NÚMERO

ASIGNADO:

CAMPEONATO DE ANDALUCÍ DE AUTOCROSS 2018

Enviar al email: cdabenameji@gmail.com
HOJA DE INSCRIPCIÓN y VERIFICACIONES
PRUEBA:VIII AUTOCROSS DE BENAMEJI FECHA:7 de Octubre de 2018

NOMBRE Y APELLIDOS
LICENCIA DNI/NIF
TELÉFONO MÓVIL EMAIL
VEHÍCULO
MARCA MODELO
CILINDRADA TURBO En los vehículos con turbo deberá indicarse
la cilindrada total después de multiplicar la
CLASE:
Casilla
I de verificación
II IIA I II C
IVasilla de verific
SI NO cilindrada real por el coeficiente 1,7

DERECHOS DE INSCRIPCIÓN
Con la publicidad obligatoria: 120 € PAGO DE LOS DERECHOS
Sin la publicidad obligatoria: 240 € Excepcionalmente para esta prueba se hará en
efectivo en las verificaciones administrativas.
En cualquier caso, la publicidad que contenga los números será CIERRE DE INSCRIPCIONES
obligatoria.
3 de octubre de 2018; 20 HORAS

EQUIPAMIENTO DEL PILOTO

HOMOLOGACIÓN HOMOLOGACIÓN
MONO CASCO

SOTOCASCO HANS
CAMISETA CALZADO

CALZONCILLO GUANTES

CALCETINES P. TÉCNICO Nº

//// A PARTIR DE AQUÍ A RELLENAR EN VERIFICACIONES POR LOS COMISARIOS ////

VERIFICACIONES TÉCNICAS Firma Piloto (en verificaciones administrativas)
Arco de Seguridad Aspecto Carrocería
Arnés Habitáculo
Bacquets Hueco motor
Extinción
Desconectador Interno Conforme v. técnicas Conforme v.
administrativas
Neumáticos
C.Técnico
Observaciones: OC________AN Comisario
___/________AN

El piloto firmante declara conocer el CDI, las Prescripciones Comunes y los

Reglamentos del Campeonato de Andalucía de Cronometradas, así como el
Reglamento Particular de la Prueba y se compromete a aceptarlo sin ninguna
reserva, por lo que solicita su inscripción en la prueba. Así mismo declara que los
datos reflejados en esta hoja son ciertos y se compromete a utilizar el
equipamiento de seguridad según se detalla y conforme a la normativa F.I.A.,
vigente.