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evolución (ej., HTA, tabaco, lípidos), por lo que en Tabla I. Efecto de la hiperglucemia persistente sobre
aquellos apartados donde las diferencias podrían ser la progresión de la nefropatía diabética
relevantes intentaremos clarificarlos, sin olvidar que
1. Formación, acúmulo y acciones de los productos finales de la
el riesgo de afectación renal es similar en ambos glicosilación no enzimática (PFGA).
tipos de diabetes; en tercer lugar, y de forma gene- 2. Activación de la proteín kinasa C.
ral, en el concepto de fisiopatología hemos inclui- 3. Estimulación de factores de crecimiento: TGF-β1, IGF1, PDGF,
do de manera indistinta tanto los factores etiopato- TNFα, FGF.
génicos como aquellos considerados de riesgo; y 4. Producción de especies reactivas de oxígeno.
5. Aumento de la síntesis de colégeno tipo IV.
finalmente, debemos asumir que en el momento de
la presente revisión, la descripción de nuevos fac-
tores adicionales a los ya conocidos es continua y
será cuestión de tiempo su consolidación y correc- ción reversible de la base de Schiff (aldimina) al unir-
ta interpretación. se el grupo aldehído de la glucosa acíclica con el
grupo amino proteico. Esta base sufre un proceso de
reordenación y se convierte en un producto estable
Hiperglucemia y productos de glicosilación no (Amadori) que tras algunas modificaciones (reaccio-
enzimática nes de Maillard) formarán los productos finales de
la glicosilación no enzimática (PFGA) 12. En los pa-
De manera característica, el hecho más determi- cientes diabéticos los niveles circulantes de estos
nante en la etiopatogenia de ambos tipos de dia- PFGA se encuentran elevados, y en mayor medida
betes y en el desarrollo de sus complicaciones lo en aquéllos que presentan insuficiencia renal 13. Se
constituye la presencia de hiperglucemia crónica 8, 9. han descrito diversos mecanismos mediante los cua-
Aunque este hecho ha sido constatado en numero- les los PFGA intervienen en el daño renal, entre los
sos trabajos tanto experimentales como de cohor- que destacan el efecto citotóxico sobre las células
tes, algunos estudios intervencionistas recientes en endoteliales y mesangiales del glomérulo, las modi-
pacientes diabéticos con microalbuminuria (MA) ficaciones estructurales y funcionales del colágeno
han mostrado resultados contradictorios acerca del tipo IV y el aumento de su tasa de síntesis a nivel
papel definitivo de un adecuado control metabóli- renal 12, 13.
co en la reducción de la incidencia de nefropatía 10.
Sin embargo, parece evidente que un mal control
glucémico constituye un predictor independiente de Hiperfiltración glomerular
la tasa de progresión de la ND 11, por lo que es ne-
cesario disponer de índices objetivos para evaluar La hiperfiltración glomerular y los factores que in-
el grado de control glucémico en estos pacientes 12. tervienen en su desarrollo constituyen uno de los
La hemoglobina es una de las proteínas que sufre fenómenos más importantes en la aparición y pro-
procesos de glicosilación irreversible dando lugar a gresión de la ND. Este proceso hace referencia a la
diferentes compuestos (el más frecuente es la presencia de fenómenos de adaptación hemodiná-
HbA1c), y aunque esta molécula no contribuye a la mica que incluyen la vasodilatación preglomerular,
aparición de enfermedad microvascular, resulta un el aumento del flujo plasmático por nefrona y de la
parámetro útil de seguimiento clínico para estimar presión intracapilar glomerular, que explicarían la
el control glucémico a largo plazo. Así, el desarro- evolución inespecífica de la mayoría de las enfer-
llo de ND es más frecuente en pacientes cuyos va- medades renales hacia la glomeruloescresosis y la
lores de HbA1c son mayores del 11%, y en el es- insuficiencia renal 14. En concreto, para el caso par-
tudio UKPDS hemos podido comprobar como el ticular de la hiperfiltración presente en los estadios
porcentaje de pacientes diabéticos tipo 2 que pro- iniciales de la ND, ésta se podría incluir junto a la
gresaban a MA y proteinuria era menor en aquéllos observada en la obesidad y en otras entidades donde
que habían seguido tratamiento intensivo (HbA1c la masa renal esta conservada 14, 15. Como veremos,
media = 7%) frente a los sometidos a terapia con- desde las fases iniciales de la diabetes acontecen di-
vencional (HbA1c media = 7,9%) 9. versas alteraciones (procesos celulares, vías metabó-
De las diversos mecanismos por los que la hiper- licas modificadas…) y participan gran variedad de
glucemia persistente participa en la progresión de la sustancias (factores de crecimiento, hormonas, pép-
ND (tabla I), la puesta en marcha de reacciones no tidos…) que van a actuar como factores mediadores
enzimáticas entre la glucosa y grupos amino de pro- en la aparición de hiperfiltración (tabla II) 16. Con
teínas plasmáticas y tisulares es uno de los más im- todo, todavía hoy en día no se han identificado los
portantes. Estas reacciones se inician con la forma- mecanismos definitivos que inducen la hiperfiltra-
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Tabla II. Factores mediadores en la hiperfiltración que conduce a la activación de mecanismos que van
presentes en la diabetes mellitus a dar lugar a la fibrosis presente en la IRCP 21, 23.
