PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLEGO I

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

JUDUL PROSES : SOP KTD, KPC, KTC DAN KNC, tidak terjadi pasien terjatuh di ruang IGD karena lantai licin, dari pasien datang
sampai pasien pulang.

UNIT KERJA : Unit Ruang IGD

PELAKSANAAN : 19 Februari 2018

TIM FMEA : Ketua Tim : dr. Anang Gatot I

Anggota : drg Elisabet Maya;

Petugas notulen : Ida Susanti, Amd Kep.

Peran masing-masing:

Dr. Anang Gatot I ,sebagai ketua tim mutu.

Drg Elisabet Maya , sebagai koordinator UKP.

Ida Susanti sebagai Pelaksana Perawatan.

Rodiyah dan Darmono, sebagai petugas kebersihan.

APAKAH SEMUA AREA SUDAH TERWAKILI : YA / TIDAK

APAKAH MACAM MACAM TINGKAT PENGETAHUAN TELAH TERWAKILI : YA / TIDAK

SIAPA YANG MENJADI NOTULEN : Ida susanti, Amd. Kep

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas kebersihan membersihkan ruangan IGD

a. Petugas kebersihan menyapu ruangan IGD

b. Petugas kebersihan mengepel lantai ruang IGD

c. Petugas kebersihan tidak memasang papan peringatan bahwa lantai licin karena sedang dibersihkan

2. Petugas ruang IGD memberikan pelayanan pasien yang datang

a. Pasien datang ke ruang IGD dengan diantar keluarga atau sendiri

b. Petugas mempersilahkan atau membantu pasien masuk ke ruang IGD dengan cara berjalan, di bopong
atau dengan bantuan kursi roda atau brankart sesuai kondisi.

c. Petugas melakukan identifikasi terhadap pasien

3. Petugas ruang IGD melakukan pemeriksaan terhadap pasien

a. Petugas mempersilahkan atau membantu pasien berbaring di tempat tidur periksa

b. Petugasmelakukan anamnesa terhadap pasien

c. Petugas melakukan tindakan yang diperlukan sesuai hasil anamnesa pasien

4. Petugas ruang IGD mempersilahkan pasien pulang atau melakukan tindakan lanjutan (dirujuk atau rawat
inap)

a. Sebelum pasien pulang atau dilakukan tindakan lanjutan petugas ruang IGD memberikan penjelasan
tentang keadaan pasien kepada pasien atau keluarga

b. Petugas menunggu persetujuan pasien dan keluarga

 5. Petugas ruang IGD membantu pasien keluar ruang IGD saat mau pulang, dirujuk atau pindah ruang
perawatan.

a. Petugas membantu pasien turun dari tempat tidur periksa

b. Petugas membantu keluar ruangan dengan berjalan kaki, dibopong atau menggunakan alat bantu
kursi roda atau brankart sesuai kondisi

6. Petugas ruang IGD memberikan informasi yang jelas berkaitan dengan tindakan lanjutan yang dilakukan
( boleh pulang, rawat inap atau dirujuk).

a. Petugas tidak memberikan informasi yang mudah dipahami pasien dan keluarga.

b. Informasi diberikan dengan mempertimbangkan latar belakang karasteristik budaya, tingkat sosial dan
tingkat pendidikan pasien dan keluarga.

II. Identifikasi failure mode:

1. Petugaskebersihan membersihkan ruang IGD.

Kegagalan : Petugas tidak memasang tanda peringatan.

2. Petugas IGD memberikan pelayanan di ruang IGD.

Kegagalan : . Lantai licin

. Tidak ada pegangan tangan

3. Petugasruang IGD melakukan pemeriksaan terhadap pasien.

Kegagalan : . Tidak ada pinjakan untuk naik ke tempat tidur periksa.

. Tidak ada pengaman tempat tidur periksa.

 4. Petugas ruang IGD mempersilahkan pasien pulang atau melakukan tindakan lanjutan ( rawat inap atau
dirujuk)

Kegagalan : Petugas dan pasien kurang memahami kondisi klien dan faktor kelemahan fisik dan lantai yang
masih basah.

5. Petugas ruang IGD membantu pasien keluar ruang IGD saat mau pulang, pindah ruangan perawatan atau
dirujuk.

Kegagalan : Petugas tidak mengantisipasi kemungkinan pasien terjatuh karena faktor kelemahan fisik atau
lantai licin.

6. Petugas ruang IGD memberikan informasi yang jelas berkaitan dengan tindakan lanjutan yang dilakukan
(diperbolehkan pulang, rawat inap atau dirujuk).

Kegagalan : . Informasi yang diberikan oleh petugas kurang jelas dan tidak dipahami pasien dan kelurga.

. Informasi yang disampaikan tidak sesuai dengan latar belakang pasien dan keluarga.

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

Untuk melakukan analisis resiko terhadap kejadian pasien terjatuh di ruangan IGD Puskesmas Klego I.
 IV. Tabel Analisis HFMEA

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 – IdentifikasiTindakan& Outcome

MODUS POTENSI SKORING AnalisisPohonKeputusan Tindakan /

Ukuran Outcome

b
BertanggungJawa
Yang

men
DukunganManaje
Kegagalan : PENYEBAB Alasanuntu

Kegawatan

Probabilitas

Nilai Hazard
(Criticaly)
sistem
kegagalan
menyebabkan
Kelemahan
Tunggal
Apakah Poin
efektif ?
yg ada sdh
AdakahKontrol
(DETECTABILI
dikontrol
dan tdk perlu
bahaya nyata
Apakah

Proses ?
TipeTindakan
Evaluasiawa l kmengakhir
(Kontrol/
modus i
Terima/
kegagalan
Eliminasi)
sebelum

?
Pasien terjatuh Petugas 3 3 9 Ya (adanya Ya Ya Ya TERIMA SOP Terpasan PJ Pembuata
karena lantai kebersihan tidak informasi tentang membersihk g papan pemelihara n SOP
licin memasang lantai yang licin) an lantai peringata barang
papan n
peringatan

Pasien terjatuh Tidak adanya 3 3 9 Ya (adanya Ya Ya Ya TERIMA Tata graha Terdapat PJ -

dari tempat pijakan naik pijakan naik ke ruang IGD pinjakan pemelihara
tidur periksa tempat tidur tempat tidur an barang
periksa. periksa)

V. Pelaksanaantindaklanjut

Tindak lanjut perubahan SOP dilakukan pada saat rapat FMEA berlangsung oleh PJ Pemelihara barang, Ketua tim mutu
selanjutnya melaporkan manajemen mengenai hasil FMEA dan mengusulkan sosialisasi SOP membersihkan lantai dan
tatagraha ruang IGD pada saat lokakarya mini agar tersosialisasi. Bukti perubahan berupa SOP yang telah terlampir dalam
laporan FMEA ini.
 Klego, 26 Agustus 2016 Mengetahui

KEPALAUPTD
KETUA TIM MUTU PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLEGO I

Suwarsini dr ALIH MARYATI

NIP.19590113 198209 2 021011002NIP.19830319 201101 2 003