Manajemen Resusitasi Cairan pada Pasien dengan Luka Bakar

P. Guilabert1,*, G. Usúa1, N. Martín1, L. Abarca1, J. P. Barret2 and M. J. Colomina1

1
Anesthesia and Critical Care Department and 2Plastic Surgery Department and Burn Centre, Hospital Universitari
Vall d’Hebron, Barcelona 08035, Spain

Abstrak

Sejak 1968, ketika Baxter dan Shires mengembangkan rumus Parkland, sedikit kemajuan
telah dibuat di bidang terapi cairan untuk resusitasi luka bakar, meskipun ada kemajuan dalam
pemantauan hemodinamik, pembentukan konsep 'terapi yang diarahkan pada tujuan', dan
pengembangan cairan koloid dan kristaloid. Pasien luka bakar menerima jumlah cairan lebih
banyak pada jam pertama dibandingkan pasien trauma lainnya. Resusitasi awal menggunakan
kristaloid karena peningkatan permeabilitas kapiler yang terjadi selama 24 jam pertama. Setelah
itu, digunakan cairan koloid, tetapi tidak semua diterima. Sejak munculnya Pharmacovigilance
Risk Assessment Committee dari European Medicines Agency cairan yang mengandung
hydroxyethyl starches tidak direkomendasikan untuk luka bakar. Tetapi pertanyaannya adalah:
apakah kita benar-benar mengetahui tentang resusitasi cairan pada luka bakar? Untuk
memberikan jawaban, kami melakukan tinjauan non-sistematis untuk mengklarifikasi bagaimana
mengukur jumlah cairan yang dibutuhkan, apa evidence saat ini yang mengatakan tentang cairan
yang tersedia dan cairan mana yang paling cocok untuk pasien luka bakar berdasarkan ilmu
pengetahuan yang ada.

Kata kunci: luka bakar; koloid; larutan kristaloid; terapi cairan; thermodilution

Terapi cairan dan elektrolit untuk resusitasi pada luka bakar dimulai pada tahun 1921
ketika Underhill1 mempelajari korban kebakaran Theater Rialto di New Haven dan menemukan
bahwa cairan blister memiliki komposisi yang mirip dengan plasma. Pada tahun 1942, Cope dan
Moore mengembangkan konsep edema luka bakar dan memperkenalkan rumus body-weight
burn budget. Bagan lain kemudian dikembangkan: aturan rule of nine Wallace, aturan tangan,
dan yang saat ini dianggap paling tepat yaitu Lund dan Browder Chart. Akhirnya, pada tahun
1968, Baxter dan Shires mengembangkan formula Parkland, yaitu aturan yang paling banyak
digunakan saat ini untuk resusitasi cairan awal pada pasien luka bakar. Sesuai dengan indikasi
program Advanced Burn Life Support dari American Burn Association, formula ini sekarang
menetapkan 2-4 ml larutan Ringer laktat (RL) per kilogram berat badan per persentase
permukaan tubuh yang terbakar pada orang dewasa. Hal ini dimaksudkan untuk disesuaikan
dengan perubahan permeabilitas vaskular untuk menghindari kelebihan cairan (fenomena yang
dikenal sebagai ‘fluid creep’), dan jumlahnya harus dikoreksi sesuai dengan output urin yang
akhirnya mengarah ke variabilitas substansial dalam jumlah cairan yang diberikan. Kadang-
kadang proses ini tidak tepat karena perhitungan luas permukaan tubuh tidak selalu dapat
diandalkan (misalnya pada pasien obesitas).

Setelah bertahun-tahun ini mempelajari patofisiologi pada pasien luka bakar dan outcome-
nya, sekarang jelas bahwa resusitasi cairan sangat penting untuk kehidupan pasien-pasien ini.
Sejak pelaksanaan penggantian cairan yang efisien, lebih sedikit pasien yang meninggal dalam
24-48 jam pertama. Ini adalah prioritas untuk mempertahankan volume intravaskular dan perfusi
organ meskipun edema disebabkan oleh resusitasi cairan yang intens. Ketika resusitasi tidak
begitu optimal, kedalaman luka bakar meningkat, dan periode syok lebih lama, maka tingkat
mortalitas juga semakin besar. Namun, yakinkah Anda bahwa resusitasi dilakukan dengan
benar?

Kami menemukan hal yang mengejutkan bahwa meskipun ada kemajuan dalam
pemantauan hemodinamik dan pembentukan konsep ‘terapi cairan berdasarkan tujuan’, banyak
burn units melakukan resusitasi berdasarkan rumus yang dibuat 40 tahun yang lalu. Pada 1991,
Dries dan Waxman telah menyarankan bahwa resusitasi yang hanya berdasarkan pada urin
output dan tanda vital mungkin kurang optimal.

Tujuan dari review ini yaitu mengenai resusitasi cairan pada pasien luka bakar : apa yang
paling diperlukan untuk mengukur jumlah cairan yang diperlukan pasien luka bakar, dan apa
cairan optimal yang digunakan pada pasien ini? Alasan mengapa pasien luka bakar memerlukan
cairan dalam jumlah besar dalam resusitasi awal bukanlah merupakan gambaran dari tinjauan ini,
karena patofisiologi perubahan-perubahan yang terjadi bersifat ekstensif dan akan memerlukan
tinjauan tersendiri.

