RESUME KEPERAWATAN

NamaKlien : Tn A H (26th) Tangga Pengkajian : 29 Januari 2018

Dx Medis : skizofrenia Ruang : Poli Jiwa RSSA
S O A P I E
 Pasien mengatakan  Keadaan Resiko SP 1 RPK 1. Membinahubungansa S:
bahwa dirinya mudah umum cukup. perilaku 1. Membina lingpercaya  Pasien menyebutkan namanya.
marah.  Pasien tampak kekerasan hubungan 2. Sapa pasien dengan  Pasien mengatakan kabarnya baik.
 Pasien mengatakan tenang. berulang. BHSP ramah  Pasien mengatakan setuju
bahwa jika marah  Kontak mata 2. Identifikasi 3. Perkenalkan diri berdiskusi dengan perawat kurang
dirinya sering berbicara baik. penyebab, dengan sopan lebih 10 menit.
kasar dan berteriak-  Pasien tandadangejala, 4. Jelaskan tujuan  Pasien mengatakan ingin marah
teriak. memperhatika PK yang pertemuan jika ada yang membuatnya kesal
 Pasien mengatakan n perawat saat dilakukan, 5. Kontrak topik, waktu dan tersinggung.
bahwa jika marah beriteraksi akibat PK. dan tempat  Pasien mengatakan bahwa jika
dirinya tidak dapat 3. Jelaskancaram 6. Menanyakan marah-marah dia sering berbicara
mengontrol emosinya. engontrol PK: penyebab mengapa kasar, berteriak-teriak, bahwa
 Pasien mengatakan fisik, obat, pasien melakukan sesekali membanting barang.
bahwa dirinya memiliki verbal, spiritual. RPK, tanda gejala  Pasien mengatakan bahwa marah-
riwayat kecelakaan lalu 4. Masukkanpadaj yang muncul dan marah merupakan hal yang tidak
lintas 10 tahun yang adualkegiatan akibat yang dirasakan baik, namun pasien tidak bisa
lalu dan mengalami setelah melakukan mengontrol emosinya.
cedera kepala, dan RPK  Pasien mengatakan saat ini sudah
sejak saat itu pasien 7. Menjelaskan cara bisa mengontrol emosinya secara
merasa sulit mengontrol perilaku fisik maupun dengan obat
mengontrol emosinya. marah-marah dengan
 Pasien mengatakan fisik yaitu tarik napas O:
dalam dan memukul
sekarang sudah bisa  Keadaan umum cukup.
bantal atau kasur
mengontrol marahnya  Pasien tampak tenang.
karena rutin meminum 8. Mempraktekan
bersama pasien cara  Kontak mata baik.
obat. Pasien memperhatikan perawat
mengontrol RPK
dengan dengan fisik saat beriteraksi
yaitu tarik napas
dalam dan memukul A:
 bantal atau kasur  Afektif :
9. Menjelaskan cara - Pasien mau mengikuti saran
mengontrol dengan perawat.
obat ( menjelaskan 6 - Kontak mata baik.
benar, jenis, guna,
dosis, frekuens, cara,  Kognitif :
kontinuitas minum - Pasien mampu menyebutkan
obat) penyebab, tanda dan gejala, PK
10. Menjelaskan cara yang dilakukan, akibat PK.
mengontrol dengan - Pasien mampu mengingat cara
verbal (meminta mengontrol marah dengan fisik
tolong, menolak, (tarik nafas dalam dan memukul
berterimakasih) bantal).
11. Menjelaskan cara
mengontrol Latih cara  Psikomotorik :
mengontrol PK - Pasien mampu mempraktekkan
secara spiritual. cara mengontrol marah dengan
fisik (tarik nafas dalam dan
memukul bantal).

P:
Pasien:
 Menganjurkan pasien untuk
melakukan tarik nafas dalam dan
memukul bantal jika pasien ingin
marah.
Perawat :
 Menganjurkan keluarga untuk
kontrol ke pelayanan kesehatan
jika terjadi tanda-tanda
kekambuhan.
 Mengevaluasi cara pasien
mengontrol marahnya.
 Lanjutkan SP2RPK.
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny B (43th) Tangga Pengkajian : 30 Januari 2018

