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Isso é Hipertensão?
Como vou diagnosticar?
E como tratar? São tantos remédios…
“Doutor, me tire uma dúvida!”
Iremos tratar nesse post de uma das patologias mais prevalentes no mundo inteiro,
sendo a mais vista na atenção básica e representando uma importante causa
reversível de morte e lesão orgânica. A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) no
Brasil atinge quase um terço da população adulta, mais de 60% dos idosos e está
relacionada, direta ou indiretamente, com 50% dos casos de morte por doença
cardiovascular (DCV).
A intenção desse post é justamente fazer com que você entenda de uma maneira
objetiva e simples o que não pode passar batido quando se trata de:
Conceito;
Fatores de Risco;
Diagnóstico;
Terapia Não Medicamentosa;
Medicações p/ o Tratamento da HAS;
Metas terapêuticas;
Acompanhamento.
Conceito e Origem
Como a nossa intenção é que esse texto não se expanda desnecessariamente, iremos
simplificar a fisiopatologia da doença para que possamos seguir adiante. O que você
precisa saber, por enquanto, é que o termo “multifatorial” na definição faz referência
justamente aos inúmeros fatores estão associados à sua formação. Alterações
hemodinâmicas, hormonais, neuronais, no volume sanguíneo, na dieta, fatores
naturais adquiridos com a idade e tantas outras possibilidades podem fazer com que,
principalmente, se altere o débito cardíaco e a resistência das paredes vasculares,
levando ao aumento sistêmico da pressão arterial, estabelecendo, a curto ou longo
prazo, a HAS.
Embora saibamos que ela é mais comum em idades avançadas, esse grande número de
possibilidades etiológicas faz com que ela possa ser encontrada em indivíduos de
qualquer idade – nunca deixe de investigar!
Fatores de Risco
Durante a sua anamnese, diversos fatores de risco para a hipertensão arterial podem
aparecer, destacando-se entre eles:
Envelhecimento;
Raça Negra;
Excesso de Peso e Obesidade;
Ingesta Elevada de Sódio;
Ingesta Elevada de Álcool;
Sedentarismo;
Fatores Socioeconômicos (incluindo baixa escolaridade);
Histórico Familiar.
A importância de saber esses fatores vai muito além de pesquisar ou não a doença, já
que você deve investigar todos os pacientes. A ideia principal dessa parte é que a partir
dela você possa indicar mudanças no estilo de vida (MEV) a esses pacientes, tanto
para a prevenção da HAS em indivíduos sem essa patologia estabelecida, quanto no
tratamento dos já diagnosticados, mas falaremos disso mais adiante.
Diagnóstico
Ao contrário do que muita gente pensa, a hipertensão não apresenta sinais e sintomas
clássicos referidos pelos pacientes, sendo ASSINTOMÁTICA por um grande período
de tempo. Pacientes que deixam para procurar auxílio médico quando estão com algum
sintoma relacionado, frequentemente já estão em fases avançadas da doença, que
começa a atingir órgãos-alvo. O mesmo vale para os hipertensos diagnosticados que só
fazem uso da medicação quando têm “uma dor de cabeça”, e acabam erroneamente
permitindo que a doença se agrave. Fique atento a isso e saiba orientar!
Como em todo exame físico que se preze, devemos aferir a pressão arterial do paciente
com o esfigmomanômetro manual e registrar os níveis encontrados no prontuário.
Lembre-se de ficar atento às dicas do quadro abaixo:
Provavelmente você já deve ter ouvido falar na famosa pressão “12 por 8”, que é o
valor ideal de pressão em indivíduos adultos sem comorbidades (120x80mmHg). Mas
além dele, o valor de referência que devemos ter em mente é 140x90mmHg, pois
acima deste (incluindo variações apenas na sistólica ou na diastólica), os valores
encontrados já são sugestivos de hipertensão arterial.
