Audit etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan : “pasien hipokalemi tidak termonitoring dengan baik” Di Ruang Cendrawasih RSUD Wangaya Kota Denpasar
B. TIM AUDIT KASUS
Tim audit terdiri dari: 1. Ns. Ni G A Putu Triyani, S.Kep, M.Fis 2. Ns. Ni Made Adi Suasti, SKep 3. Ns. Wayan Murtini, SKep 4. Ns. Ni Wayan Deani, S.Kep 5. Ns. Ni Ketut Neti Subawa, S.Kep 6. I G N Suwantara, A.Md.Kep 7. Ns. Ni Luh Gede Suwartini, SKep 8. Ns. Ida Ayu Rinjani, S.Kep
C. METODE AUDIT KASUS
Audit kasus dilakukan dengan metode: 1. Studi kasus 2. Interview 3. Investigasi 4. Validasi pihak ketiga
D. JADWAL AUDIT KASUS
No Kegiatan Target waktu 1 Pembentukan tim audit 5 November 2017 2 Menentukan criteria dan standar 5 November 2017 3 Pengumpulan data 6 November 4 Pelaksanaan audit 10 November 2017 5 Analisa dan rumusan masalah 11 November 2017 6 Problem solving dan RTL 12 November 2017 7 Laporan audit 15 November 2017 E. KRONOLOGIS Tanggal Jam Kronologis Ket 2-11- 11.00 Menerima Pasien pindahan dari HCU dengan tidak ada 2017 keluhan sesak, pandangan mata kabur dan nyeri ulu hati, mengeluh batuk tanpa dahak . Ku stabil, kesadaran CM, TD 146/100 mmhg, N 82x/mnt , S 36,8, R 20x/ menit sat O2 98, Skore EWOSCO 2. Os terpasang infuse Ringer fudin sisa 500 ml, dower cateter urine tertampung 400 ml dan alat monitor. Terapi dokter : Paracetamol 500 mg @ 6 jam (io) SF 300 mg @ 12 jam (io) Bisoprolol 1,25 mg @ 24 jam (io) Valsartan 80 mg @ 12 jam (io) Captopril stop Ampicillin 2 gram @ 24 jam (iv) Furosemide 10 mg @ 24 jam (iv) Cek BUN SC ( tunggu hasil, diambil pkl 10.00) Pasien dirawat di HCU selama 2 hari oleh pasien mengalami dyspneu. Saat di HCU pasien mengalami hipokalemi dan telah dikoreksi dengan drip KCL 50 meq dalam 6 jam dan dilanjutkan dengan drip KCL maintenance 50 meq selama 24 jam. Hasil lab 1/11/17 Na 138, K 3,14 dan drip KCl dihentikan
11.10 Menghubungi dokter cardio (dr Pt. Parwata), dan interna
(dr Wirama) yang jaga untuk permakluman pasien baru, melakukan vital sign, dan melakukan orientasi pasien baru. 12.00 Menghitung balance cairan CK 400 ml (tertampung dari HCU), CM 100 ml (dari jam 11.00)
12.30 Dr cardio (dr Parwata) menerima pasien.
Terapi: Furosemid 20 mg@24 jam (iv) Valsartan 80 mg@12 jam (io) Bisoprolol 2.5 mg @24 jam Obs CM-CK Cek Na K besok (3/11/2017) KSR 500 mg @8jam
13.30 operan jaga
S : Batuk tidak berdahak, tidak ada pandangan mata kabur, nyeri ulu hati , nyeri dada dan nyeri kepala, Ku Stabil, kesadaran composmentis. Luka operasi terawat, perdarahan aktif tidak ada, lochea rubra. Terpasang infuse dan dower cateter.TD 146/100 mmHg, N 82x/mnt, R 20x/mnt, S 36,8C, sat02 98%, skala nyeri 1, resiko jatuh 14. EWOSCO 2, Hasil lab terakhir tgl 1/11/17 Na 138, K 3,14 B: Pasien pindahan dari HCU ,dengan post sc tgl 30/10/17 karena fup PEB, partial help syndrome, AKI std II, tidak ada riwayat alergi obat, bayi di cempaka 1 neo A : P1001 post partum dengan section caesaria hari ke III, fup PEB (PER hari 2) , partial hellp syndrome, AHF profile B ec susp PPCM ef 38% (membaik ), AKI std II ec prerenal (membaik) dengan nyeri ringan, resiko penurunan curah jantung, defisit perawatan diri, resiko infeksi dan resiko jatuh. R: Observasi keluhan ,vital sign ,dan CM-CK tunggu hasil BUN,SC dari HCU pkl 10.00 tgl 2/11/17 Program Obgyn: amoxicillin 500mg@ 8 jam, parasetamol 500mg @ 8 jam, SF 300mg @ 12 jam, Nifedipin 10mg @8 jam bila MAP> 125 mmhg. Planning Cek BUN,SC, DL, SGOT,GPT ,albumin, LDH NA, K (permintaan belum dibuatkan) Program kardio: furosemid 20 mg (iv) pkl 22.00, valsartan 80 mg @ 12 jam, bisoprolol 2,5 mg @ 24 jam, spinorolakton 25 mg @ 24 jam, KSR 500mg @ 8jam.Tgl 3/11/17 cek Na,K Dokter interna (dr komang ) sudah di hubungi , janji datang