HORMONALES: hiperglucemia, insulinopenia, aumento de los
niveles de glucagón y hormona de crecimiento,
aumento de las prostaglandinas renales, au- Disfunción Endotelial: papel del Óxido Nítrico
mento del péptido natriurético atrial.
Para muchos autores las complicaciones presen-
METABÓLICOS: alteraciones en el funcionamiento de diversas tes en la DM son en gran parte resultado de la dis-
vías metabólicas (poliol, calcio, quininas), pre-
sencia de productos de glicosilación avanzada, función endotelial provocada y mantenida por la
aumento de los niveles de ácidos orgánicos existencia de un medio hiperglucémico 24. Además,
(aminoácidos, lactato, cetoácidos). la presencia de esta disfunción podría justificar las
situaciones de hipercoagulabilidad, hiperfibrinolisis
OTROS: ingesta proteica elevada, expansión del volumen extra-
e hiperactividad plaquetaria observadas en la DM.
celular, pérdida del mecanismo de retroalimentación tu-
bulointersticial, disminución de la respuesta de las ar- Uno de los compuestos que parece intervenir en los
teriolas renales a hormonas presoras. fenómenos de disfunción endotelial presentes en la
DM es el óxido nítrico (NO) 25.
El NO es un gas muy inestable, con característi-
cas de radical libre, sintentizado por el endotelio a
ción en la diabetes. Sin embargo, podemos destacar partir de la L-arginina 26. Una aproximación simple
algunos aspectos novedosos: la situación de hiper- a sus diversas funciones incluyen su efecto para
glucemia crónica que da lugar a los PFGA, junto a mantener el tono vasodilatador y su capacidad para
un aumento del sorbitol intracelular generado por la inhibir la proliferación de células musculares lisas y
acción de la enzima aldosa reductasa sobre la glu- actuar sobre las plaquetas disminuyendo su adhesi-
cosa, y su papel en la hiperfiltración, descrito a par- vidad y agregabilidad 26. Algunas de sus acciones
tir de la reducción de la tasa de filtrado glomerular pueden verse modificadas, y así, en situaciones de
(TFG) tras la administración prolongada de tolrestat respuesta inflamatoria el NO tiene efectos citostáti-
(inhibidor de la aldosa reductasa)18; el papel del fac- cos y citotóxicos, habiendo sido involucrado en la
tor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF- destrucción de las células β del páncreas en la DM
I), cuya infusión en sujetos sanos consigue replicar tipo 1 25. En condiciones fisiológicas se han descrito
parte de los fenómenos observados en la ND (vaso- diversas funciones del NO en el riñón 26: efecto va-
dilatación e hiperfiltración) 18; y el aumento de la re- sodilatador sobre la arteria renal, aumento del flujo
absorción tubular de sodio, facilitado por la hipe- plasmático renal, de la diuresis y la natriuresis, re-
rinsulinemia (tras su administración subcutánea) y la gulación de la liberación de renina e inhibición de
hiperglucemia, que producen la disminución del la proliferación de las células mesangiales, aunque
flujo distal y la expansión del volumen extracelular, su acción sobre la tasa de filtración glomerular no
lo que permite el aumento de la TFG 16, 19. esta totalmente definida. En este sentido, la vincu-
lación del NO con la afectación renal en la DM
vendría más relacionada con la progresión hacia si-
Proteinuria tuaciones de IRCP, que con un papel en las fases
precoces. El mecanismo de participación propuesto
El paso de macromoléculas y en particular proteí- sería una alteración del equilibrio existente entre fac-
nas a los túbulos y al mesangio como consecuencia tores vasodilatadores y vasoconstrictores, con pre-
de alteraciones en la permeabilidad glomerular dominio de estos últimos 25.