Metode

Untuk memberikan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan yang diajukan, kami melakukan

pencarian bibliografi dua-fase dari artikel yang diterbitkan sejak tahun 2000, waktu dimana
komunitas ilmiah terfokus memperbaharui terapi cairan, konsep-konsep baru seperti terapi yang
diarahkan pada tujuan, beberapa produk seperti generasi starch sebelumnya tidak lagi tersedia,
dan terjadi retraksi Boldt.

Pertama, kami mengidentifikasi pedoman praktik klinis terkait, systematic reviews, dan
dokumen sintase kritis yang lainnya pada literatur ilmiah, seperti laporan evaluasi teknologi
kesehatan. Pada fase pertama ini, kami berkonsultasi dengan database elektronik MEDLINE,
menggunakan PubMed dan Cochrane Database of Systematic Reviews. Strategi pencarian yakni
istilah-istilah berikut ini: luka bakar, resusitasi luka bakar, terapi cairan, koloid, gelatin,
kristaloid, hydroxyethyl starch, albumin, larutan isotonik dan hipertonik, saline, larutan Ringer,
Ringer's lactate, Ringer's acetate (RA), pemantauan, pemantauan hemodinamik, terapi
berdasarkan tujuan, laktat, defisit basa, parameter metabolik luka bakar, lactate clearance,
sistematis, review, randomized control trial (RCT), uji klinis terkontrol, dan meta-analisis.
Di fase kedua, kami mencari studi individual secara spesifik, memprioritaskan randomized
control trial (RCT), tetapi juga termasuk studi observasional, diambil dari MEDLINE. Studi
yang diambil adlah studi pada orang dewasa, artikel yang ditulis dalam bahasa Inggris, Perancis,
atau Spanyol. Penelitian ini dilakukan pada bulan November 2014, dan artikel-artikel yang
ditarik kembali hingga tanggal tersebut dieksklusikan. Kriteria GRADE digunakan untuk
mengevaluasi kualitas ilmiah dari studi yang dipilih.
Selama periode yang ditinjau, 13 penelitian terapi yang diarahkan pada tujuan pada pasien
luka bakar diterbitkan, dan 11 diantaranya dimasukkan dalam review ini. Satu penelitian
dilakukan pada pasien pediatrik dan dua penelitian lain dieksklusikan karena ditulis dalam
bahasa selain tiga yang disebutkan di atas.

Mengenai kristaloid, kami meninjau 42 artikel, dua diantaranya diinklusikan. Artikel yang
tersisa dieksklusikan karena alasan-alasan berikut: 17 penelitian tidak memenuhi kriteria
pencarian, empat adalah review, delapan penelitian ditulis dalam bahasa lain, lima adalah
protokol, guideline, deskripsi praktik klinis, atau survey, dua studi dilakukan pada pasien anak-
dan empat studi merupakan studi eksperimental pada hewan.

Sehubungan dengan hidroksietil pati, kami pertama menganalisis penelitian yang

dilakukan pada pati generasi terakhir yang kemudian mendorong rekomendasi untuk tidak
menggunakan zat ini pada pasien luka bakar, dan kemudian melakukan pencarian pada
penggunaan HES untuk resusitasi luka bakar. Dua artikel yang meneliti penggunaan HES pada
pasien luka bakar diinklusikan, sedangkan tujuh non-systematic review, sembilan artikel yang
tidak memenuhi kriteria pencarian, tiga yang termasuk pasien sakit kritis, dan empat dalam
bahasa lain dieksklusikan.

Delapan belas artikel ditemukan pada pencarian penggunaan albumin untuk pasien luka
bakar, dan empat diantaranya dimasukkan ke dalam tinjauan ini.38-41 Kami mengeksklusikan tiga
penelitian non- systematic review, dua artikel fokus pada hipoalbuminaemia yang tidak deal
dengan terapi pengganti awal, satu pada pasien pediatrik, satu pada hewan, satu penelitian
eksperimental, empat merupakan protokol, guidelie, atau deskripsi dari praktik klinis sehari-hari,
dan satu penelitian berisiko tinggi untuk terjadinya bias. Penelitian terakhir ini42 berdasarkan
informasi dari database dimana pemberian albumin dicatat sebagai 'prosedur khusus'. Asumsi
studi bahwa pasien yang tidak diberikan albumin hanya telah diberikan kristaloid; penggunaan
koloid lainnya tidak dipertimbangkan. Selanjutnya, terapi cairan tidak mengikuti protokol yang
ditetapkan; oleh karena itu, kemungkinan besar pasien yang lebih parah yang tidak merespon
kristaloid adalah mereka yang diberi pengobatan albumin.
Terapi Cairan untuk Luka Bakar

