PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOOKO
KECAMATAN SOOKO
Jl.Raya Sooko - Pulung No.01Telp.(0352)7530088 Email:pkmsookoponorogo@gmail.com Kode Pos 63482
SOOKO

Waktu tunggu penyediaan RM rawat jalan ≤ 10 menit

Bulan :
Tahun : 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PASIEN
K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L K L
Ket : Mengetahui,
K : Waktu tunggu penyediaan RM rawat jalan ≤10 menit Kepala UPT Puskesmas Sooko
L : Waktu tunggu penyedian RM rawat jalan ≥ 10 menit
 dr.M.ALI IMRAN
NIP. 19760630 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOOKO
KECAMATAN SOOKO
Jl.Raya Sooko - Pulung No.01Telp.(0352)7530088 Email:pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO Kode Pos 63482

PENGISIAN INFORM CONSENT 24 JAM

Bulan :
Tahun : 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PASIEN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Ket : Mengetahui,
P = Pengisian inform consent 24 jam Kepala UPT Puskesmas Sooko
L = Pengisian inform consent ≥24 jam

dr.M.ALI IMRAN
NIP. 19760630 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOOKO
KECAMATAN SOOKO
Jl.Raya Sooko - Pulung No. 1 Telp.(0352)5730088 Email : pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO Kode Pos 63482

PENCABUTAN GIGI SULUNG SESUAI SOP

Bulan :
Tahun : 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PASIEN
S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T
Ket : Mengetahui,
S = Sesuai SOP Kepala UPT Puskesmas Sooko
T = Tidak sesuai SOP

dr. M.ALI IMRAN

NIP. 19760630 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOOKO
KECAMATAN SOOKO
Jl.Raya Sooko - Pulung No. 1 Telp.(0352)5730088 Email : pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO Kode Pos
63482
VISITE DILAKUKAN OLEH DOKTER
Bulan :
Tahun : 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PASIEN
V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T V T
Ket : Mengetahui,
V= Visite dilakukan oleh dokter Kepala UPT Puskesmas Sooko
T= Visite tidak dilakukan oleh dokter

dr. M.ALI IMRAN

NIP. 19760630 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOOKO
KECAMATAN SOOKO
Jl.Raya Sooko - Pulung No. 1 Telp.(0352)5730088 Email : pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO Kode Pos 63482

PENGISIAN INFORM CONSENT PADA PASIEN PRA PELAYANAN KB,KIA,IMUNISASI

Bulan :
Tahun : 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PASIEN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Ket : Mengetahui,
Y =Ya UPT Puskesmas Sooko
T = Tidak

dr. M. ALI IMRAN

NIP. 19760530 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01Telp.(0352)751590 Email:puskesmasjambon17@gma
PONOROGO

FORMAT PENYERAHAN OBAT

Bulan :

KIE
NO TGL NAMA ALAMAT OBAT / DOSIS
PENYIMPANAN

KIE
NO TGL NAMA ALAMAT OBAT / DOSIS
PENYIMPANAN
AH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBON
)751590 Email:puskesmasjambon17@gmail.com
PONOROGO Kode Pos 63456

AT PENYERAHAN OBAT

KIE 6
JAM TTD KET
CARA
PENGGUNAAN EFEK SAMPING

KIE 6
JAM TTD KET
CARA
PENGGUNAAN EFEK SAMPING
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Jambon