Dx medis : Skizofrenia Ruang : Poli Jiwa RSSA
S O A P I E
 Pasien mengatakan  Keadaan Gangguan SP 1 Halusinasi 1. Membinahubungansa  Pasien mengucapkan salam
bahwa dirinya pernah umum cukup. persepsis 1. Bina hubungan lingpercaya kembali ke perawat.
mendengar suara-  Pasien tampak ensori : saling percaya - Menyebutkannamape  Pasien mengatakan kabarnya baik
suara yang orang lain tenang. halusinasi 2. Identifaksi rawat,  Pasien mengatakan setuju
tidak bisa dengar.  Kontak mata pendengar halusinasi tujuandankontrakwakt melakukan diskusi sesuai kontrak
 Pasien mengatakan baik.  Pasien mengatakan mendengar
an pasien : isi, utempat.
mulai mendengar  Pasien suara-suara orang banyak yang
suara-suara yang orang memperhatika frekuensi, waktu 2. Mengidentifikasihalusi ingin membunuhnya.
lain tidak bisa dengar n perawat saat terjadi dan nasipasienmeliputiisi,  Pasien mengatakan suara itu
mulai tahun 2013. beriteraksi respon pasien frekuensi, muncul 4 tahun yang lalu sejak
 Pasien mengatakan 3. Jelaskan cara waktuterjadidanrespo dirinya bekerja sebagai koki di
mendengar suara- mengontrol npasien sebuah restaurant di Jakarta, dan
suara itu sejak ia pasien merasa teman kerjanya iri
halusinasi 3. Menyebutkancara
bekerja di Jakarta dengan pendapatan pasien yang
sebagai koki di sebuah dengan 4 cara mengontrol
lebih besar sehingga pasien
restaurant (4 tahun 4. Jelaskan cara halusinasidengan 4 merasa teman-temannya akan
yang lalu). mengontrol carayaitumenghardik, membunuhnya.
 Pasien mengatakan halusinasi minumobat,  Pasien mengatakan ketakutan jika
sudah tidak mendengar dengan bercakap- suara itu muncul hingga pasien
suara-suara itu sejak menghardik cakapdanmelakukana menangis.
rutin meminum obat.
5. Latih pasien ktivitas  Pasien mengatakan muncul saat
sepi, sendiri dan melamun.
latihanmenghar 4. Menjelaskancaramen
 Pasien mengatakan suara muncul
dik gontrolhalusinasideng
tidak pasti. Kurang lebih 3-5 kali.
ancaramenghardik  Pasien mengatakan sekarang
5. Melatih pasien menyadari bahwa suara-suara itu
latihanmenghardik palsu
6. Membantumemasukk O :
anjadwallatihanmeng  Pasien dapat menjawab salam dari
hardikkedalamkegiata perawat
nsehari-hari pasien  Pasien mau mendengarkan
penjelasan perawat tentang cara
mengatasi halusinasi
 Pasien mau melakukan cara
menghardik dan minum obat
sesuai yang diajarkan perawat
 Pasien mendapat obat stladin
2x5mg, THP 2x2mg dan CPZ 1x
100mg

Kognitif
 Pasienbisa memahami
caramenghardik
 Pasienmampu membina
hubungansaling percaya
denganperawat
 Pasienmau menceritakan
tentanghalusinasinya
 Pasienmampumenjawab
salamdenganbaik

Afektif
 Pasien kooperatif saat dilakukan
latihan
 Pasien melakukan cara
menghardik sesuai apa yang di
ajarkan perawat dengan cara
menolak suara itu dalam hati
 Kontak mata baik
 Pasien mengikuti saran perawat
Psikomotor
 Pasien mampu mempraktikkan
mengontrol halusinasi dengan
mengahardik

P:
Pasien :
 Menganjurkan pasien untuk
melakukan menghardik jika suara
itu muncul
 Menganjurkan pasien tetap
melakukan latihan sesuai jadwal
latihan
Perawat :
 Mengevaluasi cara menghardik
pasien sesuai yang diajarkan
 Lanjutkan SP2 halusinasi
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny K (37th) Tangga Pengkajian : 31 Mei 2018

