BINTIK HITAM DI KULIT

Kesadaran masyarakat mengenai melanoma telah meningkat pesat, dan setiap lesi gelap pada
kulit kadang-kadang dikaitkan dengan “bintik hitam” yang dikemukakan Long John Silver
pada Treasure Island, suatu tanda akan kematian dalam waktu dekat. Namun, sebagian besar
lesi berpigmen hanyalah tahi lalat biasa atau nevus pigmentosum tidak berbahaya. Yang
terpenting adalah mengetahui tahi lalat mana yang aman dan yang mana yang harus
dihilangkan. Pertama-tama akan dijelaskan mengenai tahi lalat jinak, kemudian tentang
melanoma maligna, serta tentang perbedaan antara keduanya.

TAHI LALAT JINAK

Tahi lalat jinak adalah nevus dengan proliferasi melanosit dan sejumlah sel nevus dermis.
Kebanyakan tahi lalat merupakan bawaan dan sudah ada sejak lahir, tetapi kebanyakan
berkembang pada anak usia dini dan remaja. Jumlah tahi lalat tetap sama saat dewasa dengan
penurunan bertahap dari dekade keenam dan seterusnya.
Seringkali terdapat penambahan jumlah tahi lalat dan derajat pigmentasi selama
kehamilan.

Acquired Melanocytic Naevi

 Acquired melanocytic naevi adalah tahi lalat yang biasa dikenal dan muncul dengan cara
yang berbeda-beda tergantung pada jenis sel dan kedalamannya di kulit.
 Junctional naevi adalah makula datar dengan melanosit-melanosit yang berproliferasi di
sepanjang batas dermoepidermal.
 Compound naevi memiliki sel-sel nevus pigmentasi di batas dermoepidermal dan di
dermis, menghasilkan lesi coklat yang meninggi. Melanosit dermal dapat terakumulasi di
sekitar adneksa kulit dan pembuluh darah, dan membentuk sekelompok sel tanpa melanin
atau untaian sel spindel yang menembus lebih dalam. Sel-sel nevus yang berproliferasi
dapat melingkupi epidermis, memberikan gambaran papilaris.
 Pada nevus intradermal (intradermal naevus) murni, komponen pertautan hilang, dengan
sel yang lebih dalam menunjukkan karakteristik jaringan saraf. Jenis-jenis acquired
pigmented naevi adalah sebagai berikut.
 Blue naevus adalah kumpulan melanosit sangat berpigmen yang terletak jauh di dalam
dermis, dan menyebabkan warna deep slate-blue.
  Spitz naevus tampak seperti papul merah muda (fleshy pink) pada anak-anak. Terdiri
dari sel-sel spindel besar dan sel-sel epiteloid, kadang-kadang terdapat pula giant cells
yang tersusun seperti sarang. Jenis ini termasuk jinak dan istilah melanoma juvenile
harus ditiadakan.
 Halo naevus terdiri dari nevus melanositik dikelilingi oleh halo depigmentasi yang
berkaitan dengan adanya antibodi terhadap melanosit pada beberapa kasus. Seluruh
naevus akan memudar perlahan-lahan dengan sendirinya.
 Nevus Becker adalah area pigmentasi yang meningkat, sering dikaitkan dengan
pertumbuhan rambut yang meningkat, yang biasanya terlihat di ekstremitas atas atau
bahu. Jenis ini jinak.
 Frekel atau ephelide adalah makula pigmentasi berukuran kecil, diameternya kurang
dari 0,5 cm, yang timbul pada daerah yang terpapar matahari pada orang-orang
berkulit putih. Makula ini akan memudar selama musim dingin.

Nevus pigmentasi kongenital

Nevus pigmentasi kongenital muncul saat lahir, umumnya berdiameter lebih dari 1
cm, dan bervariasi dari warna coklat pucat hingga hitam. Jenis ini seringkali berambut dan
lebih menonjol, sehingga meningktkan risiko berubah menjadi ganas. Lesi yang lebih besar
dapat menutupi area yang cukup luas dari ekstremitas dan bokong, seperti bathing trunk
naevi, dan upaya menghilangkannya dapat menimbulkan masalah yang cukup besar.

Nevus displastik
Ini menunjukkan perubahan ganas yang sangat awal dan dapat berkembang menjadi
melanoma maligna. Mereka sangat berpigmen sering dengan margin yang tidak teratur.
Pada sindrom nevus displastik, nevus pigmentosum multipel kebanyakn terdapat pada
ekstremitas, dan bertambah banyak saat masa remaja. Ukurannya bervariasi, kebanyakan
lebih dari 0,5 cm, dan cenderung berkembang menjadi melanoma malignan, khususnya jika
terdapat riwayat keluarga dengan kondisi yang sama.