14.00 Melakukan observasi pasien : KU baik, kesadaran CM,
S: 36,7, N: 88x/mnt, TD: 140/90 mmHg,R: 20x/mnt
14.30 dr. jaga interna dating
Terapi dokter: cefoperazon sulbactam 2x1gr (iv) KSR 3x 500mg (io) IVFD NS 12 tpm, paracetamol 3x500mg (io) cek BUN/SC tiap 24jam, cek Na K tiap 6jam, 14.50 Melapor ke dokter jaga obgyn untuk permakluman instruksi antibiotika dari interna, acc pemberian antibiotika cefoperazon
15.00 Melakukan observasi pasien: KU baik, kesadaran CM,
N: 88x/mnt, R : 20x/mnt, TD: 146/96 mmHg
15.10 dr kardio datang melihat pasien. Intruksi therapy lanjut
16.00 Melakukan skin tes antibiotic cefoperazon, reaksi
negative
16.10 Memberikan injeksi cefoperazon, tidak ada reaksi alergi
16.30 Melakukan observasi pasien KU baik, kesadaran CM, S:
36,7, N:88x/mnt, R: 20x/mnt,TD: 140/90mmHg
17.00 memberikan KSR 500mg, tidak ada reaksi alergi
17.10 cek hasil lab dari HCU, (BUN/SC : 36,5/2,16)
18.00 Melakukan balance cairan CM : 200cc, CK:
800cc(tertampung dari HCU), mengambil sampel darah DL, BUN/SC, SGOT,GPT, albumin, LDH, Na,K
19.30 Operan jaga
S : Tidak ada sesak, pandangan mata kabur, nyeri ulu
hati , nyeri dada dan nyeri kepala, Ku Stabil, kesadaran compos mentis. Luka operasi terawat, perdarahan aktif tidak ada, lochea rubra. Terpasang infuse dan dower cateter.TD 156/98 mmHg, N 84x/mnt, R 20x/mnt, S 36,8C, sat02 96%, skala nyeri 1, resiko jatuh 14. EWOSCO : 2. Hasil lab terakhir tgl 1/11/17 Na 138, K 3,14 B: Pasien pindahan dari HCU dengan post SC tgl 30/10/17 karena fup PEB, partial help syndrome, AKI std II, Riwayat perawatan di HCU selama 2 hari. Tidak ada riwayat alergi obat, Bayi di cempaka 1 neonatus. A : P1001 post partum dengan section caesaria hari ke III, fup PEB (PER hari 2) , partial hellp syndrome, AHF profile B ec susp PPCM ef 38% (membaik ), AKI std II ec prerenal (membaik) dengan nyeri ringan, resiko penurunan curah jantung, defisit perawatan diri, resiko infeksi dan resiko jatuh. R: Observasi keluhan ,vital sign , tanda impending eklampsia dan CM-CK tunggu hasil BUN,SC, DL, SGOT,GPT ,albumin, LDH NA, K (diambil sore pk 18.00) Program INTERNA : cefoperazon sulbactam 2x1gr , KSR 3x1, cek Na,K, NS 12 tpm, paracetamol 3x500 mg , BUN/SC tiap 24 jam, Na,K tiap 6 jam Program Obgyn: amoxicillin 500mg@ 8 jam, parasetamol 500mg @ 8 jam, SF 300mg @ 12 jam, Nifedipin 10mg @8 jam bila MAP> 125 mmhg. Program kardio: furosemid 20 mg (iv) pkl 22.00, valsartan 80 mg @ 12 jam, bisoprolol 2,5 mg @ 24 jam, spinorolakton 25 mg @ 24 jam, KSR 500mg @ 8jam Pkl 19.00.Tgl 3/11/17 cek Na,K
20.00 Mengobservasi ibu : Ku Stabil, Kesadaran CM, T=
22.0 Menerima hasil critical value K = 2,44, Lapor jaga
interna, dr.Abigail janji datang
22.30 dr Abigail datang menerima hasil kritikal value,
program menunggu laporan ke 2C jaga
23.00 Program interna : (setelah dokter lapor 2C jaga)
Drip KCl 50 meq dalam 500 cc Natrium Clorida 0,9% , Diberikan 20 tetes/menit. Terapi lain lanjut. Cek Kalium tiap 6 jam selama drip KCl.
23.30 Mengantar KIO pencampuran obat ke depo.
00.00 Mengobservasi pasien. Ku Stabil, Kesadaran CM, T=
139/87 mmhg, N= 82 x/mnt, S= 36,7 C , RR: 20x/menit , Saturasi O2 = 94%. Pasien tidak ada keluhan, hanya mengeluh AC ruangan kurang dingin. Perawat sudah mengatur ulang suhu ruangan ke suhu 200 C sehingga Pasien mengatakan sudah nyaman. Memperbaiki infuse pasien yang macet, infuse sudah lancar.
