TRATAMIENTO PENITENCIARIO Y PSICOPATÍA

MARISA RAU

Contorneando el problema

La psicopatía es un síndrome definido por características que se imponen en

las áreas comportamentales, afectivas y cognitivas de los llamados psicópatas.
Se lo refiere a un funcionamiento emocional e intelectual particular, que afecta
al conjunto de sus relaciones interpersonales.

La psicopatía no es considerada una enfermedad mental, un cuadro clínico que

irrumpe y se desarrolla posteriormente de un modo típico, llegando a deteriorar
la salud psíquica de quien lo padece. Si no hay enfermedad, ¿qué implicaría su
"cura"?.

Creemos que siempre y cuándo no se intente curar al psicópata de su

estructura psíquica, sí hay posibilidad de tratamiento. En otras palabras, si en
términos de Cleckley se trata de un trastorno emocional presente desde el
nacimiento, quiere decir que su origen no se encuentra en una vivencia, una
causa externa y accidental. Deberíamos entonces comenzar a estudiar las
estructuras psíquicas sobre las que el síndrome se monta; su estabilidad
interna, organización y funcionamiento. Evidentemente no será igual un
psicópata de estructura psicótica, perversa o neurótica. Tampoco ha de ser
similar un tratamiento que tome en cuenta dichas variantes si se espera
obtener cierto grado de eficacia tras el mismo.

Recordemos aquí simplemente que la estructuración del psiquismo para el

psicoanálisis es el resultado de un proceso, es decir que atraviesa fases
constitutivas cuyos cimientos podemos pesquisar aun en la infancia de un
sujeto. Las "series complementarias" de Freud ya tomaban en cuenta la
incidencia combinada de variables etiológicas accidentales (experiencias,
vivencias) y constitucionales (orgánicas o innatas). Recordemos que Lacan
define el psicoanálisis como un "sesgo práctico para sentirse mejor". Como
praxis se concentra en el modo de funcionamiento psíquico sin pretender
explicar por completo su etiología. Si bien el saber psicoanalítico no hace
sistema, pues privilegia la singularidad subjetiva que no encaja por completo en
categorías artificiales, Lacan se refiere al funcionamiento del psiquismo en
relación a la legalidad que inscribe o sostiene (legalidad no reductible a la ley
positiva, del código escrito, siempre variable, es decir la norma jurídica) y a
partir de allí trabaja sobre tres grandes tipos de estructura: neurosis, psicosis y
perversión. Cada una de ella implica modos propios de funcionamiento,
apreciables tanto en individuos considerados sanos como enfermos. Dichas
leyes, que hacen a la dinámica y la economía del psiquismo, dejarán su
impronta incluso en los usos de la lengua que los sujetos realizan (es decir que
encontramos sus efectos en el plano lingüístico mismo), razón por la que pasa
a ser tenida especialmente en cuenta a fines diagnósticos y por ende inciden
en la dirección de todo tratamiento posible.

Al constructo psicopatológico "psicopatía" se arriba ponderando una serie de

rasgos o conductas que consensualmente se consideran relevantes a la hora
de definirlo pragmáticamente. Se valoran características tales como:
impulsividad y fácil florecimiento de la agresividad en la conducta, bajo nivel de
ansiedad, poca tolerancia a la frustración, alto umbral de tolerancia al dolor,
desapego afectivo y frialdad emotiva, falta de empatía, ausencia de
remordimientos, manipulación, engaño, necesidad de poder y control,
comportamientos disociales autojustificados, comportamiento irresponsable o
negligente, el miedo no opera como inhibidor de la conducta, no aprenden de
castigos, se conducen guiados por objetivos exclusivamente egocéntricos,
ausencia de metas a largo plazo, falta de distorsiones cognitivas graves como
las alucinaciones (aunque puede hablarse de deficiencias cognoscitivas
relacionadas), fácil adaptabilidad a ambientes altamente estructurados,
violencia instrumental, déficits en el mantenimiento de la atención por períodos
prolongados, código moral interiorizado que aplican de manera diferente si se
trata de juzgarse a ellos mismos o a otras personas y déficit lingüísticos en el
plano semántico.

