PEMERIKSAAN FISIK

(Dr. Atti Yudiernawati, S.Kp, M.Pd)

Pengkajian adalah dasar utama dari proses keperawatan, merupakan tahapan

awal proses keperawatan yang bertujuan untuk memperoleh informasi atau data dari
klien, sehingga masalah keperawatan klien dapat dirumuskan secara akurat.
Beberapa kegiatan yang dilakukan dalam pengkajian meliputi pengumpulan data,
validasi data, organisasi data dan identifikasi masalah.

Pemeriksaan fisik merupakan bagian integral dari upaya perawat untuk

memperoleh data tentang keadaan diri pasien disamping anamnese dan pemeriksaan
penunjang. Pemeriksaan fisik dapat membantu perawat untuk mengidentifikasi data
yang spesifik, sehingga membantu perawat dalam menetapkan diagnosis yang tepat
dan menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan pasien.

PENGUMPULAN DATA

1.Ruang Lingkup Pengumpulan Data

Merupakan ruang lingkup pengumpulan data yaitu :
a. Identifikasi informasi biodata klien seperti nama, umur, jenis kelamin,
agama, pekerjaan dan tempat tinggal.
b. Persepsi klien terhadap sakit dan atau gejala klinis yang dirasakannya.
c. Stressor yang mempengaruhi kesehatan klien dan cara
penanggulangannya.
d. Gaya hidup, termasuk kegiatan hidup sehari-hari dan sakit.
e. Faktor sosial budaya yang mempengaruhi kesehatan.
f. Pengertian terhadap kesehatan.
g. Tingkat perkembangan dan kebutuhan.
h. Kebutuhan dasar baik fisik maupun psikologis serta kemampuan klien
memenuhi kebutuhannya.
i. Sumber-sumber seperti kekuatan, kemampuan, support, dll.
j. Deficit termasuk keterbatasan fisik dan psikososial dan masalah-
masalah financial.
k. Kapasitas belajar termasuk kemampuan intelektual, motivasi dan
ketrampilan belajar.
l. Harapan klien terhadap perawatan / tenaga kesehatan.
m. Pengalaman yang lalu tentang sistem pelayanan keperawatan /
kesehatan.

2. Jenis Data
Berdasarkan sifatnya, dari data yang terkumpul dapat dibedakan 2 (dua)
jenis data yaitu Data Subyektif dan Data Obyektif.
Data Subyektif
Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap situasi dan kejadian, informasi tersebut tidak dapat
ditentukan secara independent oleh perawat, tetapi melalui suatu

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 1

 interaksi/komunikasi, data subyektif sring didapatkan dari riwayat
keperawatan termasuk persepsi klien, perasaan dan ide tentang status
kesehatannya, misalnya penjelasan klien tentang nyeri, lemah, frustasi,
mual dll. Informasi yang diberikan sumber lainnya, misal dari keluarga,
konsultan dan tenaga kesehatan lainnya juga dapat sebagai data subyektif,
jika didasarkan pada pendapat klien (Iyer et al dalam Nursalam)

Data Obyektif disebut juga tanda (SIGN) diperoleh berdasarkan observasi

atau pemeriksaan yang dilakukan perawat atau tenaga kesehatan lain.
Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur
Contoh : hasil pengukuran tekanan darah, tinggi badan / berat
badan, pemeriksaan fisik, gula darah, dsb.

3. Sumber Data
Ada 2 sumber data yang dapat digunakan :
a) Sumber data primer yaitu klien.
b) Sumber data sekunder yaitu keluarga dan atau orang terdekat bagi
klien, catatan tim keperawatan dan informasi baik tertulis maupun
verbal dari anggota tim kesehatan lain.

Dari pengumpulan data dibedakan dalam 2 jenis, yaitu :

a) Date Base Nursing (Pengumpulan Data Dasar)
Pengumpulan data secara lengkap pada saat kontak awal dengan klien /
keluarga, meliputi semua aspek / ruang lingkup Pengkajian (biodata, keluhan
utama, riwayat penyakit / kesehatan sekarang / masa lalu, riwayat kesehatan
keluarga, pola / aktifitas sehari-hari, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, pengkajian psikososial / spiritual, dsb)

b) Fokus Nursing Assessment (Data Fokus)

Data yang berfokus pada masalah spesifik yang sudah diidentifikasi dari
hasil pengumpulan data dasar. Pengkajian fokus ini dilakukan sebagai
pengkajian lanjutan.

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 2

Alat dan Bahan dalam Pemeriksaan Fisik
1. Klien dan status klien
2. Meja dorong atau baki
3. Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan
- Tensimeter - Termometer
- Stetoskop - Jam tangan
- Lampu kepala - Lampu senter
- Optalmoskop - Otoskop
- Tonometri - Metelin
- Garpu tala - Spekulum hidung
- Snellen card - Spatel lidah
- Kaca laring - Pinset anatomi
- Pinset cirrurgi - Sarung tangan
- Bengkok - Timbangan
- Reflek hammer - Botol 3 buah
- Sketsel - Kertas tissue
- Alat dan buku catatan perawat

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 3

Teknik Pemeriksaan Fisik

Dalam kajian ini akan dijelaskan beberapa teknik dalam pemeriksaan fisik,
Persiapan pengkajian, prinsip –prinsip dalam pemeriksaan fisik, cara dan prosedur
dalam pemeriksaan fisik serta kemungkinan temuan-temuan yang didapatkan dari
hasil pemeriksaan fisik.

