Síndrome Dos Ovários Policísticos - Versão para Impressão

09/03/2015 Síndrome dos Ovários Policísticos Versão para Impressão
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Síndrome dos Ovários Policísticos
Autores:
Georges Fassolas
Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas

da Faculdade de Medicina da USP
Alfonso Araujo Massaguer
Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Especialista em Reprodução Humana pelo Instituto Universitário
Dexeus – Barcelona
Eduardo Leme Alves da Motta
Professor Adjunto Doutor do Departamento de Ginecologia da

Universidade Federal de São Paulo
Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo
Ângela Maggio da Fonseca
Médica Assistente do Serviço de Ginecologia do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC
FMUSP).
Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
Alterações císticas no ovário humano foram descritas há mais de
100 anos. Porém, foi em 1935 que Stein e Leventhal reconheceram
uma associação entre ovários policísticos bilaterais e um complexo
de sinais consistindo de amenorreia, infertilidade, hirsutismo e
obesidade. Essa tríade de sinais encontrados em conexão com os
multicistos ovarianos logo foi chamada de síndrome de Stein
http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2873/imprimir.aspm?codConteudo=2873# 1/22
Leventhal, sendo atualmente mais conhecida como síndrome dos

ovários policísticos (SOP).
A SOP afeta 20 a 30% das mulheres na idade fértil e tem
consequências deletérias à saúde delas. É a causa mais frequente de
anovulação crônica, levando a ciclos menstruais irregulares com
atrasos (oligomenorreia) e infertilidade. O hiperandrogenismo
característico da síndrome produz hirsutismo e acne. Esses dois
fatores podem causar danos estéticos importantes, resultando, muitas
vezes, em distúrbios psicossociais e consequente comprometimento
da qualidade de vida. Além disso, atualmente, muitos estudos têm
mostrado de forma conclusiva a associação direta entre SOP e
doenças malignas (câncer de endométrio), doenças cardiovasculares
(hipertensão e doenças isquêmicas cardíacas) e diabete melito. Em
razão desses aspectos, considerase o estudo da SOP um dos
tópicos mais importantes da endocrinologia reprodutiva feminina.
Neste capítulo, procuramos discutir o quadro clínico, a
fisiopatologia, os critérios diagnósticos e os principais tratamentos da
SOP.

QUADRO CLÍNICO
A síndrome dos ovários policísticos tem um espectro grande de
apresentações clínicas, que decorrem sobretudo do
hiperandrogenismo e da anovulação crônica, os quais podem estar
presentes em conjunto ou mesmo separadamente. Assim, podemos
dividir a sintomatologia da SOP da seguinte forma, para melhor
compreensão.

Hiperandrogenismo Clínico
O hiperandrogenismo característico da SOP pode se expressar
clinicamente de diversas formas.

Hirsutismo
Um dos principais indicadores clínicos do excesso de androgênio,
principalmente do excesso de dihidrotestosterona (DHT), é a
presença do hirsutismo, ou seja, o aparecimento de pelos em regiões
normalmente glabras das mulheres (face, tórax, periareolar, glúteos,
região inferior do abdome e parte superior do dorso).

Acne
Diante do excesso de DHT, também há aumento da secreção das
glândulas sebáceas da pele, contribuindo para hipersecreção
sebácea e acne. Aproximadamente 1/3 das mulheres com SOP
apresenta acne de forma persistente, sendo esse um motivo
importante de piora de qualidade de vida nessas pacientes.

Alopecia Androgênica
A alopecia androgênica é comum em homens e rara em
mulheres. O meio hiperandrogênico determina a involução dos
folículos pilosos na fronte, muito embora também haja uma
predisposição genética para seu acontecimento. Assim, mulheres
com tal predisposição em associação com a hipersecreção
androgênica podem apresentar esse tipo de alopecia. Estudo recente
mostrou que, em 67% das vezes, as mulheres com alopecia
androgênica tinham diagnóstico de SOP.

Irregularidade Menstrual
A irregularidade menstrual é a principal característica clínica da
SOP. Em uma das maiores séries de casos já publicadas sobre a
doença, Balen et al. avaliaram, em 1995, 1.871 mulheres com pelo
menos um dos sintomas da síndrome. Nesse trabalho, os autores
observaram que 70% das pacientes tinham oligomenorreia (ciclo
menstrual com intervalo superior a 35 dias), e 20% delas
apresentavam amenorreia. Além disso, alguns autores mostram que
aproximadamente 85 a 90% das mulheres com oligomenorreia têm
diagnóstico de SOP. Ou seja, a maioria das pacientes com SOP
apresenta ciclo menstrual anormal, caracterizado por atrasos
menstruais cíclicos causados pela anovulação crônica.

Obesidade
Vários trabalhos mostram que 35 a 50% das mulheres com a
síndrome têm sobrepeso (índice de massa corpórea (IMC) > 25) ou
são obesas (IMC > 30). Portanto, devemos estar atentos ao fato de
que a obesidade não é uma condição sine qua non. A adiposidade
abdominal é o tipo mais comum, com aumento importante do índice
cinturaquadril. Nesse tipo de obesidade, há aumento do risco de
desenvolver diabetes tipo 2. De fato, 30% das mulheres obesas com
SOP têm diagnóstico de intolerância à glicose com consequente

hiperinsulinemia compensatória, e, após os 40 anos de idade,
aproximadamente 7,5% dessas pacientes vão desenvolver diabetes.
Além disso, a obesidade central aumenta em 7 vezes o risco de
desenvolvimento de infarto do miocárdio e outras doenças
relacionadas à aterosclerose.

