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Clínico
HISTORIA CLÍNICA
Fecha de elaboración: 19 de Agosto del 2015
Hora: 9:00 am
ANAMNESIS
FILIACIÓN
Nombres y apellidos: Marcelo López Juan
Edad: 6 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Religión: Católico
Estado civil: Soltero
Grado de instrucción: Primaria incompleta
Ocupación: Estudiante
Fecha de nacimiento: 08/03/2009
Lugar de nacimiento: Cajabamba- Cajamarca
Domicilio: Los Laureles- Florencia de Mora
Procedencia: Florencia de Mora.
Fecha de Ingreso: 10 de Agosto de 2015
PERFIL DEL PACIENTE:
2.1. Datos biográficos:
Hogar y familia: Actualmente vive con sus dos padres y hermanos, con los
que refiere tiene buenas relaciones interpersonales.
Sueño:
Higiene:
Diariamente: En su hogar se ducha diariamente, se lava la cara, se lava
las manos antes y después de comer y de ocupar los servicios
higiénicos.
Dieta diaria:
MOLESTIA PRINCIPAL:
Dolor abdominal
Vómitos
Ecografía Abdominal:
Liquido libre en espacio de Morrison
Liquido libre de regular cantidad en flancos e hipogastrio.
Riñón derecho poliquístico.
Hidronefrosis renal izquierda.
Ascitis.
Entra a SOP en donde se le realizo una Laparotomía exploratoria con aspiración, bajo
anestesia general inhalatoria con intubación orotraqueal. Tras la intervención quirúrgica
se le ponen dos drenes penrose ubicados en el cuadrante abdominal inferior derecho,
para que drene el hematoma retroperitoneal.
El paciente presenta mayor drenaje peritoneal por las heridas de los drenes, situación
que acontece tras la cateterización vesical, que se le indico para medir su diuresis,
tampoco había una adecuada evacuación de la orina por la sonda vesical que se le puso,
hecho que llamaba la atención porque, un días antes el pacientes orinaba
espontáneamente hasta 500 ml en 12 horas
Paciente es también monorenal que actualmente cursa con valores séricos de Creatinina
de 2.7mg/dl y Urea de 64mg/dl, los cuales son compatibles con una insuficiencia renal
aguda.
Al examen físico el paciente muestra signos de deshidratación en piel, mucosa y lengua.
Los resultados del estudio del líquido peritoneal arrojan:
Leucocitos: 90-100/campo Hematies70-80/campo Piocitos: 0-1/campo y Gram (-) no
cuantificados.
Se plantea que la IRA sea de origen Pre renal, por lo que se pide control
Hidroelectrolítico.
También se plantea que probablemente el aumento de drenaje peritoneal sea por una
fistula vesical que este drenando al espacio peritoneal.
Los resultados de laboratorio son:
Hcto: 33% Na: 127 K: 7 Cl: 105
Indicaciones:
Evaluación por nefrología pediátrica
Evaluación de Urología
Retirar Sonda vesical
Control de electrolitos
Control de Urea, Creatinina y Presión Arterial.
Necesita Uro-TEM
Paciente que hace 9 días sufrió traumatismo lumbar izquierdo, presento gran distención
abdominal, fue laparatomizado por emergencia en donde se halló líquido serohemático
de 1500 cc de volumen, procedente de gran hematoma retroperitoneal: probable daño
renal. A los 4 días presento "Obstrucción intestinal severa". Se relaparatomizo y se halló
"brida obstructiva" y persistencia de líquido peritoneal serohemático, el hematoma
retroperitoneal no se habría abierto ni hubo drenaje hacia la cavidad, se retiró 2 drenajes
penrose y se liberó las asas intestinales, queda permeable el colon y el intestino delgado.
Se le realizo lavado gástrico mediante sonda nasogástrica, sin obtener contenido gástrico
ni drenaje de otro tipo. La madre refiere que hizo 2 deposiciones de consistencia pastosa
y semisólidas
Indicaciones:
Retirar sonda nasogástrica
Reiniciar dieta líquida restringida, siempre y cuando no haya vomito.
Imipenen 300 mg c/12 h.
Control por pediatría
Control hidroelectrolítico
Mantener reposo absoluto.
Se difiere la cistografía hasta mañana.
Se inician los trámites para ser referido a hospital del seguro en Lima para iniciar
manejo y tratamiento con diálisis para IRA. El paciente es trasladado en horas de
la noche.