MELANOMA
Melanoma adalah tumor melanosit yang ganas dan invasif. Sebagian besar kasus
terjadi pada orang dewasa berkulit putih dan di atas usia 30 tahun, serta didominasi oleh
wanita.
Insidensi
Insidensi melanoma telah berlipat ganda selama 10 tahun terakhir di Australia
(terakhir kali 40/100.000 populasi) dan menunjukkan peningkatan serupa di negara-negara
lain. Di Eropa, insidensi pada wanita dua kali lebih tinggi dibandingkan pria untuk terjadinya
melanoma, yaitu sekitar 12/100.000 untuk wanita dan 6/100.000 untuk pria.

Prognosis
Prognosis berhubungan dengan ketebalan lesi, diukur secara histologis dalam
milimeter dari lapisan granular ke tingkat invasi terdalam. Ketebalan lesi kurang dari 0,76
mm memiliki angka kelangsungan hidup 100% dalam lima tahun, ketebalan lesi 0,76 – 1,5
mm memiliki angka kelangsungan hidup 80% dalam lima tahun, dan ketebalan lesi di atas 3,5
mm kurang dari 40% bertahan hidup. Angka-angka ini berdasarkan pasien-pasien yang lesi
aslinya telah dieksisi. Sebuah penelitian terbaru di Skotlandia menunjukkan angka
kelangsungan hidup dalam lima tahun secara keseluruhan sebesar 71,6 – 77,6% pada wanita
dan 58,7% pada pria.

Paparan sinar matahari

Insiden melanoma tertinggi terjadi di negara-negara dengan sinar matahari terbanyak
sepanjang tahun. Namun, jenis kulit dan paparan sinar matahari berulang juga penting.
Insidensinya lebih tinggi pada orang berkulit putih di dataran tinggi yang paparan sinar
mataharinya lebih terfokus saat liburan dibandingkan orang berkulit gelap yang terpapar
secara teratur sepanjang tahun. Sunburn (terbakar akibat matahari) yang parah juga dapat
menyebabkan melanoma.

Faktor Genetik
Karena melanin melindungi kulit dari sinar ultraviolet, tidak mengherankan jika melanoma
muncul paling sering pada orang berkulit putih yang menunjukkan sedikit perubahan jika
terpapar sinar matahari (sedikit tersamakkan), terutama orang-orang yang berasal dari Celtic
(Indo-Eropa). Riwayat anggota keluarga dengan sindrom nevus displastik lebih cenderung
mengembangkan melanoma dari tahi lalatnya. Pasien-pasien ini memiliki banyak nevus sejak
kecil.
Pre-existing moles
Tahi lalat biasa jarang menjadi ganas, tetapi nevus kongenital dan nevus displastik multipel
cenderung berkembang menjadi melanoma maligna.

Jenis-jenis melanoma
Ada empat jenis utama dari melanoma.
1. Superficial spreading melanoma adalah jenis melanoma yang paling umum. Jenis ini
biasanya timbul pada punggung (pria) dan pada kaki (wanita). Seperti namanya, sel
melanoma menyebar secara superfisial di epidermis, menjadi invasif setelah berbulan-
bulan atau bertahun-tahun. Tepi dan permukaannya tidak teratur (ireguler), dengan
pigmentasi yang bervariasi dari cokelat hingga hitam. Dapat disertai peradangan di
sekitarnya dan lebih cerah di bagian tengahnya. Fase invasif ditandai dengan munculnya
nodul dan pigmentasi yang meningkat. Prognosis biasanya buruk.
2. Melanoma maligna lentigo khasnya timbul di daerah yang terpapar matahari pada
orang tua. Awalnya berupa makula pigmentasi yang membesar perlahan-lahan selama
bertahun-tahun sebelum menjadi melanoma.
3. Melanoma nodular tampak seperti nodul gelap sejak awalnya tanpa melewati fase in
situ (in situ epidermis). Jenis ini lebih sering timbul pada pria dibandingkan wanita dan
biasanya terlihat pada orang berusia lima puluhan dan enam puluhan. Karena bentuk
pertumbuhan invasifnya secara vertikal dari awal, maka prognosisnya buruk.
4. Acral melanoma timbul pada telapak tangan dan telapak kaki dan dekat atau di bawah
kuku. Nevus pigmentasi jinak juga ditemukan pada tempat-tempat ini dan penting untuk
mengenali perubahan displastik awal dengan menggunakan kriteria yang ditetapkan di
bawah ini. Indikasi yang penting bahwa perubahan warna pada kuku yang disebabkan
oleh melanoma merupakan tanda Hutchinson (pigmentasi nail fold yang berdekatan
dengan kuku). Penting untuk membedakan talon noir, yaitu area hitam yang muncul di
telapak kaki atau tumit. Talon noir diakibatkan oleh trauma, misalnya bermain squash
terus-menerus yang menyebabkan perdarahan ke papila dermis. Mengelupas kulit dengan
lembut menggunakan scalpel akan memperlihatkan papila-papila yang berisi darah,
untuk membantu dokter mendiagnosis maupun pasiennya sendiri.