El acento puesto exageradamente en observar conductas antisociales hace

que se confundan psicopatía y criminalidad dando lugar a una equivocada
circularidad conceptual puesto que si el delito se define como una transgresión
a las leyes es claro que implica la puesta en ejercicio de comportamientos
antisociales. Sin embargo psicopatía y criminalidad no son conceptos
fusionables, a menos que nuestro único punto de referencia sea el código
positivo de la ley escrita y sancionada penalmente. De excluirse toda
elaboración psicopatológica que trascienda lo observable a simple vista
resultará que un alto número de individuos que conforman la población
carcelaria serán etiquetados como psicópatas. Resulta llamativo que
considerándose la psicopatía un trastorno de personalidad se hace a un lado
toda posibilidad de realizar una fina valoración clínica de quienes lo detenten y
se ponga todo el énfasis en criterios comportamentales de poco valor
diagnóstico y por ende, pronóstico.

Coincidimos con Grisolía cuando afirma: Como hemos visto, la mayoría de los
estudios epidemiológicos se basan en medidas de conducta (por ejemplo,
condenas por actos criminales) que raramente especifican el diagnóstico de los
pacientes violentos. Este punto es crucial, aunque sea necesario cometer
crímenes para entrar en la categoría de psicópata o de personalidad antisocial
y la gran mayoría de los criminales no entren en esta definición. Sostiene que
entre los reclusos violentos ocurre que aunque todos son criminales, la mayoría
no entran en la definición de personalidad antisocial ni de psicópata y lo
ejemplifica aludiendo a un estudio sobre jóvenes varones estadounidenses
donde la frecuencia de condenas por crímenes (descartando los relacionados
con accidentes de tránsito) oscila entre el 25-47%, mientras que tan solo el 3%
de ellos resultan catalogables en términos de personalidad antisocial. Lo mismo
ocurre en poblaciones violentas de reclusos: aunque todos son criminales, la
mayoría no entran en la definición de personalidad antisocial ni de psicópata.

Según Robert Hare existen dos grandes aproximaciones a la evaluación de la

psicopatía. La primera es la que se refleja en los parámetros utilizados en el
DSM-IV y sus ediciones precedentes, los que se basan en dos supuestos: la
dificultad clínica de evaluar fiablemente los rasgos de personalidad de este
trastorno (al que se denomina Trastorno Antisocial de la Personalidad) y la
aparición precoz de la delincuencia como síntoma del mismo; de allí que sus
criterios diagnósticos pongan énfasis en los comportamientos delictivos y
antisociales. La segunda sería aquella donde el mismo autor se sitúa, fruto de
una tradición clínica abocada a evaluar el trastorno sobre bases conceptuales y
psicométricas.

Hervey Cleckely en 1976 (The mask of sanity) describió la psicopatía en

términos de máscara de normalidad que ocultaría carencias emocionales y
deficiencias en empatizar con otras personas. Entre sus criterios diagnósticos
se incluyen: bajo nivel de ansiedad, ausencia de remordimientos o vergüenza,
narcisismo e incapacidad para amar, ausencia de reacciones afectivas básicas
y comportamiento irresponsable. Se trataría de un trastorno emocional
tipificable, graduable y presente desde siempre en la historia personal de tales
individuos. Continuando esta línea conceptual Hare desarrolló la Psychopathy
Checklist (PCL) para identificar a los reclusos psicópatas. La escala Hare
evalúa un conjunto de síntomas y no únicamente los propios del
comportamiento antisocial pues en ese caso, es decir de excluirse los
componentes afectivos y los rasgos observables en el conjunto de las
relaciones interpersonales, se hallaría lo mismo que desde antes se pretendía
encontrar: habría demasiados casos diagnosticados como psicopatía en la
población carcelaria y escasos en la población no criminal.

