CAPÍTULO 5 - CUIDADOS COM A FERIDA

Objetivos

Ao final deste módulo, o aluno deverá ser capaz de:

1. Diferenciar entre queimaduras de espessura parcial e total
2. Descrever os procedimentos de escarotomias de tórax e extremidades
3. Discutir o manuseio de pacientes com queimaduras em áreas especiais
4. Descrever o manuseio de pacientes com queimaduras por piche

I. Introdução

O tratamento de situações ameaçadoras à vida ou à viabilidade de membros sempre tem

preferência em relação ao tratamento específico da queimadura em si. A atenção deve ser
direcionada à queimadura somente após as ameaças imediatas à vida terem sido controladas
e o suporte básico de vida instituído. Dessa forma, o sucesso do tratamento do paciente
queimado depende inicialmente da reanimação e estabilização efetiva e a seguir, o
tratamento adequado da superfície corporal queimada, evitando-se desta forma as
conseqüências do choque hipovolêmico e evitando que lesões de espessura parcial evoluam
para lesões de espesssura total.
A complexidade da resposta inflamatória em praticamente todos os órgãos e sistemas, a
incidência de complicações e o resultado final estão portanto, intimamente ligados ao
sucesso do tratamento inicial da queimadura.

II. Fisiopatologia da lesão tecidual local na queimadura

1. Lesão Celular
A pele humana tolera temperaturas de até 44ºC, sem produzir lesão celular. Temperaturas
acima deste nível, entretanto, produzem lesão tecidual. O grau de destruição celular e
portanto, da gravidade da queimadura, está correlacionado com a temperatura e a duração
da exposição ao agente térmico.
A área central da queimadura, que permaneceu em maior contato com a fonte de calor, é
caracterizada pela coagulação e necrose celular. Esta região é chamada de zona de
coagulação.
Estendendo-se perifericamente desta zona central, inicia-se uma área de lesão lábil, também
com lesão celular, mas que, em condições ideais pode sobreviver, embora usualmente
evoluam para necrose celular em período de 24 a 48 horas seguindo o contato com o agente
térmico. Esta região tem sido designada como zona de estase.
Perifericamente a zona de estase encontra-se ainda uma região de hiperemia que apresenta
lesão celular mínima e que usualmente se recupera em um período de sete a dez dias.
Clinicamente, a profundidade das camadas celulares da pele que são destruídas ou lesadas
se refletem em alterações na capacidade funcional da pele. Assim, a profundidade da
queimadura é determinante nos cuidados necessários para a sua cicatrização, desde a
reepitelização espontânea até a necessidade de enxertias de pele e, dessa forma, o resultado
estético e funcional final.

2. Profundidade da queimadura

Queimaduras de espessura parcial:

Compreendem as lesões de primeiro e segundo grau, onde estão destruídas a epiderme e as
camadas mais superficiais da derme.
As queimaduras de primeiro grau são caracterizadas por dor e hiperemia. Dentro de poucos
dias, a camada mais externa da epiderme, com células lesadas se desprende completamente
da camada epidérmica subjacente, cicatrizada, sem formação de cicatrizes residuais.
As Queimaduras de segundo grau são geralmente caracterizadas pela formação de bolhas
ou flictenas. A sobrevida da porção da derme lesada e dos anexos dérmicos está em risco, a
menos que as condições ideais para a sobrevida destes elementos seja mantida. Como estas
lesões podem cicatrizar espontaneamente, o processo de reepitelização pode requerer de
duas a três semanas para se completar

Queimaduras de espessura total

As Queimaduras de terceiro grau ou queimaduras de espessura total são caracterizadas pela
destruição da epiderme e da totalidade da derme. Com a destruição dos anexos dérmicos a
pele não pode reepitelizar espontaneamente. A restauração da integridade da pele pode
ocorrer apenas pela cicatrização por contração, pelos bordos da ferida, resultando na
formação de tecido cicatricial e usualmente hipertrófico ou por enxertos de pele a partir de
áreas não queimadas.

3. Acúmulo de líquidos

Associado a lesão celular da queimadura, a clássica reação inflamatória desencadeada pela

lesão térmica, determina uma precoce e rápido acúmulo de líquidos na área queimada.
Seguindo a queimadura, pela lesão tecidual direta e estímulos hormonais, os capilares
tornam-se altamente permeáveis, com perda de fluidos, eletrólitos e proteínas do espaço
intra-vascular para a área da ferida.

III. Manuseio Inicial

A avaliação e o tratamento dos problemas que ameaçam a vida do paciente sempre têm
preferência em relação ao tratamento específico da queimadura. As mesmas prioridades de
tratamento estabelecidas para pacientes com lesões múltiplas, devem também ser aplicadas
igualmente em pacientes queimados.