constituye un factor determinante en el desarrollo de
esclerosis renal 20, 21. En la ND la presencia de pro-
teínas en la orina no sólo es un elemento útil para FACTORES DE RIESGO
establecer el diagnóstico y la fase de la progresión
de la enfermedad, sino que además se ha podido Podemos asumir que los factores de riesgo que ac-
establecer su efecto nocivo sobre diferentes estruc- túan en la ND son diversos, condicionando no sólo
turas renales 22. El mesangio es determinante en los su desarrollo y progresión, sino que además van a
fenómenos de progresión de la enfermedad renal. La determinar su morbilidad, de manera más clara en
presencia de macromoléculas en esta región deter- el caso de la DM tipo 2 27. La mayoría de estos fac-
mina un efecto lesivo para la célula mesangial, es- tores de riesgo son modificables, por lo que su re-
timulando su proliferación y aumentando la pro- ducción individual o conjunta va a favorecer una
ducción y depósito de matriz mesangial, a la vez menor incidencia de MA. Además, todos ellos son
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toria natural de esta entidad parece similar a la ob- mg/día 16, 43. Este hallazgo es la expresión más pre-
servada en la DM tipo 1 39. A pesar de ello, debe- coz y evidente de un daño funcional e histológico
mos destacar el curso clínico de la enfermedad establecido a nivel renal: por un lado se pasa de
renal en pacientes ancianos con DM tipo 2 no está una situación de hiperfiltración que afectaba practi-
del todo definido 40. camente a la totalidad de las nefronas en los pri-
Durante la evolución natural de la ND hacia la meros años de esta fase, a una reducción progresi-
IRCP existen una serie de fases, que en el caso de va de TFG (aunque dentro de límites normales), y
la DM tipo 1 coinciden con el tiempo de progre- por otro, el hallazgo de lesiones histológicas más
sión de la enfermedad, que abarcan un período que avanzadas, con un engrosamiento generalizado de
oscila entre 25-30 años desde el momento del diag- la MBG y el aumento de la matriz mesangial 44. Ade-
nóstico. Los límites entre cada una de estas fases no más, se observa la expresión del daño microvascu-
son fáciles de establecer, en ocasiones con un gran lar a nivel extrarrenal, a través de la presencia de
solapamiento, por lo que para facilitar su exposición retinopatía y neuropatía, que tiene su origen en la
proponemos establecer una división cronológica en lesión de las membranas basales a ese nivel 42. Todos
cuatro fases, cada una de ellas con una duración estos hallazgos se asocian a un aumento progresivo
aproximada de 10 años: de la presión arterial, con un prevalencia de HTA
1) Fase precoz. Corresponde al momento del entre un 3-5% mayor que la población general, que
diagnóstico de la diabetes, donde ya se han produ- aumenta a medida que progresa la proteinuria 45. A
cido una serie de cambios tanto funcionales como nivel metabólico se observa un deterioro del perfil
estructurales, aunque de carácter reversible, que de lipídico junto a un mal control glucémico, y re-
manera más característica corresponden a un au- cientemente se ha descrito una actividad aumenta-
mento tanto de la TFG (hiperfiltración) y del tama- da de la enzima aldosa reductasa 13. Inicialmente la
ño de la nefronas (nefromegalia). Estos hallazgos sue- microalbuminuria es intermitente y puede estar pre-
len asociarse con un defectuoso control glucémico cipitada por la presencia de otras alteraciones como
junto a otras alteraciones metabólicas. Es interesan- la HTA, hiperglucemia, ejercicio físico, infecciones
te destacar que estos cambios no son predictivos de urinarias, hipervolemia o aumento de la ingesta pro-
una determinada evolución posterior, aunque aque- teica. Este hecho, junto a su variabilidad, obligan a
llos pacientes que presentan una mayor agresividad confirmar su aparición en al menos 3 determina-
inicial de la afectación renal (mayor grado de hi- ciones 46. Posteriormente la presencia MA se hace
perfiltración y un peor control metabólico) son los constante y comienza a incrementarse de forma pro-
más propensos a desarrollar fases avanzadas de la gresiva (en ausencia de tratamiento) a un ritmo de
ND 41. Sin embargo, el porcentaje preciso de pa- 25 µg/min/año. Algunos autores han propuesto el
cientes diabéticos que presentan hiperfiltración en el empleo del índice albúmina/creatinina como méto-
momento del diagnóstico se desconoce, aunque es do más preciso y que evita algunos de los proble-
posible que esté presente en la mayoría de ellos 31. mas derivados de la medición aislada de la MA 47,
La duración de este período oscila entre 7 y 13 años, aunque este no está exento de algunas deficiencias,
durante los cuales se desarrollan las alteraciones es- como el efecto del ejercicio intenso sobre la excre-
tructurales glomerulares. Desde el punto de vista clí- ción de albúmina y la variación entre la muestra de
nico, las cifras de presión arterial son normales, con orina aislada a lo largo del día y la orina de 24
una prevalencia de HTA similar a la población nor- horas 48.
