Nomor :-

Lampiran : 1 (satu) gabung

Perihal : Pembuatan (STR) Perawat

Kepada
Yth. Ketua MTKI melalui MTKP Nusa Tenggara Barat
Di
Mataram
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sapruddin
Tempat/Tanggal Lahir : Dusun Kerekeh, RT/RW 002/002, Desa Kerekeh, Kecamatan
Unter Iwes
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Keperawatan : DIII-Keperawata
Tahun Lulus : 2011
Alamat : Dusun Kerekeh, RT/RW 002/002, Desa Kerekeh, Kecamatan
Unter Iwes
No. Telp / HP : 082339781727
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda registrasi (STR).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Biodata Usulan STR NAKES
2. Foto copy Ijazah (Legalisir basah) : 4 Lembar
3. Foto copy Sertifikat Profesi (Leglisir basah) :-
4. Surat Pernyataan Mengucapkan sumpah / janji profesi :-
5. Pas Photo dasar merah 4x6 : 4 Lembar
3x4 : 1 Lembar
2x3 : 4 Lembar
6. Foto copy KTP : 3 Lembar
7. Foto copy SERKOM (Leglisir basah) :-
8. Surat Rekomendasi dari PPNI : 1 Lembar
9. Surat Pernyataan mematuhi dan meaksanakan ketentuan
Etik Profesi (Materai 6000)
10. Surat keterangan sehat fisik dan mental : 1 Lembar
11. Bukti setoran asli beserta foto copy : 3 Lembar
12. Surat Tanda Registrasi ( STR) asli yang sudah habis masa berlakunya beserta foto copy
13. Satuan kredit profesi (25 SKP)

Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan banyak
terima kasih
Sumbawa Besar , 5 Desember 2017
Pemohon

( Sapruddin, A. Md. Kep )

 BIODATA USULAN NAKES

1. Nama Lengkap : Sapruddin, A. Md. Kep

2. Tempat / Tgl. Lahir : Sumbawa, 22 Januari 1990
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pendidikan : DIII Keperawatan
5. Nomor Ijazah DIII : 236/2011
6. Nomor Ijazah Ners :-
7. Perguruan Tinggi : AKPER SAMAWA
8. Tanggal/Tahun Lulus :
9. No Serkom :-
10. Status Pekerjaan : Kontrak
11. NIRA PPNI : 52040006426
12. Alamat
Kantor : Jln. Lintas Sumbawa – Bima KM 05

Rumah : Dusun Kerekeh, RT/RW 002/002, Desa Kerekeh, Kecamatan

Unter Iwes
No Telepon
Kantor : (0371)2628078
Rumah : -
No. HP : 082339781727
Email : syafcholy722@gmail.com

Sumbawa Besar, 5 Desember 2017

Peserta

(Sapruddin, A. Md. Kep)

 FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN/ KOTA

Perihal : Permohonan Rekomendasi STR

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Sumbawa
Di tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap (termasuk gelar) : Sapruddin, A. Md. Kep
Alamat : Dusun Kerekeh, RT/RW 002/002, Desa Kerekeh,
Kecamatan Unter Iwes
Tempat, Tanggal lahir : Sumbawa, 22 Januari 1990
Pekerjaan : Perawat THL
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2011
Nama Perguruan Tinggi : AKPER SAMAWA
NIRA PPNI : 52040006426
No SERKOM :-

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan surat tanda registrasi.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Foto copy KTP
2 Ijazah DIII Keperawatan
3. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Sumbawa, 5 Desember 2017

Pemohon

( Sapruddin, A. Md. Kep )

 LAPORAN EVALUASI DIRI
A. Data Diri
Nama Lengkap : Sapruddin, A. Md. Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Sumbawa, 22 Januari 1990
NIRA PPNI : 52040006426
No. STR lama : 180151112-0321653
Tgl/Bln/Thn. STR : 24 September 2012
Alamat Rumah : Dusun Kerekeh, RT/RW 002/002, Desa Kerekeh,
Kecamatan Unter Iwes
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi : 082339781727
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : Jln. Lintas Sumbawa – Bima KM 05
No. Telp./ Fax tempat kerja : (0371) 2628078 / (0371) 2628099
B. Data Kegiatan Praktik Profesional
No. Komponen Berkas Tahun
pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1 Pengalaman kerja mengelola Salinan surat 1 skp 1 skp 1 skp 1 skp 1 skp
pasien keterangan atasan
yang berwenang
2 Pengalaman sebagai dosen Salinan surat
pembimbing klinik keterangan
sebagai
pembimbing
klinik dari
pimpinan institusi
3 Pengalaman sebagai Salinan surat
pengelola pelayanan keterangan atasan
keperawatan keperawatan yang berwenang
(kepala bidang perawatan,
ketua tim, supervisor, kepala
puskesmas, ketua komite
keperawatan)
4 Pengalaman sebagai praktisi SIPP
praktik mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
C. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2013 2014 2015 2016 2017

Salinan sertifikat No.