Teknik Pemeriksaan Fisik

Teknik yang dipergunakan dalam pemeriksaan fisik ada 4 yaitu : inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi.

Inspeksi
Merupakan proses observasi yang dilakukan menggunakan mata, inspeksi
dapat berarti pula mengamati dengan seksama. Inspeksi dilakukan dengan
mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik.
Beberapa langkah kerja inspeksi adalah :
1. Atur pencahayaan yang cukup
2. Atur suhu dan suasana ruangan yang nyaman
3. Buka bagian yang diinspeksi dan yakinkan bahwa bagian tersebut tidak tertutup
baju, selimut dan sebagainya
4. Bila perlu gunakan kaca pembesar
5. Lakukan inspeksi secara sistematis

Palpasi
Palpasi dilakukan dengan menggunakan sentuhan atau rabaan. Metode ini
dikerjakan untuk menderteminasi ciri-ciri jaringan atau organ
Cara kerja palpasi :
1. Pastikan bahwa area yang akan dipalpasi benar-benar tampak
2. Cuci tangan dan keringkan
3. Beritahu pasien tentang apa yang akan dikerjakan
4. Secara prinsip palpasi dapat dilakukan semua jari, tetapi jari telunjuk dan ibu jari
lebih sensitif
5. Untuk mendeterminasi bentuk dan struktur organ gunakan jari 2,3 dan 4 secara
bersamaan, untuk palpasi abdomen gunakan telapak tangan dan beri tekanan
dengan jari-jari secara ringkas
6. Bila diperlukan lakukan palpasi dengan dua tangan
7. Perhatikan dengan seksama muka pasien selama palpasi untuk mengetahui
adanya nyeri tekan
8. Lakukan palpasi secara sistematis dan uraikan karakteristik tentang ukuran,
bentuk, konsistensi dan permukaannya.

Perkusi
Perkusi adalah metode pemeriksaan dengan cara mengetuk. Tujuan perkusi
adalah untuk menentukan batas-batas organ atau bagian tubuh dengan cara
merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat adanya gerakan yang diberikan ke bawah
jaringan. Dengan perkusi kita dapat membedakan apa yang ada di bawah jaringan
(udara, cairan atau zat padat)

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 4

Cara kerja perkusi sebagai berikut :
1. Buka/lepas pakaian sesuai yang diperlukan
2. Luruskan jari tengah tangan kiri, tekan bagian ujung jari dan letakkan dengan kuat
pada permukaan yang diperkusi. Upayakan jari yang lain tidak menyentuh
permukaan, karena akan mengaburkan suara, konsistenlah dalam memberikan
tekanan pada permukaan yang diperkusi
3. Lenturkan jari tengah tangan kanan ke atas dengan lengan bawah rileks,
pertahankan kelenturan lengan pada pergelangan tangan.
4. Gerakkan pergelangan tangan dengan cepat, jelas dan rileks, serta ketukkan ujung
jari tengah tangan kanan pada jari tengah tangan kiri
5. Segera angkat jari tengah tangan kanan untuk menghindari vinrasi teredam
6. Pertahankan gerakan pada pergelangan tangan, tidak pada jari, siku atau pundak

Auskultasi
Auskultasi merupakan metode pemeriksaan dengan cara mendengarkan
dengan menggunakan stetoskop.
Cara kerjanya adalah sebagai berikut :
1. Lakukan pengkajian dalam ruangan yang tenang dan nyaman
2. Pasang ear piece di telinga
3. Pastikan stetoskop benar-benar terpasang tepat di telinga dan tidak
menimbulkan rasa sakit
4. Pilih bagian diafragma atau bel tergantung pada apa yang akan didengar

Persiapan Pengkajian

Ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan sebelum kita melakukan pengkajian
fisik antara lain persiapan ruangan. Peralatan dan pasien. Ruangan hendaknya diatur
sehingga pemeriksaan dapat dikerjakan dengan mudah dan kesopanan pasien tetap
terjaga, pencahayaan diatur secukupnya dan pertahankan ketenangan ruangan.
Peralatan yang dipersiapkan tergantung pada jenis dan tujuan pemeriksaan.
Pada pengkajian dasar peralatan yang dibutuhkan : stetoskop, tensimeter,
termometer, lampu senter, kartu snellen, reflek hamer, meteran dan timbangan,
disamping itu pada pengkajian khusus disesuaikan seperti pada pengkajian
neurologis perlu bola kapas, penekan lidah , atau untuk pengkajian lebih dalam perlu
peralatan tertentu misalnya optalmoskop, otoskop dan garpu tala.
Sebelum pengkajian dikerjakan, pasien perlu dipersiapkan sehingga
kenyamanan tetap terjaga, misalnya pasien dianjurkan buang air kecil dahulu, jaga
kesopanan pasien, beritahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukan, gunakan
waktu seefisien mungkin. Dan tempatkan pasien dengan posisi sesuai kebutuhan.
(Lihat pada tabel 1)