Funciones Biológicas
Apetito : Conservado
Sed : Aumentada
Peso : conservado
Sueño : conservado
ANTECENDENTES PATOLÓGICOS
Accidentes y secuelas: Madre refiere que hace 1 año se hizo una laceración
en el Angulo externo del ojo izquierdo de aproximadamente 3 cm por lo que
recibió 4 puntos de sutura, pero no quedo secuela de aquel accidente.
ANTECENDENTES FAMILIARES:
EXAMEN FÍSICO
19/08/15 9:30 am
EXAMEN GENERAL
Signos vitales
Temperatura: 36.9° C
Pulso: 115 pulsaciones por minuto.
Presión arterial: 130/90 mmHg.
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.
Peso: 20 kg
Apreciación general
Paciente en regular estado general y que aparenta su edad cronológica, colaborador con
el examen físico, en posición decúbito dorsal. Aparenta regular estado de nutrición sin
signos de deshidratación en las mucosas, piel y lengua. Tiene una vía periférica
permeable en dorso de mano derecha, y un dren laminar ancho en cuadrante abdominal
inferior derecho, ventilando espontáneamente, sin dificultad respiratoria. Tiene una
vestimenta adecuada para la ocasión y limpia. Muestra buen estado de higiene. El
paciente presenta un hábito corporal normosómico. No presenta mal aliento y no se
observan facies características. El paciente se observa orientado en el tiempo, espacio y
persona, sin ningún trastorno en el lenguaje. El habla del paciente es coherente.
PIELY ANEXOS:
Piel:
Piel rosada, hidratada y lisa, normotérmica, con elasticidad conservada y
algunas zonas de hiperpigmentación en las zonas expuestas al sol. No hay
presencia de regiones eritematosas, ni erupciones, ni prurito. No presencia de
celulitis. No presenta exantemas, telangiectasia, úlceras. Presenta incisura
para mediana abierta en donde se le ha colocado el dren , en el cuadrante
abdominal inferior derecho.
Uñas:
Presenta uñas cortas y limpias, color rosa pálido, con forma simétrica, sin
elevaciones ni depresiones y buena implantación. No presenta estrías ni
manchas. Llenado capilar menor de 3 segundos.
Sistema piloso:
Paciente tiene cabello liso, de mediano tamaño, hidratado, de color negro con
distribución homogénea y de regular cantidad. No presenta mala
implantación, sin zonas de alopecia
GÁNGLIOS LINFÁTICOS:
EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
Cabeza y cráneo:
Ojos:
En posición primaria, iris de color marrón oscuro. No se presenta tumoraciones o
bultos en los ojos. Movimientos extraoculares conservados. Sin presencia de
exoftalmos o endoftalmos, no estrabismo, y tampoco presenta nistagmus.
Nariz:
En posición central y simétrica, con forma triangular, de color igual al resto de la
cara y tamaño proporcional, sin desviaciones, sin secreciones, sin pólipos, ni
hemorragias. El tabique se encuentra en la línea media y sin perforación. Superficie
regular, estable, blanda, sin dolor a la palpación. Narinas ovaladas y simétricas,
permeables y sin aleteo nasal. Sentido del olfato conservado. Mucosa nasal rosada y
húmeda, no congestionada, sin secreciones, ni hemorragias, ni pólipos.
Oídos:
Boca , garganta:
No halitosis, con buena higiene bucal, sin masas ni lesiones en mucosa bucal .
Labios: De color rosa pálido, medianos, secos, simétricos, con bordes definidos y
sin lesiones. No presencia de queilitis, queilosis, eritema, cianosis, aftas ni
pigmentaciones.
Mucosas y encía: Mucosa y encías labial de color rosado pálido +/+++, sin
tumefacción, lesiones, ulceraciones, ni sangrados. No presenta supuración, ni
secreciones.
Lengua: La cara inferior de la lengua presenta una superficie lisa, brillante, y sin
tumoración, con un frenillo lingual central y a los lados las venas raninas y los
conductos de salida de las glándulas salivales visibles; cara dorsal se presenta
irregular por presencia de papilas. Lengua normoglosa, simétrica, húmeda, de color
rosado brillante, y con movimiento conservado. No presenta dolor, desviación,
temblor o ulceración y no lengua saburral.
