PEMERINTAH KOTA GORONTALO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUNGINGI
JL. Anggur Kel Huangobotu Kec Dungingi Kota Gorontalo
e-Mail : pkmdungingi@yahoo.com

FMEA

Unit kerja : Puskesams Dungingi

Unit Pelayanan Klinis
Tim FMEA :
 Ketua : Dr. Merry Buahaty
 Anggota : Yusran Lahati, S.Kep. Ns

Tugas dan fungsi Tim:

a. Mengkoordinasi pertemuan identifikasi dan penyusunan risiko pada alur pelayanan klinis sejak pasien datang hingga pasien
pulang
b. Melakukan analisis untuk menentukan area prioritas yang akan ditangani
c. Melakukan analisis FMEA
d. Melakukan kajian masalah, akar masalah, solusi dan tindak lanjut sebagai bagian dari siklus PDCA
e. Melaporkan rencana perbaikan ke Manajemen Mutu untuk diteruskan ke Kepala Puskesmas untuk ditindak lanjuti
f. Melakukan evaluasi keseluruhan upaya pelaksanaan perbaikan
Jadwal kegiatan tim:

Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des
Pembentukan X
tim
Pelatihan Tim X X X
Identifikasi X X

Analisis X
Pelaporan X
hasil analisis
FMEA
Pelaksanaan X X X X X X X X
Evaluasi X
Pelaksanaan
Tindak lanjut X
Identifikasi Failure modes:
(cukup area prioritas yg dibuat FMEA)

