234-1236

3. Thoha, D. Paling Ditakuti Tetapi Bisa Dihindari. 2006.

http://www.kompas.com/kompas-cetak/0601/06/kesehatan/34572.htm.
Diakses tanggal 27 Juni 2007.

4. Armstrong, D & Lawrence, A . Diabetic Foot Ulcers,Prevention,Diagnosis and

Classification. 1998. http://www.aafp.org/afp/980315ap/armstron.html,.
Diakses tanggal 27 Juni 2007.

5. Mayfield JA, Reiber E, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM. Preventive foot
care in people with diabetes. 1998. http://www.gensurg.co.uk/diabetic
%20foot%20-%20treatment.htm. Diakses tanggal 27 Juni 2007.

6. Cunha, BA. Diabetic Foot Infections. 2005.

http://www.emedicine.com/med/topic3547.htm. Diakses tanggal 27 Juni
2007.

7. Hendromartono. DM Harus Diobati Meski Belum Bisa Disembuhkan. 2004.

http://cybermed.cbn.net.id/detil.asp?kategori=Health&newsno=2507.
Diakses tanggal 27 Juni 2007.

8. Wibowo, EW. Kiat Merawat Kaki Diabetes. 2004.

http://www.waspada.co.id/cetak/index.php?article_id=37246. Diakses
tanggal 27 Juni 2007.

9. Misnadiarly. Permasalahan Kaki Diabetes dan Upaya Penanggulangannya.

2005. http://horison_kaki diabetik.htm. Diakses tanggal 27 Juni 2007.

32
10. Waspadi, S. Kaki Diabetes. Dalam : Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam ed. IV,
Jakarta; 2006. 1933 – 36

33