Tabel 1. Posisi untuk Pemeriksaan

Posisi Area yang Dikaji Alasan Keterbatasan

Sitting Position Kepala dan leher, Duduk tegak memberi Klien yang lemah
punggung, toraks ekspansi penuh pada secara fisik
posterior dan paru- paru-paru dan mungkin tidak
paru, thoraks anterior memberi visualisasi amapu untuk
dan paru-paru, yang lebih baik duduk, pemeriksa
payudara, aksila, terhadap harus menggunakan

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 5

 jantung, tanda vital kesimetrisan bagian posisi dengan
dan ekstremitas atas tubuh atas kepala tempat tidur
ditinggikan
Supine Position Kepala dan leher, Posisi rileks yang Jika klien menjadi
punggung, thorak paling normal. sesak nafas,
anterior dan paru- Memberi akses yang pemeriksa perlu
paru, payudara, mudah kearah nadi meninggikan kepala
aksila, jantung, tempat tidur
abdomen,
ekstremitas, nadi

Dorsal recumbent Kepala dan leher, Posisi ini tepat untuk Klien dengan
position punggung, thoraks pemeriksaan gangguan nyeri
anterior dan paru- abdomen karena merasa lebih
paru, payudara, merilekkan otot-otot nyaman dengan
aksilla, jantung, abdomen fleksi lutut
abdomen

Lithotomy Position Genetalia dan traktus Posisi ini memberi Menimbulkan rasa
genetalia wanita pajanan maksimal malu & tidak
terhadap genetalia nyaman, jadi
dan mempermudah pemeriksa harus
pemasangan meminimalkan
spekulum vagina waktu klien dalam
posisi tersebut.
Klien tetap
diselimuti dengan
rapi

Sims Position Rectum dan Vagina Fleksi pinggul dan Deformitas sendi
lutut memperbaiki dapaat mengurangi
pajanan area rectal kemampuan klien
untuk menekuk
pinggul dan lutut

Prone Position Sistem Posisi ini digunakan Posisi ini

Muskuloskeletal untuk mengkaji ditoeleransi dengan
ekstensi sendi buruk pada klien
panggul dengan masalah
pernafasan

Knee -Chest Position rectum Posisi ini memberi Posisi ini

pajanan maksimal memalukan dan
pada area rectal tidak nyaman

Prosedur Pemeriksaan Fisik

Pendekatan yang digunakan dalam melakukan pemeriksaan fisik dengan
chepalocaudal atau Head to toe sequence.
Adapun secara sistematis, pemeriksaan fisik ini meliputi :
1. pengkajian Umum, melalui inspeksi, yang meliputi : keadaan Umum (kesadaran)
keadaan kulit, struktur umum tubuh, posture, gaya jalan, penampilan fisik dan
kecacatan yang ada
2. Pengukuran Tinggi badan dan berat badan

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 6

3. Pemeriksaan tanda-tanda vital yang meliputi : tekanan darah, nadi, respirasi dan
suhu
4. Pemeriksaan sesuai sistematika tubuh yang meliputi :
 Pemeriksaan Integumen/Kulit
 Pemeriksaan kepala Leher
 Pemeriksaan Thoraks ( Paru dan Jantung)
 Pemeriksaan Abdomen
 Pemeriksaan Genetalia dan Anus
 Pemeriksaan Muskuloskeletal
 Pemeriksaan neurologi
 Pemeriksaan Status mental

Dalam kajian akan disajikan interpretasi dari temuan-temuan yang didapatkan dalam
pemeriksaan fisik.

A. Pemeriksaan Berat Badan dan Tinggi Badan :

Untuk mengetahui apakah ada obesitas atau kekurangan berat badan dan
ada perubahan berat badan selama pasien sakit.

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 7

 B. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital :

1.Mengukur Tekanan Darah

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 8

 Perhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri berikut :
- Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah, nadanya agak
tinggi, terdengar tak-tek….( Suara sistol )
- Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I, tapi disertai bising, terdengar
tekss..,atau tekrd…
- Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras, nada
rendah tanpa bising, terdengsr deg..deg…
- Bunyi Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah
- Bunyi Korothkof V : Saat bunyi menghilang ( Suara Diastol )

2. Menghitung denyut nadi per-menit:

meraba nadi radial yang termudah, bila tidak teraba nadi carotid atau
apical, pada bayi nadi temporal.
Waktu yang tepat untuk mengukur atau mengecek denyut nadi adalah saat
kita bangun tidur pagi dan sebelum melakukan aktivitas apapun, karena
pada saat itu kita masih relaks dan tubuh masih terbebas dari zat-zat
pengganggu seperti kafein dan nikotin.