mal. A nivel histológico, después del segundo año 3) Fase establecida: proteinuria. Esta fase consti-
de evolución se produce un engrosamiento progre- tuye la ND propiamente dicha. La proteinuria supe-
sivo de la membrana basal glomerular (MBG) 42, y a ra los 0,5 g/día y se produce un descenso progresi-
partir del quinto año se observa la expansión del vo de la TFG, a un ritmo que alcanza 1 ml/min/mes.
área mesangial. Un 30-40% de los pacientes evolu- La proteinuria es cada vez menos selectiva y es fre-
cionarán a las fases más avanzadas. cuente el desarrollo de síndrome nefrótico. Las le-
2) Fase inicial: microalbuminuria. Corresponde a siones estructurales se generalizan, con la presencia
la segunda década de la enfermedad y puede durar de hialinosis arteriolar, expansión mesangial y glo-
desde los 7 hasta los 20 años tras el diagnóstico de meruloesclerosis difusa. La presencia de HTA es
la DM. Este período esta caracterizado por la apa- prácticamente constante 38 y se produce un empeo-
rición de MA, que afecta a un 30-40% de los pa- ramiento de las lesiones de retinopatía y neuropa-
cientes que han evolucionado a partir de la prime- tía, junto la expresión clínica de lesiones de ma-
ra fase. La MA se define como la excreción urina- croangiopatía cada vez más severa (cardiopatía is-
ria de albúmina (EUA) entre 20 y 200 µg/min, lo quémica, enfermedad vascular periférica, enferme-
que corresponde a un valor entre 30 y 300 dad vascular cerebral).
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4) Fase terminal: insuficiencia renal establecida. mento del diagnóstico de la afectación renal. A par-
Se produce tras más de 30 años del diagnóstico tir de aquí será fácil presumir como, a diferencia de
de DM. La presencia de proteinuria junto a un de- lo que ocurre en la diabetes tipo 1, en estos pa-
terioro cada vez más severo de la función renal dan cientes tanto la evolución de la ND como su posi-
lugar a hallazgos clínicos y analíticos característicos ble variación en respuesta al tratamiento no está cla-
de la uremia: edemas, HTA, hiperuricemia, anemia, ramente establecida.
hiperpotasemia, hiperlipemia, etc. Todo ello contri-
buye a un importante aumento de la morbilidad de
estos pacientes, con una mayor prevalencia de am- HISTOPATOLOGÍA DE LA NEFROPATÍA
putaciones, ceguera e infarto de miocardio en el DIABÉTICA
grupo de pacientes diabéticos que inician trata-
miento renal sustitutivo 38. Los cambios histológicos constituyen las manifes-
taciones más precoces del daño renal en la DM y
su importancia radica en que son éstos los que van
¿Qué ocurre en los pacientes con DM tipo 2? a determinar los hallazgos clínicos y analíticos pre-
sentes en las diferentes fases de la ND. Aunque una
En general, podemos asumir que en el caso de la descripción exhaustiva de estas lesiones va más allá
DM tipo 2 las etapas hasta la instauración de la ND del propósito de la presente revisión, creemos que
y posteriormente la IRCP son similares a los referi- una aproximación a algunos de sus aspectos más
dos para la tipo 1. Sin embargo, dada la frecuente relevantes nos permitirá entender cómo actúan los
imposibilidad para establecer el momento preciso de factores etiopatogénicos que hemos descrito y la par-
aparición de la enfermedad en los diabéticos tipo 2, ticipación de otros que también inciden en estos pro-
se suele recurrir a una división en tres etapas de la cesos.