Menentukan Jumlah Awal Terapi Cairan yang Dibutuhkan Pasien Luka Bakar

Pasien luka bakar menerima jumlah cairan yang lebih banyak dalam 24 jam pertama
dibandingkan dengan pasien trauma lainnya karena mekanisme patofisiologi yang terjadi pada
cedera. Shock luka bakar adalah kombinasi dari syok hipovolemik dan syok sel, ditandai dengan
perubahan mikrovaskuler dan hemodinamik. Selain lesi lokal, luka bakar menstimulasi pelepasan
mediator inflamasi yang menginduksi respons inflamasi sistemik yang intens, menghasilkan
peningkatan permeabilitas pembuluh darah baik pada jaringan sehat maupun jaringan yang
terkena. Peningkatan permeabilitas menyebabkan pencurahan cairan dari ruang intravaskular ke
ruang interstitial, sehingga menimbulkan edema, hipovolemia, dan hemokonsentrasi. Perubahan
ini, bersama dengan peningkatan resistensi vaskular dan penurunan kontraktilitas jantung yang
dihasilkan karena pepasan tumor necrosis factor dan pelepasan interleukin-1. Hal ini dapat
memicu syok, bergantung pada pembengkakan lesi. Jumlah cedera inhalasi juga berpengaruh
pada jalur klinis, kebutuhan cairan, dan prognosis pasien (Gambar 1). Tujuan utama pemberian
cairan dalam trauma termal adalah untuk mempertahankan dan mengembalikan perfusi jaringan
dan mencegah iskemia, tetapi resusitasi dipersulit dengan adanya edema dan perpindahan cairan
transvaskular.12–14

Mengingat bahwa jumlah cairan yang akan diberikan adalah berbanding lurus dengan
tingkat keparahan cedera, pasien dengan luka bakar mayor adalah yang paling sulit untuk
dikelola. Ada beberapa definisi luka bakar yang dipublikasikan berdasarkan area permukaan luka
bakar (BSA), jumlah asap yang terhirup, usia pasien dan komorbiditas, dan apakah itu adalah
cedera listrik. Baxter43 adalah orang yang pertama menunjukkan bahwa pasien dengan BSA >
30% mengalami penurunan potensial transmembran sistemik pada sel yang terbakar dan yang
tidak terbakar. Di unit kami, luka bakar mayor apabila BSA sekurang kurangnya 20%, karena
resusitasi vena secara ketat diperlukan pada pasien.44 Pilihan terapi cairan yang benar sangat
penting dalam luka bakar mayor karena penggantian yang tidak tepat dapat menyebabkan
serangkaian efek yang merusak, seperti yang dibahas di bawah ini.

Resusitasi awal didasarkan pada kristaloid.56 Meskipun telah dibuktikan bahwa cairan ini
meningkatkan efek ekspansi volume yang lebih kecil daripada koloid,45 karena peningkatan
permeabilitas kapiler terjadi selama 24 jam pertama, koloid akan melewati ruang ekstravaskular,
mengeluarkan efek onkotik, dan menyebabkan augmentasi paradoksikal yang biasa disebut
ruang ketiga.46 Meskipun studi terbaru mengklaim bahwa peningkatan permeabilitas dimulai saat
2 jam setelah terjadinya luka bakar dan berlangsung selama 5 jam.47 penggunaan koloid pada
pasien luka bakar masih kontroversial.
Terapi cairan yang diarahkan pada tujuan

Terapi cairan yang diarahkan pada tujuan telah menjadi konsep penting dalam resusitasi
cairan awal untuk luka bakar mayor sejak publikasi studi retrospectif oleh Dries dan Waxman16
pada tahun 1991. Penulis mengamati bahwa tanda vital dan urin output menunjukkan sedikit
variasi setelah penggantian cairan, sedangkan perubahan signifikan terlihat pada parameter yang
diukur dengan pulmonary artery catheterization (PAC). Temuan ini menunjukkan adanya
kesimpulan bahwa resusitasi cairan yang dipandu dengan tanda-tanda vital mungkin tidak
adekuat.16

Sejak saat itu, cardiac output menjadi salah satu langkah yang paling penting untuk
memandu terapi volume, namun hanya 8% unit luka bakar yang mendasarkan rencana resusitasi
awal mereka dengan parameter ini karena PAC memerlukan pengukuran. 15 Namun, selama 15
tahun terakhir, beberapa artikel telah melaporkan baru pemantauan dan penggantian volume
terbaru dengan pendekatan yang diarahkan pada tujuan yaitu berdasarkan termodilusi
transpulmonary (TTD) dan analisis gelombang tekanan arteri, yang kurang invasif dibandingkan
dengan PAC (Tabel 1)
 Tapi, apakah teknik-teknik baru ini dapat diaplikasikan untuk resusitasi pasie luka bakar?
Apakah teknik ini telah divalidasi pada pasien luka bakar? Parameter mana yang harus kita
gunakan sebagaiend point? Dan apakah teknik tersebut meningkatkan outcome?

Sebagai hasil dari perubahan suhu yang sangat besar dan kejadian hipotermia pada pasien
luka bakar, penerapan metode termodilusi masih belum dapat dipastikan sampai sebuah publikasi
pada tahun 2005 memberikan hasil yang mendukung penggunaannya. Dalam sebuah penelitian
prospektif pada 50 pasien BSA luka bakar >25% dan menerima ventilasi mekanis, 750
pengukuran dilakukan. Studi ini menyimpulkan bahwa variabilitas <10% untuk curah jantung,
volume darah intrathoracic (ITBV), dan volume darah total, dan antara 9,5 dan 12,9% untuk
extravascular lung water (EVLW). Selain itu, tidak ada korelasi antara suhu tubuh dan
reproduktifitas pengukuran.