La PCL-R se compone de 20 ítems a puntuar agrupados en dos grandes

categorías de rasgos o factores. El factor 1 se enfoca en los componentes
interpersonales y afectivos del trastorno y el factor 2 en los ligados al
comportamiento socialmente desviado (asociables a los criterios del DSM-IV).
Para adjudicar los puntajes el evaluador debe atender a diversas fuentes de
información: entrevistas semiestructuradas al individuo, estudio de su historia
clínica, estudio de su historia criminal, entrevistas a familiares y personas de su
entorno, etc. De la observación directa del comportamiento del recluso y la
lectura de los datos analizados surge el puntaje a aplicar a cada uno de los 20
ítems de la escala. El máximo puntaje posible es 40. A cada ítem se le adjudica
un puntaje de 0 ("no"), 1 ("quizá") o 2 ("si") y luego se suman los puntajes. Una
puntuación igual o superior a 30 es considerada el límite de la psicopatía. Un
punto de importancia es que la evaluación debe ser realizada por un experto
clínico.

La escala de Hare y los estudios factoriales derivados de ella se ha

transformado en una confiable forma de medición de la violencia y la
probabilidad de reincidencia delictiva en varones. Investigaciones realizadas
mostraron que la PCL-R era un método más fiable de predicción de
comportamientos criminales que los realizados sobre datos demográficos y
antecedentes penales. Asimismo se mostró apta para predecir conductas de
reclusos tanto como de pacientes alojados en establecimientos psiquiátricos
penitenciarios. Se observó que la escala podía predecir (de modo aceptable en
términos estadísticos claro) comportamientos agresivos y violentos incluso en
individuos esquizofrénicos y no psicópatas durante un período de 4 o 5 años
posteriores a la evaluación. Hare señala que un estudio sueco muestra la
asociación entre psicopatía y violencia también en pacientes psiquiátricos
penitenciarios. Sobre una población de psicóticos con una puntuación media en
la PCL-R de 18.2, aquellos que obtenían puntajes de más de 25 tenían cuatro
veces más probabilidad de reincidir violentamente durante el período de
seguimiento (unos 51 meses tras su puesta en libertad) en contraste con los
que obtuvieron un puntaje de 25 o menos. Otro dato de dicho estudio indica
que la probabilidad de que los psicópatas cometieran un delito violento se
disparaba hacia los 48 meses después de su puesta en libertad. Estas fechas
coincidían con el fin de la exhaustiva vigilancia (…) lo que sugiere que este tipo
de seguimiento es un factor de prevención efectivo.

Patrick aporta un interesante dato obtenido de investigaciones

norteamericanas: En las prisiones, la tasa de APD (70-80%) es mucho mayor
que la de psicopatía (25-30%), tal como se define en la PCL-R".

No debe perderse de vista que la escala de Hare nace del estudio de población
reclusa y para ser aplicada a la misma. Por lo tanto si bien es útil para
catalogar el riesgo de reincidencia en comportamientos delictivos violentos no
aporta a la diferenciación diagnóstica de la estructura subjetiva subyacente en
los sujetos (a la que hiciéramos mención al comienzo de este trabajo) e incluso
ella arroja pocos casos de psicopatía entre los abusadores sexuales de niños
(a diferencia de los resultados obtenidos sobre violadores o delincuentes
mixtos). Quiere decir que para los casos de psicopatía no asociado a violencia
física la PCL-R no es confiable. A modo de ejemplo, sabemos que el pedófilo
se autojustifica como aquel que ama a los niños y por eso no los maltrata. Sin
embargo son fieles exponentes de la perversión de tipo psicopática.

A la hora de evaluar los resultados (eficacia o ineficacia) de los tratamientos

penitenciarios aplicados a psicópatas los mismos no son muy alentadores. Los
sujetos permanecen menos tiempo en los tratamientos, no se encuentran
motivados a realizarlos y su mejoría clínica es cuanto menos, dudosa.

Rice, Harris y Cormier trabajaron sobre expedientes de pacientes de un centro

psiquiátrico de máxima seguridad definiendo como psicópata a todo aquel que
puntuara 25 puntos o más en la PCL-R. Compararon la tasa de reincidencia
con violencia en pacientes tratados con un intensivo programa de comunidad
terapéutica y encontraron que los psicópatas no tratados reincidían dos veces
menos que los que recibieron tratamiento. En contrapartida los no psicópatas
tratados reincidían violentamente dos veces menos que los no tratados.

