MANUAL DE TERAPIA SISTÉMICA. PRINCIPIOS Y
Dentro del análisis estructural del sistema, se
HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN
Reseña: Manual de Terapia Sistémica. Principios y
herramientas de intervención. Alicia Moreno (Ed.)
Bilbao: Desclée De Brouwer, 2014 (597 páginas).
La primera parte de la reseña de este manual fue
publicada en el número anterior de Aperturas
Psicoanalíticas. Volvemos a incluir a continuación una
parte de la introducción, que presenta el esquema global
del libro, y continuamos con la segunda parte de la
reseña, correspondiente a los capítulos 7 al 15.
MODELOS DE TERAPIA SISTÉMICA
Capítulo 7. Terapia estructural. Mª Pilar Martínez
Díaz. (págs. 264-295).
El modelo de terapia estructural surge en EEUU en los
años 60 a partir del trabajo de su renombrado fundador,
Salvador Minuchin, con chicos y familias procedentes de
contextos de marginación. La gran difusión que ha
adquirido este enfoque en el ámbito de la intervención
familiar se debe, según Mª Pilar Martínez, a que
proporciona un modelo teórico que introduce orden en la
complejidad de las interacciones familiares, y permite
analizarlas y darles un sentido. El modelo ha mantenido
como características diferenciadoras la importancia del
contexto relacional en la organización del individuo, la
utilización de técnicas activas y la preocupación por el
contexto social.
La terapia estructural centra su intervención en el
contexto relacional, puesto que éste genera y explica el
significado de los comportamientos, ya sean funcionales
o disfuncionales. Dirige la intervención terapéutica no al
individuo, portador del síntoma, sino a la modificación de
la estructura o marco relacional. En este enfoque,
caracterizado más por "el hacer que por el hablar"
(Colapinto, 2007) el terapeuta tiene una participación
activa y directa. Esta directividad persigue movilizar a la
familia para que interactúe en sesión y experimente
formas alternativas de relación y comunicación.
El capítulo presenta los conceptos básicos de la terapia
estructural, comenzando por el concepto de estructura,
que Minuchin (1977) define como "el conjunto invisible
de demandas y expectativas funcionales que organizan
el modo en que interactúan los miembros de una
familia". Esta interacción viene determinada por unas
reglas de carácter universal como son la necesidad de la
existencia de una diferencia jerárquica entre padres e
hijos y la adopción de roles complementarios entre los
miembros de la familia, pero también por otras reglas
específicas de cada familia que se han ido negociando de
forma explícita o implícita a lo largo de los años y que
van a generar estructuras diferentes, según la
singularidad de cada sistema familiar.
Dentro de cada sistema familiar se distinguen
los subsistemas conyugal, parental y filial (Minuchin y
Fishman, 1981). Cada uno de ellos cumple funciones
específicas, y serán analizados y tenidos en cuenta en la
evaluación del sistema familiar y como posible foco del
proceso terapéutico. Otro concepto fundamental es el
de límites o fronteras, que regulan la cantidad y las
características de la comunicación y de las transacciones
que se van intercambiando, ya sea entre miembros de la
familia, entre subsistemas, o en la relación con otros
sistemas.
tienen en cuenta también las
posibles alianzas (relaciones de especial cercanía entre
dos o más miembros) y coaliciones(uniones de dos
personas en contra de un tercero, siendo especialmente
problemáticas las coaliciones intergeneracionales). Se
abordan los problemas que son motivo de consulta en el
marco del ciclo vital familiar, que nos ayuda a entender
cómo se producen las transiciones y crisis que requieren
una reorganización del sistema. Y como último concepto
básico de este modelo se menciona la jerarquía: la falta
de una organización jerárquica clara y eficaz (reflejada,
por ejemplo, en un hijo parentalizado que ejerce un
poder y asume responsabilidades que no le
corresponden) genera frecuentemente disfunciones en
las relaciones o en alguno de sus miembros.
El proceso terapéutico presta atención a los rasgos
diferenciales y específicos de cada familia, aquello que la
hace diferente y que es el resultado de sus pautas o
juegos interacciónales. La disfunción familiar para el
enfoque estructural se debe a que ante una necesidad
de cambio, la familia no es capaz de modificar su
organización dinámica y estructural para adaptarse a
estas nuevas exigencias. Los síntomas son una
manifestación de esta dificultad de adaptación. El
objetivo de la intervención terapéutica será, por tanto,
modificar la actual organización estructural del sistema,
que está manteniendo el problema presentado.
En el proceso terapéutico del modelo estructural se cuida
especialmente el establecimiento de una alianza
o joining con la familia, generando una relación de
confianza que les permita una mayor receptividad con
las intervenciones del terapeuta. Sigue a continuación
un diagnóstico estructural, que explora las áreas
mencionadas anteriormente (subsistemas, límites,
jerarquía, alianzas, fase del ciclo vital, contexto social y
sistemas de apoyo) para construir un mapa estructural.
Se conecta así el problema presentado por el paciente
identificado con la estructura familiar y pautas de
transacción habituales. La fase siguiente en el proceso
terapéutico conlleva un cuestionamiento de la visión
lineal del problema y una reformulación que permita a la
familia ver cómo el problema se relaciona con la
interacción familiar. Con este fin, se ha incorporado
recientemente en el terapia estructural una breve
exploración del pasado con el fin de ayudar a la familia a
comprender cómo han llegado a la actual visión de sí
mismos (Minuchin, Nichols y Lee, 2007). Por último, en
la fase de reestructuración se interviene para modificar
la estructura familiar, actuando principalmente sobre los
límites, jerarquía y alianzas.
Mª Pilar Martínez presenta a continuación las principales
técnicas de intervención estructurales. La más
representativa es la escenificación (enactments)
mediante la cual se pide a la familia que interactúe
según su estilo habitual, para observar y modificar bajo
la dirección del terapeuta su manera de relacionarse y
conseguir así una experiencia más funcional. El
terapeuta interviene dirigiendo las interacciones o
modificando la posición espacial dentro de la sesión,
contribuyendo al trazado de límites. La inducción de
crisis es otra de las técnicas utilizadas especialmente con
"familias que evitan afrontar el problema y están presas
en patrones rígidos de conducta. Es una forma de
generar inestabilidad para provocar un cambio". Se
utiliza también la técnica del desequilibrio mediante el
cual el terapeuta rompe temporalmente la neutralidad
para apoyar más la posición de uno de los miembros de
la familia y modificar así la jerarquía. Esta alianza tiene
como objeto provocar un cambio y no es producto de la
sintonía o relación privilegiada del terapeuta con alguno
de sus miembros. También se utilizan con
frecuencia metáforas, que describen los roles o las
relaciones (“¿Cuándo se divorció de su marido y se casó
con su hijo?”) y a través de los comentarios y acciones
del terapeuta se potencian los recursos y la competencia
familiar.
Minuchin ha ido modificando a lo largo del tiempo
algunos aspectos de este enfoque ante críticas
procedentes del movimiento feminista en lo que se
refiere al poder otorgado al hombre en la jerarquía
familiar e introduciendo un reparto más equilibrado de
poder en la pareja. También ha tenido en cuenta los
planteamientos de los enfoques construccionistas que
cuestionaban un papel tan directivo del terapeuta y un
enfoque exclusivamente centrado en la estructura
familiar a expensas de las vivencias individuales. No
obstante, Minuchin mantiene las ideas base de su
enfoque terapéutico: "pensar en los problemas humanos
desde una perspectiva interaccional y tratar a la familia
como una unidad" (Minuchin, Nichols y Lee, 2007).
Capítulo 8. Terapia intergeneracional. Ana Lebrero
Rosales y Alicia Moreno Fernández. (págs. 298-335).
El origen del modelo de terapia intergeneracional se
debe a los trabajos iniciados en EE.UU en los años 60
por dos psiquiatras con formación psicoanalítica, Murray
Bowen e Iván Boszormenyi-Nagy. Bowen comenzó
tratando a pacientes esquizofrénicos junto a sus madres
con el propósito de encontrar las posibles raíces
familiares de la esquizofrenia. Boszormenyi-Nagy utilizó
el término contextual para referirse a su modelo de
terapia, haciendo así alusión a las consecuencias que los
hechos de una persona tienen sobre otra, o los de una
generación sobre otra, o de un sistema sobre otro.
La hipótesis básica del modelo intergeneracional plantea
que las “dificultades individuales, de pareja o de familia
que ocurren en el presente provienen de patrones
relacionales disfuncionales generados en la familia de
origen o incluso en generaciones anteriores”. Por lo
tanto, es necesario abordar esos patrones
intergeneracionales para conseguir un cambio individual
o relacional en el presente.
Bowen señala el carácter interdependiente que poseen
los miembros de un sistema familiar en cuanto a la
transmisión y repercusión de sus estados emocionales.
Esta vinculación y afiliación familiar se complementa y
también se contrapone con la tendencia a la
individuación de cada uno de los componentes de la
familia, es decir, a la definición de un self como
independiente de los otros. Así pues “conexión y
autonomía mantienen una permanente tensión y
búsqueda de equilibrio”.