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 9

 Cara : Dengan menggunakan 2 jari telunjuk dan jari tengah, atau 3 jari
( telunjuk, jari tengah dan jari manis jika kita kesulitan menggunakan 2 jari )
Temukan titik nadi (daerah yang denyutannya paling keras), yaitu nadi karotis
di cekungan bagian pinggir leher kira-kira 2 Cm di kiri/kanan garis tengah
leher ( kira- kira 2 Cm disamping jakun pada laki-laki), Nadi radialis
dipergelangan tangan ibu jari. Setelah menemukan denyut nadi, tekan
perlahan kemudian hitunglah jumlah denyutannya selama 60 detik ( 1 menit ).

Denyut Nadi Normal pada Orang yang sedang Beristirahat

_________________________________________________
60 – 80 kali permenit untuk orang dewasa
80 – 100 kali permenit untuk anak-anak
100 – 140 kali permenit pada bayi
__________________________________________________

Sedangkan untuk mengetahui kekuatan denyut jantung maksimal yaitu dengan

rumus:

Nadi Max = 80% ( 220 – Umur )

Misalkan: Anda sekarang berusia 40 tahun maka kekuatan maksimal jantung

anda adalah 80% x 180 = 144 kali /menit. Bila denyut nadi terlalu cepat,
terlalu lambat, atau tidak beraturan dapat berarti ada gangguan pada jantung.

3. Menghitung frekuensi pernafasan per menit:

dengan menyilangkan tangan klien di dada amati pergerakan dinding dada
klien.
Proses pernafasan ada dua yaitu inspirasi ( menghirup) dan ekspirasi
( mengeluarkan nafas).

Inspirasi dilakukan oleh dua jenis otot :

a. Otot interkostal, antara iga-iga. Pernafasan ini dikenal sebagai

pernafasan torakal, dipersarafi oleh nervus interkostalis (torakal 1-12)

b. Otot diafragma, bila persarafan melalui nervus frenikus yang berasal

dari cervikal 3, 4,5

Pusat pernafasan ada di batang otak, yang mendapat rangsangan melalui

baro reseptor yang terdapat di aorta dan arteri karotis melalui nervus frenikus
dan nervus interkostalis akan menjadi pernafasan abdomino-torakal ( pada
bayi disebut torako-abdominal ).
Dalam keadaan normal volume udara yang kita hirup pada saat nafas
disebut sebagai tidal volume. Bila membutuhkan oksigen lebih banyak maka

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 10

 akan dilakukan penambahan volume pernafasan melalui pemakaian otot-otot
pernafasan tambahan.

Misal:
Jika tidal volume adalah 7 cc/kg berat badan, maka pada dengan berat badan
70 kg, tidal volumenya 500 cc dengan frekwensi nafas 14 kali/menit, maka
volume permenit 500 x 14 = 7000 cc/menit.
Jika didapatkan pernafasan lebih dari 40 kali/menit, maka penderita dianggap
mengalami hipoventilasi (nafas dangkal).

4. Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada axillar, pada bayi dan anak
pada rectal atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang
tinggi pada orang dewasa bisa per-oral atau per-rektal

G. Pemeriksaan Keadaan Umum :

Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum, misalkan klien terbaring
lemah di tempat tidur dengan terpasang infuse D5%, pernafasan dyspnoe.
Klien dapat makan sendiri, dan tidak dapat ke kamar mandi.

C. Tingkat Kesadaran
Penilaian kualitatif tingkat kesadaran, secara klinis dan umum yang digunakan adalah :

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 11

 Compos mentis Baik/sempurna
Apatis Perhatian berkurang
Somnolen Mudah tertidur, walaupun sedang diajak bicara
Sopor Dengan rangsangan kuat masih memberi respon
gerakan
Soporo coma Hanya tinggal reflek kornea (sentuhan ujung kapas
pada kornea, akan menutup kelopak mata
Coma Tidak memberikan rangsang sama sekali
Pada tahun 1974, Teasdale G dan jennett B, mempublikasikan penilaian kuantitatif
tingkat kesadaran dengan menggunakan skala Coma Glascow/GLASCOW COMA
SCALE (GCS) , ada tiga hal yang dinilai, yakni respon motorik, respon bicara dan
respon mata.
Dengan beberapa catatan :
1. Untuk respon motorik :
 Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat
 Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada, hasilnya akan selalu negatif
2. Untuk respon verbal/bicara :
Diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun) dan pemeriksaan ini tidak berlaku
bila pasien :
 Dysphasia/aphasia
 Mengalami trauma mulut
 Dipasang intubasi trachea (ETT)
3. Respon Mata
Mata tidak dalam keadaan terbalut, tidak oedema kelopak mata, bila hal ini ada,
maka skor akhir diberi huruf E, yang berarti pembukaan mata tidak dinilai

Interpretasi dalam penilaian tingkat kesadaran dengan GCS :

Beri nilai/score untuk reaksi membuka mata

Nilai Respon
Nilai 4 Klien dapat membuka mata secara spontan/tanpa disuruh
Nilai 3 Klien dapat membuka mata sesuai dengan perintah
Nilai 2 Klien dapat membuka mata dengan rangsangan nyeri
Nilai 1 Tidak ada reaksi sama sekali