Dua studi observasional membandingkan pengukuran yang diperoleh dengan

menggunakan PAC dan TTD,15 21 dan yang lain membandingkan echocardiography
transoesophageal (TEE), TTD, dan PAC.22 Pertama, dilakukan pada 23 pasien luka bakar,
dibandingkan nilai cardiac output dan disimpulkan bahwa walaupun output yang diukur dengan
TTD sedikit lebih tinggi, namun perbedaannya tidak penting untuk praktek klinis.15 Penelitian
kedua, yang dilakukan pada 14 pasien, memvalidasi parameter indeks stroke volume dan
resistensi vaskular sistemik untuk cardiac output normal dan rendah menggunakan TTD, dan
dilaporkan bahwa korelasi yang baik dengan pengukuran diperoleh dari PAC konvensional.21

Pada tahun 2009, Bak dan rekannya22 mempublikasikan sebuah studi yang mengevaluasi
variabel hemodinamik yang diukur dengan TEE, TTD, dan PAC selama resusitasi awal sesuai
dengan rumus Parkland. Para penulis melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara
berbagai metode. Mereka juga menemukan bahwa left ventricular end-sistolic, left ventricular
end-diastolic, dan end-diastolic volume12 tidak optimal 12 jam setelah luka bakar dan normal saat
24 jam. Selanjutnya, keduanya baik EVLW dan ITBV akan meningkat 23 jam setelah cedera
terjadi.

Berkenaan dengan TEE, hanya dua studi tambahan yang diterbitkan pada pasien luka bakar
selama periode peninjauan ini, satu menggambarkan hasil pengukuran dan hubungannya dengan
cardiac output48 dan yang lainnya menggunakan TEE sebagai teknik diagnostik pada pasien luka
bakar dengan bakteremia atau hipotensi.49 Meskipun TEE terlihat aman dan teknik minimal
invasif dalam laporan ini, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memvalidasi penggunaannya
untuk resusitasi awal pada pasien ini.

Beberapa penulis telah berfokus untuk menentukan parameter mana yang harus
digunakan untuk membimbing resusitasi luka bakar mayor. Dalam studi observasional yang
dilakukan pada tahun 2000, Holm dan rekannya23 melaporkan bahwa indeks jantung dan
pengiriman oksigen dievaluasi selama jam pertama berguna untuk tujuan ini pada korban luka
bakar mayor. Meskipun demikian, temuan tidak cukup untuk menunjukkan bahwa parameter ini
harus menjadi titik akhir yang digunakan.

Selama tahun yang sama, Holm dan rekan-rekan24 mempublikasikan studi observasional
lain, termasuk 24 pasien yang ITBV-nya dievaluasi sebagai titik akhir resusitasi. Para penulis
menyimpulkan bahwa pasien menerima lebih banyak cairan berdasarkan parameter ini daripada
yang diperkirakan oleh rumus Parkland, dan tidak ada perbedaan pada EVLW. ITBV
meningkatkan pengiriman oksigen dan menunjukkan hubungan yang baik dengan pengiriman
oksigen dan indeks jantung.

Küntscher dan rekan-rekan25 melakukan studi observasional, di mana pengukuran ITBV

dan EVLW diperoleh dengan menggunakan teknik dilusi indikator tunggal dan ganda. Kedua
teknik ini dibandingkan. Penulis menyimpulkan bahwa teknik dilusi indikator tunggal tidak
cukup akurat untuk menilai ITBV dan EVLW dalam syok luka bakar.

Pada empat penelitian acak prospektif, tiga menggunakan pemantauan TTD26-28 dan satu
menggunakan pemantauan hemodinamik LiDCO®,29. Penelitian ini membandingkan hasil
resusitasi awal yang dilakukan sesuai dengan rumus Parkland/Baxter sesuai terapi berdasarkan
tujuan berdasarkan parameter preload.

Yang pertama, oleh Holm dan rekan-rekan26, dilakukan pada 50 pasien. Holm
menemukan bahwa pemberian cairan awal lebih tinggi pada kelompok TTD dengan resusitasi
berdasarkan ITBV. Keluaran urin juga lebih tinggi, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan
antar kelompok mengenai gagal ginjal. Tidak ada hubungan antara EVLW dan volume yang
diinfuskan, dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam preload, curah jantung, morbiditas,
atau mortalitas.

Csontos,dkk27 membandingkan skor disfungsi organ multiple (MODS) dan saturasi

oksigen vena sentral (ScvO2) selama 3 hari pertama setelah terjadinya luka bakar antara pasien
yang diterapi sesuai dengan rumus Parkland dan pasienyang diterapi berdasarkan ITBV yang
diukur dengan TTD. Infus cairan lebih besar pada kelompok ITBV selama hari pertama, dan
ScvO2 lebih tinggi. Pada kelompok Parkland, skor MODS lebih tinggi pada 48 dan 72 jam, dan
parameter hemodinamik (output urin dan tekanan vena sentral) tidak menunjukkan korelasi
dengan ScvO2 atau parameter hemodinamik lainnya

Pada tahun 2013, Aboelatta dan Abdelsalam28 melakukan uji klinis dengan 30 pasien dan
membandingkan resusitasi awal menggunakan rumus Parkland vs resusitasi awal yang dipandu
oleh TTD. Targetnya adalah ITBV> 800 ml m−2 dan indeks kardiak > 3,5 liter menit m−2, dengan
pemberian cairan terbatas pada pasien dengan EVLW> 10 ml kg−1. Kelompok TTD menerima
jumlah cairan yang lebih banyak selama 72 jam pertama, dan urin output lebih tinggi, tetapi
mean arterial pressure (MAP) dan heart rate lebih rendah pada kelompok ini. Tidak ada
perbedaan tekanan vena sentral, lama rawat, atau mortalitas. Dari catatan, penulis menyoroti
kesulitan atau bahkan ketidakmungkinanan mencapai parameter normovolemia di dalam 24 jam
pertama setelah luka bakar.