Acantose nigricans
A acantose nigricans é uma rara lesão cutânea que ocorre mais
frequentemente nas axilas, nas dobras da pele e na nuca. Ela se
manifesta por aumento de pigmentação e por papilomatose. Está
presente em aproximadamente 3% dos casos com SOP, sendo mais
comum nas adolescentes com a síndrome. A ocorrência dessa lesão
decorre da hipersecreção de insulina compensatória à resistência
desse hormônio provocada pelo excesso de aporte glicêmico, tão
comum na obesidade.

Infertilidade
Os problemas reprodutivos da SOP se relacionam tanto à
dificuldade de engravidar, secundariamente à anovulação crônica,
quanto a abortamento de repetição. Se uma população infértil for
avaliada, a SOP será a principal causa de anovulia, representando
aproximadamente 75% dos casos. Além disso, a prevalência da
síndrome em pacientes com abortamento habitual também é alta.
Sendo assim, a síndrome dos ovários policísticos é um dos
diagnósticos mais comuns em casais inférteis.

FISIOPATOLOGIA
Os mecanismos fisiopatológicos que levam à SOP são
multifatoriais e serão abordados a seguir.

Secreção Anômala de Gonadotrofinas
A produção hipofisária de gonadotrofinas (LH e FSH) é um evento
fundamental para a função reprodutiva. Para que a hipófise produza e
libere esses hormônios, ela depende da estimulação realizada pelo
hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH). A secreção pulsátil
dessa substância é necessária para manter a liberação normal do
FSH e do LH, enquanto uma liberação contínua do GnRH leva à
supressão da secreção das gonadotrofinas. Modificações na

pulsatilidade de liberação do GnRH influenciam o nível de secreção
das duas gonadotrofinas. Dessa forma, quando há pulsatilidade mais
lenta, há predomínio da secreção de FSH. Quando ela é mais rápida,
predomina a liberação de LH.
Alguns estudos sugerem que, nas pacientes com SOP, há tônus
diminuído de secreção de opioides e dopamina, o que resultaria em
aumento de frequência de pulsos de GnRH e, consequentemente,
secreção exacerbada de LH em relação ao FSH. Além disso, os
estrogênios diminuem a atividade de enzimas proteolíticas que
degradam o GnRH. Assim, quando há o hiperestrogenismo, facilitado
pelo excesso de aromatização no tecido gorduroso e típico de
pacientes com SOP, pode haver aumento da biodisponibilidade de
GnRH, o que novamente leva à liberação de níveis elevados de LH
em detrimento do FSH.

Função Ovariana na SOP
A presença de ovários aumentados e com vários folículos em
pacientes com SOP sugere que essa glândula é o sítio primário do
hiperandrogenismo característico da síndrome.
Em razão da secreção exacerbada do LH, alguns estudos
demonstram que os ovários dessas mulheres apresentam uma
hiperatividade das células de teca e do estroma ovariano. Dados de
trabalhos realizados in vitro e in vivo confirmam que as células tecais
das pacientes com SOP apresentam esteroidogênese aumentada, o
que pode justificar o aumento da secreção ovariana de androgênios.
Outro aspecto interessante da fisiologia ovariana nas pacientes
com SOP é a ausência do fenômeno de dominância folicular, o que
leva ao excessivo número de folículos em estágios intermediários de
seu desenvolvimento, sem, contudo, atingir seu ápice, causando
assim a anovulação crônica. A fase precoce de desenvolvimento dos
folículos (até o diâmetro de 4 a 5 mm) é normal nas pacientes com a
síndrome. Após isso, a maturação folicular tornase inadequada,
resultando em interrupção precoce de seu crescimento.
Existem vários fatores que podem explicar esse fato.
Primeiramente, o hiperandrogenismo presente nas pacientes com
SOP leva à diminuição da produção hepática da proteína ligadora de
esteroides sexuais (SHBG). Como consequência, há aumento da
fração livre de estrogênios na circulação (fração metabolicamente
ativa). Por seu mecanismo de retroalimentação negativa no

hipotálamo e na hipófise, os estrogênios – que, dessa forma,
encontramse em níveis ativos aumentados – promovem diminuição
da secreção de FSH e, portanto, do estímulo ao crescimento folicular.
Além disso, alguns autores demonstraram que os folículos de
pacientes com SOP apresentam resposta inadequada às
gonadotrofinas; outros autores demonstraram que essas pacientes
atingem a puberdade com número significativamente maior de
folículos primordiais e primários. Nessas pacientes as células da
granulosa respondem ao LH quando o folículo apresenta por volta de
4 mm de diâmetro, ao passo que, nas mulheres normais, essa
resposta se dá somente a partir de 10 mm de diâmetro. A ação
prematura do LH é prejudicial às células da granulosa e ao posterior
desenvolvimento folicular, principalmente por diminuir a ação da
aromatase. A ação prejudicada dessa enzima leva a um ambiente
pobre em estrogênios na periferia dos folículos. Dessa forma, os
receptores de FSH nas células da granulosa não se desenvolvem
adequadamente, o que impede o crescimento normal dos folículos e,
por conseguinte, verificase a ausência de dominância folicular e
anovulação.
Concluise, portanto, que as pacientes portadoras da síndrome
dos ovários policísticos apresentam ampla variedade de alterações
representadas pela secreção anômala das gonadotrofinas, com
predomínio de LH em relação ao FSH, contribuindo para a
hiperatividade das células da teca ovariana em detrimento das células
da granulosa, que determinam o crescimento folicular. Isso pode
explicar, pelo menos em parte, as alterações hormonais
(hiperandrogenismo) e ovarianas que observamos nessa síndrome.