Beri nilai/score untuk reaksi Verbal /Bicara

Nilai Respon
Nilai 5 Klien mempunyai orientasi yang baik
Nilai 4 Klien dapat bicara tetapi membingungkan (kalimat dan kata-
kata baik tetapi hubungan dengan pertanyaan tidak baik)
Nilai 3 Klien dapat bicara tetapi lebih membingungkan lagi, kalimat
tidak tersusun dengan baik walau kata-katanya terbaca

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 12

 Nilai 2 Klien hanya dapat menggumam saja (masih keluar suara/nada)
Nilai 1 Klien diam ( tidak ada suara)
Beri nilai/score untuk reaksi Motorik

Nilai Respon
Nilai 6 Klien dapat mengikuti perintah dengan baik
Nilai 5 Klien tiodak dapat menjalankan perintah, dan gerakan hanya
melokalisir rangsangan (menolak cubitan)
Nilai 4 Diberi rangsangan klien hanya menghindar/tanpa penolakan
Nilai 3 Diberi rangsangan klien melakukan gerakan fleksi
Nilai 2 Diberi rangsangan klien melakukan gerakan ekstensi saja
Nilai 1 Tidak ada gerakan sama sekali

Untuk interpretasi, ketiga hal diatas masing-masing diberi angka, lalu dijumlahkan
:
Skor yang kurang/sama 7 : Coma
Skor yang lebih atau sama 9 : Tidak coma

Integumen dan Kuku

Pemeriksaan kulit cukup penting, karena tidak jarang keadaan kulit seseorang
merupakan pencerminan kesehatan secara keseluruhan dan memberikan petunjuk
atas kelainan suatu sistem tubuh/organ tubuh tertentu. Untu kulit teknik
pemeriksaan secara inspeksi dan Palpasi.
Kelainan-kelainan yang tampak pada inspeksi :

Macula Suatu bercak yang nampak kemerahan, permukaan

kulit datar (tidak menonjol) ukuran kurang dari 1 cm
Misal : morbili/campak
Erythema Suatu bercak kemerahan yang ukurannya lebih besar
Misal : erisipelas
Papulla Suatu lesi kulit yang menonjol lebih tinggi daripada
sekitarnya
Misal : gigitan nyamuk
Vesikula Suatu tonjolan kecil, kurang dari 1 cm, berisi cairan
jernih. Misal : cacar air, herpes simplek
Jika tonjolannya besar-besar ,>1 cm disebut bulla
Misal : luka bakar, scarlet fever
Pustula Suatu tonjolan berisi cairan nanah
Misalnya : impetigo, jerawat, infeksi stafilokokus
(bisul)
Ulcus Sutau lesi kulit terbuka yang diakibatkan pecahnya
vesikula/pustula
Crusta Cairan tubuh yang mengering, bisa dari serum,
nanah, darah dsb.
Excoriasi Pengelupasan epidermis pada luka lecet/abrasi
Fissura Retak atau pecahnya jaringan kulit, sehingga
terbentuk celah retakan, hal ini diakibatkan
penurunan elastisitas jaringan kulit

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 13

 Cicatrix Pembentukan jaringan ikat pada kulit sesudah
penyembuhan luka, hal ini bisa karena bakat, ada
pula yang spesifik
Misal : Bekas suntikan BCG
Ptechiae Bercak perdarahan yang terbatas, terletak di
epidermis kulit, berukuran kurang dari 1 cm
Hematoma Perdarahan di bawah kulit yang umumnya berukuran
lebih besar, berwarna merah, ungu sampai biru
Naevus pigmentosus Andeng-andeng/tahi lalat, suatu hiperpigmentasi
pada suatu daerah kulit dengan batas tegas
Hyperpigmentasi Suatu daerah di kulit yang lebih tua warnanya
daripada kulit sekitarnya
Misal hiperpigmentasi pada bekas luka, cloasma
gravidarum
Vitiligo/Hipopigmentasi Daerah kulit yang tidak berpigmen/kurang pigmen
daripada kulit sekitarnya.
Misal : bekas luka bakar, tampak lebih putih
Tatto Hiperpigmentasi buatan dengan memasukkan zat
warna dengan tusukan-tusukan jarum
Hemangioma Suatu bercak kemerahan akibatt pelebaran
pembuluh-pembuluh darah setempat, biasanya
conginetal
Spidernaevu Suatu pelebaran pembuluh-pembuluh darah
arteriola di kulit yang khas bentuk dan aliran
darahnya (keluar), didapat pada chirrosis hepatis
Lichenifikasi Penebalan epidermis dan kekakuan kulit, hal ini bisa
terjadi akibat garukan-garukan yang khronik atau
tertekan terus menerus.
Striae Suatu garis-garis putih pada kulit yang bisa ditemui
pada kulit perut wanita hamil, obesitas
Mongolian spot Suatu bercak kebiruan yang sering didapat pada
gluteal-lumbal bayi dari ras : oriental, Indian,
Amerika dan Negro
Uremic frost Salju ureum dikulit, merupakan kristal halus ureum
yang terjadi akibat menguapnya keringat pasien
uremia sehingga di kulit tertinggal
Anemik Punat, karena kurangnya kadar Hb, bisa dilihat pada
telapak tangan, conjunctiva, warna dasar kuku
Cyanosis Tampak berwarna kebiruan, akibat jumlah reduced
Hb melebihi kadar 5 gr%, akibat kegagalan transport
oksigen atau menumpuknya CO 2 di jaringan
Icterus Warna kuning kehijau-hijauan yang tampak di kulit,
telapak tangan dan sclera mata karena kadar
bilirubin yang tinggi