La diferenciación del self será el concepto clave en el
desarrollo de la teoría de Bowen (1979). La persona
diferenciada puede estar próxima emocionalmente a los
demás sin perder su identidad y sin diluirse en la fusión
con el todo familiar, así como adquirir una visión realista
de uno mismo, de sus valores, prioridades y necesidades
para construir metas vitales propias. La diferenciación es
el resultado, en gran parte, de la experiencia relacional
en la familia de origen. Implica a nivel interpersonal un
equilibrio entre la individualidad y la conexión con otros,
y a nivel intrapsíquico la capacidad de tomar conciencia
y distinguir pensamientos y emociones, siendo capaz de
actuar de forma no “reactiva” a estados de ansiedad. Los
niveles bajos de diferenciación en una familia pueden
manifestarse a través de una relación de pareja
conflictiva, distancia o corte emocional, disfunción en
uno de los cónyuges (que aparece como “disfuncional”
frente al sobrefuncionamiento del otro), problemas o
síntomas en uno de los hijos, o triángulos, que
constituyen un intento de mantener o buscar la calma en
situaciones de gran carga emocional. La triangulación
consiste en involucrar a un tercero para rebajar la
tensión ocasionada por la ansiedad generada por el
conflicto entre dos personas. Las triangulaciones
temporales son frecuentes en todos los sistemas
relacionales pero “adquieren un carácter problemático
cuando se convierten en una pauta de interacción fija,
mantenida en el tiempo y en la que el conflicto original
nunca llega a abordarse, pudiendo quedar estancado”. El
terapeuta debe tener cuidado de no quedar triangulado
en el conflicto familiar de donde se colige, como señala
Bowen, la importancia de que el terapeuta haya
alcanzado un buen nivel de diferenciación respecto a su
familia de origen, y pueda así guiar a los pacientes a
alcanzar mayores niveles de diferenciación.
Los patrones relacionales tienden a transmitirse de
padres a hijos, determinando el nivel de diferenciación
alcanzado por éstos. Aun así, esta transmisión no es
igual para todos los hijos, sino que dependerá de sus
características individuales, el rol que juegan en la
familia, su posición en la fratría; es lo que Bowen
denomina el “proceso de proyección familiar”.
El modelo de Bowen se complementa con las
aportaciones de Boszormenyi-Nagy (1983), que destaca
las expectativas sobre de cada uno de los miembros
que se generan en el sistema familiar a lo largo del
tiempo y que queda reflejado en el concepto de lealtad:
el conjunto de obligaciones y de méritos de todos los
miembros de la familia. La lealtad en cuanto fuerza
reguladora incluye, por ejemplo, la obligación de los
padres de atender las necesidades de su hijo recién
nacido. Los hijos al hacerse adultos deben dar prioridad
a las lealtades horizontales, es decir, a los compromisos
con su propia familia nuclear, frente a las lealtades
verticales respecto a su familia de origen. Cuando el
sistema es muy rígido puede bloquear esta apertura y
evolución, manteniéndose lealtades y compromisos con
la familia de origen que contribuyen al fracaso de nuevas
relaciones.
Mediante el principio de justicia se intentará equilibrar lo
que uno da y lo que debe recibir en el seno familiar a lo
largo del tiempo. El desequilibrio dará lugar al
funcionamiento sintomático. Así, los padres cuidan a los
hijos cuando éstos dependen de sus cuidados pero a su
vez los hijos adquieren una deuda con la que se
obligarán cuando los padres precisen también de
cuidados. Hay, por tanto, un principio de reciprocidad.
Un caso claro de desequilibrio se da con el fenómeno de
“parentalización” mediante el cual se deposita en un
miembro, cónyuge o hijo, funciones que no le
corresponden, provocando una forma de explotación con
consecuencias negativas y que a su vez se puede ir
transmitiendo a las generaciones siguientes.
El objetivo de la terapia intergeneracional será aumentar
los niveles de diferenciación de los integrantes de la
familia. Desde la óptica de Boszormenyi-Nagy (1982),
“mejorar tanto la individualidad como la capacidad de
conexión, facilitando un encuentro auténtico Yo-Tú que
permita las relaciones recíprocas y el crecimiento de
todos los miembros del sistema, para que avancen hacia
las fases de separación y finalmente el “re
envolvimiento” en otras relaciones”.
El trabajo terapéutico “se centra en tres focos: el
problema relacional, el self y el contexto familiar más
amplio”. Se trabaja en distintos encuadres: familiar, de
pareja e individual, teniendo en cuenta que un cambio
individual provocará un cambio en el sistema. Los
síntomas no se abordan como fenómenos intrapsíquicos
sino como manifestaciones de las disfunciones
familiares. No es una terapia orientada al insight sino a
preparar y acompañar a las personas a realizar cambios
en sus relaciones significativas. El proceso
terapéuticocomienza por el conocimiento del propio
sistema familiar, partiendo del genograma. Una vez
identificados los roles o patrones disfuncionales, se
emprenden acciones, con ayuda del terapeuta, para
cambiar estas relaciones con las personas significativas.
El rol del terapeuta no es tanto el de un “curador”, sino
el de asesor, entrenador y posteriormente supervisor de
los cambios que emprenden los individuos o familias.
En el capítulo se describen y ejemplifican algunas de las
técnicas y estrategias que caracterizan la terapia
intergeneracional. Una técnica esencial es el genograma
que presenta gráficamente información sobre los
componentes del sistema familiar y las relaciones
(cercanas, conflictivas, “sobreinvolucradas”, etc.) de al
menos tres generaciones (McGoldrick y Gerson, 1985).
Se suele utilizar junto al cronograma, que recoge
información cronológica de los acontecimientos
familiares importantes y permitirá establecer hipótesis
sobre posibles coincidencias de hechos significativos
vinculados a cambios en las relaciones familiares.
Los terapeutas intergeneracionales facilitan
la autoobservación de cada uno de los miembros, de
forma que puedan descubrir el lugar que ocupan en el
sistema y reconocer sus pautas relacionales habituales,
especialmente en momentos de ansiedad o tensión. Esto
facilita la toma de contacto con figuras significativas de
la familia de origen y extensa sin confrontación y con el
objetivo de restablecer progresivamente una posición
más equilibrada, un contacto más abierto y respetuoso y
reequilibrar el balance de méritos y obligaciones. El
terapeuta sirve de guía para dar pequeños nuevos pasos
hacia el cambio, que sirvan de avance en el camino
hacia una mayor diferenciación. Estos pasos implican,
por ejemplo, deshacer triángulos, volver a conectar con
miembros significativos de la familia, establecer
relaciones de adulto a adulto con los padres, comenzar a
hablar de temas significativos o considerados tabú, etc.
El terapeuta ayuda al paciente o familia no sólo a
emprender estas acciones, sino a prepararse para las
“resistencias” internas y externas, las reacciones
homeostáticas que tienden a preservar el equilibrio
anterior. Por ello es tan importante avanzar con cautela
y tener presente, como nos recuerda Bowen, que la
mejora de nuestro nivel de diferenciación es un proceso
que dura toda la vida.
Capítulo 9. Terapia de la Escuela de Milán. Blanca Armijo
Núñez, Vanessa Gómez Macías y Teresa Suárez
Rodríguez. (págs. 338-375).
Señalan las autoras de este capítulo la importancia del
contexto sociopolítico en el que surgió este modelo: la
antipsiquiatría de Laing, Cooper y Basaglia con el
cuestionamiento de la enfermedad mental como algo
interno al aparato psíquico. En este marco, un grupo de
ocho psiquiatras italianos con orientación psicoanalítica
constituyeron en 1967 un equipo terapéutico centrado
en la intervención clínica y la investigación con pacientes
con anorexia mental y psicosis. Ante su insatisfacción
con los resultados de la aplicación del enfoque
psicoanalítico a estos casos clínicos, a partir de 1971 un
grupo de cuatro de ellos (Mara Selvini, Luigi Boscolo,
Giafranco Cecchin y Giulana Prata) fue progresivamente
incorporando los conceptos teóricos y estrategias
terapéuticas provenientes del intercambio de ideas y
paradigmas del grupo de Palo Alto (Teoría de la
Comunicación de G. Bateson) y más tarde de la Escuela
estratégica, con Paul Watzlawick como consultor del
equipo. En 1980 se produce una nueva escisión del
grupo de Milán y Mara Selvini creará dos equipos
terapéuticos; uno de ellos con Giulana Prata que
mantiene hasta 1985 y el segundo con Stefano Cirillo,
Ana Mª Sorrentino y Matteo Selvini. El trabajo que se
presenta en este capítulo es principalmente el
desarrollado por Selvini, Prata y sus colaboradores,
caracterizado por la constante revisión y evolución de
sus enfoques y abordajes terapéuticos así como la
conexión que se ha mantenido en todo momento entre
la clínica y la investigación.
Es necesario detenerse en cada una de las etapas que
describen Blanca Armijo, Vanessa Gómez y Teresa
Suarez y que han ido marcando la evolución y desarrollo
de esta Escuela, para poder comprender el marco teórico
y las estrategias terapéuticas de intervención, así como
sus importantes aportaciones al conocimiento de
aquellos sistemas familiares con miembros portadores
de patologías severas.
El equipo asumió inicialmente un enfoque psicoanalítico,
situando el proceso de cambio en lo intrapsíquico y en la
influencia de la transferencia y contratransferencia de la
relación terapéutica, pero pronto abandonaron este
enfoque para adoptar una perspectiva sistémica.