00.30 Mengobservasi pasien. Ku Stabil, Kesadaran CM,
pasien sudah merasa lebih nyaman dan mengatakan ingin tidur.
01.11 Suami pasien melaporkan pasien kejang via nurse call.
Perawat langsung merespon dan mengobservasi pasien ke ruangan. Pasien ditemukan dengan ekstremitas kaku. Posisi telapak tangan kaku ke dalam. Posisi telapak kaki kaku lurus. Keluar liur dari mulut pasien, tapi mata pasien tidak melotot dan gigi tidak tercekat. Nafas spontan tidak terlihat, Nadi sulit teraba. Perawat Idan II : Membebaskan jalan nafas dan memasang oksigen. Perawat III : Menghubungi dr. jaga obgyn, a/p dokter aktifkan Code Blue. Menghubungi 333 untuk aktifkan Code Blue. Petugas langsung merespon. Perawat IV : Mengambil troly emergency dan mengambil DC Shock.
01.13 Dokter jaga obgyn datang 2 orang. Dokter I melakukan
RJP, Dokter II melakukan bagging. Diikuti oleh team Code Blue.
01.15 Dokter injeksi Adrenalin 1 ampul (iv). Kio obat Drip
KCl datang.
01.16 Dokter melakukan pemasangan ETT
01.20 Dilakukan DC Shock, respon negative. Melanjutkan RJP 01.35 Injeksi Adrenalin kedua 1 ampul (iv) . Sambil menunggu respon, RJP dilanjutkan.
01.39 Respon pasien masih tidak ada, Injeksi Adrenalin ketiga
diberikan 1 ampul (iv). Sambil menunggu respon, RJP masih dilanjutkan.
menunggu respon, RJP dilanjutkan. 01.50 Pasien didapatkan dengan TD tidak terukur, Nadi tidak teraba, Nafas tidak dapat dievaluasi. Pasien dinyatakan meninggal dihadapan keluarga, dokter , paramedis. Keluarga menerima. F. KRITERIA,STANDAR DAN HASIL AUDIT
No Kriteria Standar Rujukan Hasil audit
Regulasi,kebijakan
1 Perawat/bidan harus Dilaksanakan Askep pasien Perawat/bidan
melakukan observasi dengan gangguan kurang tanda dan gejala pasien keseimbangan memahami dengan hipokalemi elektrolit tanda dan gejala pasien dengan gangguan elektrolit /hipokalemi 2 Perawat/bidan harus Dilaksanakan Askep pasien Perawat / memahami gambaran dengan gangguan bidan kurang EKG terkait pasien yang keseimbangan memahami mengalami gangguan elektrolit gambaran elektrolit EKG terkait pasien dengan gangguan elektrolit 3 Perawat harus Dilaksanakan Askep pasien Obat belum memastikan bahwa pasien dengan gangguan dimasukkan dengan hipokalemi sudah keseimbangan karena sedang dilakukan koreksi elektrolit proses pemberian Kalium pengamprahan ke depo farmasi
G. ANALISA DAN RUMUSAN MASALAH
No Masalah Etiologi
1 Perawat/bidan kurang memahami tanda Petugas terlalu focus pada asuhan
dan gejala pasien dengan gangguan keperawatan pasien dengan PEB elektrolit /hipokalemi sehingga untuk gangguan elektrolit pasien kurang diperhatikan 2 Perawat / bidan kurang memahami Tidak semua petugas di ruang cempaka gambaran EKG terkait pasien dengan obstetric mendapatkan pelatihan gangguan elektrolit tentang EKG 3 Obat belum dimasukkan karena sedang Pengamprahan obat yang cukup lama proses pengamprahan ke depo farmasi sehingga harus menunggu lama melakukan koreksi kalium H. JENIS PELANGARAN 1. Pelanggaran a. Unsur kesengajaan b. Kelalaian o Malfeasance o Misfeasance o Nonfeasance 2. Bukan pelanggaran
I. PROBLEM SOLVING DAN RTL
N Akar Masalah Tindakan PIC Target Tenaga Bukti
o Perbaikan Waktu Keperawatan yang pelaksanaa terlibat n Mentor Mentee 1 Petugas update ilmu Kepala Januar Laporan terlalu focus keperawata Ruangan i 2018 Kegiatan pada asuhan n tentang dan keperawatan asuhan Mitra pasien dengan keperwatan Bestari PEB sehingga pasien untuk dengan gangguan gangguan elektrolit keseimbang pasien kurang an cairan diperhatikan dan elektrolit 2 Tidak semua Mengikutka Komite Pebrua Laporan petugas di n Kepera ri Kegiatan ruang perawat/bid watan 2018 cempaka an di ruang obstetric cempaka mendapatkan obstetric pelatihan dalam tentang EKG pelatihan interpretasi EKG 3 Pengampraha Informasi Kepala Laporan n obat yang ke apotik Ruangan Kegiatan cukup lama depo sehingga tentang harus pengampra menunggu mpahan lama obat pasien melakukan dengan koreksi hasil kalium critical value agar mendapatka n prioritas