Hiperinsulinemia
A associação entre resistência periférica à insulina com
consequente hiperinsulinemia compensatória é considerada
atualmente o principal mecanismo fisiopatológico que resulta no
persistente estado de hiperandrogenismo e de anovulação crônica,
tão característico da síndrome dos ovários policísticos.
A obesidade é um dos fatores de risco mais importantes para o
surgimento da resistência à insulina. Porém, a sensibilidade
diminuída à insulina nas pacientes com SOP é potencialmente um
defeito intrínseco em mulheres geneticamente suscetíveis, pois é
independente da obesidade, da disposição da gordura corpórea e de
outras alterações metabólicas. A insulina, quando em excesso, atua
de várias maneiras no organismo, podendo levar ao
hiperandrogenismo e à anovulação crônica:

ligase aos receptores de IGF1 das células tecais ovarianas,
resultando em aumento da produção androgênica por essas

células. Sabese que esse efeito é potencializado pela ação do
LH que está aumentado nas mulheres com SOP;
atua no metabolismo hepático, diminuindo a produção de SHBG,
proteína responsável por carrear a testosterona livre,

aumentando, assim, sua fração biologicamente ativa;
promove diminuição da produção hepática da proteína ligadora
IGF, aumentando a biodisponibilidade de IGF1 e IGF2, que

são moduladores positivos da ação do LH nos ovários;
aumenta a atividade da enzima P450c17alfa, responsável por
estimular a produção androgênica nos ovários e nas adrenais.

DIAGNÓSTICO
Aproximadamente 15 anos se passaram desde a primeira
conferência internacional sobre os critérios diagnósticos para a
síndrome dos ovários policísticos. Esse tema sempre foi muito
controverso pelo grande espectro de sintomas que podem se
associar à morfologia policística dos ovários.
Entretanto, em 2003, foi realizado, na cidade de Rotterdã, um
consenso sobre SOP que envolveu a Sociedade Europeia de
Reprodução Humana e a Sociedade Americana de Medicina
Reprodutiva. Nesse encontro, a SOP teve seus critérios diagnósticos
bem definidos.
Assim, atualmente, para se fazer o diagnóstico de SOP, as
pacientes devem ter pelo menos 2 das seguintes características:

hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial;
ciclos menstruais com intervalos irregulares e alargados (atrasos
menstruais);
ovários com característica micropolicística à ultrassonografia.

Além disso, obrigatoriamente, devemse excluir as seguintes
condições (que podem simular a síndrome):

hiperplasia congênita da adrenal;
síndrome de Cushing;
tumores secretores de androgênios (ovarianos e adrenais);
doenças tireoidianas;
hiperprolactinemia;
uso de androgênios exógenos.

Devese desconfiar de causa diferente de SOP em pacientes com
hiperandrogenismo e oligomenorreia, principalmente diante das
seguintes situações:

hirsutismo de início abrupto (mais característico de tumores
hiperandrogênicos e de abuso de androgênios exógenos);
virilização e testosterona > 200 ng/dL (característico de tumores
produtores de androgênios);
início dos sintomas após a 3ª década de vida (a SOP
usualmente começa na puberdade);
grave transtorno menstrual com pouca manifestação
hiperandrogênica (mais característico de hiperprolactinemia).

Algoritmo 1: Diagnóstico de SOP.

Observações:
se houver grave alteração menstrual com leve hirsutismo, deve
se pensar em hiperprolactinemia;
se houver sinais clínicos de virilização ou testosterona > 200
ng/dl ou hirsutismo de início abrupto, devese procurar por

tumores produtores de androgênios;
se houver sinais clínicos de aumento de cortisona (moon face,
atrofia de pele), devese procurar por síndrome de Cushing.

Hiperandrogenismo Clínico
O hiperandrogenismo clínico deve ser caracterizado conforme
abordado no item Quadro clínico.

Hiperandrogenismo Laboratorial
Para avaliar a ocorrência desse parâmetro, devemos solicitar a
dosagem dos seguintes hormônios androgênicos:

testosterona total (valor normal: 20 a 80 ng/dL);
androstenediona (valor normal: < 200 ng/dL);
17 alfahidroxiprogesterona;
sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA).

A alteração de qualquer um desses hormônios caracteriza o
hiperandrogenismo laboratorial. Devese lembrar, contudo, que a data
ideal da mensuração hormonal é no início de um novo ciclo
menstrual, uma vez que os androgênios podem se elevar
discretamente junto ao período periovulatório. Logicamente, esse
detalhe não se aplica às pacientes com SOP, mas naquelas com
discreta alteração menstrual, convém dosálos na época mais
apropriada.