En la siguiente etapa, definida
como comunicacionalista, pusieron el foco de la
intervención terapéutica en los patrones disfuncionales
de comunicación que acababan generando patología en
uno de sus miembros. La teoría del “doble vínculo”, por
ejemplo, explicaba la esquizofrenia como fruto de un
tipo particular de desajustes en la comunicación familiar.
La herramienta utilizada para el cambio terapéutico era
fundamentalmente pedagógica, enseñar a comunicar.
Pronto vieron que estas tácticas pedagógicas eran
insuficientes y además no se correspondían con un
contexto terapéutico. Esto les condujo a la etapa
paradójica, en la cual el terapeuta asumía un rol
provocador y catalizador de cambios.
En la etapa paradójica se incorpora una perspectiva
cibernética, considerando la enfermedad mental como
producto de la homeostasis familiar. Las familias que
presentaban miembros con trastornos mentales se
caracterizaban por una homeostasis rígida, es decir una
marcada incapacidad de cambiar sus modos de
funcionamiento ante nuevas exigencias del sistema. Los
terapeutas inducen crisis para cuestionar esa
homeostasis rígida, modificando así la visión de la
familia sobre el mundo, el síntoma y las interacciones
entre ellos. El cambio se concibe como un salto
(Watzlawick et al., 1976), un discontinuo, en
contraposición a concepciones más gradualistas. En esta
etapa desarrollan una metodología de intervención en la
que dos coterapeutas (hombre y mujer, para evitar
sesgos de género), intervienen directamente con la
familia, mientras que el equipo terapéutico observa la
sesión a través de un espejo unidireccional. Se hace una
pausa para que los terapeutas puedan consultar con el
equipo, y al final de la sesión se transmite a la familia
las conclusiones de éste, con las que buscarán un efecto
perturbador de su equilibrio y provocar así el cambio.
Emplean herramientas más en consonancia con las
nuevas bases sistémicas en las que se apoyan:
prescripciones ritualizadas, la connotación positiva
(aprobación no sólo de los síntomas del paciente, sino
del resto de los comportamientos disfuncionales de
todos los miembros familiares), o la prescripción del
síntoma, como intervención paradójica.
En la etapa siguiente, que toma el nombre de un artículo
publicado en 1980, “Hipotetización, circularidad,
neutralidad” (Selvini Palazzoli et al, 1980), el interés de
la Escuela se desplaza desde la intervención final a los
modos de conducción de las sesiones. El cambio no
depende de la conclusión final y retadora sino también
de cada una de las intervenciones del terapeuta en el
proceso terapéutico. Ponen el acento en la generación de
hipótesis que van construyendo con los datos
observados en la dinámica familiar. Las hipótesis son
contrastadas a través de preguntas, especialmente las
llamadas preguntas circulares mediante las cuales se
exploran las distintas percepciones sobre diferencias y
cambio, pidiendo a cada persona información sobre la
relación entre los otros miembros de la familia. La
posición del terapeuta debe responder aquí al principio
de neutralidad, cuidando de no tomar partido por
ninguno de los componentes de la familia.
Su afán investigador les lleva a buscar un método que
les permita obtener información significativa para el
control de hipótesis y la valoración posterior de los
resultados terapéuticos. Con esta finalidad surge la serie
invariable de prescripciones con la que se denomina esta
nueva etapa: etapa de la prescripción invariable, y en la
que la intervención mantiene la cadencia siguiente: se
realiza una primera entrevista con todos los miembros
significativos de la familia extensa buscando información
sobre los juegos familiares y tras esta primera sesión
agradecen la participación y despiden a los miembros de
la familia ajenos a la familia nuclear. En la segunda
entrevista convocan a padres e hijos con un propósito
similar al de la primera sesión. Se despide
posteriormente a los hijos y se convoca solamente a los
padres para la tercera sesión. A éstos, ya solos con los
terapeutas se les asigna un rol de coterapeutas en la
resolución de los problemas de sus hijos y se prescriben
acciones ritualizadas como mantener el silencio sobre los
contenidos de las sesiones, salidas secretas de los
padres, etc. Con estas actuaciones se pretende
conseguir además del fortalecimiento de la alianza con el
terapeuta, la modificación de las reglas del juego
generadoras de patología y el desvelamiento de posibles
coaliciones intergeneracionales ocultas, creando así un
marco distinto al que generó las disfunciones.
El análisis de la prescripción invariable permitirá a la
Escuela el desarrollo teórico y estratégico de la metáfora
del Juego como instrumento de cambio (Selvini Palazzoli
et al, 1990), que se plasmará en la etapa
siguiente: etapa del juego familiar. Desde esta
concepción "los síntomas no son vistos como productos
sólo de reglas del sistema, sino que forman parte de
estrategias indirectas, encubiertas, llevadas a cabo por
un miembro de la familia cuando la adaptación a la
organización familiar va en detrimento de su bienestar y
le causa sufrimiento". El terapeuta, desde este modelo,
buscará el esclarecimiento del juego y de aquellas
jugadas ocultas o negadas que se llevan a cabo a
espaldas de otros miembros de la familia y
principalmente del paciente designado. Fruto de la
investigación en esta etapa desarrollan dos conceptos
que responden a movimientos significativos que permite
entender la patología: “el embrollo” (la confusión y el
sentimiento de traición que siente el paciente en relación
al “padre preferido”) y “la instigación” (dimensión
relacional en la que quien empuja a alguien contra otro,
es a la vez también instigado por éste y por un tercero).
En esta etapa la actitud del terapeuta es más
colaborativa con un tono más de comprensión y
empatía.
Siguiendo con la ya mencionada actitud de revisión y
crítica de su modelo, el equipo de Milán cuestionó
posteriormente la rigidez del encuadre terapéutico
utilizado en etapas anteriores así como el uso de
paradojas y prescripciones invariables. En su última
etapa de trabajo, caracterizada por un modelo
multidimensional, recogen una descripción del comienzo
y evolución del problema y de los intentos de resolverlo
que permitirá al terapeuta construir una definición del
problema en sentido psicológico y relacional. Incorporan
también el trabajo con subsistemas familiares y realizan
sesiones sin la obligatoriedad de que estén presentes
todos los miembros de la familia.
Capítulo 10. Terapia estratégica. Lyn E. Styczynski,
Leonard D. Greenberg (Traducción de Margarita Acosta
Hidalgo). (págs. 378-411).
Los autores Lyn Styczynski y Leonard Greenberg
presentan la terapia estratégica, uno de los modelos
pioneros en la terapia familiar sistémica, a través de la
visión de su fundador Jay Haley. El trabajo de Haley se
vio muy influenciado por su colaboración con Bateson y
Jackson en los comienzos del Mental Research Institute;
de ellos incorporó en su modelo el interés por los
aspectos pragmáticos de la comunicación y los
conceptos de homeostasis familiar y de doble vínculo.
Milton Erickson también tuvo una gran influencia sobre
Haley, especialmente en el uso de metáforas, el enfoque
en el problema, en la perspectiva evolutiva y la
creatividad. De su colaboración con Minuchin incorporó
aspectos del modelo estructural a lo que luego se
convertiría en el modelo estratégico.
La terapia estratégica es un “modelo centrado en el
problema (a diferencia de los modelos centrados en la
persona)”. El propósito es resolver problemas específicos
en las vidas de las personas; ayudar a los clientes a
organizar y focalizar sus objetivos en tareas concretas.
Para el terapeuta estratégico los problemas se sostienen
por factores del entorno actual, por tanto no necesita
profundizar en el pasado y éste únicamente se tiene en
cuenta cuando los factores históricos relacionados con el
problema persisten en el presente.
Se describen los conceptos básicos del modelo siguiendo
el acrónimo que utilizaba Haley para representar el
funcionamiento familiar: PUSH (Protección, Unidad,
Secuencia y Jerarquía/Hierarchy). La “Protección” se
refiere al hecho de que los síntomas cumplen la finalidad
de proteger o ayudar al sistema familiar y lo explican
con el ejemplo del mal comportamiento del hijo que
consigue que sus padres enfoquen su atención y enfado
en él, evitando así peleas o enfrentamientos entre ellos.
En cuanto a la “Unidad”, Haley concibe la organización
familiar como un todo y utiliza los triángulos como
unidades claves en los procesos de interacción familiar.
“Este modelo de triángulos considera que cualquier par
de relaciones determinará la tercera relación”, por tanto
actuando sobre un lado del triangulo se provocará un
cambio en las otras relaciones. Haley pensaba que
cuanto más grande fuera la Unidad que participaba en el
tratamiento mayores posibilidades de conseguir mejores
resultados. Por “Secuencia” entiende la serie de
interacciones en torno al problema. Así pues, eventos
que preceden, rodean y siguen al problema,
proporcionan información sobre aspectos del contexto
que lo sostiene. Una alteración exitosa en cualquiera de
los pasos de la secuencia interrumpirá ésta y propiciará
un cambio. Finalmente, el otro concepto central del
enfoque estratégico es la “Jerarquía (Hierarchy)”. Haley
señaló que la “jerarquía manifiesta en muchas
ocasiones difiere de una “jerarquía encubierta” y da
bastante importancia a las “coaliciones
intergeneracionales”, representadas frecuentemente con
la metáfora de “un hijo sentado sobre los hombros” de
algún adulto de la familia, mostrado así el poder que el
niño tiene basado en esta alianza con el progenitor. Por
tanto establecer una jerarquía congruente es tarea
importante en la terapia estratégica.