Los psicópatas manipulan el sistema de los tratamientos convencionales (y

entendemos como tratamiento todo abordaje, desde los más simples
relacionados con las normas de convivencia penitenciaria hasta lo más
complejos, de índole psicoterapéutica) para satisfacer sus propias necesidades
e intereses. Por ejemplo, el English Prison Service concluyó que los programas
de tratamiento a corto plazo, entre los que incluye la instrucción educativa y el
desarrollo de habilidades sociales, aumentan las tasas de reincidencia de los
delincuentes con puntuaciones altas en la PCL-R. Diversos estudios realizados
concluyeron que entre los psicópatas el resultado del tratamiento grupal era
inverso al objetivo buscado pues al parecer contribuía a perfeccionar sus
estrategias para manipular y engañar, favoreciendo situaciones delictivas
futuras. Se puede afirmar entonces que los psicópatas no son buenos
candidatos para las formas tradicionales de tratamiento en prisión.

También se habla de las dificultades inherentes a la posibilidad misma de

tratamiento psicoterapéutico en tanto estos se basarían en la confianza y
cooperación entre pacientes y profesionales, condiciones de difícil (sino
imposible) puesta en práctica con psicópatas.

¿Basta esto para bajar los brazos y sostener que la terapia es ineficaz o
contraproducente para los delincuentes psicópatas? Creemos que no, que más
bien habría que revisar los supuestos en los que se basan los tratamientos
convencionales y desarrollar otras terapéuticas e investigaciones que permitan
reorientarlas de acuerdo a los resultados obtenidos.

Resulta de básica necesidad que se lleven a cabo diagnósticos diferenciales de

mayor precisión, cuya base sea la clínica psicopatológica, con evaluación de
elementos psicodinámicos de la personalidad de los sujetos antes que
estadísticos o basados en ponderación de comportamientos violentos.

De esta forma a la hora de definir los tratamientos aplicables a los reclusos,

considerarmos que debe ser tenida en cuenta la siguiente ecuación:

Diagnóstico = Tratamiento
adecuado al
Peligrosidad + clínico interno
psicopatológico
(lo general, (lo singular)
escala Hare y (lo particular)
otras)

Hace falta un adecuado acercamiento al constructo psicopático, pero

considerando simultáneamente un diagnóstico basado en las singularidades
subjetivas pertinentes al caso desde el punto de vista psicodinámico (es decir
incluyendo también aquí el saber producido por diferentes corrientes
psicoanalíticas). De esta manera es posible pensar una clínica de lo singular,
una dirección del tratamiento que no deje por fuera las particularidades de cada
sujeto, su historia y su manera de resolver o evadir los puntos en los que su
angustia emerge.

A partir de allí creemos que un nuevo abordaje es posible de ser diseñado,

puesto a prueba, investigado, a fin que sus resultados contribuyan al desarrollo
de programas más adecuados a la problemática.

La sola consideración de que no todos los llamados psicópatas realizan actos

criminales obliga al ejercicio de interrogación.

Revisemos algunos supuestos.

La tradición diagnóstica y terapéutica

Un paso de importancia sería diferenciar definitivamente psicopatía de
criminalidad. Es obvio que la psicopatía no es inherente a la criminalidad toda
vez que se dejan de lado consideraciones basadas únicamente en estadísticas
sobre violación a las leyes. De acuerdo a lo antes expuesto tal enfoque resulta
como mínimo cuestionable. A partir de allí debería estudiarse el constructo
psicopático tomando en cuenta las contribuciones de diferentes escuelas y
marcos teóricos a fin de sumar sus aportes conceptuales en vez de propiciar
bizantinas discusiones hermenéuticas.

Asimismo las herramientas psicoterapéuticas empleados debería trascender

las diferencias entre escuelas. Coincidimos con lo afirmado por Friedrich Löser:
Etiquetas como "conductista", "cognitivo-conductual", "psicodinámico", etc.,
pueden ser bastante superficiales y no mantenerse en pie cuando el
tratamiento en cuestión es analizado.