Irregularidade Menstrual
A irregularidade menstrual deve ser caracterizada conforme
referido no item Quadro clínico.

Ovários Policísticos
A avaliação dos ovários é realizada por meio de ultrassonografia.
Para que se definam ovários policísticos, deve haver a presença de
12 ou mais folículos em cada ovário, medindo 2 a 9 mm em seu maior
diâmetro, e/ou aumento do volume ovariano (> 10 mL). A presença
dessas características em apenas um dos ovários já é suficiente para
definir ovários policísticos.

DIAGNÓSTICO DEFERENCIAL
Hiperplasia Congênita da Adrenal
Essa é uma doença hiperandrogênica que sempre deve ser
descartada em pacientes com quadro clínico de hirsutismo e
oligomenorreia, pois afeta aproximadamente 1 a 5% das mulheres
com tais queixas.
A adrenal apresenta intensa atividade endócrina com a produção
de esteroides sexuais, cortisol e aldosterona. Todas essas reações
advêm da metabolização do colesterol, e a incorreta ativação de uma
de suas vias poderia desviar a produção desses hormônios. Na
hiperplasia congênita da adrenal, de herança autossômica recessiva,
ocorrem mutações no citocromo P450 que determinam as reações
enzimáticas predominantemente para a produção de cortisol e
aldosterona. Dessa forma, desviase a produção para o lado dos
esteroides sexuais, sobretudo androgênios. Sua forma mais comum é
a deficiência da enzima 21hidroxilase, seguida de outras muito raras,
as deficiências da 3betaoldesidrogenase e 11hidroxilase.
Quando há a deficiência da 21hidroxilase, observase
predominantemente o acúmulo da 17hidroxiprogesterona (17OHP).
Se o problema é com a 3betaoldesidrogenase, há acúmulo de 17
hidroxipregnenolona. Se houver deficiência de 11hidroxilase, há
acúmulo do composto S (11 deoxicortisol). Para avaliação inicial das
pacientes com hiperandrogenismo, devese realizar a dosagem de
17OHP pela manhã. Se essa proteína tiver nível < 200 ng/dL, a
hiperplasia congênita da adrenal pode ser descartada. Se o nível
estiver entre 200 e 400 ng/dL, devese prosseguir a investigação. Se
o nível de 17OHP for > 400 ng/dL, podemos considerar a paciente
portadora de hiperplasia congênita de adrenal.
Devese lembrar ainda que existe uma forma leve na deficiência
da atividade da enzima 21hidroxilase, chamada de hiperplasia
adrenal congênita da forma adulta, na qual somente no estresse
intenso, comum na vida adulta, seria exigida a produção de cortisol,
desviando novamente a atividade da adrenal para a produção de
androgênios. Caso haja essa suspeita, devese prosseguir à
investigação, realizando o chamado teste da cortrosina. Antes da
realização do teste, devem ser obtidos os níveis basais de 17OHP,
DHEA e do composto S. Após isso, devese injetar 0,25 mg de ACTH
sintético (cortrosina) por via intramuscular. O ACTH sintético tem a

função de estimular o funcionamento da adrenal. Após 1 hora de
injeção da cortrosina, dosamse novamente a 17OHP, o SDHEA e o
composto S. Os resultados devem ser interpretados da seguinte
forma:

se 17 OHP > 10 ng/mL, há deficiência de 21hidroxilase;
se DHEA > 1.818 ng/mL, há deficiência de 3betaol
desidrogenase;
se o composto S aumentar mais que dois desviospadrão em
relação ao seu nível basal, há deficiência da 11hidroxilase;
se nenhuma dessas substâncias estiver alterada, descartase a
hiperplasia congênita de adrenal.

Síndrome de Cushing
A síndrome de Cushing é caracterizada por produção excessiva
de cortisol. Os androgênios são formados como intermediários na
cadeia enzimática que se finaliza com a produção dos corticoides.
Assim, se nessa doença há produção excessiva de cortisol, há
também aumento na formação de androgênios, o que pode levar a
hiperandrogenismo e a anovulação crônica e, portanto, simular um
quadro de SOP.
Além do hiperandrogenismo, porém, a produção excessiva de
cortisol leva a outros sinais clínicos característicos, tais como
aumento da deposição de gordura na face (moon face), presença de
telangiectasia e atrofia da pele e, em casos mais graves,
acontecimento de hipertensão arterial sistêmica e diabete melito.
Dessa forma, uma pesquisa diagnóstica específica visando
descartar a síndrome de Cushing nas pacientes com quadro clínico
sugestivo de SOP somente é obrigatória se houver os outros sinais
dessa doença caracterizados antes ou nos casos tratados como SOP
e que não responderem ao tratamento.
Para diagnóstico da síndrome de Cushing, podese realizar um
teste simples de supressão da adrenal. Para isso, administrase 1 mg
de dexametasona às 23 horas e dosase o nível plasmático de
cortisol às 8 horas da manhã do dia seguinte. Níveis de cortisol < 7,5
mcg/dL descartam a doença.