Dentro de los conceptos básicos del enfoque, Haley tiene
muy presente, al igual que en el modelo estructural, el
contexto del ciclo vital, dentro del que se puede
comprender cómo los problemas surgen en las
transiciones de las distintas etapas del ciclo.
En el modelo estratégico el terapeuta es responsable del
cambio y por tanto del diseño de un plan para cada
individuo o familia. Las intervenciones deberán
aumentar la motivación de la familia o individuo para el
cambio; no se confronta directamente la resistencia de
la familia y se da por supuesto que ésta quiere colaborar
y solucionar el problema, si bien puede mostrarse reacia
al cambio (homeostasis). El terapeuta procurará que la
familia tome la iniciativa y atribuirá a ésta las mejorías
que se vayan alcanzando. Es importante considerar que
“una vez que los elementos del contexto que sostiene el
problema hayan cambiado, el problema dejará de
ocurrir”.
En el capítulo se describen en detalle las etapas de la
terapia, destacando la importancia de la primera
sesión para conectar con la familia, acordar la definición
del problema y la manera en la que se realizará la
terapia. Haley (1987) la divide en una serie de
etapas: Etapa Social en la que intenta hacerle sentir
cómodos y conocer un poco sobre cada uno de los
componentes de la familia. Sigue una Etapa de
Definición del Problema y en ella cada miembro de la
familia expone brevemente cómo ve el problema. Le
sucede la Etapa de Interacción cuyo objetivo es suscitar
interacciones entre los miembros de la familia a fin de
traer el problema a la sala de terapia y así observar
aspectos de los patrones familiares que la propia familia
no puede describir al no ser conscientes de ellos.
También el terapeuta puede preguntar para entender
cómo se relaciona el problema con el sistema familiar.
Le sigue la Etapa de Definición de Cambios Deseados
donde el terapeuta trabaja con la familia definiendo en
términos concretos y resolubles el problema alrededor
del cual se organizará el tratamiento. En la Etapa
Final de esta primera entrevista el terapeuta imparte
una directiva sencilla y negocia con ellos quién asistirá a
la siguiente sesión.
Las directivas o tareas para casa son una de las
principales intervenciones terapéuticas estratégicas, y en
el capítulo se describen detalladamente y ejemplifican.
Estas tareas “son el medio principal para hacer que las
cosas sucedan en terapia”. Diferencian entre las
“intervenciones directas” que son tareas que tiene la
finalidad de cambiar las interacciones familiares y
acercarse a las metas definidas para la terapia; y las
“intervenciones indirectas” que se usan con menos
frecuencia y especialmente cuando los intentos directos
han fracasado. Utilizan dos tipos de intervenciones
indirectas. Unas son las “tareas metafóricas”: ante la
imposibilidad de abordar directamente un tema, el
terapeuta habla de ello con la familia utilizando
analogías o metáforas, de las que se pueden extraer
conclusiones relacionadas con el problema. Otras son las
“intervenciones paradójicas” y se utilizan cuando el
terapeuta aprecia una fuerte resistencia al cambio; un
ejemplo sería cuando se propone al paciente o familia
continuar con el síntoma pero cambiando algún aspecto
del mismo, ya sea la secuencia, el contexto, la
frecuencia o el significado (por ejemplo, se prescriben
las pataletas del hijo, que tendrán lugar en
determinados momentos del día, bajo la supervisión de
la madre). Es importante que el terapeuta tenga
empatía y estima hacia la familia y que la paradoja
conecte con los valores y creencias de la familia.
Otro tipo de intervenciones que se utilizan cuando
fracasan las intervenciones directas son las “ordalías”;
con ellas se pide al paciente que realice con más
frecuencia el comportamiento problemático o que haga
algo gravoso, bueno para él pero no agradable de hacer.
Con ello “el terapeuta interviene sobre el locus de
control para restar el automatismo del comportamiento
problemático siendo más fácil así ser modificado.
La última parte del capítulo describe los pasos para
diseñar una tarea y presenta una viñeta clínica
detallada. Cuando el terapeuta ha formulado una
hipótesis sobre cómo las interacciones familiares
mantienen el problema, las tareas para modificar dichas
interacciones se vuelven la principal forma de
intervención. Para diseñarlas, el terapeuta tendrá en
cuenta el estilo de la familia, “desarrollará en sesión los
aspectos específicos de la tarea”, buscará “cambiar el
significado o el tono emocional”, intentará “incluir a
todos los miembros de la familia”, suscitará “expectativa
de que la familia complete las tareas”, y “ayudará a la
familia a sentirse responsable del cambio”. Durante la
sesión, reforzará y escenificará la tarea, si es necesario,
para que a la familia le queden claras las indicaciones. Al
comienzo de la siguiente entrevista revisará el
cumplimiento de la tarea. Si la familia no la ha cumplido,
el terapeuta puede asumir la responsabilidad del fracaso
y declarar que ha dado la tarea equivocada o adoptar
una posición de descontento con el incumplimiento de la
familia, cuestionando su compromiso para resolver su
problema.
Capítulo 11. Terapia breve del MRI. Ruth
Casabianca. (págs. 414-447).
Como señala Ruth Casabianca en la primera parte de
este capítulo, el Mental Research Institute de Palo Alto
California recoge desde 1959 la confluencia de diversas
líneas de investigación, inicialmente sobre estudios
interaccionales/sistémicos con individuos, parejas y
familias. Más tarde, debido a la influencia de Don
Jackson y Milton Erickson, incorporan el ámbito clínico
de la terapia familiar y en 1966 se crea el “Brief Therapy
Center” del MRI ya con el objetivo de investigar y
desarrollar un modo de practicar la terapia en un tiempo
breve, que se caracteriza por “replantear la naturaleza
de los problemas humanos conceptualizándolos de
manera diferente e impulsando deliberadamente al
cambio a fin de lograr su resolución de forma efectiva y
eficiente” (Fisch, Weakland y Segal, 1984). Este modelo
de terapia breve, desarrollado por Watzlawick y sus
colaboradores en el MRI constituye la base de otros
modelos posteriores como la terapia breve estratégica
de Nardone o la terapia centrada en soluciones de De
Shazer y Kim Berg.
El capítulo describe los principios de este modelo,
destacando tanto los valores que sustentan como los
conceptos en los que se basa. Entre los valores
sobresale la “economía” entendida como “el mínimo
cambio posible para el máximo beneficio”. Lleva implícita
la consideración y la creencia en los recursos de los
consultantes o clientes. No obstante conceden al
terapeuta la responsabilidad en la conducción hacia el
cambio deseado por los consultantes, pero con un
enorme respeto hacia el cliente en lo que se refiere a la
consideración de su problema, a las soluciones a
materializar y a su cultura o supuestos básicos de vida.
Para el MRI un problema es una dolencia concreta que
refieren alguna o algunas personas, se trate de quien lo
porta o no. “No se trata simplemente de una conducta
ordinaria, sino de una conducta indeseada” (Fisch,
Weakland y Segal, 1984). El problema así entendido no
tiene un carácter “objetivo” sino que su naturaleza viene
dada por el significado que cada uno le otorga. Ante el
problema, se ponen en marcha intentos de solución, las
llamadas “soluciones intentadas”. Cuando estos intentos
son ineficaces, pero persisten en el tiempo, acaban
convirtiéndose en el sistema de mantenimiento del
problema con independencia de su origen. Señala
también la autora la importancia de las “creencias,
opiniones o visiones” acerca del problema que alimentan
las acciones y su recurrencia dando lugar a un círculo
vicioso. Un ejemplo ilustra este procedimiento: “alguien
que no se anima a hablar en público evita las reuniones
sociales lo que le lleva a inventarse justificaciones cada
vez que recibe una invitación, y a medida que pasa el
tiempo acrecienta las evitaciones cada vez con
justificaciones más elaboradas, hasta el punto de
aislarse y deprimirse”. Así pues una modificación de los
intentos fallidos de solución puede aliviar o solucionar el
problema. No es necesario cambiar todo el
funcionamiento del sistema, sino provocar un pequeño
cambio con el que empezar a revertir el proceso para
inducir soluciones más efectivas.
Describe la autora la secuencia del proceso
terapéutico del MRI, que comienza por la definición del
problema, continúa con el diagnóstico del circuito de
mantenimiento del problema, la implementación de
intervenciones específicamente terapéuticas, la
evaluación y corrección del proceso terapéutico y
termina con el cierre de la terapia.
La definición del problema requiere la tarea de
“focalización” de las conductas indeseables y su
conversión en conductas concretas, observables,
evaluables en su evolución y consensuadas entre cliente
y terapeuta. Ilustra Ruth Casabianca (2009) las
dificultades que este proceso puede conllevar con la
exposición de casos concretos y con las soluciones
adoptadas. Resalta la importancia de esta fase pues “los
fracasos en terapia para resolver problemas se asientan
en que éstos no están claramente definidos o no
contemplan las posibilidades terapéuticas de
consultantes y terapeutas”.
En la fase de diagnóstico del circuito de mantenimiento
del problema sobresale la importancia de “poner en
contexto el problema” explorando las creencias o
visiones que se tienen del mismo y como consecuencia,
las acciones derivadas de ellas que están
retroalimentando el círculo vicioso del mantenimiento.