Anehnya, juga pada tahun 2013, Tokarik dan rekan-rekan29 menerbitkan satu-satunya
studi yang hasilnya tidak selaras dengan yang dilaporkan sebelumnya. Ini adalah uji klinis pada
21 pasien yang membandingkan resusitasi awal berdasarkan rumus Parkland dengan resusitasi
yang dipandu oleh parameter preload dinamis yang diukur oleh sistem LiDCO®. Ini adalah satu-
satunya penelitian di mana jumlah infus kristaloid selama 24 jam pertama lebih rendah pada
kelompok terapi yang diarahkan pada tujuan, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan antara
kelompok dalam volume total cairan resusitasi yang digunakan atau dalam parameter studi yang
tersisa. Dari catatan, perangkat pemantauan berbeda dari yang digunakan dalam studi
sebelumnya, dan itu belum divalidasi pada pasien luka bakar.

Setelah meninjau hasil ini, tampaknya masuk akal untuk mengatakan bahwa TTD
memiliki peran dalam resusitasi luka bakar, sambil mengingat bahwa studi yang tersedia
termasuk sampel kecil, dan hasilnya diperoleh dari waktu yang singkat dan menggunakan
parameter-parameter hemodinamik. Sampai saat ini, efek yang ditimbulkan terhadap
kelangsungan hidup pasien belum pernah dilaporkan. Penelitian multisenter dengan sampel besar
dan metodologi ketat diperlukan untuk mencapai tingkat bukti yang baik untuk penggunaan TTD
pada pasien ini.

Penelitian yang dijelaskan menunjukkan bahwa pasien luka bakar cenderung memerlukan
resusitasi yang lebih intensif daripada jumlah yang mereka terima berdasarkan rumus Parkland
yang dimodifikasi, khususnya dalam 24 jam pertama, untuk meningkatkan parameter preload,
cardiac index, ScvO2, dan pengiriman oksigen. Normovolemia mungkin bukan tujuan utama
untuk dicapai, meskipun tampaknya EVLW tidak terpengaruh oleh pemberian cairan yang lebih
besar pada jam-jam pertama.

Merupakan fakta bahwa sebagian besar center menyediakan perawatan awal untuk pasien
luka bakar tidak dilengkapi dengan sumber-sumber lain yang diperlukan untuk resusitasi
berdasarkan teknik terapi yang diarahkan pada tujuan, dan sampai saat ini, metode-metode ini
belum menunjukkan manfaat kelangsungan hidup relatif terhadap penggunaan rumus Parkland.
Tetapi juga benar bahwa studi yang teliti dengan sampel pasien yang besar akan lebih
menjelaskan patofisiologi awal pasien-pasien luka bakr dan mendukung pengembangan formula
yang lebih baik disesuaikan dengan kebutuhan yang benar-benar mereka butuhkan.

Variabel metabolik tertentu telah diselidiki secara khusus pada pasien luka bakar.
Konsentrasi laktat, rasio laktat/piruvat, defisit basa, dan bahkan mikroalbuminuria telah
menunjukkan nilai prognostik, dan beberapa parameter ini mungkin berguna untuk memandu
kualitas resusitasi awal. Meskipun demikian, meskipun variabel-variabel ini menunjukkan nilai
untuk tujuan ini, hasil yang menggunakan metode pengukuran saat ini tidak segera tersedia. Oleh
karena itu, variabel ini tidak dianggap berguna seperti penanda real-time yang diperoleh dari
pemantauan50-52.

Cairan apa yang harus digunakan untuk resusitasi awal?

Kristaloid

Selama beberapa tahun terakhir, beberapa penelitian telah dipublikasikan mengenai terapi
cairan berbasis kristaloid pada berbagai jenis pasien. Solusi kesimbangan terapi cairan terbukti
lebih unggul daripada kristaloid yang tidak seimbang (tingkat bukti 1B).53

Beberapa efek samping telah dijelaskan dengan penggunaan cairan saline, dan beberapa
studi melaporkan masalah yang terkait dengan penggunaan RL pada pasien sakit kritis dan
lainnya tanpa luka bakar.31 54-59 Tapi dapat hasil ini diekstrapolasi untuk pasien luka bakar?

Literatur terbatas mengenai jenis kristaloid yang paling tepat untuk luka bakar. Menurut
definisi, rumus Parkland dilakukan dengan RL, yang mengapa ini telah menjadi cairan pilihan
dalam luka bakar.7 Hanya dua studi observasional yang ditemukan membandingkan berbagai
jenis kristaloid pada pasien luka bakar, dan hanya satu dari mereka yang membandingkan dua
larutan isotonik yang seimbang. (Tabel 2).