dr. Peni Sayekti

NIP. 19750618 200801 2 008
 REKAP PASIEN RAWAT INAP UPT PUSKESMAS JAMBON
BULAN : Februari 2017

UMUR Keterangan tanggal

NO NAMA ALAMAT DIAGNOSA
L P UMUM BPJS Masuk
1 Ny. Dewi 24 Bulu √ DHF 4/02/2017

2 Ny. Surip 80 Blembem √ Dispepsia 8/02/2017

3 Tn. Paramun 55 Blembem 0000662423499 GEA + DM 9/02/2017

4 Nn. Lisa 14 Tanjungrejo √ Gastritis 13/02/2017

5 Nn. Wahidatul 14 Blembem √ Gastritis 13/02/2017

6 Ny. Eny 46 Blembem √ Gastritis 13/02/2017

7 Nn. Eka Y 13 Bululor 0000552845195 Gastritis 13/02/2017

8 Tn. Sukeni 42 Krebet 0000170027199 Vertigo 15/02/2017

9 Ny. Satri 38 Sidoharjo 0000662284203 Febris 16/02/2017

10 Nn. Ferika Andani 17 Sidoharjo 0000662029795 Febris 18/02/2017

11 Ny. Indah P 24 Blembem 0000662798744 Gastritis 18/02/2017

12 An. Aditya 10 Bulu √ Febris 18/02/2017

13 Tn. Tulus 75 Jambon 0000124473304 GEA+VOMITING 19/02/2017

14 Tn. Hanto 30 Blembem √ OF 23/02/2017

15 Tn. Supeno 59 Sidoharjo 0000662285092 Febris + Disp 23/02/2017

16 Ny. Sunah 67 Karangjoho 0001036649507 Hipertensi 25/02/2017

REKAP PASIEN RAWAT INAP UPT PUSKESMAS JAMBON

BULAN : Maret 2017

UMUR Keterangan tanggal

NO NAMA ALAMAT DIAGNOSA
L P UMUM BPJS Masuk
1 Tn.Shokib 47 Blembem 0000662456788 Febris 24/02/2017

2 Ny. Damiyem 58 Poko 0000662626473 GEA + Febris 28/02/2017

3 Tn. Sucipto 60 Krebet 0000664014464 HT Maligna 02/03/2017

4 Ny. Marmi 59 Blembem 0000662418382 Sespek TB 03/03/2017

5 Tn. Saiman 75 Karangjoho √ PPOK 03/03/2017

6 An. Ulif 6 Blembem √ Febris 03/03/2017

7 Ny. Situn 48 Krebet 0001036617445 Thypoid 03/03/2017

8 Ny. Marsih 64 Carang Rejo 0000663489696 Cholik Abdomen 5/03/2017

9 Ny. Darinem 90 Blembem √ Febres 5/03/2017

10 Tn. Winarto 34 Sampung √ KLL 06/03/2017

11 Nn. Ririn 14 Bulu 0000663349847 Gastritis 06/03/2017

12 Tn. Wugu 54 Pulosari 0000662693084 Febris + Vomiting 06/03/2017

13 Ny. Tuminem 54 Sidoharjo 0000662345994 Snake bite 09/03/2017

UMUR tanggal
NO NAMA ALAMAT DIAGNOSA
L P Masuk
RAWAT INAP UPT PUSKESMAS JAMBON

Tanggal HARI KET PULANG

L P
Keluar RAWAT SEMBUH RUJUK APS
8/02/2017 8 √ √

11/2/2017 4 √ √

14/02/2017 5 √ √

13/2/2017 1 √ √

13/02/2017 1 √ √

13/02/2017 1 √ √

13/02/2017 1 √ √

19/02/2017 4 √ √

18/02/2017 2 √ √

20/02/2017 2 √ √

20/02/2017 2 √ √

19/02/2017 2 √ √

21/02/2017 2 √ √

24/02/2017 2 √ √

27/02/2017 4 √ √

27/02/2017 2 √ √

RAWAT INAP UPT PUSKESMAS JAMBON

Tanggal HARI KET PULANG

L P
Keluar RAWAT SEMBUH RUJUK APS
1/03/2017 5 √ √

1/03/2017 1 √ √

04/03/2017 2 √ √

03/03/2017 1 √ √
03/03/2017 1 √ √

06/03/2017 4 √ √

07/03/2017 4 √ √

09/02/2017 4 √ √

9/03/2017 5 √ √

07/03/2017 2 √ √

09/03/2017 3 √ √

09/03/2017 3 √ √

11/03/2017 2 √ √

Tanggal HARI KET PULANG

L P
Keluar RAWAT SEMBUH RUJUK APS
 TANDA TERIMA HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
BULAN :

