“2018. Año del Bicentenario del Natalicio de Ignacio Ramírez Calzada.

El Nigromante”

NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
DIRECCION
EN CASO DE EMERGENCIA
LLAMAR A
TEL 1
TEL 2

FICHA DE REGISTRO DE CLUB: “FORMANDO CAMPEONES”

PADRE/MADRE/TUTOR TELEFONO / DIRECCION

HISTORIAL MEDICO
¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD?
¿TOMA ALGUN MEDICAMENTO?
¿TUVO ALGUN
ACCIDENTE/OPERACIÓN?
¿ES ALERGICO A ALGO?

Yo, _______________________________, padre/madre/tutor de

___________________________________________, manifiesto que esta
informacion es correcta. Estoy conciente de que la practica del deporte en el Club
“Formando Campeones”, puede provocar golpes, lesiones, caidas, por lo que
deslindo de responsabilidades a la escuela y responsables del Club, cuando mi hijo
no acate indicaciones por parte de los responsables.
SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
SUBSECRETARIA DE EDUCACIÓN BÁSICA Y NORMAL
DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN BÁSICA
SUBDIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN BÁSICA NEZAHUALCOYOTL
SUPERVISION ESCOLAR S 093
OFIC. No. 1057 “2 DE OCTUBRE”
ORGANIZACIÓN SOCIAL UPREZ
CALLE ARQ. VICTOR PACHECO CASTILLO, MANZANA II, LOTE 16, COLONIA JULIO LOPEZ CHAVEZ (UPREZ), C.P. 56580 , LOCALIDAD SAN FRANCISCO ACUAUTLA,
MUNICIPIO IXTAPALUCA, ESTADO DE MÉXICO, mail: 15ees1587o@dgeb.gob.mx
 “2018. Año del Bicentenario del Natalicio de Ignacio Ramírez Calzada. El Nigromante”
ATENTAMENTE

_______________________________________________
NOMBRE, FIRMA Y FECHA DEL PADRE/MADRE O TUTOR

SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
SUBSECRETARIA DE EDUCACIÓN BÁSICA Y NORMAL
DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN BÁSICA
SUBDIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN BÁSICA NEZAHUALCOYOTL
SUPERVISION ESCOLAR S 093
OFIC. No. 1057 “2 DE OCTUBRE”
ORGANIZACIÓN SOCIAL UPREZ
CALLE ARQ. VICTOR PACHECO CASTILLO, MANZANA II, LOTE 16, COLONIA JULIO LOPEZ CHAVEZ (UPREZ), C.P. 56580 , LOCALIDAD SAN FRANCISCO ACUAUTLA,
MUNICIPIO IXTAPALUCA, ESTADO DE MÉXICO, mail: 15ees1587o@dgeb.gob.mx