1. Critérios para encaminhamento ao Centro de Queimado

Os critérios para transferência de pacientes com queimaduras são discutidos nos Capítulos
1 e 8. Em adição ao tratamento standard para a queimadura, alguns procedimentos podem
ser indicados logo após a lesão térmica. As escarotomias podem ser necessárias para evitar
a dificuldade respiratória restritiva e as síndromes compartimentais de membros,
determinadas por queimaduras circunferenciais, onde o tecido queimado inelástico – a
escara – impede a expansão do tórax ou em membros, associada a contensão do edema,
impede o fluxo de sangue para as extremidades.

Escarotomias do tórax:
A respiração adequada deve ser continuamente monitorada durante o processo de
ressuscitação. Se a dificuldade respiratória se inicia precocemente, ela pode ser devida a
queimaduras circunferenciais profundas do tórax, produzindo dificuldade de ventilação pela
limitação da expansão torácica. Quando presente, a descompressão com escarotomias está
indicada e pode ser um procedimento que salva a vida do paciente. Outras causas de
dificuldade respiratória, como inalação de fumaça, também devem ser consideradas.
Escarotomias para queimaduras circunferenciais do tórax são realizadas na linha axilar
anterior bilateralmente. Se existir uma extensão significante da queimadura do tórax até o
abdome, as incisões devem ser estendidas até esta área, com uma incisão no rebordo costal
separando estas duas unidades anatômicas.

Escarotomias de extremidades
A formação de edema nos tecidos sob a escara rígida e inelástica de uma queimadura
circunferencial de extremidades pode produzir importante comprometimento vascular dos
membros. Lesões graves, vasculares e neurológicas, podem ocorrer se este problema não
for reconhecido e tratado. Todos os anéis, pulseiras e outras jóias devem ser removidos dos
membros para evitar isquemia vascular distal. A elevação e mobilização ativa da
extremidade lesada podem aliviar mínimos graus de dificuldade circulatória. Mais
freqüentemente, entretanto, a descompressão cirúrgica é necessária para diminuir a
compressão e restaurar a circulação adequada.
A cor da pele, sensibilidade, enchimento capilar e pulsos periféricos devem ser obtidos a
cada hora em qualquer extremidade com uma queimadura circunferencial. A ocorrência de
algum dos seguintes sinais e sintomas pode indicar uma perfusão periférica diminuída na
extremidade distal:
• Cianose
• Dor tecidual profunda e parestesia progressiva (perda da sensibilidade)
• Diminuição progressiva ou ausência de pulso
• Sensação de frio nas extremidades.
O uso de fluxometria com ultra-som é o meio mais confiável de acessar o fluxo sanguíneo
arterial e a necessidade de escarotomia, além de também poder ser utilizado para avaliar a
circulação após a realização da escarotomia.
Esta situação é análoga a do paciente com curativo gessado ortopédico de extremidades
muito apertado ou justo. Da mesma forma que é obtida o alívio pela abertura do gesso, a
escarotomia é realizada para separar a escara e liberar a pressão causada pelo edema
tecidual contido.
O procedimento de escarotomia pode ser realizado na beira do leito utilizando um campo
esterilizado e bisturi. A anestesia local não é necessária porque as queimaduras de terceiro
grau são insensíveis, uma vez que as terminações nervosas também estão queimadas.
Entretanto, pequenas doses de narcóticos endovenosos podem ser necessários para
controlar a ansiedade. A incisão deve evitar o trajeto de nervos, vasos importantes e
tendões. Usualmente a incisão é feita na face lateral ou medial da extremidade, através da
escara até a gordura subcutânea, permitindo a separação adequada dos bordos da incisão
para descompressão.
A incisão deve ser feita por toda a extensão da queimadura de terceiro grau que provoca a
constrição, e particularmente, através das articulações envolvidas.
Uma simples incisão de escarotomia em uma extremidade, pode não resultar ainda em uma
perfusão tecidual adequada e, nestes casos, uma segunda incisão de escarotomia
contralateral da extremidade deve ser realizada.

Escarotomia dos dedos

A escarotomia dos dedos é raramente necessária e deve ser feita apenas após o contato com
um especialista do centro de tratamento de queimados.

Preparo para transferência ao Centro de Queimados

Quando a transferência ao Centro de Queimados é necessária logo após o trauma, não é
necessário nenhum tipo de debridamento ou aplicação de agentes antimicrobianos tópicos
nas primeiras 24 horas que se seguem a queimadura. A superfície queimada deve ser apenas
coberta com uma toalha ou lençóis limpos antes da transferência. Para minimizar a perda de
calor, um cobertor térmico isolante pode ser utilizado na sala de emergência e durante o
transporte. Se por alguma razão a transferência para o Centro de Queimados necessitar ser
atrasada, os médicos deste centro orientarão quanto ao tratamento e os cuidados específicos
da ferida nesta fase.

Queimaduras de áreas anatômicas específicas

Queimaduras de diferentes áreas anatômicas requerem tratamentos específicos. O contato
prévio e a orientação do Centro de Queimados é recomendada principalmente para
pacientes com queimaduras de face, mãos e pés, axila, períneo ou em grandes articulações.