Tahapan kegiatan pada alur

No Failure modes
proses
Jalan masuk pasien rawat jalan tidak aman
Penunjuk arah pintu masuk dan keluar tidak ada, sehingga
pasien datang (masuk) melalui pintu keluar
1. Pasien dating Pasien berdesak-desakan dan kurang nyaman di ruang tunggu
karena ruang tunggu sempit
Kursi di ruang tunggu kurang, sehingga banyak pasien yang
berdiri
Rekam medik bertumpuk tidak rapi di ruang rekam medik,
ruang rekam medik menyatu dengan aula
2. Ruang pendaftaran rekam medik Tempat pengambilan nomor antrian tidak aman
Petugas loket tidak nyaman bekerja
Pasien berdiri pada saat melakukan pendaftaran
3. Ruang tindakan / UGD wastafel tidak ada
Tempat tidur tindakan di UGD tidak aman
Ruang sterilisasi hanya di UGD
Privasi pasien tidak terjaga
 Akses terhadap listrik
Posisi petugas UGD kadang tidak sesuai SOP
Tindakan medis yang diberikan tidak sesuai SOP
Privasi pasien tidak terjaga
4 Ruang kesehatan gigi dan mulut Air di wastafel tidak mengalir
Akses terhadap listrik sulit
Kekurangan kursi di beberapa unit pelayanan
Ruang Pemeriksaan kurang nyaman
Privasi pasien tidak terjaga
5 Ruang pemeriksaan umum
Ruang tunggu pasien dekat dengan ruang pemeriksaan umum
sehingga tidak leluasa memeriksa pasein
Ruang paska salin kurang nyaman
8. Ruang persalinan Akses terhadap listrik sulit
Ranjang tindakan di UGD, Poned dan KIA-KB tidak aman
9. Ruangan KIA-KB Ranjang tindakan di UGD, dan KIA-KB tidak aman
Penyimpanan obat masih dalam lemari
10. Ruangan Farmasi Meja peracikan menyatu dengan meja penyediaan obat
Ruang tunggu terpisah dari apotek
11. Ruang Imunisasi dan Gizi Meja Pengambilan Sampel dan Pencatatan di gabung jadi satu
Pada area BAK tidak menggunakan pembatas transparan
12. Laboratorium
Suhu Ruangan panas
 Matriks FMEA
Akibat O S D RPN Indikator
No Failure modes Penyebab (cukup satu (occurr (severi (detect (OxSx Solusi untuk
masalah) ence) ty) ability) D) validasi
1. Jalan masuk Jalan miring dan Dapat 10 10 2 200 Penambahan Pegangan
ke pintu rawat menanjak dan tangga menyebabkan pegangan pada tangga
jalan tidak tidak punya pegangan kecelakaan, tangga di jalan
aman pasien, masuk pelayanan
pengunjung dan rawat jalan
staff puskesmas
terjatuh
2. Pasien - Ruang tunggu pasien - Pasien tidak 8 3 4 96 Pelebaran koridor Ruang
sempit nyaman ruang tunggu tunggu
berdesak-
- Ruang Ruang tunggu - Pasien ada
desakan dan pasien berdekatan yang berdiri
dengan unit pelayanan karena tidak
kurang
umum dan pelayanan kebagian
nyaman di gigi tempat duduk
- Petugas kurang
ruang tunggu
leluasa
memeriksa
pasien
3. Koridor depan Lantai koridor yang Pasien, 10 10 2 200 Perbaikan koridor Peringatan di
UGD tidak miring dan licin pengunjung dan yang tidak aman koridor
aman staff puskesmas
bisa terjatuh.
4. Ruang tunggu Petugas harus berteriak - Waktu pasien 8 3 4 96 Ruang
terpisah dari jika memanggil antrian menunggu tunggu
loket pasien bertambah
Dan apotek - Petugas lelah
5. Rekam medik Tidak ada rak untuk Rekam medik 8 3 4 96 Rak rekam
bertumpuk rekam medic tidak tersusun medik
tidak rapi di rapi
ruang rekam
medic
6. Tempat Tempat pengambilan Bisa melukai 8 3 4 96 Tempat
pengambilan nomor antrian pasien yang pengambilan
nomor antrian menggunakan paku mengambil nomor nomor
tidak aman antrian antrian aman
7. Petugas loket Ruang loket sempit dan Dapat 8 3 4 96 Perlebar
tidak nyaman panas menurunkan ruang loket
bekerja kualitas bekerja
petugas rekam
medik
8. Tidak bisa Air di wastafel Infeksi 9 7 6 378 Perbaikan Wastafel
cuci tangan di ruangan Pelayanan nasokomial wastafel di semua berfungsi
ruang umum, pelayanan gigi, unit pemeriksaan
pelayanan ugd dan laboratorium (ruang
klinis tidak mengalir pemeriksaan
umum, ruang
gigi, UGD, Lab)
9. Akses UGD - Ruang masuk - Penanganan 6 8 5 240 Perbaikan ruang Akses UGD
susah sempit pasien lambat UGD, akses UGD
- Lokasi UGD tidak - Waktu untuk langsung dengan
dapat langsung menangani pintu masuk
diakses dari pintu pasien puskesmas
masuk bertambah
- Tidak ada alur
pasien dengan
difabel yang
menggunakan
branker dan kursi
roda
10. Ranjang - Ranjang tidak punya Pasien bisa 10 10 2 200 Tempat tidur Tempat tidur
tindakan di pegangan terjatuh pasien di terstandar
UGD, dan KIA- - Ranjang tinggi sesuaikan dengan
KB tidak aman sehingga perlu standar kesehatan
menggunakan tangga yang tidak
membahayakan
11. Alat Alat tensi dan hanya satu - Penanganan 8 3 4 96
pemeriksaan sehingga dipergunakan pasien lambat
kesehatan bersama di unit - Waktu untuk
tidak di pelayanan klinis menangani
tempatnya pasien
bertambah