Pada tahun 2006, Oda dan rekannya dalam penelitian kohort pada 36 pasien luka bakar
dengan BSA> 40% dan tidak ada cedera inhalasi asap yang parah. Tujuan penulis adalah untuk
menganalisis pengembangan sindrom kompartemen abdomen dan hubungannya dengan
pemberian cairan awal. Berdasarkan fakta bahwa serum hipertonik mengurangi kebutuhan
cairan, para penulis merancang penelitian yang membandingkan resusitasi awal dengan RL vs
saline laktat hipertonik, dengan output urin pada 0,5 ml kg − 1 jam − 1. Pasien yang diberi salin
laktat menerima jumlah cairan yang secara signifikan lebih kecil daripada yang diberikan RL.
Selanjutnya, tekanan puncak perut dan tekanan inspirasi puncak pada 24 jam lebih rendah pada
kelompok salin. Hanya 14% pasien yang menerima saline laktat mengembangkan sindrom
kompartemen perut dibandingkan dengan 50% pada kelompok RL.

Sebuah studi oleh Gille dan rekan-rekan31 pada tahun 2013 memberikan hasil yang
menarik, tetapi memiliki desain observasional retrospektif-prospektif, dan kualitas bukti yang
rendah. Para penulis membandingkan resusitasi awal dengan RL (retrospektif n = 40) atau RA
(prospektif n = 40). Pasien yang menerima RA memiliki kecenderungan awal untuk menurunkan
skor Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), yang secara signifikan ebih rendah pada hari
ke 3–6. Tidak ada perbedaan jumlah kristaloid diinfus, tetapi kelompok RA membutuhkan
jumlah koloid, packed red blood cells, dan infus plasma yang lebih sedikit. Konsentrasi laktat
meningkat pada kelompok RL pada hari ke- 1–3. Ringer asetat dihubungkan dengan tingginya
insiden trombositosis, tetapi tidak ada kejadian trombotik yang dijelaskan. Lamanya hari tinggal
di rumah sakit dan hari denngan ventilasi mekanis lebih rendah pada kelompok RA. Tidak ada
perbedaan tingkat kematian yang signifikan.

Mempertimbangkan bahwa balance solution telah terbukti lebih unggul untuk

penggantian cairan, RA akan menjadi pilihan yang paling cocok untuk penggantian besar.
Meskipun demikian, meskipun larutan ini menunjukkan favourable profile pada pasien trauma,
bukti terkait pada pasien luka bakar masih terbatas. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk
membandingkan RL dengan RA. Larutan hipertonik mungkin juga memiliki tempat untuk
resusitasi luka bakar. Tinjauan sistematis Cochrane,60 pedoman dari Amerika Serikat,44 dan lain-
lain11 61 62 mengevaluasi efikasi mereka pada pasien luka bakar, tetapi hingga saat ini tidak ada
bukti jelas yang mendukung atau menentang mereka, dan penelitian tambahan diperlukan untuk
mendefinisikan dosis dan waktu yang tepat.

Koloid

Koloid kontroversial dalam manajemen luka bakar, terlebih lagi setelah peringatan baru-
baru ini yang dikeluarkan oleh berbagai agen kontrol obat yang mengkontraindikasikan
penggunaan HES pada pasien luka bakar.63 Koloid adalah cairan yang mengandung
makromolekul, dan mereka memiliki efek ekspansi yang lebih besar daripada kristaloid.45 Koloid
memiliki komponen alami (plasma dan albumin ) atau komponen sintetis (HES dan gelatin).

Gelatin merupakan koloid sintetis yang saat ini digunakan pada pasien luka bakar.
Gelatin menjadi pilihan satu-satunya yang tersedia setelah ada peringatan penggunaan HES,63
tetapi kapasitas ekspansi gelatin lebih rendah dibandingkan dengan HES, dan efeknya berhenti 1
jam setelah pemberian.64 Dua meta-analisis 65 66 diterbitkan pada tahun 2012 menyimpulkan
bahwa gelatin tidak memiliki kelebihan dibandingkan kristaloid,66 dan seperti saat ini, keamanan
gelatin masih belum bisa dipastikan.65 Tidak ada penelitian yang memastikan keamanan gelatin
pada pasien luka bakar.

Beberapa ulasan telah menyimpulkan bahwa penggunaan HES dihubungkan dengan

risiko kematian dan cedera ginjal yang lebih tinggi dibandingkan dengan cairan resusitasi lainnya
pada pasien septik, dan pasien luka bakar dimasukkan dalam kelompok penelitian ini.67 68
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa HES mengalami banyak hal yang dipertanyakan dan
dikritik karena dipertanyakan secara metodologi.69– 72 Lainnya dilakukan dengan pati generasi
pertama dan kedua, yang tidak lagi digunakan untuk tujuan ini.73 74 Efek merugikan mereka
diketahui dengan baik, dan mereka tidak termasuk dalam tinjauan ini.

Kami menganalisis studi 6S, 32 CRYSTMAS, 33 CHEST, 34 dan CRISTAL35, yang

menjadi dasar peringatan bahwa HES tidak boleh digunakan dalam resusitasi luka bakar.
Anehnya, pasien dengan luka bakar mayor dieksklusikan dari tiga penelitian ini, 32 34 35 dan dalam
satu penelitian tidak ada informasi yang diberikan dalam hal ini.33 Analisis studi ini dirangkum
dalam Tabel 3.