Se ayuda a los consultantes a ver que el problema no es
un “mal general” sino que es una conducta molesta que
tiene un cuándo, dónde, con quién/es y cómo tiene
lugar. Se resalta en este modelo la importancia de hacer
un diagnóstico interaccional pertinente y consensuado
con el consultante para adoptar soluciones acordes con
el problema.
En la siguiente fase, intervenciones específicas de la
terapia, el objetivo es modificar el circuito de
mantenimiento del problema y se señalan para este
propósito dos caminos: bloquearlo y/u ofrecer conductas
alternativas como soluciones más adecuadas al
problema. Describe tres tipos de intervenciones. La
primera es la “re-formulación y el re-encuadre”, con
objeto de cambiar la interpretación de la conducta no
deseada, situándola en una clase lógica diferente (“más
que desobediencia, esto se trata de una manipulación”),
o entendiéndola, por ejemplo, como parte de un proceso
evolutivo. Otro tipo de intervención son las
“sugerencias” de conductas alternativas a las
disfuncionales sin transmitir un carácter impositivo. Y
por último, las “prescripciones” directas, para ser
obedecidas (ejemplo: “con hijo tan fuerte y agresivo no
veo otra opción más que unirse con firmeza Uds.,
sentarse en el mismo banco, para darle un claro
mensaje de que no tolerarán más amenazas de su
parte”); y las prescripciones paradojales, para provocar
su no cumplimiento, poniendo énfasis en las desventajas
del cambio y explicando por qué no conviene, pero al
mismo tiempo y en otro nivel dando una explicación
sobre las ventajas del cambio. Señala la autora la
importancia de pactar en esta fase un pequeño cambio
significativo para el consultante, para comenzar así un
círculo beneficioso en contraposición al “círculo vicioso”
que mantiene el problema.
En este modelo es importante la evaluación y
corrección continua del proceso terapéutico: tener en
cuenta permanentemente cómo los consultantes van
reaccionando a las intervenciones del terapeuta
actuando en cada momento en función de las
alternativas que muestran, bien confirmando el
diagnóstico y la dirección propuesta al cumplir con las
intervenciones y con los cambios propuestos o bien
revisando el diagnóstico y las intervenciones si el
consultante no siguió las inicialmente propuestas.
En la última fase, en el cierre del tratamiento, se
analizan en el capítulo las distintas opciones en función
del resultado obtenido o del seguimiento o abandono por
parte del cliente. Puede darse que el problema se
solucione en la percepción del consultante pero también
puede abandonar el tratamiento no satisfecho,
comunicando o no al terapeuta que no regresará. La
interrupción de la terapia sin anuncio no siempre
significa fracaso del tratamiento para este enfoque, dado
que en muchos casos los consultantes continúan por sí
mismos en circuitos beneficiosos sin conocimiento del
terapeuta. También el terapeuta puede decidir
unilateralmente el cierre de la terapia porque considera
la estrategia de “mejor dejarlos solos” esperando que un
mayor tiempo de procesamiento dé un mejor resultado o
bien porque si con el tiempo de terapia no se dio ningún
cambio será difícil que éste pueda producirse en un
futuro.
Capítulo 12. Terapia breve centrada en soluciones. Mark
Beyebach. (págs. 450-480).
Mark Beyebach sitúa el origen del modelo de la Terapia
Breve Centrada en Soluciones (TBCS) en los años 70 en
Milwaukee (EE.UU) donde un equipo de trabajadores
sociales liderado por Steve de Shazer e Imso Kim-Berg
comenzaron a trabajar juntos, partiendo de las premisas
del modelo del MRI y experimentando con nuevas ideas,
con el propósito de responder a la pregunta “¿Qué es lo
que funciona en la terapia breve?”. Este nuevo método
terapéutico fue diferenciándose progresivamente del
modelo MRI, al trasladarse el foco de atención de los
problemas a las soluciones. En las últimas décadas ha
experimentado una gran difusión y aplicación a
diferentes ámbitos, y se han realizado numerosas
investigaciones sobre los resultados y procesos de la
TBCS, aportando así una gran evidencia empírica sobre
la efectividad del modelo.
Al presentar los conceptos básicos del modelo, Mark
Beyebach describe la TBCS como un enfoque
constructivista y construccionista de donde se desprende
que la realidad social se configura desde los
condicionantes biológicos, históricos y culturales del
individuo y luego se negocia en la interacción humana.
Responde también a un planteamiento no-normativo que
implica que hay múltiples formas de ser y estar como
persona y de interactuar y organizarse como pareja y
familia.
La TBCS se asemeja al modelo del MRI en la manera de
entender cómo se forman y mantienen los problemas,
pero difieren en la forma de abordar el cambio. Para la
TBCS, igual que para el MRI, “un problema es un
problema” y no el síntoma de una disfunción o conflicto
familiar más profundo; por tanto se desestima el
concepto sistémico de la “función del síntoma” y se hace
innecesario el concepto de “resistencia familiar”. Señala
el autor cómo De Shazer explica la aparición y
mantenimiento de los problemas como resultado de un
proceso en el que la persona o familia consideran
problemática cierta dificultad y tratan de resolverla, pero
su intento es ineficaz. En lugar de cambiar de estrategia,
persisten en seguir intentando “más de lo mismo”, con
el resultado de un círculo vicioso en el que el problema
se enquista. Así, perciben cada vez más su problema y
su incapacidad para resolverlo y al mismo tiempo no
contemplan las ocasiones en las que el problema no se
da o se da con menor intensidad. Según esto, el objetivo
de la terapia será “deshacer ese encuadre problemático”,
detectando y aumentando las excepciones en las que el
problema se muestra con menos intensidad o no se da,
hasta que éste pierda el carácter de problema. Señala
también cómo este cambio no es sólo cognitivista sino
que debe darse en un contexto interaccional, como
refleja la frase de De Shazer, “un cambio no es tal hasta
que no es percibido como tal en su contexto social” (de
Shazer et al., 2007, pp. 47). Por esta razón se suele
invitar a las sesiones a todas aquellas personas que
puedan contribuir a la mejora de la situación.
Para la TBCS no es necesario el diagnóstico de las
familias; considera que los problemas y las soluciones no
están necesariamente conectados, por tanto la
intervención terapéutica no se dirige a la resolución de
problemas sino a la “construcción de soluciones” (de
Shazer et al., 2007). Esta construcción se realiza de
forma colaborativa con las familias o consultantes en
detrimento de posiciones más directivas de otros
enfoques terapéuticos.
El capítulo describe a continuación los aspectos
principales del proceso terapéutico,comenzando por
señalar que en la TBCS se “empieza por el final”, es
decir, se explora con la familia cómo sabrán que los
problemas que traen a la terapia están resueltos. Para
ello se utiliza la “Pregunta milagro” u otras técnicas de
proyección al futuro, que sirven para establecer
claramente desde el principio los objetivos de cambio.
Así, “el criterio de avance no es tanto alejarse del
problema sino ir acercándose a los objetivos”. La terapia
es un proceso de co-construcción de soluciones en el
que el terapeuta es un facilitador, un acompañante que
ayuda a que la persona o familia generen sus propias
decisiones y soluciones. En las sesiones no es
imprescindible incluir a toda la familia, pero sí a aquellos
miembros más motivados. Cuando se interviene
contando con un equipo terapéutico, se suele hacer una
pausa al final de cada sesión para elaborar
conjuntamente el mensaje que se dará a la familia o
consultante, incluyendo en esta devolución elogios y
tareas a realizar hasta la siguiente sesión. En las
siguientes sesiones se comienza preguntando qué va
mejor, buscando aumentar y consolidar las mejorías.
La intervención terapéutica en la TBCS se centra en las
soluciones, y para ello utiliza principalmente tres
estrategias comunicativas: (1) “elicitar” la descripción de
soluciones, detectando las excepciones al problema y los
recursos de los clientes; (2) “ampliar” esta descripción
con detalles y generar descripciones en términos de
conductas interactivas, concretas y en positivo, y (3)
“anclar” las soluciones o “atribuir control”; de esta
manera los consultantes identifican cómo han
conseguido su mejoría y cómo podrán alcanzar sus
objetivos. Para todo ello es importante utilizar el
lenguaje del cliente y promover una relación
colaborativa.
Al describir las técnicas de la TBCS señala el autor la
importancia de las preguntas de proyección al futuro,
sobre cuyas respuestas el terapeuta va concretando con
los consultantes objetivos de cambios realistas y
concretos. Otra técnica utilizada al inicio de la terapia es
la indagación sobre los cambios pre tratamiento, es
decir, los cambios que ya se han producido antes de la
primera entrevista, asumiendo que el hecho de ponerse
en marcha para buscar ayuda ya constituye un cambio
significativo. A lo largo de todo el proceso el terapeuta
mantiene el foco en las excepciones, ya mencionadas:
“situaciones en las que el problema no se dio, o apareció
con menor intensidad o duración o frecuencia”. Y utiliza
a menudo también preguntas de escala mediante las
cuales el consultante da una puntuación entre 1 y 10
sobre diferentes aspectos del proceso terapéutico, por
ejemplo, sobre el grado en que se va avanzando hacia la
situación deseada. Es una forma de atribuir control por
parte del cliente y concretar objetivos y nuevas
acciones. Cuando resulta difícil encontrar excepciones,
se hacen preguntas de afrontamiento, que subrayan los
recursos de la persona o familia ante las situaciones
negativas que están viviendo. También se aplica en
estos casos la llamada secuencia pesimista, adoptando
una postura incluso más negativa que los consultantes:
¿cómo es que no habéis tirado la toalla en vista de las
dificultades? Se menciona también la prevención de
recaídas, investigando los factores de riesgo de un
posible retroceso para discutir los planes de acción ante
esta posibilidad. Y se describen finalmente otras
estrategias ya mencionadas, como los elogios (señalar
las cualidades, valores o logros) y las tareas, que
complementan las procedentes de otros enfoques.