progresión de la ND (28): 1) desde ausencia de afec- En general, la microangiopatía diabética se carac-
tación renal (EUA < 30 mg/día) a la ND incipiente teriza por la presencia de múltiples alteraciones en
(EUA entre 30 y 300 mg/día); 2) desde la forma in- la estructura, composición y metabolismo de las
cipiente a la ND establecida (EUA > 300 mg/día); y membranas basales (MB) 42. Se produce un engrosa-
3) desde ND establecida a la situación de IRCP. Ade- miento de las MB en los pequeños vasos que no
más, en aquellas situaciones donde se ha podido de- sólo afectan al riñón, sino también a diversos teji-
terminar, la presencia e intensidad de la hiperfiltra- dos, aunque con importantes diferencias en su pre-
ción en las primeras fases es menos pronunciada en valencia 42. A nivel renal observamos como el efec-
el caso de la DM tipo 2 39, y el hallazgo de MA se to de la variabilidad anatómica va a favorecer el
correlaciona en gran medida con una mayor morta- desarrollo inicial de lesiones en las áreas próximas
lidad cardiovascular en estos pacientes 49. En una pri- al mesangio. El envejecimiento va a determinar un
mera aproximación, es probable que entre un 20 y aumento del grosor de las MB y este proceso se ve
un 40% de pacientes con DM tipo 2 evolucionen acelerado por el tiempo de evolución de la diabe-
hacia ND en un período aproximado de 10 años tes, pudiéndose constatar a los 2 años desde el ini-
desde el momento en que aparece la MA 50. Esta pro- cio de la enfermedad 53. Estos factores, junto a los
gresión está claramente determinada por la presen- ya referidos que intervienen en la etiopatogenia de
cia de diversos factores de riesgo como la hiperglu- la ND, van a producir una serie de modificaciones
cemia, la hiperinsulinemia endógena, la HTA, la en la composición de las MB que son progresivos a
obesidad, el aumento de los triglicéridos y el taba- lo largo de la enfermedad. Así, inicialmente se pro-
co 27, 49. Un aspecto determinante en el desarrollo de duce una disminución de la cantidad de proteogli-
las lesiones propias de la ND y de su progresión lo canos heparansulfato, a la que posteriormente se
constituye el tiempo de evolución de la diabetes. asocia un aumento de las concentraciones de colá-
Así, el hallazgo de una glomerulopatía diabética geno tipo IV (α1, α2), laminina y fibronectina, junto
pura es más frecuente en aquellos pacientes donde al incremento de diversas proteínas plasmáticas (al-
la diabetes se ha iniciado en edades más tempranas búmina, lipoproteínas, inmunoglobulinas) 42, 54. Sin
y que han partido desde la fase de MA 51, mientras embargo, las alteraciones anatomopatológicas que se
que la presencia de cambios vasculares y tubuloin- observan en la ND muestran una secuencia de le-
tersticiales son más característicos de pacientes ma- siones que van desde un aumento del tamaño glo-
yores con una historia de proteinuria, insuficiencia merular junto a la expansión del mesangio presen-
renal e HTA de larga evolución 52. Además, la pre- tes en la fase precoz hasta el desarrollo de glome-
sencia de otras complicaciones microvasculares de ruloesclerosis propia de la IRCP. Las lesiones más
la diabetes, como la retinopatía, es menor en el mo- características se encuentran a nivel glomerular y po-
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drían dividirse en dos tipos: nodular y difusa, aun- de las bases moleculares que intervienen en la pro-
que no se ha podido establecer si ambas represen- gresión de la ND, estamos próximos a poder apli-
tan diferentes estadios de una misma lesión o car terapias más adecuadas y eficaces en cada una
corresponden a dos categorías diferentes 55. La forma de las fases de la enfermedad. Por el momento, las
difusa incluye el engrosamiento de la MB, hialino- medidas dirigidas a la detección precoz de la ND
sis (lesión exudativa), proliferación y esclerosis me- junto a estrategias terapéuticas específicas y dife-
sangial; las lesiones nodulares corresponden a la glo- renciadas para cada una de los tipos de diabetes,
meruloesclerosis nodular (Kimmestiel-Wilson) y la dadas las características particulares de cada una de
gota capsular (característica de la ND). Acompa- ellas, parecen las opciones más seguras.
ñando a estas lesiones glomerulares aparece el daño
vascular (microaneurismas, arteriosclerosis) y la afec-
tación tubulointersticial 53, 55. BIBLIOGRAFÍA
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