Basic Surgical Skills Course for General Physicians

2018
Formulir Pendaftaran
DATA
Nama (sesuai ijazah) GALANG KUSUMA ANANTYO

Gelar Akademis dr.

Nomor Telpon 1 08112891209
(Jika ada) Nomor Telpon 2 -
E-mail kusumagalang99@yahoo.com / galang1209@gmail.com

Alamat
JL. JANGLI PERBALAN TENGAH I/58 RT 09 RW VI KELURAHAN
NGESREP KECAMATAN BANYUMANIK SEMARANG JAWA
TENGAH KODE POS : 50261

Fakultas Kedokteran Asal UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Tanggal Lulus 24 JUNI 2016

Tempat & Tanggal Pelaksanaan BSS GP (*diisi sesuai pilihan)

Nama Kota SEMARANG
Tanggal Pelaksanaan 27 OKTOBER 2018

Apabila pada Tempat dan Tgl. yang dipilih telah penuh, akan segera kami informasikan
Pembayaran Registrasi
Tgl. Pembayaran
Cara Pembayaran Teller / Transfer ATM / Lainnya:
………………………………………..
Nama Bank Asal

Biaya registrasi sebesar Rp. 2.500.000 dibayarkan ke Bank Mandiri cabang Jkt RSCM atas nama
Kolegium Ilmu Bedah No Rekening 122 000 418 4407

Formulir Pendaftaran dilampiri bukti transfer dan dikirim ke Kolegium Ilmu Bedah Indonesia:

Email: bssgp.kibi@gmail.com

Kolegium Ilmu Bedah Indonesia

Gedung Perkantoran Menara Era Lt.1-01
Jl. Senen Raya No. 135-137 Jakarta Pusat 10410