Se expone a continuación un caso clínico donde recoge
todo el proceso terapéutico descrito y la utilización de
las correspondientes técnicas del modelo TBCS, y
concluye el capítulo con una reflexión final sobre el
futuro de la TBCS donde hace hincapié en su apertura
hacia nuevos contextos y su integración teórica y
procedimental con otros modelos.
Capítulo 13. Terapia Narrativa. Alicia Moreno
Fernández. (págs. 482-517).
El modelo de terapia narrativa surgió en los años 80 y
90 como resultado de la evolución del campo de la
terapia familiar sistémica. Desde los postulados de la
segunda cibernética, el rol del terapeuta se volvió más
colaborativo y menos jerárquico y se amplió el
tradicional foco de la terapia sistémica sobre las
relaciones, para incluir también a los sistemas de
creencias y construcciones de la realidad de la propia
familia y del contexto sociocultural al que pertenece. La
terapia narrativa se inscribe dentro de los enfoques
post-estructuralistas o socio-construccionistas, en los
que “la terapia se ve como un proceso conversacional,
los terapeutas se interesan por la forma en la que las
personas construyen narraciones o historias sobre sus
vidas, y la identidad se concibe como una construcción a
través de la interacción con los otros” (Tarragona,
2006).
Fueron Michael White y David Epston, trabajadores
sociales procedentes de Australia y Nueva Zelanda, los
pioneros y creadores de este modelo que ha alcanzado
una gran difusión. La metáfora narrativa acabó
sustituyendo a la metáfora del sistema, aunque se
conservaron elementos clave del enfoque sistémico,
tales como el foco en las relaciones y el contexto, la
utilización de preguntas como principal herramienta de
intervención, el interés por los recursos de los
consultantes y el trabajo con las excepciones al
problema (Hayward, 2009)
Alicia Moreno revisa los conceptos principales en los que
se basa este modelo, comenzando por
el construccionismo social y su planteamiento de que la
realidad se construye socialmente, a través del lenguaje,
y se organiza y mantiene a través de narrativas
culturales, familiares e individuales. De aquí se
desprende la metáfora narrativa que ilustra cómo damos
sentido a la experiencia a través de historias o
narrativas que componemos al ir seleccionando
determinados acontecimientos de nuestras vidas a los
que otorgamos un significado particular, y que vamos
conectando en una secuencia temporal. La realidad es
multi-historiada, y se dan simultáneamente múltiples
historias sobre nuestras vidas y relaciones. Por tanto,
siempre es posible revisar, ampliar o reconstruir las
narrativas, si incorporamos otros hechos o vivencias que
anteriormente habían quedado excluidos. Las narrativas
individuales se enmarcan dentro de narrativas sociales y
culturales, que otorgan valoración a determinadas
formas de vida o características de las personas en
función de factores como los roles de género, la
orientación sexual, la clase social, etc. Y también se
considera una construcción social el self o la identidad,
ya que se forma “a partir de historias que contamos y
que cuentan otras personas acerca de lo que somos”
(Walther y Carey, 2009).
Otra base teórica fundamental para la terapia narrativa
es la obra del filósofo Michel Foucault, que estudió cómo
se crean y mantienen en la sociedad occidental
determinados “discursos oficiales” a partir de los que se
categoriza y clasifica a las personas en función de qué se
considere bueno o correcto. White y Epston (1993)
tuvieron muy en cuenta la descripción de Foucault de
cómo el poder “moderno” (frente al tradicional) moldea
la vida de las personas, inoculando en ellas el deseo de
adaptarse a determinados estándares sociales. A partir
de ahí, desarrollaron un modelo de terapia que intenta
precisamente hacer visibles estos discursos dominantes
y cuestionarlos cuando contribuyen a categorizar,
desvalorizar o limitar la experiencia de las personas.
En el modelo narrativo se considera el proceso
terapéutico como “una labor colaborativa en la que los
terapeutas co-construyen con los clientes nuevas
historias acerca de sí mismos que promueven sus
formas preferibles de vida y de relación”. La terapia se
orienta en la dirección preferible para los clientes; “es un
enfoque basado en lo que es y podría llegar a ser, en
lugar de lo que no es o debería ser” (Madsen, 2009). La
premisa básica de este enfoque es que “el problema es
el problema; la persona no es el problema”. Se separa,
por tanto, el problema de la identidad de la persona. El
terapeuta contribuye a la deconstrucción del problema
mediante preguntas que faciliten al consultante la
exploración de cómo se han ido construyendo ciertos
problemas, ideas o creencias, abriendo así, por tanto, la
posibilidad de reconstruirse de otra manera. Se utiliza la
“doble escucha”, la atención a lo ausente pero implícito,
ya que a través de los problemas y quejas de la persona
(por ejemplo, sentirse solo), se está haciendo alusión a
otra experiencia con la que se compara (p.ej., sentirse
vinculado) y que refleja los valores o experiencia a los
que aspira.
El rol del terapeuta es, sobre todo, de co-investigador
del problema (Epston, 2008), experto en hacer
preguntas que ayuden a los clientes a conectar con y
llevar a la práctica sus estilos de vida preferidos. La guía
para la intervención se fundamenta más en el feedback
que aporta el cliente que en protocolos preestablecidos,
y el terapeuta da prioridad al lenguaje y el conocimiento
del propio cliente (en contraposición con el conocimiento
“experto” del terapeuta).
Entre las estrategias terapéuticas narrativas, destaca
la externalización, que pone el problema fuera de la
persona (ej.: la “Depresión”, en lugar de: “soy
depresivo”), y explora la relación entre la persona y el
problema. El terapeuta hace una investigación
colaborativa con la persona o familia acerca de cómo el
problema actúa, en qué aspectos de su vida y relaciones
influye, y también, cómo los consultantes han
conseguido en ciertas ocasiones resistirse a la influencia
del problema, qué cualidades, destrezas, creencias,
relaciones, etc. son las que contribuyen a minimizar sus
efectos. Esta exploración sirve para detectar los
llamados “acontecimientos extraordinarios” a partir de
los que se pueden ir construyendo narrativas
alternativas. Para enriquecer y fortalecer estas nuevas
narrativas se utilizan conversaciones de reautoría,
mediante las cuales se conectan estas excepciones al
problema actual con otros acontecimientos significativos
pasados que reflejaban esos mismos valores y que
pueden apuntar a nuevas posibilidades futuras. Con
las conversaciones de remembranza se fortalecen
también estas nuevas narrativas, explorando la relación
con otras personas, testigos de acciones o valores
importantes para la persona. Ocasionalmente se
incorporan a las sesiones de terapia los
llamados testigos externos; son otros profesionales o
personas que tienen relación con los consultantes o con
el problema, y que después de observar la sesión,
comentan con el terapeuta el impacto que el relato de la
persona ha tenido sobre ellos, contribuyendo así a
validar y fortalecer las nuevas narrativas de los clientes
y contrarrestando los efectos de aislamiento que suele
provocar los problemas. Por último, se describe el uso de
diferentes documentos terapéuticos (cartas, mensajes,
certificados de finalización de la terapia) que contribuyen
a afianzar la nueva identidad separada del problema.
Comentario Parte II
Psicoterapeutas de distintas orientaciones teóricas
pueden, a través de los modelos expuestos en este
manual, ampliar su visión de la persona, los problemas
motivo de consulta y las relaciones, adquiriendo una
perspectiva contextual y aumentando el rango de sus
recursos. Al incorporar herramientas terapéuticas tales
como el genograma, las escenificaciones y esculturas,
las prescripciones o tareas para casa, los reencuadres o
redefiniciones, las conversaciones de externalización, las
técnicas de proyección al futuro, los mensajes y
documentos terapéuticos, entre otras, se abren
posibilidades de explorar nuevos territorios, innovar y
catalizar el cambio.
PARTE III. EL TERAPEUTA SISTÉMICO
Los dos capítulos que cierran este manual se centran en
la figura del terapeuta. En primer lugar, se aborda el
trabajo sobre su propia familia de origen, que va a influir
en su forma de acompañar a otras personas y familias. Y
en segundo lugar, se describen distintos modelos y
metodologías de supervisión, entendida como una
posibilidad de ampliar perspectivas en la intervención
con los pacientes, y como una ayuda importante en la
construcción del rol de terapeuta.
Capítulo 14. El trabajo sobre la familia de origen del
terapeuta. Alberto Espina Eizaguirre. (págs. 526-554).
