Padang, September2018

Perihal : Lamaran menjadi Calon Pegawai Kepada

: Negeri Sipil Yth : Bapak
Gubernur Sumatera Barat
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Padang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Pendidikan :
Agama :
Status Perkawinan :
Alamat :
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja Penempatan :
Nomor HP :
Alamat Email :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon

Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat
Formasi Tahun 2018.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini terlampir sebagai

berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
2. Fotokopi Ijazah Legalisir dan Fotokopi Transkrip Nilai Legalisir dan telah
terakreditasi pada BAN-PT dan terdaftar di Forlap Dikti saat kelulusan .
3. Pas foto latar belakang merah ukuran 3 x 4 = 3 lembar dan ukuran 4 x 6 = 3
lembar.
4. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara (lampiran 1.d Perka BKN
Nomor 11 Tahun 2002.
5. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada instansi yang bersangkutan dan
tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama
10 (sepuluh) tahun Terhitung Mulai Tanggal Pegawai Negeri Sipil.
6. Fotokopi sertifikat pendidik yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan*
7. Surat Keterangan Dokter yang menjelaskan tingkat kecacatan**

Demikian lah permohonan ini saya buat dengan harapan Bapak dapat
mengabulkannya. Atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 6000

Pelamar

Keterangan : * Untuk formasi tenaga guru yang memiliki.

** Untuk formasi khusus untuk disabilitas.