Faringe , amígdalas:
Amígdalas simétricas y normales de color rosa, sin hipertrofia, no presentan
congestión, lesiones ni cambios de coloración. Faringe granular de color rosa, sin
tumefacción y sin secreciones. La úvula en línea medial, se eleva uniformemente, no
úvula bífida, ni desviación. Paladar blando movible. Reflejo nauseoso presente.
CUELLO
TÓRAX Y PULMONES
APARATOCARDIOVASCULAR
1. Región Precordial:
ABDOMEN
Inspección:
Presencia de dren laminar en cuadrante abdominal inferior derecho.
No presenta estrías. Ni nódulos
No presencia de circulación colateral.
Sin presencia de masas ni de hernias.
Cicatriz umbilical central, invertida, sin desplazamiento, ni protrusión, no cambio de
coloración, ni elevación.
Movimientos peristálticos no visibles.
Auscultación:
Ruidos Hidroaéreos (+)
Percusión:
No se pudo realizar por la presencia del dren con el que cuenta el paciente.
Palpación:
Huesos:
Músculos:
No dolor
No se observa tumoraciones
No fasciculaciones o mioclonías.
No atrofias
El tono y la fuerza se encuentran conservados.
Resiste gravedad y contrafuerza: escala 4
Articulaciones:
No atrofia
No dolor a movimento activo y passivo.
No engrosamiento sinovial
No dolor a la palpación.
Columna:
Extremidades:
Inspección:
Extremidades simétricas
Color similar al resto del cuerpo.
No hay presencia de edema
Se encuentra rangos de movimientos conservados en todo el cuerpo
Palpación:
SISTEMA NERVIOSO
Sensibilidad: Conservado.
Coordinación:
NERVIOS CRANEALES
II.-Óptico:
V.-Trigémino:
VII.-Facial:
VIII.- Vestibulococlear
IX.-Glosofaríngeo:
X.-Neumogástrico:
XI.-Espinal:
XII.-Hipogloso:
Lenguaje:
Praxias: Conservada
Gnosias: gnosia visual, auditiva y estereognosia conservada.
Examen Psíquico:
Buena higiene personal
Actitud y conducta apropiadas
Posee una conversación espontánea y coherente.
Su estado de ánimo es regular
Está orientado, no tiene problemas de memoria, y reconocimiento general.
BASE DE DATOS
Distensión abdominal
Abdomen Agudo
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
EVOLUCIÓN:
RELATO QUIRURGICO:
Situación Pre-Quirúrgica:
Paciente debe ser evaluado de manera general para evitar futuras complicaciones
intraoperatorias:
Estabilidad hemodinámica
Rehidratación EV
Control de funciones vitales: Presión arterial, diuresis, control de temperatura y
vómitos
Valoración hematométrica: Hm, Hto,Gs y Rh
Valoración médica
Coordinación con el centro quirúrgico y sala de hospitalización.
Relato Intraoperatorio
Técnica Operatoria ´
Incisión mediana supra e infra umbilical, apertura por planos hasta la cavidad, aspiración
de contenido abdominal e identificación de los hallazgos, exploración sistemática de la
cavidad, al no evidenciar lesiones de vísceras más allá del hematoma retroperitoneal se
decide colocar un dren laminar ancho en pantalón (fondo de saco retrovesical y en
parietocolico izquierdo) que se extrae por contra abertura y no se abre el retroperioneo.
PLAN DE TRABAJO
- Hipótesis diagnostica:
Hemorragia en cavidad abdominal post traumatismo cerrado.
Paciente monoreno , con lesión en único riñón funcionante.
- Descartar posible complicación/ Diagnóstico diferencial:
Bridas obstructivas post operatoria
Hcto: 34% Leucocitos: 21 200 T.P: 13.9 TPT: 33.6 Glu: 115 Cre: 0.9 Urea: 16
Ecografía Abdominal:
Liquido libre en espacio de Morrison
Liquido libre de regular cantidad en flancos e hipogastrio.
Riñón derecho poliquístico.
Hidronefrosis renal izquierda.
Ascitis.
PLAN TERAPÉUTICO
Se le hace seguimiento para las complicaciones que suele en estos casos muy frecuentes
como Íleo post operatoria excesivo y bridas obstructivas post operatoria, teniendo en
cuenta que en la exploración que se hace de la cavidad abdominal hay movimiento y
manipulación del tubo digestivo, lo que suele ser la causa de esta complicaciones.