Alberto Espina comienza el capítulo señalando cómo en
la familia realizamos procesos identificativos que van
sentando los cimientos para edificar nuestra propia
identidad, aprender a pensar, a sentir, a actuar, modos
de vinculación y modelos de relación. El autor detalla
numerosos autores y escuelas que han hecho
aportaciones fundamentales sobre la importancia de los
vínculos en la familia de origen: Ainsworth y Bell (1970),
Bowlby (1969, 1973, 1980) con la teoría del apego;
Mahler (1968, 1975) con la teoría del proceso de
separación-individuación desde la Escuela Psicoanalítica
del Yo; Bowen (1979) y su concepto de la diferenciación
del self; y las formulaciones de Boszormenyi-Nagy y
Framo (1965) sobre la importancia de “las cuentas
familiares”, obligaciones y deudas intergeneracionales.
En el trabajo clínico, la construcción de la alianza
terapéutica y nuestros procesos de
contratransferenciales se verán muy influenciados por
nuestra propia historia vital y estilo relacional. Por ello el
trabajo con la persona del terapeuta se incluye
sistemáticamente en los programas de formación de
terapeutas familiares y se suele concretar en tres
bloques: a) ejercicios grupales psicodramáticos, b)
trabajo sobre escenas temidas del terapeuta (Pavlosky,
Kesselman y Fridlewsky, 1977) y c) la Familia de Origen
del Terapeuta (FOT). Este último es el tema que aborda
este capítulo, que describe algunas de las propuestas
formativas más relevantes para realizar con grupos de
terapeutas en formación.
Se describe en primer lugar el uso de la escultura como
forma de representar las relaciones familiares a través
del cuerpo, mediante la postura, proximidad y gestos de
los miembros que componen el grupo escultórico. Esta
técnica es una alternativa muy útil frente al “uso
defensivo” que en ocasiones conllevan las palabras. El
“escultor” podrá a través de este vehículo analógico
adquirir una nueva perspectiva y aumentar su
comprensión de sí mismo y de los miembros de su
familia.
El genograma (dibujo del árbol genealógico, con una
serie de símbolos que proporcionan información sobre
los miembros de una familia y sus relaciones en, al
menos, tres generaciones) es otra herramienta
importante para observar en la historia familiar pautas
que se repiten, legados, pérdidas significativas,
relaciones que permitirán al futuro terapeuta reescribir y
percibir mejor su historia.
Es necesaria también la elaboración de los
propios duelos del terapeuta, que le ayudará a percibir y
adquirir mayor sensibilidad en el acompañamiento a
familias con pérdidas relevantes. Asimismo, el trabajo
sobre los roles que el terapeuta ha jugado en su familia
es también muy relevante, ya que, según Alberto
Espina, estos roles juegan un papel nada desdeñable en
la elección de la profesión, y el posicionamiento del
terapeuta en relación con la familia que trata puede
estar condicionado por el rol desempeñado en su propia
familia. Para abordar los vínculos familiares más
tempranos es necesario trabajar con el cuerpo, lugar de
anclaje de historias preverbales. Para ello son muy útiles
los ejercicios psicodramáticos, de expresión corporal,
bioenergética, danza, etc. Destaca también el trabajo
con medios plásticos (dibujos, muñecos, collages) como
posibilidad de “abordar aspectos inconscientes sobre la
familia interna de difícil acceso a través de la palabra”.
En todos los casos anteriores, se exponen en el capítulo
numerosos ejemplos prácticos sobre la aplicación de
distintos ejercicios.
Finaliza este capítulo con la descripción de otras dos
propuestas formativas. Una de ellas incorpora la
metodología de las “constelaciones familiares”,
desarrolladas por Hellinger (2002) para identificar
“conflictos familiares que dificultan el flujo organizado de
la vida, realizando intervenciones para que cada
miembro de la familia ocupe el lugar que le corresponde
para llevar una vida armónica”. Las constelaciones se
basan en una especie de inconsciente colectivo familiar
que se transmite de generación en generación, dando
lugar a la repetición en el presente tanto de cualidades y
valores, como de conflictos familiares no resueltos en el
pasado. En la intervención, que se realiza en un formato
grupal, se construye una
“escultura”, asignando asumiendo algunos participantes
en el grupo los roles de los miembros significativos de la
familia. Desde esa posición, el conductor del grupo
interviene facilitando cambios de sus posiciones,
guiándose por sus respuestas verbales y corporales,
hasta conseguir un equilibrio en el sistema. Por último,
Alberto Espina describe el proceso Hoffman, (Hoffman,
1974), otra metodología para trabajar terapéuticamente
sobre las heridas no resueltas en la relación con la
familia de origen. Sus objetivos son revisar las
relaciones parentales, sacar a la luz resentimientos hacia
los padres percibiéndoles como niños con limitaciones y
sufrimientos, facilitando con ello la compasión y sin
juzgarlos; desactivar la tendencia a la repetición de
conductas negativas e integrar emoción, intelecto,
espíritu y cuerpo permitiendo que surja el silencio y la
paz.
Insiste el autor en la necesidad de este trabajo con la
FOT con independencia del camino formativo que siga
cada terapeuta, con el “objetivo de poder resolver sus
asuntos pendientes y crecer como persona para desde
ahí poder ayudar mejor a las personas que soliciten su
ayuda”.
Capítulo 15. La supervisión. Beatriz Rodríguez Vega y
Alberto Fernández Liria. (págs. 556-586).
En la introducción de este capítulo Beatriz Rodríguez
Vega y Alberto Fernández Liria presentan la supervisión
como un marco facilitador para el terapeuta en su labor
de conducción del proceso terapéutico. El supervisor
amplía la visión del supervisado facilitando nuevas
perspectivas sobre la terapia o sobre el propio
terapeuta, de forma que éste desarrolle su competencia
terapéutica y sea más efectivo en la ayuda a las
personas. Resaltan las importantes aportaciones con las
que el modelo sistémico ha contribuido a la supervisión y
que han permitido entender el tipo de interacción que se
produce tanto en la sala de consulta como en la propia
acción del supervisor. Desde este enfoque se ha
potenciado el uso del espejo unidireccional para la
supervisión en vivo, desarrollando distintos formatos de
interacción entre el terapeuta, la familia y el equipo de
observación.
La supervisión cumple varias funciones (Hawkins y
Shohet, 2000): una función formativa, para el desarrollo
de habilidades y conocimientos del terapeuta en
formación; una función de apoyo, ampliando la
consciencia del terapeuta de cómo le afecta el trabajo
terapéutico, de sus riesgos y de la forma de auto-
cuidarse, y una función de control de la calidad del
trabajo que el terapeuta está realizando con el paciente.
El capítulo describe ampliamente tres modelos de
supervisión: el de Hawkins y Shohet, 2000), el modelo
de supervisión basado en Eventos Críticos (Ladany,
Friedlander y Nelson, 2005) y el modelo de supervisión
integradora basada en la construcción de narrativas
terapéuticas.
El Modelo de Hawkins distingue tres niveles en la
supervisión. El primer nivel pone el foco en la propia
sesión y ayuda al terapeuta a “estar con el paciente”, sin
juzgarle y viéndole como persona única, por encima de
modelos y teorías, para a continuación centrarse en las
estrategias e intervenciones utilizadas, considerando la
posibilidad de ampliar éstas, si hubiera lugar. Este
primer nivel concluiría con la exploración de la relación
terapéutica para que el supervisado pueda aumentar su
“insight sobre la dinámica de la relación”. El segundo
nivel pone el foco en el proceso terapéutico tal como se
ve reflejado en el proceso de supervisión. Aquí se presta
atención a la contratransferencia del terapeuta, es decir,
a sus reacciones emocionales conscientes o
inconscientes hacia el paciente. Se explora el aquí y
ahora del proceso de supervisión como un paralelismo
del proceso de allí y entonces en la sesión de terapia y
se tiene asimismo en cuenta la contratransferencia del
supervisor, que puede arrojar luz sobre algunos aspectos
del terapeuta o del proceso terapéutico. El tercer
nivel analizaría aspectos del contexto en el que se lleva
a cabo la terapia, tales como los códigos profesionales,
aspectos éticos o características de la institución donde
se trabaja.
En el Modelo basado en Eventos Críticos, la supervisión
se centra en episodios o incidentes críticos en los cuales
hay una tarea a elaborar, tal como trabajar una crisis de
confianza, negociar conflictos de rol, mejorar dificultades
y déficits de habilidades, o abordar pensamientos,
sentimientos o conductas problemáticas del terapeuta.
En el capítulo se describen los hitos principales en este
tipo de supervisión y se presentan sus áreas de trabajo
principales.