Mas calma! A medida realizada no consultório não é a única que você deve conhecer,
pois nós podemos contar também com o MAPA (Medida Ambulatorial de Pressão
Arterial) e a MRPA (Medida Residencial de Pressão Arterial).
O MAPA consiste em um aparelho que será utilizado pelo paciente durante 24h e sua
PA será aferida em intervalos regulares enquanto realiza suas atividades do dia-a-dia
(inclusive durante o sono).
A MRPA, por sua vez, é a medida residencial por cinco dias, sendo realizada três
vezes antes do desjejum ou uso de medicamentos, e três vezes antes do jantar, durante
todos esses dias.
O valor de referência para ambos é um pouco menor, uma vez que são mais fidedignos
do que a aferição realizada primariamente. Para tal, considera-se limítrofe para o
MAPA em Vigília e para o MRPA o valor de 135x85mmHg. Entendido?! Então
vamos ao fluxograma que simplifica tudo isso:
Simples, não é? Lembre-se que na maioria dos casos a parte azul do fluxograma vai
representar a sua conduta com os pacientes, mas agora você está ciente de todas as
possíveis variações dela, que também não trarão maiores dificuldades.
O que ainda não falamos nesse post foi sobre o Risco Cardiovascular, que está no
fluxograma! Esse risco é calculado a partir de algumas variáveis do paciente, incluindo
gênero, idade, cor, valores de colesterol, tabagismo, diabetes, valores de pressão
arterial e tratamento sendo realizado. Como nosso objetivo aqui é descomplicar,
recomendamos que baixe o aplicativo “ASCVD Risk Estimator”, da própria
American Heart Association, que faz o cálculo de forma rápida e eficiente!
Perceba que os pacientes que possuam valores entre os ideais e os limítrofes podem ser
enquadrados numa Pré-Hipertensão. Isso significa que o seu direcionamento pode
mudar, principalmente para tentar impedir que esse indivíduo evolua para um quadro
de HAS Estágio 1.
Tudo certo até aqui? Então pare um pouco para respirar, pois vamos entrar na parte
mais importante e precisamos da sua atenção!
Como demonstrado acima, sua conduta irá mudar de acordo com a classificação de
cada paciente, e isso foi definido a partir de vários estudos que testaram
individualmente cada situação. Por mais que possa lhe parecer estranho, demonstrou-
se que os hipertensos em estágio 1 (sem risco cardiovascular elevado) não se
beneficiaram mais com a terapia medicamentosa do que os que apenas mudaram o
estilo de vida. Por isso, devemos entrar com medicações anti-hipertensivas somente a
partir dos estágios 2 e 3, ou quando independente disso o risco cardiovascular for
elevado.
Explicar a condição atual ao paciente e mostrar a ele quais os seus fatores de risco;
Orientá-lo quanto à importância de uma dieta adequada, com baixa ingesta de sódio
e gorduras, variedade nos alimentos, ingesta de frutas, verduras, legumes e
cereais. Tente não ser tão radical de uma só vez, pois isso diminui as chances do
paciente realmente seguir a reeducação alimentar. O ideal é introduzir as mudanças
gradualmente. Se o seu paciente tiver possível acesso, encaminhe-o para um
nutricionista, que possui maior conhecimento nessa área e certamente fará um
excelente trabalho;
Perder peso para os que estão com sobrepeso ou obesidade;
Cessar o tabagismo;
Redução na ingesta alcoólica;
Prática de exercícios físicos regularmente – avaliar a realidade do paciente para
orientá-lo quanto a possíveis práticas que sejam benéficas;
Controle do estresse na rotina;
Respiração lenta – Comprovou-se que reduzir a frequência respiratória a 6-10ipm
durante 15/20min por dia pode trazer benefícios à pressão arterial.