Tumores Secretores de Androgênios
Os tumores produtores de androgênios acontecem mais
comumente nos ovários e nas adrenais. O quadro clínico
característico dessas neoplasias compreende sinais de rápida
progressão dos sintomas e, na grande maioria das vezes, perda da
silhueta feminina e virilização (engrossamento da voz, hipertrofia da
musculatura corpórea, hipertrofia do clitóris).
Nesses casos extremos e com níveis de testosterona > 200
ng/dL, portanto, é obrigatória a investigação específica para se
descartar a ocorrência de tumores produtores de androgênios. Para
se avaliar o acontecimento desses tumores nos ovários, a
ultrassonografia transvaginal e a tomografia computadorizada (TC)
são os exames de escolha. Para abordagem inicial dessas neoplasias
na adrenal, indicase também a TC e, se a dúvida persistir, podese
realizar a ressonância nuclear magnética (RNM).

Doenças Tireoidianas
As doenças tireoidianas, tanto hipo quanto hipertireoidismo,
podem levar a quadros de irregularidade menstrual com atraso e
anovulação crônica. Assim, as pacientes com tal quadro clínico
devem obrigatoriamente ter sua função tireoidiana testada mediante
dosagens de TSH e T4 livre.
Os valores normais desses exames são os seguintes:

TSH: 0,3 a 5 mU/L (valores < 0,3 sugerem hipertireoidismo e
valores > 5 sugerem hipotireoidismo);
T4 livre: 0,7 a 1,7 mU/L (valores < 0,7 sugerem hipotireoidismo e
valores > 1,7 sugerem hipertireoidismo).

Hiperprolactinemia
A prolactina é um hormônio que sabidamente atua em diversos
locais do organismo. Nas mamas, esse hormônio leva à produção de
leite e, portanto, galactorreia. Na hipófise, a hiperprolactinemia é
compensada pelo aumento na secreção de dopamina, contribuindo
na queda da liberação de GnRH e consequente hipoatividade
hipofisária e ovariana, denotando a anovulia crônica. Atua ainda
diretamente nos ovários junto a 17OHP, o que pode acarretar no
aumento de secreção de androgênios. Na adrenal, de igual forma, a
prolactina também pode levar à produção exagerada de androgênios.
Sabendose que a galactorreia não é um sinal patognomônico da
hiperprolactinemia, é lógico imaginar que a dosagem da prolactina é
obrigatória nas pacientes com ciclos menstruais irregulares e com
hiperandrogenismo, mesmo que não haja galactorreia.
Os níveis normais de prolactina são < 25 ng/mL.

EXAMES COMPLEMENTARES
Relação LH/FSH
Como se observa no item Fisiopatologia, muitas pacientes com
SOP têm secreção anômala de gonadotrofinas. O que se vê na
maioria dos casos é que há um excesso da secreção de LH. Assim, a
relação LH/FSH nessas pacientes se torna alterada. Valores da
relação LH/FSH > 2 sugerem SOP. Porém, este não é um exame
obrigatório para investigação da doença.

Resistência à Insulina
Como já foi dito, atualmente considerase que um dos pontos
chave da fisiopatologia da SOP é a ocorrência da resistência à
insulina. Portanto, muitos autores preconizam a realização de exames
com o objetivo de diagnosticar essa condição nas pacientes com a
síndrome e, assim, nortearem o tratamento. Não existem testes
válidos para o diagnóstico dessa eventualidade, porém alguns
exames podem ser úteis, dentre eles:

relação glicemia/insulinemia: se < 4,5, sugere resistência à
insulina;
teste de tolerância à glicose de 75 g: se 140 < glicemia < 200
mg/dL após 2 horas da sobrecarga de glicose, estamos diante
de intolerância a glicose, o que sugere resistência à insulina;
curva insulinêmica.

COMPLICAÇÕES EM LONGO PRAZO
Doença Cardiovascular
Sabese que a SOP pode se associar a risco aumentado de
doença cardiovascular. Esse risco pode resultar de modificações na
fisiologia da coagulação. As pacientes com SOP apresentam
capacidade antioxidativa diminuída. Dessa forma, há acúmulo de

radicais livres e aumento de dano vascular, o que aumenta a
possibilidade de ocorrência de trombose. A supressão da fibrinólise,
mais comum nas mulheres com SOP e hiperinsulinemia do que na
população geral, é associada com desenvolvimento de infarto do
miocárdio por inibir a resolução do trombo.
Enquanto 20% da população feminina podem cursar com a
síndrome metabólica durante a vida, 46% das pacientes com SOP
apresentam essa síndrome, que está relacionada com aumento
importante de risco de doenças cardiovasculares e é caracterizada
pela presença de 3 ou mais dos seguintes critérios:

triglicérides = 170 mol/L;
HDL < 130 mol/L;
pressão arterial = 130/85 mmHg;
glicemia = 90 mol/L;
circunferência abdominal = 88 cm.

Mesmo que, na grande maioria das vezes, as pacientes mais
novas com síndrome dos ovários policísticos mantenham pressão
arterial normal, elas cursam com pressão arterial muito lábil durante o
dia. No período de perimenopausa, essas pacientes apresentam
hipertensão arterial sistêmica (HAS) com incidência 2,5 vezes maior
que o normal para a idade.
A detecção precoce e o manejo dessas anormalidades têm se
mostrado eficazes na diminuição de risco de doenças
cardiovasculares. As pacientes devem ser estimuladas a perderem
peso quando obesas e a praticarem exercícios físicos de forma
contínua e por períodos longos.