Jenis melanoma lainnya

Ketika sel-sel melanoma menjadi lebih displastik dan batasnya mulai tidak tegas, sel-sel ini
kehilangan kapasitasnya untuk menghasilkan melanin dan membentuk melanoma
amelanonitik. Misalnya saja, nodul-nodul non-pigmentasi yang dianggap tidak berbahaya
tetapi sebenarnya sangat berbahaya.

Prognosis
Prognosis tergantung pada seberapa dalam melanoma telah menembus di stratum basalis
epidermis. Lesi yang terbatas di epidermis saja memiliki prognosis yang lebih baik daripada
lesi yang menembus ke dalam dermis. Klasifikasi Clark menggambarkan kedalaman
penetrasi sebagai berikut:
 Derajat I : di dalam epidermis
 Derajat II : sedikit sel melanoma di dalam papila dermis
 Derajat III : banyak sel melanoma di dalam papila dermis
 Derajat IV : terdapat invasi ke stratum retikularis dermis
 Derajat V : terdapat invasi ke jaringan subkutan

Klasifikasi Breslow didasarkan pada pengukuran ketebalan tumor dari lapisan granular yang
melapisi epidermis. Kedalaman lesi kurang dari 1,5 mm berkaitan dengan angka
kelangsungan hidup sebesar 90% dalam lima tahun, ketebalan lesi 1,5 – 3,5 mm berkaitan
dengan angka kelangsungan hidup sebesar 75% dalam lima tahun, dan ketebalan lesi lebih
dari 3,5 mm berkaitan dengan angka kelangsungan hidup sebesar 50% dalam lima tahun.
Pada tumor yang lebih dalam “nodus limfa sentinel”, biopsi dapat dilakukan untuk
menilai apakah terdapat penyebaran secara limfatik.

Bagaimana cara membedakannya

Tahi lalat yang jinak menunjukkan sedikit perubahan dan tetap statis selama bertahun-
tahun. Setiap perubahan dapat menunjukkan bahwa tahi lalat tersebut sebenarnya melanoma
atau tahi lalat berubah menjadi aktif. Ukuran, bentuk, dan warna adalah ciri utama dan
perubahannya (ukuran, bentuk, dan warna) merupakan hal terpenting. Pasien dengan tahi lalat
harus dijelaskan mengenai perubahan-perubahan ini, khususnya bahwa perubahan-perubahan
tersebut menunjukkan aktivitas sel yang tidak selalu ganas.

Kriteria untuk mencurigai perubahan ganas pada lesi pigmentasi

• Pertumbuhan — Nevus pigmentasi yang jinak akan terus muncul pada remaja dan
dewasa muda. Setiap tahi lalat yang bertambah besar pada orang dewasa di atas usia 30
tahun mungkin saja melanoma.
• Bentuk — Tahi lalat biasanya simetris, tepi dan lekukannya teratur (reguler); sedangkan
melanoma biasanya memiliki tepi yang ireguler dengan satu bagian lebih menonjol dari
bagian lainnya.
• Warna — Variasi warna tahi lalat yang jinak bahkan melanoma biasanya sangat hitam
atau menunjukkan warna tidak beraturan mulai dari putih hingga slate-blue, dan
dikelilingi bayangan hitam dan cokelat. Peradangan dapat memberikan warna merah juga.
Melanoma amelanotik menunjukkan sedikit atau tanpa pigmentasi.
• Ukuran — Selain nevus pigmentasi kongenital, tahi lalat yang jinak memiliki diameter
kurang dari 1 cm. Setiap lesi yang tumbuh di atas 0,5 cm harus diperiksa dengan teliti.
• Gatal (itching) — Normalnya, tahi lalat tidak gatal, tetapi pada melanoma dapat
dirasakan gatal. Kutil (wart) seboroik teriritasi juga dirasakan gatal.
• Perdarahan dan krusta ditemukan pada melanoma yang bertumbuh secara aktif

Jika lebih dari dua tanda tersebut didapatkan, rujuklah pasien ke spesialis

Ringkasan sederhana:
A — Asymmtry (lesi yang asimetris)
B — Border (tepi yang ireguler)
C — Colour (warna yang bervariasi)
D — Diameter (diameter lebih besar dari 0,5 cm)

FURTHER READING
 Ackerman AB. Malignant melanoma and other melanocytic neoplasms. Baltimore:
Williams and Wilkins,1984
 Mackie R (ed). Primary and secondary prevention of malignant melanoma. Basle: Karger
 Roses DF. Diagnosis and management of cutaneous malignant melanoma.
 Philadelphia: Saunders, 1983 Seigler HE. Clinical management of melanoma. The Hague:
Nijhoff, 1982