Pada palpasi kulit :

1. Pada palpasi pertama rasakan kehangatan kulit (dingin, hangat, demam)

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 14

2. Rasakan kelembaban pasien, pasien dehidrasi terasa kering, dan pasien
hiperthyroid berkeringat terlalu banyak
3. Teksture kulit : pada kulit normal halus, lunak dan lentur, terba kasar pada
defisiensi vitamin A, hypothyroid dll
4. Turgor : dinilai dengan cubitan ringan, pada keadaan normal segera kembali
5. Krepitasi : Teraba ada gelembung-gelembung udara dibawah kulit akibat fraktur
tulang iga atau trauma leher yang menusuk kulit sehingga udara paru-paru bisa
berada dibawah kulit dada
6. Odema : Adalah terumpulnya cairan tubuh di jaringan tubuh lebih banyak
daripada jumlah semestinya
Pitting Odema : Bila menjadi cekung sesudah penekanan pada tempat pretibial,
sacrum, jari-jari, dorsum pedis dan kelopak mata, sering
didapatkan pada penyakit jantung, ginjal atau
hipoproteinemia
Non pitting odema : Tidak menjadi cekung sesudah penekanan, misal pada
mixedemia (hipotiroid), beri-beri

Pemeriksaan Kepala Leher

Pemeriksaan kepala leher meliputi pemeriksaan kepala, mata, hidung, telinga,

mulut dan farink serta pemeriksaan leher. Beberapa hasil pemeriksaan yang sering
ditemukan :

Keadaan rambut dan kepala

Terutama karakteristik dan higiene kepala , kulit kepala kotor, berbau secara
umum menunjukkan tingkat higiene seseorang, perubahan warna dan mudah rontok
sering mengindikasikan adanya malnutrisi, pada kulit kepala bisa ditemukan lesi.

Mata
Palpebra : odema palpebra mudah tampak dan lebih tampak bila pasien bangun tidur
atau berbaring lama
Sclera dan Conjunctiva
Icterus tampak lebih jelas di sklera dibandingkan pada kulit, tehnik memeriksa sklera
dengan 2 jari menarik palpebra, pasien dianjurkan melihat ke bawah
Pada conjungtiva dapat ditemukan peradangan, keadaan anemik bisa diperiksa pada
conjunctiva palpebra inferior. Perdarahan sub conjunctiva bisa terjadi. Rembesan
darah di conjunctiva palpebra akan menimbulkan warna kebiruan diseluruh kelopak
mata disebut Black Eye atau Brill Haematom bila mengenai kedua mata.
Pupil dan reflek cahaya
Pupil normal berbentuk bulat, isokor (sama besar), diameter kira-kira 3 mm, bila
disinari diameternya akan mengecil kiri dan kanan yang disebut reflek cahaya
Visus/ Ketajaman Penglihatan
Dengan bantuan Snellen test

Telinga

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 15

Test untuk fungsi pendengaran : Test Rinne, Weber dan Schwabach
Hasil test rinne : positif/negatif
Hasil test weber : Lateralisasi ke kiri/kanan atau tidak ada lateralisasi
Hasil Scwabach : memendek atau sama dengan pemeriksa

Alat yang digunakan : Garputala

Test rinne freq : 256 Hz
Test Weber : 512 Hz
Test Schwabach : 512 Hz
Interpretasi :

Jenis test Langkah-Langkah Rasional

Test Rinne  Pegang garpu tala pada  Bunyi karena
(Perbandingan dasarnya & ketukkan perlahan konduksi udara harus
Konduksi Udara di tumit telapak tangan terdengar 2 kali lebih
dan Tulang)  Letakkan batang garpu tala lama dari bunyi
yang sedang bergetar di kunduksi tulang.
prossesus mastoideus klien
 Mulai menghitung interval dgn  Pada tuli konduksi
jam tangan bunyi konduksi
 Minta klien memberitahu jika tulang terdengar
bunyi sudah tidak terdengar, lebih lama
letakkan dengan cepat garpu
tala yang masih bergetar 1-2  Pada tuli
cm dari kanal telinga dan minta sensorineural, bunyi
klien untuk memberitahu jika berkurang dan
sudah tidak terdengar terdengar lebih lama
 Bandingkan jumlah detik bunyi melalui udara
terdengar karena konduksi
udara dan konduksi tulang
Test Weber  Pegang garpu tala pada  Klien dengan
(Lateralisasi suara) dasarnya & ketukkan perlahan pendengaran normal
di tumit telapak tangan mendengar bunyi
 Tempatkan bagian dasar sama di kedua telinga
garputala yang sedang bergetar atau digaris tengah
di verteks garis tengah kepala kepala.
klien atau garis tengah dahi  Pada tuli konduksi
 Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar baik
bunyi terdengar sama di kedua di telinga yang rusak.
telinga atau lebih baik di salah  Pada tuli
satu telinga sensorineural
unilateral, bunyi
hanya terdengar pada
telinga yang normal