Diabete melito
A ocorrência de diabetes tipo 2 é 5 a 10 vezes mais frequente nas
portadoras de SOP que na população geral, sendo esse risco
independente do índice de massa corpórea. Além disso, nas
pacientes com a síndrome, o início da doença acontece mais
precocemente (entre a 3ª e a 4ª décadas de vida). Uma das principais
metas que se deve ter no manejo das portadoras de SOP é a
detecção precoce da intolerância à glicose. Assim, podese prevenir a
ocorrência do diabete melito com medidas comportamentais (perda
de peso e exercícios físicos).

SOP e Risco para Câncer
A anovulação crônica, como acontece nas pacientes com SOP,
sabidamente é um dos fatores de risco para o desenvolvimento de
câncer de endométrio. Isso porque, nessa condição, há exposição
ininterrupta do tecido endometrial ao estrogênio de forma não
contrabalanceada pela progesterona. De fato, alguns estudos
mostram que o risco de desenvolvimento de câncer de endométrio é
3 vezes maior em mulheres portadoras de SOP.
Em relação ao câncer de ovário, os trabalhos mostram que não
há associação dessa neoplasia com a síndrome dos ovários
policísticos.

TRATAMENTO
Um dos principais aspectos que sempre deve ser considerado no
tratamento da SOP é a perda de peso nas pacientes obesas. Alguns
estudos mostram que a perda de 5 a 10% do peso nessas pacientes
leva à melhora do perfil lipídico, da pressão arterial e da resistência à
insulina, e é capaz de diminuir as queixas hiperandrogênicas. Com a
normalização desses parâmetros, muitas vezes essa medida
promove a restauração dos ciclos menstruais regulares e ovulatórios
e da fertilidade. Dessa forma, a perda de peso é fundamental nas
pacientes obesas com SOP e deve ser obtida preferencialmente com
modificações do estilo de vida, como dieta balanceada e prática de
exercícios físicos de forma regular.
Outra medida que sempre deve ser considerada no tratamento da
síndrome é a utilização de agentes sensibilizadores à insulina. O
agente mais utilizado para esse fim é a metformina, uma biguanida
que inibe a glicogenólise hepática e aumenta a sensibilidade dos
tecidos à insulina, o que resulta em diminuição dos níveis plasmáticos
desse hormônio. Dessa forma, a utilização da metformina nessas
pacientes pode levar a aumento da SHBG, diminuição da produção
de androgênios e, por fim, restauração de ciclos menstruais
ovulatórios e regulares, além de prevenir o diabetes.
A metformina tem efeitos colaterais que, algumas vezes, limitam
sua utilização. Os mais importantes são: náuseas, vômitos e diarreia.
Para minimizar o acontecimento desses indesejáveis sintomas, o
agente deve ser utilizado da seguinte forma:

1ª semana: 1 comprimido de 850 mg, por via oral, 1 vez/dia,
todos os dias;
2ª semana em diante: 1 comprimido de 850 mg por via oral, 2
vezes/dia, todos os dias.

Outras medidas terapêuticas podem ser utilizadas nas mulheres
com SOP, a depender das queixas apresentadas e dos objetivos de
cada paciente. Assim, temos as seguintes situações.

Tratamento de Hirsutismo e Acne
Anticoncepcional Hormonal Oral (ACO)
Por suprimirem a esteroidogênese ovariana e aumentarem os
níveis do SHBG, as pílulas anticoncepcionais podem diminuir os
níveis plasmáticos dos hormônios androgênicos e, assim, são a
primeira escolha para o tratamento dos sinais clínicos de
hiperandrogenismo.
Estudos mostram que todos os tipos de ACO, quando utilizados
por pelo menos 6 meses, são capazes de tratar hirsutismo e acne nas
pacientes com SOP. Alguns tipos são compostos por progestagênios
antiandrogênicos, como o acetato de ciproterona e a drospirenona.
Então, para melhor eficácia do tratamento do hiperandrogenismo,
preferese utilizar esses tipos específicos de ACO, como a seguir:

EE (35 mcg) + Acetato de ciproterona (2 mg)*;
EE (30 mcg) + Drospirenona (3 mg)*.
*cartelas de 21 comprimidos: utilizar 1 comprimido, 1 vez/dia, com

intervalo de 7 dias entre as cartelas.

Espironolactona
A espironolactona, um diurético antagonista da aldosterona, tem
múltiplos efeitos antiandrogênicos, incluindo: inibição da produção
androgênica pelos ovários e pelas adrenais, elevação dos níveis de
SHBG, aumento do clearance de testosterona e diminuição da
atividade da 5alfaredutase. Assim, esse agente pode ser utilizado
como adjuvante do ACO no tratamento do hiperandrogenismo nas
pacientes com SOP da seguinte forma:

100 mg/dia para pacientes magras;

200 mg/dia para pacientes obesas.

Os possíveis efeitos colaterais desse agente são: polidipsia,
poliúria, náuseas, cefaleia, fadiga e hipercalemia, sendo este o efeito
adverso mais preocupante e que deve ser sempre monitorado com
dosagens seriadas de potássio plasmático.

