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FICHA No.
FACIAL PIEL:
I.-DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellidos:
Dirección:
E- mail:
Fecha de nacimiento:
Alimentación:
Modo de Vida:
Activa Sedentaria
Fumas:
Si No Ocasionalmente
Alcohol:
Si No Ocasionalmente
Calidad de Sueño:
Coloración
Textura
Normal : Fina: Gruesa : Áspera: Suave:
Grado de Hidratación
Secreción Sebácea:
Normal: Alipica: Grasa: Seborreica: Mixta:
Acné:
Comedonico: Papuloso: Pustuloso:
Poros:
Dilatados: Cerrados:
Alteraciones Pigmentarias:
Efélides: Nevus: Lentigos:
Discromías: Melasmas: Vitíligo:
Fotosensibilidad:
Alteraciones Vasculares:
Psoriasis: Edemas:
Rosácea: Cicatriz:
Telagestacias: Atróficas/hipertróficas:
Arrugas:
Patas de Gallo: Frente: Nasogenianas:
Peribucales: De Envejecimiento: De Expresión:
Flacidez Cutánea:
VI.-RECOMENDACIONES:
PACIENTE
DIAGNOSTICO:
VISUAL:
TACTO:
1.- HIGIENE:
a) Brumisar + Hidratante
3.- CORRECCION:
a) Bloqueador – Filtro
TOTAL S/.