Test Schwabach Setelah garpu penala digetarkan, Normal test schwabach

(untuk ditempelkan pada proc. memberi hasil : sama
membandingkan Mastoideus pasien, segera saat dengan pemeriksa

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 16

 hantaran suara tidak terdengar suara pasien
melalui tulang memberi tanda, lalu dengan segera
tengkorak ke dipindahkan ke proc. Mastideus
cochlea antara pemeriksa. Bila ternyata masih
pemeriksa dan masih terdengar, dikatakan
pasien schwabach pasien memendek. Bila
urutan pemeriksaan dibalik
hasilnya tetap memendek, berarti
ada gangguan pada sistem cochlea
pasien (= tuli perseptif)

Hidung

 Inspeksi : pada hidung eksternal obsevasi bentuk, ukuran, warna kulit dan adanya
deformitas atau inflamasi (Hidung normalnay halus dan berwarna sama dengan
wajah)
 Amati lubang hidung (ada sekret atau tidak, ada sumbatan atau tidak, selaput
lendir : kering,basah atau lembab) kalau perlu gunakan spekulum hidung untuk
membuka cuping hidung, amati pula ada perdaraahan atau tidak
 Untuk klien yang menggunakan selang nasogastric atau nasofaring, periksa
adanya kerusakan kulit lokal (ekskoriasi) pada lubang hidung(dicirikan dengan
kemerahan atau kelupasan kulit

Mulut dan Farings

Perawat mengkaji mulut dan faing untuk mendeteksi tanda kesehatan secara
umum, menentukan kebutuhan higine oral dan menentukan terapi keperawatan
untuk klien dengan dehidrasi, asupan terbatas, trauma oral atau obstruksi jalan nafas
oral

Bibir  Kaji terhadap kondisi warna, tekstur, hidrasi, konturnya

serta adanya lesi.. Dengan mulut tertutup inspeksi bibir
dari ujung ke ujung.
 Normal bibir berwarna merah muda, lembab, simetris
dan halus.
 Klien wanita harus menghapus lipstik sebelum
pemeriksaan
 Amati beberapa kelainan : Bibir yang pucat disebabkan
anemia, sianosis disebabkan oleh masalah pernafasan
atau kardiovaskuler, lesi seperti nodul dan ulserasi dapat
berhubungan dengan infeksi, iritasi atau kanker kulit.
Mukosa Bukal, Gusi  Mulai inspeksi dengan meminta klien mengatupkan gigi
dan Gigi dan tersenyum, dilakukan untuk melihat adanya oklusi
gigi.
 Inspeksi kualitas hygiene pasien, amati adanya karies
dan lubang gigi.
 Untuk melihat mukosa bukal, minta klien untuk

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 17

 membuka mulut, dan meretraksi pipi dengan lembut
mengguanakn spatel lidah atau jari bersarung tangan
yang ditutupi kasa. Mukosa normal berkilau merah
muda.. lunak, basah dan halus. Pada lansia mukosa
normalnya kurang, pada perokok berat dan alkoholik
timbul bercak putih, tebal (leukoplakia)
Lidah dan dasar  Inspeksi pada semua sisi lidah dan bagian dasar mulut
Mulut  Anjurkan klien merilekskan mulut dan sedikit
menjulurkan lidah, catat penyimpangan, tremor atau
keterbatasan gerak
 Dengan menggunakan senter periksa warna, ukuran,
posisi, tekstur dan adanya lapisan atau lesi pada lidah.
Lidah harus berwarna merah sedang/pudar, lembab,
sedikit kasar pada permukaan atasnya dan halus
sepanjang tepi lateral. Permukaan bawah lidah dan
bagian dasar mulut sangat bersifat vaskuler.
Palatum  Ekstensikan kepala kearah belakang dan tetap membuka
mulut. Amati warna, bentuk, tekstur dan adanya
tonjolan tulan atau defek pada palatum keras dan lunak.
Farings  Anjurkan klien membuka mulut, kalau perlu tekan
dengan menggunakan spatel lidah.
 Kepala pasien sedikit ditengadahkan, membuka mulut
dengan lebar dan mengatakan "Ah"
 Inspeksi uvula dan palatum lunak
 Perhatikan tonsil ada peradangan atau tidak
 Jaringan faring normalnya berwarna merah muda dan
lunak, Edema, ulserasi atau infkamasi mengindikasikan
adanya lesi atau infeksi abnormal
 Amati adanya benda asing
 Amati adanya eksudat, pada klien dengan sinus kronik
sering mengeluarkan eksudat bening, eksudat berwarna
kuning atau hijau mengindikasikan adanya infeksi