Finasterida
A finasterida é uma inibidora da 5alfaredutase, diminuindo assim
a conversão da testosterona em dihidrotestosterona, sua fração mais
ativa. Dessa forma, em pacientes com SOP e hirsutismo severo ou
não responsivo às medidas anteriores, esse agente pode ser utilizado
na dose de 5 mg/dia, por 3 meses a 1 ano.

Flutamida
A flutamida é um agente não esteroidal cujo principal mecanismo
de ação é o de antagonizar a ação dos androgênios em seus
receptores. Estudos recentes sugerem que a dose de 125 mg, 2
vezes/dia, é muito efetiva principalmente no tratamento da acne. Os
efeitos colaterais incluem falta de apetite, amenorreia, diminuição da
libido ou pele seca. Complicação rara, porém grave, é a
hepatotoxicidade, que pode ser letal. Consequentemente, o uso da
flutamida é geralmente reservado para casos resistentes de
hirsutismo e as enzimas hepáticas devem ser checadas regularmente
durante o uso do agente.

Metformina e Perda de Peso
Como já mencionado, o uso da metformina e a perda de peso são
medidas fundamentais no tratamento do hiperandrogenismo nas
pacientes com SOP.

Tratamentos Tópicos
Para tratamento do hirsutismo, a melhor opção de tratamento
tópico é a aplicação de hidrocloreto de efornitina 13,9% nos locais
onde há maior formação de pelos, 1 vez/dia, por pelo menos 6
meses.
Para o tratamento da acne, podemse utilizar derivados do ácido
retinoico no local das lesões, além de antibacterianos tópicos
(geralmente à base de clindamicina ou tetraciclina).

Tratamento da Irregularidade Menstrual
Anticoncepcional Hormonal Oral
A utilização dos ACO é capaz de regularizar os ciclos menstruais
das pacientes com SOP. Esses agentes devem ser utilizados como
vimos anteriormente para o tratamento de hirsutismo e acne.

Progestagênios
O uso de progestagênios isoladamente é opção interessante para
a regularização dos ciclos menstruais em mulheres com SOP. Nesse
caso, o agente mais utilizado é o acetato de medroxiprogesterona, na
dose de 1 comprimido de 10 mg, 1 vez/dia, por 10 dias.
Após 3 a 7 dias de sua interrupção, esperase que a paciente
menstrue. A medicação é utilizada novamente 15 dias após o 1º dia
da menstruação, da mesma forma como dito anteriormente. Esse
procedimento deve ser realizado ciclicamente todos os meses.

Tratamento da Infertilidade
O tratamento da infertilidade em mulheres com SOP deve
começar pela realização de propedêutica básica completa de
investigação, inclusive com a avaliação do sêmen do marido e HSG.
Após isso, e comprovada a causa ovulatória como fator de
infertilidade, devese recomendar a perda de peso e a utilização da
metformina. Em razão da idade ou no caso de essas medidas não
terem sido capazes de restaurar fertilidade, podese induzir a
ovulação dessas pacientes com os seguintes agentes:

citrato de clomifeno (CC): utilizado na dose de 50 a 200 mg/dia
do 3º ao 7º dia do ciclo menstrual (as mulheres com SOP
respondem ao CC em 80% das vezes, e o principal fator que
leva à resistência a esse agente é a obesidade);
gonadotrofinas: utilizadas a partir do 2º ou 3º dia do ciclo
menstrual. Sua dosagem é muito variável e depende de vários
fatores, sendo os mais importantes a idade das mulheres e o
tipo de tratamento a ser realizado (coito programado,
inseminação artificial ou fertilização in vitro).

É sempre bom lembrar que a indução de ovulação dada por

esses agentes deve ser obrigatoriamente monitorada por meio de
ultrassonografia, principalmente para evitar a ocorrência de
gestações múltiplas.
Outra opção que se deve considerar para o tratamento da
anovulação crônica nas pacientes com SOP é a eletrocauterização
ovariana laparoscópica, que consiste em realização de 6 a 8
“perfurações” de 3 mm de profundidade em cada ovário, utilizando
pinça monopolar com energia de 50 W. Muitos trabalhos mostram
que a realização desse procedimento pode resultar em ciclos
ovulatórios de forma transitória (em média, 6 meses) e, mesmo
quando não é capaz de restaurar a ovulação, pode funcionar como
um adjuvante dos agentes indutores da ovulação, diminuindo o tempo
de tratamento e a quantidade de indutores de ovulação utilizada.
Atualmente, a eletrocauterização ovariana laparoscópica é indicada
principalmente nos casos de SOP resistentes ao tratamento habitual.

Algoritmo 2: Tratamento da síndrome dos ovários policísticos.