En el Modelo de supervisión integradora basada en la
construcción de narrativas terapéuticasel objetivo es
entrenar a los terapeutas a reconocer y adaptarse a las
necesidades de sus pacientes y buscar su propio
empoderamiento. Parten de la narrativa de la queja
inicial del paciente para capacitar al terapeuta en el proceso terapéutico, tanto al terapeuta como a la
establecimiento de una relación de ayuda, reconocer familia, con la que a veces también interacciona.
puntos de posible desestabilización de la narrativa de la
Los dos capítulos sobre la persona del terapeuta con los
queja y utilizar técnicas que faciliten la evolución del
que concluye el manual enfatizan algo ya mencionado en
significado narrativo. También buscarán reconocer la
capítulos previos: para incorporar una óptica sistémica,
repercusión de la terapia en el terapeuta como persona
debemos incluir nuestra propia experiencia subjetiva y a
y validar sus propias fortalezas. El supervisor ha de
nosotros-en-relación-con-el-paciente como objeto de
adaptarse a las necesidades del terapeuta y preguntarse
observación, ya que desde el inicio de la interacción
¿qué necesita este terapeuta de mi experiencia como
formamos parte del sistema sobre el que intervenimos.
supervisor? Dentro de este enfoque, se describen las
Así, cada terapeuta toma conciencia de cómo puede ir
fases del modelo de indagación apreciativa de Fialkov y
desarrollando su propio estilo personal al incorporar los
Haddad (2012), que tiene como meta animar a los
conceptos o herramientas sistémicos expuestos en este
terapeutas noveles a identificar sus fortalezas por medio
manual. El rigor de las exposiciones y la correcta
de una conversación colaborativa
estructuración de los temas, su conexión con la práctica
Los autores del capítulo señalan las peculiaridades de los clínica y la ilustración por medio de viñetas bien
distintos formatos de supervisión (indirecta, en vivo, con seleccionadas y acordes con los contenidos de los
grabaciones de video o audio, individual o grupal, etc.) y diferentes capítulos, conducen a una lectura sugerente y
presentan la utilidad de distintas técnicas a emplear en estimulante para seguir profundizando con nuevos
estos procesos tales como las esculturas, role-playing, contenidos sistémicos o establecer relaciones de
ejercicios experienciales, o el trabajo sobre los complementariedad con otros enfoques.
paralelismos entre la relación terapéutica y la de
supervisión. Se señala la importancia de una adecuada
alianza y encuadre para este proceso de supervisión,
similar a los que se derivan de la alianza terapéutica. Y
finalmente, los autores, advierten de la necesidad de ser
flexibles y dar feedback desde una posición de no juzgar
y de no criticar, buscando siempre el crecimiento del
supervisado, y evitando también la creencia de que
como supervisores se debe tener respuestas para todo.
Frente al riesgo de adoptar, por parte del supervisor,
una posición superior ante el supervisado con menor
experiencia, proponen una relación de colaboración
basada en el respeto por lo que el terapeuta trae y por
su estilo personal. Para ello detallan las pautas que debe
seguir un correcto feedback. El capítulo se cierra con
una viñeta clínica que recoge muchos de los aspectos
significativos del proceso de supervisión.
Comentario Parte III
En el capítulo de la familia de origen del terapeuta
encontramos diferentes formatos de trabajo y una gran
variedad de técnicas y herramientas: uso de medios
plásticos, técnicas no verbales, etc., para que el
terapeuta pueda abordar sus propios asuntos
emocionales y se convierta él mismo en una
“herramienta” bien afinada para intervenir con otros.
Experimenta además en primera persona numerosas
técnicas que luego va a poder aplicar con otras personas
y familias.
La exposición sobre la supervisión permite abordar con
claridad un tema complejo y con múltiples niveles de
análisis: lo que ocurre en el proceso y la relación
terapéutica, la experiencia del terapeuta, la relación con
el supervisor. Contar con este contexto de análisis,
reflexión y autocuidado del terapeuta es necesario para
una práctica terapéutica responsable. Aunque
tradicionalmente la supervisión ha sido un proceso
separado del contexto de la terapia, el enfoque sistémico
ha promovido formatos de supervisión que la acercaban
al propio proceso terapéutico y a las personas o familias
que participaban en él. Así, se ha promovido la
supervisión en vivo, usualmente desarrollada con grupos
de terapeutas en formación, de forma que las
intervenciones o comentarios del supervisor o el equipo
de observación pueden ser útiles en el aquí y ahora del
 EL ENFOQUE SISTEMICO
El enfoque sistémico es la aplicación de la teoría general
de los sistemas en cualquier disciplina: educación,
organizaciones, psicoterapia, etc.
Este enfoque se presenta como una forma sistemática y
científica de aproximación y representación de la
realidad vista desde una perspectiva holística e
integradora, donde lo importante son las relaciones y los
componentes que a partir de ellas emergen. De ahí
emerge la terapia sistémica.
Por tanto, su estudio y práctica pone especial
importancia en la relación y comunicación en cualquier
grupo que interaccione, entendido como un sistema.
Este enfoque se extiende también a las personas
individuales, teniendo en cuenta los distintos sistemas
que componen su contexto.
Terapia sistémica: otra manera de hacer terapia
La terapia sistémica entiende los problemas desde
marco contextual y se focaliza en comprender y cambiar
las dinámicas de las relaciones (familiares, laborales,
etc.).
Los roles y los comportamientos de las personas en
estos contextos se entiende que están determinados por
las reglas tácitas de ese sistema y la interacción entre
sus miembros.
Comprendiendo los trastornos de forma
multicausal
Hasta entonces, en el campo de la psicoterapia, se
entendía la enfermedad mental en términos lineales, con
explicaciones históricas y causales del padecimiento.
Primero se busca la causa para después pasar al
tratamiento. El modelo de terapia sistémica (amplia-
mente utilizado en la terapia familiar), observa los
fenómenos de manera circular y multicausal, por tanto,
no se pueden establecer marcadores lineales. Por poner
un ejemplo, dentro de una familia, los miembros se
comportan y reaccionan de maneras impredecibles
porque cada acción y reacción cambia continuamente de
la naturaleza del contexto.
Paúl Watzlawick fue pionero en distinguir la causalidad
lineal y causalidad circular, para explicar con ello las
diversas pautas repetitivas de interacción posibles y
marcando un antes y un después en la interpretación de
las dificultades en las relaciones personales. La visión
circular de los problemas está marcada por cómo el
comportamiento de un individuo influencia las acciones
de otro, que por su parte influye también sobre el
primero.
Por tanto, la terapia sistémica ofrece una visión circular,
interactiva, en el interior del sistema o grupo que tiene
sus reglas de transformación y se autocontrola a través
de fenómenos de retroalimentación para mantener un
estado de equilibrio. Los componentes del sistema
entran en relación mediante la comunicación, una de las
claves de esta terapia.
Los inicios de la terapia sistémica
La terapia sistémica surge durante la década de los
treinta como un apoyo a profesiones de distintos
ámbitos: la psiquiatría, psicología, pedagogía y
sexología. A pesar de que el movimiento se inicia en
Alemania gracias a Hirschfeld, Popenoe es el primero en
aplicarlo en Estados Unidos. Más adelante, Emily Mudd
desarrolló el primer programa de evaluación en terapia
familiar en Filadelfia.
John Bell, su referente más popular
Muchos afirman que el padre de la terapia familiar
moderna es John Bell, un profesor de psicología de la
Universidad de Clark en Worcester, Massachussets, pues
en 1951 realizó terapia conjunta con toda la familia de
un joven muy agresivo y obtuvo excelentes resultados.
Es por eso que en muchas citas bibliográficas marcan
este momento como el inicio de la terapia sistémica.
A partir de aquí, muchos han aplicado y difundido los
principios de la terapia sistémica en distintos ámbitos.
Por ejemplo Nathan Ackerman, en psiquiatría infantil,
Theodore Lidz se especializó en el trabajo con familias
de pacientes esquizofrénicos y fue el primero en explorar
el rol de los padres en el proceso de la esquizofrenia.
Bateson, que era antropólogo y filósofo, y estudió la
estructura familiar de las tribus de las islas de Bali y
Nueva Zelanda junto con su esposa Margaret Mead.
La terapia breve se desarrolla a partir de la terapia
sistémica
Desde principios de los años 70, se planteó que el
modelo sistémico podría aplicarse a un solo individuo
aunque no asistiera toda la familia, y que supone un
desarrollo de la terapia breve del MRI de Palo Alto.
La Terapia Sistémica Breve es un conjunto de
procedimientos y técnicas de intervención que pretenden
ayudar a los individuos, parejas, familias o grupos a
movilizar sus recursos para alcanzar sus objetivos en el
menor tiempo posible, y tiene su origen en la terapia
sistémica.
A mediados de los años 70, un grupo formado por Paul
Watzlawick, Arthur Bodin, John Weakland y Richard
Fisch, establecieron el “Centro de Terapia Breve”. Este
grupo desarrolló lo que hoy se conoce en el mundo
entero como el Modelo de Palo Alto, generando un
cambio radical en la psicoterapia, al desarrollar un
modelo breve, simple, efectivo y eficaz para ayudar a la
gente a producir un cambio.
La praxis de la terapia sistémica
La terapia sistémica se caracteriza por ser un enfoque de
solución de problemas práctico más que analítico. No
importa tanto el diagnóstico de quién es el enfermo o de
quién tiene el problema (por ejemplo, quien es que tiene
un problema de agresividad), sino que se centra en
identificar los patrones disfuncionales dentro del
comportamiento del grupo de personas (familia,
empleados, etc.), para así redirigir esos patrones de
comportamiento directamente.
Los terapeutas sistémicos ayudan a los sistemas a
encontrar el equilibrio. A diferencia de otras formas de
terapia, por ejemplo la terapia psicoanalítica, el objetivo
es abordar de manera práctica los patrones actuales de
la relación, en lugar de causas, como en este ejemplo
pueden ser los impulsos subconscientes de un trauma
trauma infantil.