Sebuah systematic review dan meta-analisis yang dilakukan oleh Zarychanski, dkk pada
38 uji klinis pada pasien sakit kritis yang diterbitkan hingga Oktober 2012, membandingkan
penggunaan HES vs kristaloid, albumin, atau gelatin dan menilai hubungan dengan cedera ginjal
akut dan mortalitas. Sebagian besar uji coba diklasifikasikan sebagai memiliki risiko bias tinggi
atau tidak jelas. Setelah mengeluarkan penelitian yang ditarik kembali, HES dikaitkan dengan
tingginya tingkat kematian, prevaensi yang lebih tinggi pada kejadian gagal ginjal, dan
kebutuhan terapi transplantasi ginjal yang lebih tinggi. Dua penelitian dilakukan pada pasien
luka bakar, tetapi satu ditulis dalam bahasa Cina75 dan yang lainnya menggunakan HES 200/
0.6,76 pati generasi sebelumnya. Oleh karena itu, keduanya dikeluarkan dari tinjauan ini.

The Cochrane review68 tahun 2010, diperbarui pada tahun 2013, termasuk 42 penelitian
dengan kualitas metodologis yang baik, dimana HES dibandingkan dengan terapi cairan lain
untuk terapi hipovolemia. peningkatan yang signifikan pada kejadian gagal ginjal dan terapi
transplantasi ginjal terjadi pada kelompok HES. Pasien luka bakar tidak dieksklusikan, tetapi
analisis terpisah dalam populasi ini tidak disediakan.

Satu-satunya penelitian yang menyelidiki HES generasi ketiga pada luka bakar mayor
adalah randomized clinical trial pada 48 pasien, yang dilakukan oleh Béchir, dkk pada tahun
2013. Terapi resusitasi campuran (HES plus RL) dibandingkan dengan kristaloid saja (RL).
Tujuannya adalah untuk menghitung volume total yang diinfuskan dalam 72 jam pertama dan
menentukan profil keamanan. Tidak ada perbedaan yang ditemukan dalam tingkat kematian,
volume yang diberikan, atau kerusakan ginjal di antara kedua kelompok (Tabel 4).

Sehubungan dengan koloid alami, fresh frozen plasma secara klasik telah digunakan
sebagai plasma expander, tetapi harga dan risiko penularan penyakit telah membatasi
penggunaannya terutama untuk gangguan koagulasi77 (Tabel 4).

Pada tahun 2005, O′Mara, dkk melaporkan penelitian prospektif acak pada 31 pasien luka
bakar, membandingkan resusitasi RL dengan RL ditambah fresh frozen plasma. Volume yang
lebih besar diperlukan dalam kelompok kristaloid saja, dan ada peningkatan tekanan intra-
abdomen yang lebih besar. Selain itu, ditemukan korelasi antara jumlah cairan infus dan tekanan
intra-abdomen. Temuan ini konsisten dengan yang dilaporkan oleh Ivy, dkk78 yang
menggambarkan hipertensi intra-abdominal dan abdominal compartement syndrome pada luka
bakar mayor. Meskipun demikian, ukuran sampelnya kecil; karena itu, penelitian yang lebih
besar diperlukan untuk mengevaluasi efikasi dari pembekuan fresh frozen plasma dalam
mencegah sindroma kompartemen.

Penggunaan albumin untuk resusitasi cairan pada pasien sakit kritis telah dipertanyakan
sejak tahun 1998, ketika tinjauan Cochrane79 menyimpulkan bahwa albumin mungkin terkait
dengan mortalitas yang lebih tinggi. Ketika itu, beberapa penelitian, seperti SAFE, 80-82ALBIOS,
83
dan ulasan oleh Harto,dkk, 84 menunjukkan hasil yang baik, kecuali pada cedera otak
traumatik. Kampanye Surviving Sepsis, 85 dipublikasikan pada tahun 2013, merekomendasikan
pasien dengan albumin tidak responsif terhadap resusitasi kristaloid, dengan tingkat bukti 2C.
Namun, pasien luka bakar umumnya dikeluarkan dari penelitian ini atau tidak dianalisis sebagai
subkelompok. Kami mengambil empat studi yang relatif baru yang spesifik untuk pasien-pasien
ini.

Pada tahun 2006, Cooper,dkk 38 melakukan uji klinis acak multisenter pada 42 pasien
luka bakar yang membandingkan resusitasi cairan dengan RL vs RL plus albumin. BSA dan
trauma inhalasi lebih parah pada kelompok albumin. Meskipun terdapat perbedaan yang tidak
signifikan, ekspektasi mortalitas adalah 18,6% dalam kelompok albumin dan 9,4% pada kontrol (
p = 0,06), dan tidak ada penyesuaian yang dibuat untuk ketidakseimbangan ini. Dalam analisis
intention-to-treat, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok untuk hasil primer,
MODS terendah dari hari ke-0 hingga hari ke-14, atau kematian pada hari ke-28, tetapi penulis
menyebutkan bahwa penelitian mereka kurang kuat untuk kedua hasil ini.

Pada tahun 2007, Cochran,dkk melakukan penelitian pada pasien dengan BSA ≥20%,
membandingkan peningkatan albumin karena peningkatan kebutuhan dengan luka bakar yang
tidak memerlukan pemberian albumin. Pada analisis multivariat, pemberian albumin ditemukan
menjadi faktor protektif untuk mortalitas.

