Formulario Análisis de Riesgos del Trabajo (ART)
Nombre
Empresa
Ejecutora
Dirección
Nombre Administrador Contratista
Identificación del Supervisor o Elaborador del ART:
Nombre:
Rut.
Celular:
Firma:
Identificación del tipo de trabajo - marcar lo que corresponda
Alto Riesgo (AR)
Descripción del Trabajo a realizar
Actividades involucradas (Enumerar): (describa el “paso a paso” de la actividad)
Riesgo
Caída al mismo nivel.
Caída a distinto nivel.
Caída de objetos / materiales.
Golpeado / choque contra
objetos.
Golpeado / corte por objetos o
herramientas.
Cogido o atrapado / aplastado
por o entre objetos.
Proyección de fragmentos o
partículas de materiales fundidos
y/o corte de otros materiales.
Contacto térmico.
Contacto eléctrico.
Electrocución.
Sobreesfuerzo físico.
Nombre Fecha Ejecución ART N° consecutivo ART
Instalación
o Faena
Teléfono Orden Servicio (Mantención)
RUT Firma
Identificación del Revisor (APR).
Si el trabajo es de BR, no requiere validación:
Nombre:
N° Registro SEREMI:
Rut
Celular:
Firma:
Mediano Riesgo (MR) Bajo Riesgo (BR)
EXPOSICIÓN A MEDIANOS RIESGOS
Riesgo Riesgo
Contacto con sustancias cáusticas y/o
Sobrecarga.
corrosivas.
Exposición a radiaciones ionizantes. Contaminación.
Exposición a radiaciones no ionizantes. Exposición a temperaturas extremas.
Deficiencia de oxígeno. Exposición a sustancias peligrosas.
Incendio / explosión. Atropellamiento
Exposición a polvo en suspensión sobre la
Exposición a vibraciones.
norma.
Exposición a gases / vapores Presiones anormales
Exposición a humos metálicos. Exposición a agentes biológicos.
Exposición a líquidos peligrosos, aceites,
Colisión /Choque
solventes.
Exposición a ruido. Pérdida auditiva. Otro (especificar):
1
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 TRABAJO DE ALTO RIESGO
Si su actividad es de Alto Riesgo
Herramientas, equipos o maquinarias a utilizar (Enumerar):
(Marcar con “X” las que correspondan)
1. Trabajo en Altura
2. Trabajo en Espacios Confinados
3. Trabajo con Equipo de Levante
4. Trabajo con Equipo Energizado
5. Trabajo en Excavaciones
6. Trabajo en Caliente
7. Trabajo con Equipo Radiactivo
8. Manipulación de Sustancias Peligrosas

Mecanismos de Control de Riesgos

Detalle​ los medios que utilizará para controlar los riesgos en la ejecución del trabajo.
ELEMENTOS PROTECCIÓN PERSONAL (marcar con “X” el que corresponda)
Casco
Calzado Seg. Lentes Arnés
(barbiquejo)
Careta Facial Chaleco Reflect. Prot. auditiva Cuerda de vida
Guantes Prot. Respiratoria Prot. Solar (UV)
MECANISMO DE CONTROL ADICIONAL ​(Otros mecanismos de control de riesgos no considerados) (enumere)

Aislamiento / Bloqueo de equipos o

Equipos que se deben aislar Aislamiento dispuesto por Fin de aislamiento dispuesto por
(Marcar con “X”) Fecha Hora Nombre Firma Fecha Hora Nombre Firma
Eléctricos
Mecánicos
Ductos (Pyping)
Otros (especificar):

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 TOMA DE CONOCIMIENTO
El personal más abajo identificado, declara que comprende la naturaleza del trabajo a realizar y se compromete
a adoptar las precauciones señaladas en este documento:
Nombre Firma

Aprobación del Análisis de Riesgos del Trabajo en terreno (Revisor - Validador APR ):
Si No Nombre APR Firma APR Fecha Hora

Aprobación del Análisis de Riesgos del Trabajo en terreno (Jefe Planta o Supervisor presente ENEX):
Si No Jefe Planta o Sup. ENEX Firma Jefe Planta o Sup. Fecha Hora

Toma de conocimiento del representante del sitio​: Apertura del Trabajo ​“El representante del sitio identificado a
continuación declara haber presenciado la firma del ejecutor del trabajo y​ éste se compromete a informarle sobre
cualquier modificación a las condiciones del sitio”
Nombre Firma Fecha Hora

Toma de conocimiento del representante del sitio​: Cierre del Trabajo ​“El representante del sitio identificado a
continuación declara recibir el trabajo terminado, habiéndose cumplido todas las medidas contenidas en este
documento”.
Nombre Firma Fecha Hora

Notas:
1.- En el lugar de trabajo deberá estar siempre una copia de este documento debidamente firmado por los
involucrados.
2.- Para el caso del área minería, los ejecutores de este documento son: Supervisor de Obra y Jefe Turno