Dx medis : Skizofrenia ( F.20) Ruang : Poli Jiwa RSSA
S O A P I E
 Pasien mengatakan  Keadaan Gangguan SP 1 GPP 1. Membina hubungan  Pasien mengucapkan salam
dulu merasa cepat umum cukup. Proses 1. Bina hubungan saling percaya kembali ke perawat.
lelah.  Pasien tampak pikir: saling percaya - menyebutkan nama  Pasien mengatakan kabarnya baik
 Pasien mengatakan tenang. waham 2. Identifikasi perawat, tujuan dan  Pasien mengatakan setuju
tubuhnya sering sakit-  Kontak mata tanda dan kontrak waktu tempat. melakukan diskusi sesuai kontrak
sakit dan pegal pegal baik.  Pasien mengatakan bahwa dirinya
 Pasien mengatakan gejala - Menanyakan nama
 Pasien suka memasak dan setiap pagi
merasa dirinya memiliki memperhatika gangguan klien, usia, alamat, selalu memasak
penyakit kanker n perawat saat proses pikir hobi O:
diseluruh tubuhnya beriteraksi 3. Bantu 2. Mengidentifikasi  Pasien dapat menjawab salam dari
 Pasien mengatakan  arus pikir: orientasirealitas tanda dan gejala perawat
merasa memiliki kanker inkoheren : panggilnama, gangguan proses  Pasien mau mendengarkan
tulang, kanker otak dl  isi pikir: orientasiwaktu, pikir penjelasan perawat tentang cara
 Pasien mengatakan waham mengatasi halusinasi
orang 3. Membantu orientasi
susah tidur karena somatik  Pasien mau menceritakan tentang
dantempat/lingk realitas: panggil
meikirkan sakitnya  bentuk pikir: hobinya dan tampak sangat
non realistic ungan. nama, orientasi antusias
 TD : 130/90 4. Diskusikan waktu, orang dan  Pasien mendapat obat lorazepam
mmhg kebutuhan tempat/lingkungan. 1x 1mg, depakola 1x250mg dan
 N : 80 x/mnt pasien yang 4. Mendiskusikan risperidone 1x2mg
 RR : 20x/mnt tidak terpenuhi kebutuhan pasien
5. Bantu pasien yang tidak terpenuhi Kognitif
 Pasien mampu membina
memenuhi 5. Membantu pasien
hubungan saling percaya dengan
kebutuhannya memenuhi perawat
yang realistis. kebutuhannya yang  Pasien mau menceritakan tentang
6. Masukkan pada realistis. hobinya dan keinginanya untuk
jadwal kegiatan 6. Memasukkan pada memiliki rumah makan
untuk jadwal kegiatan untuk  Pasien mampu menjawab salam
pemenuhan pemenuhan dengan baik
kebutuhan. kebutuhan.
Afektif
 Pasien kooperatif saat dilakukan
latihan
 Kontak mata baik
 Pasien mengikuti saran perawat