Pada tahun 2010, Lawrence,dkk 40 melakukan penelitian observasional retrospektif pada

pasien luka bakar dengan BSA ≥20% dan melaporkan bahwa penggunaan albumin pada pasien
yang menerima volume kristaloid di atas jumlah yang diperkirakan oleh rumus Parkland
menghasilkan pengurangan rasio resusitasi rata-rata dan kebutuhan cairan setiap jam.

Sebuah penelitian retrospektif-prospektif observasional yang diterbitkan oleh Park,dkk 41

pada tahun 2012 membandingkan pasien luka bakar yang diobati dengan RL dan koloid sintetis
vs yang diobati dengan albumin. Mortalitas, ventilasi mekanik, pneumonia terkait ventilasi
mekanik, dan laparotomi untuk sindrom kompartemen abdomen secara signifikan lebih rendah
pada kelompok albumin. Studi ini dibatasi sebagian oleh desain prospektif-retrospected. Tidak
ada randomisasi atau blinding, menyiratkan risiko bias yang tinggi.

Studi terbaru yang diterbitkan tentang albumin dalam resusitasi luka bakar adalah meta-
analisis yang dilakukan oleh Navickis,dkk pada tahun 201486, termasuk uji klinis acak dan non-
acak. Setelah pengecualian dari dua penelitian dengan risiko tinggi bias, albumin ditemukan
terkait dengan insiden sindrom kompartemen yang lebih rendah dan kematian yang lebih rendah.

Setelah menyimpulkan ulasan ini dan sesuai dengan pendapat lain, kami yakin wajar
untuk mengatakan bahwa studi yang memotivasi peringatan HES, yang tidak termasuk pasien
luka bakar, mungkin tidak menjadi dasar yang sepenuhnya tepat untuk peringatan dalam hal ini.
populasi. Sejumlah kecil penelitian yang menyelidiki koloid pada luka bakar tidak menunjukkan
peningkatan acute kidney injury atau mortalitas. Lebih lanjut, tidak satupun studi HES yang
mendorong thealert diberikan HES yang seimbang, dan klorida diketahui berhubungan dengan
cedera ginjal.58 Gelatin belum menunjukkan kelebihan dari kristaloid, dan keamanannya tidak
pasti. Baik albumin dan plasma bisa menjadi pilihan yang baik untuk pasien luka bakar,
meskipun data yang tersedia pada penggunaan plasma terbatas. Studi multisenter yang berfokus
pada penggunaan koloid harus dilakukan pada populasi spesifik ini.

Kesimpulan

Resusitasi cairan yang tidak optimal pada pasien luka bakar menyebabkan kedalaman
luka bakar yang lebih besar dan periode syok memanjang, yang biasanya terjadi pada 24-48 jam
pertama. Menurut hasil studi terapi yang diarahkan pada tujuan, jumlah cairan yang diberikan
dalam 24h pertama harus ada yang lebih tinggi daripada yang diperkirakan oleh rumus Parkland.

Resusitasi luka bakar mayor idealnya dilakukan sesuai dengan terapi yang diarahkan
pada tujuan dengan metode termodilusi karena mereka kurang invasif daripada PAC dan telah
divalidasi dengan baik pada luka bakar. Beberapa penelitian telah menunjukkan peningkatan
pada cardiac index, ScvO2, pengiriman oksigen, dan MODS ketika resusitasi didasarkan pada
TTD dan mengambil ITBV dan EVLW sebagai end points; Meskipun demikian, parameter
optimal tetap harus didefinisikan.

Cairan inisialisasi awal haruslah keseimbangan kristaloid. Koloid tidak tepat selama jam
pertama karena peningkatan permeabilitas kapiler pasien. Ringer's asetat tampaknya melindungi
keseimbangan elektrolitik dalam penggantian besar, dan mungkin kristaloid pilihan untuk
resusitasi awal pada pasien luka bakar.

Meskipun ada laporan hasil yang lebih buruk pada pasien septik yang menggunakan
HES, bukti ilmiah saat ini tidak cukup untuk mendukung kontraindikasi spesifik penggunaan
HES pada pasien luka bakar. Praktik di banyak unit luka bakar, kami menggunakan setelah 24
jam pertama saat dibutuhkan dan tidak ada kesan bahwa hasil lebih buruk pada pasien kami,
tetapi ini adalah evaluasi subyektif.

Gelatin tidak menunjukkan keunggulan dibandingkan kristaloid dalam kapasitas ekspansi

mereka, dan keamanannya masih belum pasti.

Larutan hipertonik, albumin, dan plasma telah dihubungkan dengan kebutuhan volume
yang lebih rendah untuk resusitasi awal, tekanan intra-abdominal yang lebih rendah, dan
insidensi sindrom kompartemen yang lebih rendah; karenanya, cairan ini dapat memiliki tempat
dalam resusitasi luka bakar, tetapi bukti tambahan diperlukan untuk mendukung penggunaannya.

Multicentre randomized controlled trials pada resusitasi cairan pada luka bakar mayor
masih diperlukan untuk mendefinisikan terapi cairan terbaik pada populasi ini. Data masih
kurang untuk end point optimal TTD, perbedaan antara resusitasi awal dengan Ringer's lactate
atau Ringer's acetate, waktu yang tepat untuk memulai koloid, dan perbandingan kinerja dari
koloid alami dan sintetis yang berbeda pada pasien luka bakar.