Tenha sempre cuidado para adaptar as sugestões à realidade do paciente, pois assim
você aumenta as possibilidades de adesão ao tratamento. Falando em adesão, é preciso
que se acompanhe nas consultas subsequentes a assiduidade dessas práticas. Em
pacientes no estágio 1, por exemplo, sem adesão às mudanças no estilo de vida, já
devemos avaliar a introdução de medicamentos anti-hipertensivos.
Terapia Medicamentosa
Chegamos à parte do post que gera mais dúvidas e que precisa do seu foco total para
entender cada etapa e poder aplica-la! Está preparado?
IECA e BRA
A ação dessas duas classes está intimamente relacionada com o Sistema Renina
Angiotensina Aldosterona (SRAA). Lembra dele? Vamos relembrar na imagem
abaixo!
Simples! São esses os pontos de atuação dos medicamentos que falaremos aqui. Os
Inibidores da E.C.A., ou simplesmente IECA (Captopril, Enalapril…), irão reduzir a
conversão de Angiotensina 1 em Angiotensina 2, impedindo o seguimento do sistema
e sua ação nos níveis pressóricos. Ao fazer isso, o medicamento também impede a
degradação da Bradicinina, realizada também pela ECA, e é isso que vai fazer com
que o medicamento continue agindo a longo prazo, quando o organismo compensar as
taxas de conversão da angiotensina, regularizando-as.
Uma particularidade interessante dessas duas classes é o seu efeito nefroprotetor, pois
dilatam a arteríola eferente dos néfrons e diminuem a sobrecarga renal a longo prazo.
No entanto, podemos causar o efeito inverso em pacientes que já possuem
comprometimento renal, pois muitas vezes o organismo desse indivíduo se adaptou
para aumentar a perfusão do glomérulo doente e, ao inibirmos o SRAA, estaríamos
atrapalhando este processo. Portanto, devemos sempre avaliar a Função Renal desse
paciente, suspendendo o uso caso os efeitos benéficos para ele não estejam se
sobressaindo aos danosos.
Por terem efeito semelhante, não se deve utilizar uma associação entre essas duas
classes. Habitualmente, utiliza-se o IECA e, caso o paciente apresente efeitos
colaterais (mais comumente a tosse), substitui-se o uso pelo BRA.
Diuréticos
Mas, se é temporário, ele só fará efeito por um curto período? Não! Enquanto o
organismo se adapta para repor o plasma, os diuréticos estão atuando na
vasodilatação, sendo a redução da Resistência Vascular Periférica o seu efeito a
longo prazo!
Os Diuréticos Tiazídicos, por sua vez, atuarão no túbulo contorcido distal (TCD),
inibindo a troca entre sódio e cálcio. Seu efeito ocorre de forma totalmente semelhante
aos diuréticos de alça; no entanto, esse transportador só reabsorve cerca de 5% do
sódio excretado, possuindo um efeito muito menos “violento” do que o anterior.
Falando nele, perceba que se o diurético de alça está atuando, haverá menos sódio no
interior do TCD, e isso fará com que o transporte deste sítio seja ativado, perdendo
mais cálcio na urina e favorecendo a formação de litíases, um possível efeito
adverso dos diuréticos de alça que os tiazídicos não têm.
Por ter ação mais branda, os Tiazídicos possuem menos efeitos adversos e o seu
resultado já costuma ser suficiente para reduzir os níveis pressóricos. Portanto, podem
ser indicados como primeira escolha, enquanto os de alça, que levam a uma maior
perda de líquidos, são indicados para pacientes que possuam concomitantemente uma
patologia causando edema, como a Insuficiência Cardíaca e a Síndrome Nefrítica.
Relacionados aos Receptores Adrenérgicos
Apesar disso, essa classe pode trazer uma série de efeitos colaterais, como a
diabetogênese e a disfunção erétil, possuindo uma variedade importante de
contraindicações.
Vasodilatadores Diretos
Se você chegou até aqui e compreendeu razoavelmente bem o que já foi passado, irá
aprender facilmente a próxima parte, que são as indicações. Tome uma água, revise o
que for preciso e vamos em frente!