Marcaría una diferencia dejar de hacer hincapié en los rasgos

comportamentales para abocarse al estudio de otros aspectos a fines
diagnósticos y pronósticos, como por ejemplo el uso que tales sujetos hacen
del lenguaje en su aspecto semántico y performativo.

Si proponemos una ecuación de la que resulte un tratamiento singular,

irrepetible y adecuado a cada interno, ello implica que el acento debería ser
puesto en tratamientos individuales. Los tratamientos psicoterapéuticos
deberían ser llevados adelante por profesionales entrenados para lidiar con los
rasgos típicos de tales individuos, seleccionados adecuadamente,
supervisados en su práctica clínica y formados constantemente. En otras
palabras, respaldados activamente por la institución en la que se desempeñen.
De esa manera se reduciría el riesgo que lo arduo de la tarea a realizar desvíe
su posición hacia el cinismo o la confianza ingenua en los dichos del paciente.

La dinámica institucional (aquí la institución penitenciaria) debería adaptarse a

tales requerimientos para minimizar la capacidad de manipulación de estos
sujetos que habitualmente dirigen sus actos conforme a los beneficios
personales que buscan obtener, priorizando tal objetivo y desentendiéndose de
los castigos de los cuales se ha observado no aprenden (de allí que el habitual
sistema basado en premios y castigos en sentido tradicional no aporte ningún
tipo de efectos a la hora de propiciar la asunción de responsabilidades
subjetivas inherentes a sus acciones o elecciones). La valoración conceptual
de la conducta del recluso debiera trascender los parámetros basados
únicamente en la pacífica convivencia dentro del sistema carcelario. El
acatamiento del orden establecido en un ambiente controlado y coercitivo no
basta para 1) asegurar el respeto por las normas propias de la vida en libertad
que implican considerar los derechos de otros individuos, ni 2) propiciar la
asunción de las propias imposibilidades.

Si no es un error al menos remite a pereza intelectual sostener que únicamente

tratamientos estructurados serían positivos. Se sabe que el psicópata responde
bien (se adecua) a los ambientes signados por alta estructuración, pero esta
característica no se encuentra en las relaciones sociales espontáneas. El alto
grado de estructuración de la vida dentro del ambiente penitenciario no
contribuye a la recuperación social de tales sujetos. Simplemente impone una
organización útil al sistema carcelario mismo, como forma posible de lidiar con
ellos. Implica asimismo un efecto positivo sobre los agentes terapéuticos antes
que en los psicópatas, pues de ese modo las reglas limitan su exposición a la
manipulación psicopática. Para los psicópatas el beneficio, de existir alguno
hipotéticamente, sería de tipo secundario e indirecto por condenar al fracaso su
búsqueda de resultados por vía de la intimidación u otras.

Rompiendo con la tradición

Una vez reconocida la problemática propia de la psicopatía, teniendo en cuenta

las características subjetivas o psíquicas de los individuos (que algunos llaman
personalidad de base) el tratamiento de los reclusos criminales psicopáticos
debería no solo ser individual sino también compulsivo. Coincidimos con
Sanmartin y Raine cuando dicen que debería asumirse el carácter específico
de la psicopatía y la legislación debería considerarla teniendo en cuenta que si
bien no se trata en ella de una enfermedad mental tampoco se adecua a lo que
se considera normal.

Sostienen: Por tanto, no debería aplicársele la eximente por enfermedad

mental, ni la misma pena que a la persona normal, ni dejarse a su libre albedrío
el recibir, o no, terapia. En consonancia con este planteo podemos hacer
mención a la Kansas Sexually Violent Predador Act (Ley de Kansas para los
Depredadores Sexuales Violentos) que establece internamientos forzosos para
este tipo de delincuentes, tras la declaración de constitucionalidad de tal
procedimiento por el Tribunal Superior de Estados Unidos en 1997 varios
estados norteamericanos introdujeron leyes que permiten el internamiento civil
de delincuentes peligrosos tras su excarcelación.

Sin ir tan lejos, creemos en cambio que para la psicopatía el tratamiento

psicológico individual debiera ser compulsivo en el ámbito penitenciario y que
una vez cumplida la pena (excarcelación) debiera realizarse un seguimiento de
la conducta de tales sujetos por amplios períodos temporales como forma de
prevención de la reincidencia dado que tales procedimientos han demostrado
su eficacia.