12. Ruang Kurangnya daya listrik Infeksi 9 7 6 378 Penyediaan alat Sterilisasi di
sterilisasi di puskesmas nasokomial sterilisasi di Ruang Gigi,
hanya di UGD sehingga alat setiap ruang UGD, Poned
sterilisator Cuma tindakan (Ruang
diletakkan di UGD Gigi, UGD dan
sehingga alat-alat poned)
tindakan dari ruang
gigi, poned dan UGD
di sterilisasi di ruang
UGD
13. Ruang Ruang UGD sempit Pemberi 8 3 4 96 Perluasan ruang Ruang UGD
tindakan pelayanan klinis UGD
kurang kurang leluasa
nyaman memberikan
tindakan yang
bersifat gawat
darurat
14. Privasi pasien - Kaca jendela - Pasien merasa 8 3 5 120 - Penggunaan - Horden
tidak terjaga transparan malu ketika horden di - Sampiran
 - Tidak ada sampiran di dilakukan ruang - Ruang
ruangan rawat inap, anamnesis dan - Penggunaan tunggu
nifas dan poned pemeriksaan sampiran di pasien
- Ruang tunggu klinis rawat inap dan yang baru
berdekatan dengan - Dokter terbatas kamar nifas
ruang dalam - Tempat duduk
melakukan tunggu pasien
pemerikaan jauh dari
fisik ruangan ruang
- Informasi / pemeriksaan
tentang
keluhan/
penyakit tidak
lengkap

15. Akses Stop kontak hanya - Penggunaan 8 3 4 96 Penamabahan

terhadap satu. alat yang stop kontak yang
listrik sulit memakai listrik aman
sulit
- Jika
menggunakan
kabel roll jadi
tidak aman
karena kabel
berserakan

16. Tindakan di Alat tidak sesuai - Pasien merasa 8 6 5 240 Perbaikan dental Dental unit
ruang gigi standar (pasien ruang lelah dan unit (di ruangan
tidak sesuai gigi duduk di kursi tegang. Dokter ruang gigi)
SOP kayu biasa dan dokter dapat terkena
gigi harus LBP
membungkuk atau - Petugas lab
berdiri bila melakukan dapat terkena
 tindakan LBP
17. Posisi petugas Alat tidak sesuai Petugas lab 8 3 5 120 Penambahan meja Meja Lab
lab tidak standar (petugas dapat terkena yan sesuai (di lab)
sesuai SOP harus jongkok diatas LBP
kursi bila melakukan
pembacaan slide
malaria)
18. Kekurangan Kursi Cuma satu Petugas 8 3 4 96 Penambahan Kursi
kursi di hanya untuk pasien, menganamnesi kursi
beberapa unit untuk petugas tidak s, memeriksa
pelayanan ada dan
memberikan
konsultasi
pasien sambil
berdiri
19. Ruang Ruang Pelayanan Pemberi 8 3 4 96 Perluasan ruang Ruang
Pemeriksaan Umum sempit pelayanan klinis pelayanan umum pelayanan
kurang kurang leluasa umum
nyaman memberikan
tindakan
20. Ruang nifas - Ruang nifas sempit Privasi pasien 8 3 4 96 - Perluasan - Ruang
kurang - Jauh dari poned tidak terjaga ruang nifas nifas
nyaman - Penambahan - sampiran
sampiran
- Ruang nifas
dipindahkan di
dekat poned

21. Ruang - Penyimpanan obat - Ruangan 9 6 6 324 - Mengganti - Rak obat

penyimpanan masih dalam lemari menjadi sempit lemari obat - Daya
obat dan - Kurangnya daya listrik sehingga cold dengan rak listrik
vaksin di puskesmas dan chain masih - Penambahan ditambah
sering terjadi bersatu dengan daya listrik - genset
 pemadaman bergilir ruang puskesmas - Petugas
sehingga penggunaan imunisasi - Penyediaan
chiller tidak efektif - Akan genset
(vaksin dan reagen mempengaruhi - Ada petugas
gol.darah tercampur kualitas vaksin yang
serta obat-obat lain mengontrol
yang membutuhka chiller apabila
suhu 2-8) terjadi
pemadaman
bergilir
22. Meja Kurangnya peralatan Mudah 9 2 3 54 Penyedian tempat Meja
peracikan terjatuhnya khusus peracikan
menyatu peralatan dan obat
dengan meja obat-obat lain
penyediaan
obat
Menetapkan cut off point:

PERSENTASE
No Failure modes RPN KUMULATIF
KUMULATIF
1. Ruang sterilisasi hanya di UGD 378 378 9.06%
2. Tidak bisa cuci tangan di ruang pelayanan klinis 378 756 18.13%
3. Ruang penyimpanan obat dan vaksin 324 1080 25.9 %
4. Akses UGD susah 240 1320 31.7%
5. Tindakan di ruang gigi tidak sesuai SOP 240 1800 43.2%
6. Jalan masuk ke pintu rawat jalan tidak aman 200 2000 47.96%
7. Koridor depan UGD tidak aman 200 2200 52.75%
Ranjang tindakan di UGD, Poned dan KIA-KB tidak
8. 200 2400 57.55%
aman
9. Privasi pasien tidak terjaga 120 2520 60.4 %
10. Posisi petugas UGD kadang tidak sesuai SOP 120 2640 63.3%
11. Posisi petugas lab tidak sesuai SOP 120 2760 66.1%
Pasien berdesak-desakan dan kurang nyaman di
12. 96 2856 68.48 %
ruang tunggu
Ruang tunggu terpisah dari loket
13. 96 2952 70.79%
Dan apotek
Rekam medik bertumpuk tidak rapi di ruang rekam
14. 96 3048 73.09%
medic
15. Tempat pengambilan nomor antrian tidak aman 96 3144 75.39%
16. Petugas loket tidak nyaman bekerja 96 3240 77.69%
17. Alat pemeriksaan kesehatan tidak di tempatnya 96 3336 80%
18. Ruang tindakan kurang nyaman 96 3432 82.3 %
19. Akses terhadap listrik sulit 96 3528 84.6 %
20. Kekurangan kursi di beberapa unit pelayanan 96 3624 86.9%
21. Tempat viksasi slide bta masih berpindah 54 4062 97.4%
Meja peracikan menyatu dengan meja penyediaan
22. 54 4116 98.7%
obat
 Pelaksanaan manajemen resiko klinis bulan Januari-Juni 2018

Perencanaan Pelaksanaan Hasil yang Monitoring dan

No Masalah/Hambatan Analisis masalah Pelaksana
Perbaikan perbaikan dicapai evaluasi
1. Tidak bisa cuci tangan di Air di wastafel Perbaikan Telah dilakukan Tenaga klinis Tiap tiga bulan Tim Mutu
ruangan pemeriksaan ruangan ruang wastafel di perbaikan kini dapat sekali dipantau Puskesmas
umum pemeriksaan umum, semua unit wastafel pada mencuci efektifitas dari
ruang gigi, ugd dan pemeriksaan bulan Juni tangan di perbaikan karena
lab tidak mengalir (ruang 2018 ruangan merupakan salah
pemeriksaan ruang satu kegiatan
umum, ruang masing- meminimalkan
gigi, UGD, Lab) masing risiko klinis di
puskesmas
Dungingi
2. Semua alat sterilisasi berada Kurangnya daya Ada ruangan Harus di Alat yang di Tiap bulan sekali Tim Mutu
di satu ruangan listrik di puskesmas khusus sterilasi sediakan ruang sterilkan dipantau Puskesmas
sehingga alat dan Penyediaan khusus hanya khusus efektifitas dari
sterilisator Cuma alat sterilisasi di sterilisasi alat di ruang perbaikan karena
diletakkan di UGD ruang tindakan pada Juni 2018 sterilisasi. merupakan salah
sehingga alat-alat Ruang Gigi satu kegiatan
tindakan dari ruang meminimalkan
gigi, dan UGD di risiko klinis di
sterilisasi di ruang puskesmas
UGD Dungingi