Período postoperatorio
Control hidroelectrolítico
Reposo absoluto.
PRONOSTICO
El pronóstico luego del tratamiento quirúrgico es favorable aún queda en observación
permanente.
Se revisa el colon encontrando brida obstructiva en colon transverso con dilatación del
segmento proximal de colon transverso, ciego y asas de íleon distales, ciego y apéndice
cecal ectópicos (cuadrante superior derecho), se procede a liberar brida de colon
transverso y se reposiciona el colon en cavidad abdominal, rechazando contenido
intestinal hacia ano, omento en mal estado, aproximadamente 10 cm2 es retirado.
Lavado de cavidad con suero fisiológico tibio, cierre de incisión mediana en peritoneo
con vicryl 2, cierre de fascia con nylon 2 y cierre de piel con Nylon 3.
Cierre de incisión de dren penrose en cuadrante inferior derecho en peritoneo y fascia
con vicryl 2.
POSTOPERATORIO:
PLAN DE TRABAJO
- Hipótesis diagnostica:
Brida obstructiva post operatoria
- Descartar posible complicación/ Diagnóstico diferencial:
Recidiva de la brida post operatoria
Íleo post operatorio excesivo.
EL diagnostico en este tipo de casos es clínico y con la lata sospecha por la frecuencia en
que suele suceder este tipo de complicaciones post manipulación del tubo digestivo en
SOP.
PLAN TERAPÉUTICO
SEGUIMIENTO
Se le hace seguimiento sobre todo por si hay recidiva de las bridas o se presenta otro tipo
de complicación.
Período postoperatorio
Control hidroelectrolítico
Reposo absoluto.
PRONOSTICO
El pronóstico luego del manejo de la complicación es bueno, se espera que con las
indicaciones y reposo el paciente pueda evolucionar favorable hacia su recuperación.
El TAC en niños se usa cada vez con más frecuencia; en algunos estudios se informa
como causa los accidentes automovilísticos por choques y atropellamientos en 53% de
los casos; en países como Estados Unidos, donde los accidentes automovilísticos ocurren
como causa en 46% de las casos por TAC. Cabe, sin embargo, mencionar que en España
se reporta en un estudio que «la caída de una bicicleta» es la principal causa del TAC,
con 66% de los casos;6 como contraste, en el presente estudio los accidentes por «caída
de bicicleta» representan sólo 12.5% del total de las causas de TAC; respecto a caídas
por tropiezo en los niños, independientemente de la altura al caer, se encontró que es la
segunda causa de TAC, lo que coincide con lo informado por otros autores que informan
una frecuencia de 31%.5
La edad media de los accidentados en este estudio fue de 9 años, coincidiendo con lo
divulgado por otros autores;3-6 cabe señalar que en el orden de frecuencia por grupos de
edad, los más afectados fueron los pú- beres de 11 a 15 años (con un total de 10 casos);
en cuanto a los niños de uno a cinco y de seis a diez años, éstos tuvieron una frecuencia
similar con siete casos en cada grupo
Clínicamente:
La lesión de los órganos y vísceras del abdomen resulta del impacto directo y de
las fuerzas compresivas, y la magnitud de estas fuerzas está en relación directa
con la masa de los objetos involucrados, su aceleración y desaceleración y su
dirección relativa en el momento del impacto.
Exámenes de Diagnóstico:
Ecografía abdominal por la accesibilidad y su rapidez, se usa para buscar líquido libre
como indicador de lesión de órganos. Sin embargo la prevalencia de la lesión de órganos
sin líquido libre varía entre 5-37%. Se emplea el protocolo FAST (focused assesment for
the sonographic examination of the trauma patient). Sin embargo, no es tan sensible
como la TAC para detectar lesiones de víscera hueca, páncreas y contusiones renales en
especial lesiones del pedículo. Tiene una especificidad excelente pero baja sensibilidad
menor de 90%.
Tratamiento Quirúrgico:
Dentro de las cosas que desconocía en ese momento era que una
laparotomía exploratoria era la mejor elección es un traumatismo cerrado
abdominal, que el primer examen auxiliar que se debe de tomar es una
ecografía y que hay que saber recoger y reconocer los signos clínicos que se
dan en un traumatismo cerrado en niños.