Psikomotor
 Pasien mampu menceritakan
hobinya dan keinginan yang belum
terpenuhi

P:
Pasien :
 Menganjurkan pasien rutin minum
obat
 Menganjurkan pasien untuk selalu
meltih hobinya
Perawat :
 KIE pasien untuk rutin kontrol saat
obat habis
 RESUME KEPERAWATAN
Nama Klien : Sdr M (29th) Tangga Pengkajian : 31 Januari 2018
Dx Medis : skizofrenia Ruang : Poli Jiwa RSSA
S O A P I E
 Pasien mengatakan  Keadaan Resiko SP 1 RPK 1. Membina hubungan S:
bahwa dirinya mudah umum cukup. perilaku 1. Membina saling percaya  Pasien menyebutkan namanya.
marah.  Pasien tampak kekerasan hubungan 2. Sapa pasien dengan  Pasien mengatakan kabarnya baik.
 Pasien mengatakan tenang. berulang. BHSP ramah  Pasien mengatakan setuju
bahwa jika marah  Kontak mata 2. Identifikasi 3. Perkenalkan diri berdiskusi dengan perawat kurang
dirinya sering berbicara baik. penyebab, dengan sopan lebih 10 menit.
kasar berteriak-teriak  Pasien tanda dan 4. Jelaskan tujuan  Pasien mengatakan ingin marah
hingga membanting- memperhatika gejala, PK yang pertemuan jika ada yang membuatnya kesal,
banting barang n perawat saat dilakukan, 5. Kontrak topik, waktu tersinggung dan jika keinginannya
 Pasien mengatakan beriteraksi akibat PK. dan tempat tidak terpenuhi
bahwa jika marah 3. Jelaskan cara 6. Menanyakan  Pasien mengatakan bahwa jika
dirinya tidak dapat mengontrol PK: penyebab mengapa marah-marah dia sering berbicara
mengontrol emosinya.. fisik, obat, pasien melakukan kasar, berteriak-teriakdan sesekali
 Pasien mengatakan verbal, spiritual. RPK, tanda gejala membanting barang.
sekarang sudah bisa 4. Masukkan pada yang muncul dan  Pasien mengatakan saat ini sudah
mengontrol marahnya jadual kegiatan akibat yang dirasakan bisa mengontrol emosinya secara
karena rutin meminum setelah melakukan fisik maupun dengan obat
obat. RPK
 Keluarga mengatakan 7. Menjelaskan cara O:
saat SMP klien mengontrol perilaku  Keadaan umum cukup.
marah-marah dengan
meminta dibelikan  Pasien tampak tenang.
fisik yaitu tarik napas
motor, namun oleh  Kontak mata baik.
ayah tidak dibelikan dalam dan memukul
bantal atau kasur  Pasien memperhatikan perawat
karena masih terlalu saat beriteraksi
kecil dan sejak saat itu 8. Mempraktekan
pasien menjadi bersama pasien cara
mengontrol RPK A:
pendiam, pemurung  Afektif :
dan menjadi cepat dengan dengan fisik
yaitu tarik napas - Pasien mau mengikuti saran
marah perawat.
dalam dan memukul
 Keluarga mengatakan bantal atau kasur - Kontak mata baik.
pasien pernah dirawat 9. Menjelaskan cara
diRSJ lawang pada mengontrol dengan  Kognitif :
tahun 2009, setelah obat ( menjelaskan 6 - Pasien mampu menyebutkan
keluar dari RSJ lawang benar, jenis, guna, penyebab, tanda dan gejala, PK
pasien sempat putus dosis, frekuens, cara, yang dilakukan, akibat PK.
obat dan kembali MRS kontinuitas minum - Pasien mampu mengingat cara
di ruang 23 E RSSA obat) mengontrol marah dengan fisik
pada tahun 2010 10. Menjelaskan cara (tarik nafas dalam dan memukul
 Keluarga mengatakan mengontrol dengan bantal).
sekarang klien rutin verbal (meminta
kontrol dan mau minum tolong, menolak,  Psikomotorik :
obat berterimakasih) - Pasien mampu mempraktekkan
11. Menjelaskan cara cara mengontrol marah dengan
mengontrol Latih cara fisik (tarik nafas dalam dan
mengontrol PK memukul bantal).
secara spiritual.
P:
Pasien :
 Menganjurkan pasien untuk
melakukan tarik nafas dalam dan
memukul bantal jika pasien ingin
marah.
Perawat :
 Menganjurkan keluarga untuk
kontrol ke pelayanan kesehatan
jika terjadi tanda-tanda
kekambuhan.
 Mengevaluasi cara pasien
mengontrol marahnya.
 Lanjutkan SP2RPK.
 RESUME KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny M (40th) Tangga Pengkajian :1 Juni 2018
Dx Medis : F41 Ruang : Poli Jiwa RSSA
S O A P I E
 Pasien mengatakan  Keadaan Ansietas SP 1 Ansietas 1. Membantu pasien S :
sering cemas, gelisah umum cukup. 1. Bantu pasien mengenal ansietas  Pasien menyebutkan namanya.
hingga tidak bisa tidur  Pasien tampak mengenal (tanda,gejala,penyeb  Pasien mengatakan kabarnya baik.
 Pasien mengatakan tenang. ansietas ab dan akibat)  Pasien mengatakan setuju
memikirkan sakitnya  Kontak mata (tanda,gejala,pe 2. Mengajarkan teknik berdiskusi dengan perawat kurang
yaitu HNP yang dialami baik. nyebab dan pengalihan situasi/ lebih 10 menit.
sejak 1 tahun lalu  Pasien akibat) distraksi  Pasien mengatakan susah tidur
(sekarang sudah memperhatika 2. Ajarkan teknik 3. Latihan melakukan  Pasien mengatakan memikirkan
sembuh) n perawat saat pengalihan teknik pengalihan penyakitnya, anaknya yang mulai
 Pasien mengatakan beriteraksi situasi/ distraksi situasi/distraksi dewasa
punggungnya sakit dan 3. Latihan .  Pasien mengatakan memikirkan
tak sembuh-sembuh melakukan suaminya yang keras kepala
padahal sudah minum teknik sehingga sering bertengkar
obat, pasien takut pengalihan
kalau hal itu tambah situasi/distraksi O:
parah  Keadaan umum cukup.
 Pasien mengatakan  Pasien tampak tenang.
memikirkan anak  Kontak mata baik.
perempuannya yang  Pasien memperhatikan perawat
mulai tumbuh dewasa saat beriteraksi
dan takut jika anaknya  Pasien mendapat obat fluoxetine
tidak mendapa pacar 1x10mg
yang tidk sesuai
 Pasie mangatak tidak A:
pernah sampai MRS  Afektif :
 Pasien mengatakn - Pasien mau mengikuti saran
kontrol ke poli karena perawat.
obat nya sudah habis - Kontak mata baik.
 Kognitif :
- Pasien mampu menyebutkan
penyebab, tanda dan gejala,
ansietas yang dialami
- Pasien mampu mengingat
carapengalihan atau distraksi
yang diajarkan perawat.

 Psikomotorik :
- Pasien mampu mempraktekkan
carapengalihan atau distraksi
yang diajarkan perawat.
P:
Pasien :
 Menganjurkan pasien untuk
melakukan hal-hal positif atau
melakukan hobinya sebagai
pengalihan atas cemas pasien.
Perawat :
 Menganjurkan keluarga untuk
kontrol ke pelayanan kesehatan
jika terjadi tanda-tanda
kekambuhan.
.