UMUR KETERAN WAKTU

NO NAMA ALAMAT JENIS PELAYANAN
L P GAN DATANG SELESAI

UMUR KETERAN WAKTU

NO NAMA ALAMAT JENIS PELAYANAN
L P GAN DATANG SELESAI
 UMUR KETERAN WAKTU
NO NAMA ALAMAT JENIS PELAYANAN
L P GAN DATANG SELESAI
L PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TANDA TERIMA MENGETAHUI APS

HASIL PERUJUK SESUAI TDK SESUAI

MENGETAHUI APS
TANDA TERIMA HASIL
PERUJUK SESUAI TDK SESUAI
 MENGETAHUI APS
TANDA TERIMA HASIL
PERUJUK SESUAI TDK SESUAI

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Jambon
 dr. Peni Sayekti
NIP. 19750618 200801 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01Telp.(0352)751590 Email:puskesmasjambon17@gma
PONOROGO

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS : PELAYANAN

Bulan :

INDIKATOR MUTU Tanggal

NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Pengisian Rekam 100%
Medik sesuai SOP
H KABUPATEN PONOROGO
NAS KESEHATAN
USKESMAS JAMBON
51590 Email:puskesmasjambon17@gmail.com
PONOROGO Kode Pos 63456

TU PELAYANAN KLINIS : PELAYANAN LANSIA

Tanggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01Telp.(0352)751590 Email:puskesmasjambon17@gmail.c
PONOROGO

PELAYANAN LANSIA
Bulan :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
PASIEN S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
PASIEN S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T
Ket :
S = Sesuai SOP
T = Tidak Sesuai SOP
KABUPATEN PONOROGO
AS KESEHATAN
SKESMAS JAMBON
1590 Email:puskesmasjambon17@gmail.com
ONOROGO Kode Pos 63456

AYANAN LANSIA

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Jambon

dr. Peni Sayekti

NIP. 19750618 200801 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01Telp.(0352)751590 Email:puskesmasjambon17@gma
PONOROGO

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS : PENCEGAHAN DAN PENG

Bulan :

INDIKATOR MUTU Tanggal

NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Penggunaan APD 100%
saat melakukan
tugas
H KABUPATEN PONOROGO
NAS KESEHATAN
USKESMAS JAMBON
51590 Email:puskesmasjambon17@gmail.com
PONOROGO Kode Pos 63456

AN KLINIS : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Tanggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAMBON
Jl. Merdeka No.01Telp.(0352)751590 Email:puskesmasjambon17@gmail.c
PONOROGO

PENCEGAHAN
Bulan :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
NO
PASIEN
D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P
KABUPATEN PONOROGO
AS KESEHATAN
SKESMAS JAMBON
1590 Email:puskesmasjambon17@gmail.com
ONOROGO Kode Pos 63456

ENCEGAHAN

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Jambon

dr. Peni Sayekti

NIP. 19750618 200801 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOOKO
KECAMATAN SOOKO
Jl.Raya Sooko - Pulung No. 1 Telp.(0352)5730088 Email : pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO Kode Pos 63482

PELAYANAN KONSELING PASIEN RAWAT INAP

Bulan :
Tahun : 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PASIEN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Ket : Mengetahui,
Y =Ya UPT Puskesmas Sooko
T = Tidak

dr. M. ALI IMRAN

NIP. 19760530 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOOKO
KECAMATAN SOOKO
Jl.Raya Sooko - Pulung No. 1 Telp.(0352)5730088 Email : pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO Kode Pos 63482

PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM : PENGISIAN REKAM MEDIS SESUAI SOAP KIE

Bulan :
Tahun : 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PASIEN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Ket : Mengetahui,
Y =Ya UPT Puskesmas Sooko
T = Tidak

dr. M. ALI IMRAN

NIP. 19760530 200501 1 008