¿Por qué la insistencia en tratamientos individuales? Por un lado hemos visto

inadecuación, a la hora de los resultados obtenidos, de las terapéuticas
grupales. Si además sostenemos que ha de tenerse en cuenta la singularidad
del caso, resulta pertinente una terapéutica particular, que tenga en cuenta los
sujetos "uno por uno".

No ha de olvidarse que estos sujetos son refractarios a las dinámicas grupales

desde el momento que sabemos que se mueven con lógicas que justamente no
se orientan a partir de tener en cuenta al otro (semejante o representante de
algún tipo de autoridad). Para que terapéuticas basadas en funcionamientos de
grupo tengan alguna probabilidad de resultados efectivos hace falta todo un
recorrido previo que no puede ser más que individual y donde algún registro o
elaboración simbólica de lo propio (correlativo de la diferenciación que hace al
otro) pueda devenir en inscripción subjetiva. Saltear este paso no lleva más
que al fracaso o a la agudización de los síntomas. La teoría lo indica y la
práctica lo ha demostrado. En tal sentido apelar a terapéuticas grupales no
hace más que diluir las cuestiones de importancia en complicidades grupales
que por ende no resultan adjudicables a nadie en particular.

Por supuesto esto implica hacer a un lado los supuestos basados en que la
mera instrucción intelectual y desarrollo de aptitudes laborales o habilidades
social tendrán una incidencia positiva en el posterior comportamiento de los
llamados psicópatas, es decir acorde a las normativas morales de la sociedad.
Ellos no son minusválidos a la hora de comprender las reglas sociales, la
problemática es mucho más compleja como para seguir ateniéndonos a tales
criterios epistémicos, tan antiguos como inapropiados.

Simultáneamente, tales tratamientos psicológicos individuales debieran

orientarse hacia metas realistas que no busquen cambiar la personalidad de un
individuo sino el modo en el que tramita sus necesidades. La obtención de
satisfacciones (o tramitación de la angustia que siquiera pueden experimentar
como tal) no ha de pasar indefectiblemente al accionar violento e impulsivo
criminal.

Si el resultado de dichos tratamientos arrojase una menor tasa de criminalidad

sería un buen indicio. Más realista sería tener presente que si la tasa de
criminalidad se mantuviese pero arrojando menor grado de utilización de
violencia contra las personas, el programa terapéutico debería ser considerado
exitoso.

¿Cuál debiera ser el objetivo primario de los tratamientos?

La meta más realista y a la vez más productiva sería que tales sujetos asuman
la responsabilidad sobre sus comportamientos (desplazando a un rol
secundario los análisis sociales que cognitivamente realicen sobre los motivos
de su acción). En otras palabras, que se inaugure el campo de una elección
posible que involucre directamente su propia subjetividad. Una elección que
rompa el circuito de la repetición y reintegre el sentido de su acción a un campo
simbólico donde una variedad de opciones son posibles. Donde la implicación
subjetiva no pueda ya más, ser dejada de lado o pasar, para el propio sujeto,
inadvertida. ¿ Qué mejor manera para quebrar lo predeterminado y devolver la
libertad (de elección, de sentido, de acción) que reinaugurar el campo del libre
albedrío a consecuencia de un trabajo sobre la subjetividad y su capacidad de
simbolización? Si no estamos frente a una enfermedad mental en los términos
que al comienzo hemos definido, queda abierta la posibilidad de reintegrar al
sujeto (único e irrepetible) al sentido de su acción brindando una nueva
posibilidad de elección. Una donde el "nombre propio" pueda ser reinventado,
escapando a la condena de ser construido sobre la magnitud del quehacer
criminal.

Acordamos con la opinión vertida por Roca y Montero tras pasar revista a los
programas institucionales que diversos países destinan a delincuentes
psicópatas: Con esta definición tan genérica de técnicas aplicadas (…) no es
posible esperar resultados positivos; si los hubiera sería un milagro, no el
efecto de un tratamiento que en realidad no existe.

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