TÓPICOS IMPORTANTES
SOP é a causa mais frequente de distúrbios ovulatórios,
afetando 20 a 30% das mulheres na idade fértil e pode
comprometer de forma significativa a qualidade de vida dessas
pacientes.
A síndrome tem como principais sintomas: hirsutismo,
irregularidade menstrual e infertilidade (anovulação crônica).
Grande parcela das pacientes com SOP não é obesa.
Para o diagnóstico da síndrome, é obrigatória a exclusão de
determinadas condições, como hiperplasia congênita de

adrenal, doenças tireoidianas e hiperprolactinemia;
Se houver sinais de aumento de secreção de corticoides (moon
face, telangiectasia, atrofia de pele), devese descartar

síndrome de Cushing;
Se houver hirsutismo de início abrupto, testosterona > 200 ng/dL
ou virilização, devese descartar tumores produtores de

androgênios ou uso de androgênios exógenos.
Atualmente, considerase a resistência à insulina como parte
fundamental da fisiopatologia da síndrome.
As pacientes com SOP têm maiores chances de desenvolver as
seguintes morbidades durante a vida: doenças cardiovasculares
(hipertensão arterial sistêmica e infarto agudo do miocárdio),
diabete melito, câncer de endométrio.
As medidas terapêuticas iniciais devem ser perda de peso nas
obesas e utilização de metformina.
As outras medidas terapêuticas dependem das queixas e
expectativas das pacientes, conforme descrito no Algoritmo 2.

BIBLIOGRAFIA
Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica:
dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento.
Barueri: Manole, 2007.
1. Archer JS, Chang J. Hirsutism and acne in polycystic ovary
syndrome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;18(5):737
54.
2. Cattral FR, Healy DL. Longterm metabolic, cardiovascular and
neoplastic risks with polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol. 2004;18(5):80312.
3. Fonseca AM. Contribuição para o estudo da população folicular
nos ovários da síndrome de Stein Leventhal. Maturidade e Infância.
1974;33(2):27194.
4. Hart R, Hickey M, Franks S. Definitions, prevalence and symptoms
of polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
2004;18(5): 7183.
5. Homburg R. Management of infertility and prevention of ovarian
hyperstimulation in women with polycystic ovary syndrome. Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;18(5):77388.
6. Maciel GAR, Baracat EC, Markham SM, Erickson GF. Stockpiling
of transitional and classic primary follicules in ovaries of women with
PCOS. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:53217.
7. Moran L, Norman RJ. Understanding and managing disturbances in
insulin metabolism and body weight in women with polycystic ovary
syndrome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;18(5):719
36.
8. Rotterdam ESHRE/ASRMSponsored PCOS Consensus Workshop
Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long
term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril.
2004;81(1):1925.
9. Van der Spuy Z, Dyer S. The pathogenesis of infertility and early
pregnancy loss in polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol. 2004;18(5):75571.
10. Weber J, Stubbs S, Stark J, Trew GH, Hardy K, Franks S.
Formation and early development of follicles in the polycystic ovary.
Lancet. 2003;362:101721.

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Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas

Professor Adjunto Doutor do Departamento de Ginecologia da

Leventhal, sendo atualmente mais conhecida como síndrome dos

SOP têm diagnóstico de intolerância à glicose com consequente

supressão da secreção das gonadotrofinas. Modificações na

ativa). Por seu mecanismo de retroalimentação negativa no

resultando em aumento da produção androgênica por essas

proteína responsável por carrear a testosterona livre,

IGF, aumentando a biodisponibilidade de IGF1 e IGF2, que

ng/dl ou hirsutismo de início abrupto, devese procurar por

sintético (cortrosina) por via intramuscular. O ACTH sintético tem a

se DHEA > 1.818 ng/mL, há deficiência de 3betaol

capacidade antioxidativa diminuída. Dessa forma, há acúmulo de

*cartelas de 21 comprimidos: utilizar 1 comprimido, 1 vez/dia, com

É sempre bom lembrar que a indução de ovulação dada por

Para o diagnóstico da síndrome, é obrigatória a exclusão de

determinadas condições, como hiperplasia congênita de

face, telangiectasia, atrofia de pele), devese descartar

ou virilização, devese descartar tumores produtores de

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Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas

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Professor Adjunto Doutor do Departamento de Ginecologia da

Leventhal, sendo atualmente mais conhecida como síndrome dos

SOP têm diagnóstico de intolerância à glicose com consequente

supressão da secreção das gonadotrofinas. Modificações na

ativa). Por seu mecanismo de retroalimentação negativa no

resultando em aumento da produção androgênica por essas

proteína responsável por carrear a testosterona livre,

IGF, aumentando a biodisponibilidade de IGF­1 e IGF­2, que

ng/dl ou hirsutismo de início abrupto, deve­se procurar por

sintético (cortrosina) por via intramuscular. O ACTH sintético tem a

se DHEA > 1.818 ng/mL, há deficiência de 3­beta­ol­

capacidade antioxidativa diminuída. Dessa forma, há acúmulo de

*cartelas de 21 comprimidos: utilizar 1 comprimido, 1 vez/dia, com

É sempre bom lembrar que a indução de ovulação dada por

Para o diagnóstico da síndrome, é obrigatória a exclusão de

determinadas condições, como hiperplasia congênita de

face, telangiectasia, atrofia de pele), deve­se descartar

ou virilização, deve­se descartar tumores produtores de

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ng/dl ou hirsutismo de início abrupto, devese procurar por

se DHEA > 1.818 ng/mL, há deficiência de 3betaol

face, telangiectasia, atrofia de pele), devese descartar

ou virilização, devese descartar tumores produtores de