Dessa forma, devemos utilizar apenas uma droga inicialmente naqueles pacientes que
previamente receberam indicação apenas da MEV. Ou seja, pacientes com
Hipertensão Estágio 1, sem risco cardiovascular alto, nos quais a MEV não foi
suficiente para atingir as metas pressóricas. Para os demais, já utilizaremos duas
classes diferentes associadas, iniciando ambas em baixas doses. Tudo entendido?
Então vamos ao fluxograma abaixo que resume tudo isso:
Fluxograma 06. Tratamendo Básico da Hipertensão.
Iniciamos a monoterapia com uma das classes listadas acima à escolha do profissional,
de acordo com o caso e sua experiência clínica. As drogas de primeira escolha são
aquelas que reduzem mortalidade: IECA ou BRA (para não negros), BCCs,
Diuréticos Tiazídicos ou β-Bloqueadores. Esse último, no entanto, só deve ser
inicialmente indicado em situações específicas, como na presença de arritmia
supraventricular, insuficiência cardíaca, enxaqueca e coronariopatia.
Caso nosso medicamento inicial em baixa dose não seja suficiente, podemos
aumentar a dose (se alguma ação existir, sem efeitos colaterais), trocar o
medicamento (caso a dose máxima permitida não apresente ação esperada, ou se
houver efeitos colaterais que justifiquem) ou acrescentar outra droga caso as
primeiras medidas não funcionem. Se a última medida for tomada, realizaremos a
mesma conduta de um paciente que já se inicie o tratamento com terapia combinada.
Inicialmente devemos utilizar as drogas de primeira escolha e, caso elas não bastem,
partimos para as demais opções medicamentosas.
Simples, não é? Com a prática, tudo isso vai se consolidando na sua cabeça e cada vez
mais fazendo sentido! Mas uma dúvida pode ter aparecido quando falamos de metas
pressóricas. Então, qual é a minha meta terapêutica? O que eu vou considerar como
um tratamento efetivo?
Metas Pressóricas
Claro que deve! O importante aqui é você entender que a Hipertensão Arterial
Sistêmica, mesmo com toda a sua complexidade, facilita bastante a nossa vida no que
diz respeito ao diagnóstico e acompanhamento.
Anualmente:
Avaliaremos sua função renal através da Creatinina, Ácido Úrico*, Urina Tipo 1 e
Eletrólitos;
Vamos recordar!
Você chegou ao fim do nosso post e esperamos que tenha aprendido bastante sobre
essa patologia tão prevalente que, com certeza, terá que lidar frequentemente e saber
como agir.
Lembre-se de colher uma anamnese completa do paciente, com seu exame físico
minucioso, pois nunca sabemos em que situação podemos encontrar essas pessoas!
Afira corretamente e com calma a pressão arterial, repita sempre que necessário, e
esteja atento aos valores encontrados. Se estiver acima de 140x90mmHg, avalie se já
pode fechar o diagnóstico, se vai aguardar a segunda consulta ou se vai solicitar um
MAPA/MRPA. Diagnosticou? Classifique! Calcule o risco cardiovascular do
paciente e defina seu estágio hipertensivo de acordo com os níveis pressóricos. Isso
irá definir toda a sua conduta: Mudanças no Estilo de Vida sempre! Aí você decide
se aguarda, adiciona monoterapia ou terapia combinada. Depois disso, basta
acompanhar! Veja se a medicação está sendo suficiente, faça as modificações
necessárias e solicite os exames de acompanhamento sempre que houver indicação!
Gostou do post?! Comente o que achou, assim como críticas e sugestões, pois o seu
feedback é muito importante para nós!
Referências
Texto:
Imagens:
http://br.freepik.com/vetores-gratis/coleta-de-partes-do-corpo-humano_1045240.htm