295.PP.PPNINTB.SK.SKP.III.201
1 6 1 skp

Manajemen Pasien Gawat Jantung

Salinan sertifikat No.
2 002/PPNI.NTB/SKP/IV/2016 1 skp
Praktek Mandiri Perawat
Salinan sertifikat No.
047/DPW/.PPNI/SK/K.S/X/2016
3 THE POWER OF FREKWENSI 2 skp
DELTA AND ENTERPRENEUR
IN NURSING
Salinan sertifikat No.
4 090/PPNI.KT.MTR/XII/2014 2 skp
SEHAT ADALAH GAYA HIDUP

Salinan sertifikat No.

373/35/PPNIJATIM/SKP/IV/2016
Seminar/ 5 2 skp
1 PELUANG BESAR PERAWAT
Temu Ilmiah
DALAM MENGHADAPI MEA 2016

Salinan sertifikat No.

373/35/PPNIJATIM/SKP/IV/2016
6 PERAWATAN LUKA 1 skp
DIABETES DENGAN
DRESSING MODERN
Salinan sertifikat No. 295.PP.PPNI
NTB.SK.SKP.III.2016
7 2 skp
INERPRETASI EKG PADA
PASIEN GANGUAN JANTUNG
Salinan sertifikat No. SKP.PPNI :
8 2 skp
11.PP.PNI.NTB.SK.SKP.VII.2011
Salinan sertifikat No. 03/PPNI
NTB/SKP/IV/2016
9 SKP PERAWAT UNTUK 1 skp
PERPANJANGAN STR
 Salinan sertifikat No. SKP.PPNI
:200/PP.PNI./SKP/V/2012
PENTINGNYA REGULASI 1 skp
KEPERAWATAN DALAM
HUKUM PRAKTIK
KEPERAWATAN INDONESIA
Salinan sertifikat No
186.PP.PPNI.NTB.SK.SKP.III.201
5 1 skp
SAYA TIDAK MAU MENIKAH
DINI
Salinan sertifikat No
38.PP.PPNI.NTB.SK.SKP.V.2012
SOSIALISASI PERMENKES NO. 1 skp
1796/PER/VIII/2012 TENTANG
REGISTRASI TENAGA
KESEHATAN
Salinan sertifikat No
132.PP.PPNI.NTB.SK.I.2011
PERAWATAN LUKA BEDAH 1 skp
SYARAF-LUKA BAKAR-LUKA
SEKSIO SESARIA
Salinan sertifikat No SKP.PPNI :
510/PP.PPNI/SKP/XI/2012
PANITIA DALAM SEMINAR
PERTANGGUNGJAWABAN 2 skp
HAK DAN KEWAJIBAN
PERAWAT DALAM
PERSPEKTIF HUKUM

1 Salinan sertifikat …………………

2 Salinan sertifikat …………………
3 Pelatihan
3 Salinan sertifikat …………………
4 Salinan sertifikat …………………
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

…… ……. …… ….. …
1 Meneliti 1 Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan…………………..
penyelesaian masalah
di pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal 1 Salinan manuskrip jurnal
internasional internasional……………
2 Salinan cover jurnal
internasional …
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi………
2 Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi……………….
3 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal
tidak terakreditasi nasional tidak
terakreditasi….
2 Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi………….
No Komponen Berkas Pendukung Tahun
…… ……. …… ….. …
Buku
1 Menulis Buku 1 Salinan cover
buku……………………
2 Salinan isi buku …………
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover
buku buku………………………
2 Salinan isi buku
……………
3 Menyunting buku 1 Salinan cover
buku…………………
2 Salinan isi buku …………
4 Presetasi oral 1 Salinan cover prosiding
seminar…………..
2 Salinan jadual seminar
……
3 Salinan abstrak/ manuskrip
seminar ………………
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung
E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

…… ……. …… ….. …..
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/ surat
masyarakat, tugas……………
memberikan
2 Salinan Laporan kegiatan yang
penyuluhan
disyahkan penanggung jawab
……
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/ surat
bencara tugas ……………
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
……
3 Pokja 1 Salinan surat keputusan/ surat
keprofesian tugas
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
………
Bekerja di 1 Salinan Surat keputusan atau
4
DTPK surat tugas dari atasan

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi,
DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.
Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DPK PPNI/ Individu Perawat*)

(H. Kusmanto, S.Kep., Ners) ( Sapruddin, A. Md. Kep )

NIRA NIRA: : 52040006426

*) coret yang tidak perlu