Queimaduras de face
As queimaduras de face são consideradas lesões graves e usualmente requerem tratamento
hospitalar. Nestes casos a possibilidade de lesão da via aérea deve sempre ser considerada.
Devido ao grande suprimento sanguíneo e ao tecido aerolar frouxo, as queimaduras de face
são associadas com grandes formações de edema. Para minimizar a formação de edema, o
paciente deve ser mantido com o tórax elevado e a cabeça deve ser elevada cerca de 30o.
em relação ao tronco, desde que o paciente não esteja em choque. Em crianças e elevação
da cabeça pode diminuir o risco potencial de convulsões durante a reanimação.
Para evitar-se conjuntivites químicas, água ou solução salina devem ser usadas para lavar as
queimaduras de face e, os olhos, devem ser protegidos durante este procedimento.

Queimaduras oculares
Um cuidadoso exame dos olhos deve ser realizado tão cedo quanto possível devido à rápida
formação do edema palpebral, que pode tornar o exame ocular difícil após algumas horas. A
fluoresceína pode ser utilizada para identificar lesões de córnea. Queimaduras químicas dos
olhos devem ser copiosamente irrigadas com solução salina conforme indicado.
A instilação cuidadosa de soluções oftálmicas durante o período de edema palpebral
máximo está também indicada. Pomadas com antibióticos podem ser utilizados se foi
identificada a lesão de córnea, mas devem ser aplicados somente após consulta ao Centro
de Queimados. Já as soluções oftálmicas contendo corticóides podem ser perigosas e
devem ser evitadas. A tarsorrafia nunca está indicada na fase aguda da queimadura.
Queimaduras auriculares
As queimaduras no ouvido requerem o exame do canal auditivo externo e tímpano, antes do
edema ocorrer. Este exame é importante para determinar se existe a presença de otites
externas ou otite média, principalmente em crianças. Deve-se estar atento a traumas
adicionais ou pressões sobre os ouvidos. Os cuidados devem ser direcionados para evitar-se
curativos compressivos e travesseiros sob a cabeça.

Queimaduras de mãos
As queimaduras pequenas de mãos usualmente resultam apenas em incapacidade
temporária e incômodo, porem lesões mais extensas e profundas podem levar a perda
permanente da função.
O aspecto mais importante do exame físico da queimadura de mão é verificar a perfusão
periférica e a necessidade de escarotomias. A presença de pulso radial não exclui uma
síndrome compartimental. A monitorizaçao dos pulsos digitais e palmares com fluxometria
com ultra-som é o meio mais acurado de se avaliar a perfusão dos tecidos da mão.
Também, elevar a extremidade queimada acima do nível do coração pode minimizar a
formação de edema, bem como uma mobilização ativa por cinco minutos a cada hora.
Curativos oclusivos nesta fase devem ser evitados para permitir a avaliação constante da
circulação das extremidades das mãos.

Queimaduras dos pés

Como nas queimaduras das extremidades superiores, é importante manter o acesso a
circulação do pé, evitando-se também curativos oclusivos. As extremidades também podem
ser elevadas, minimizando a formação de edema.

Queimaduras de genitais e períneo

Queimaduras do pênis requerem imediata passagem de um cateter de Foley para manter a
patência da uretra, e deve ser firmemente fixado, para minimizar o trauma mecânico na
parede vesical ou na própria uretra. A escarotomia dorsal pode também ser indicada, em
queimaduras circunferenciais. O edema escrotal, embora geralmente impressionante, não
requer tratamento específico. Queimaduras de períneo podem ser de difícil manuseio, mas
uma colostomia não chega a ser necessária.

Queimaduras especiais
Queimaduras por piche
Queimaduras por piche são usualmente queimaduras de contato. O betume não é absorvido
e não é tóxico. O tratamento de emergência consiste apenas no resfriamento do material
amolecido com água fria. A remoção do piche não é uma emergência . A urgência é em
parar o processo de queimadura com a aplicação de água ou compressas frias. Mais
tardiamente , o piche pode ser removido promovendo-se a sua emulsificação com óleos
derivados de petróleo, permitindo então, a avaliação da real extensão e profundidade da
queimadura.

RESUMO
O sucesso do tratamento do paciente com queimaduras térmicas requer atenção no
manuseio da ferida para promover a melhor cicatrização possível do tecido queimado.
Entretanto, o tratamento da queimadura não deve preceder o tratamento das lesões
imediatas ameaçadoras à vida, mas são um aspecto importante do tratamento do paciente
durante a fase aguda. Queimaduras em sítios anatômicos importantes necessitam de
cuidados mais específicos. O resultado funcional destes pacientes é geralmente relacionado
as medidas de manuseio inicial destas áreas específicas , pois queimaduras graves podem
resultar em importantes seqüelas estéticas e funcionais e freqüentemente devém ser
encaminhadas precocemente para um Centro de Queimados.