Leher

 Amati dan raba : Posisi trachea simetris atau tidak

 Pembesaran kelenjar tirois ada/tidak
 Perhatikan adanya perubahan suara atau tidak dan cari penyebabnya.
 Amati dan raba pembesaran/pembengkakan kelenjar limfe (terutama pada leher,
sub mandibula dan sekitar telinga)
 Amati dan raba : ada pembesaran vena jugularis atau tidak, raba denyut nadi
carotis (bila perlu)

PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK (BILA PERLU)

Amati :
 Ukuran payudara dan adakah pembengkakan
 Bentuk payudara dan posisinya (simetris atau tidak)

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 18

  Adakah perubahan warna pada payudara dan areola mamae
 Adakah retraksi pada payudara dan perubahan pada putting payudara (lecet,
luka dsb)
 Adakah pembengkakan pada kelenjar limfe di axilla dan clavicula

Raba :
 Ada benjolan atau tidak
 Pada penekanan adakah rasa nyeri
 Adakah secret keluar dari putting payudara

PEMERIKSAAN THORAX

I. Pemeriksaan Torak dan Paru

Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam
pemeriksaan torak yaitu :
a. Garis midsternalis : garis yang ditarik dari garis
tengah sternum ke bawah
b. Parasternalis : garis yang ditarik pada tepi
sternum ke bawah
c. Garis midclavikula : garis yang ditarik dari
pertegahan clavikula ke bawah
d. Garis mid axillaries : Garis yang ditarik dari
pertengahan axilla ke bawah
e. Garis mid spinalis : garris yang ditarik dari
pertengahan spinal ke bawah
f. Garis mid scapula : Garis yang ditarik dari
pertengahan scapula ke bawah

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 19

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 20
 Gambar: Imajinair pada thoraks

Inspeksi :
Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit.
Normal chest : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal
Pigeon chest : diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal
Funnel chest : diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal
Barrel chest : diameter anteroposteriol sama denga proximodistal
Kyposis : tulang belakang bengkok ke depan
Scoliosis : tulang belakang bengkok ke sanping
Lordosis : tulang belakang bengkok ke belakang

Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 – 24 X per-menit ), retraksi intercosta,

retraksi suprasternal, pernafasan cuping hidung.

Macam-macam pola pernafasan :

1. Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal
2. Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan
3. Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal
4. Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan
5. Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap mulai dangkal lebih
cepat dan dalam, kemudian melambat diselingi perapnea
6. Biot’s : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba .
7. Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti
Amati ada / tidak cianosis, batuk produktif atau kering.

Pemeriksaan Paru

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 21

Inspeksi :
 Bentuk thorax : apakah normal, terdapat pigen chest, funnel chest, barrel
chest, khyposis, scoliosis
 Amati [ernafasan pasien : frekuensi, adanya tanda-tanda dyspnoe, retraksi
(intercostae/suprasternal) pernafasan cuping hidung, ortopnoe
 Amati ada tidaknya cyanosis
 Amati ada tidaknya batuk : apakh produktif, kering, whooping

Palpasi
Lakukan palpasi untuk mengkaji :
 Pergerakan dada
 Taktil fremitus

Palpasi :
Pemeriksaan taktil fremitus dan /vocal fremitus; membandingkan getaran dinding torak
antara kanan dan kiri, dengan cara menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada
punggung klien kemudian klien diminta mengucapkan kata “tujuh puluh tujuh”, telapak
tangan digeser ke bawah dan bandingkan getarannya, normalnya getaran antara kanan
da kiri teraba sama.

gambar 1 : vokal fremitus, gambar 2: kedua tangan digeser

membandingkan getaran ke bawah

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 22

 Gamabar. Palpasi taktil fremitus

Perkusi

Lakukan perkusi (bunyi yang normal adalah sonor/resonan)

Perkusi :
Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari
tangan yang satunya, normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor.
Hipersonor menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau penimbunan cairan
dalam dinding torak (pnemotorak)

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 23

 Gambar.Sekuen perkusi thorak

Auskultasi :
 Cara : Anjurkan klien bernafas cukup dalam, periksa dengan stetoskop dari
atas kebawah, bandingkan antara paru kanan dan kiri

 Dengarkan suara nafas :

Bronchial/tubuler Pada bronchus

Trakheal Pada tracea
Bronchovesikuler Pada daerah percabangan bronchus
trakea /sekitar sternum
Vesikuler Pada semua lapangan paru

Suara nafas ini adalah suara nafas normal

Suara tambahan :
Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi
Rales halus , terdengar merintik halus pada akhir
inspirasi
Rales kasar , terdengar merintik sepanjang inspirasi
Rales tidak hilang dengan batuk, tanda adanya cairan atau
di alveoli. Pada klien gagal jantung, atau pneumonia, atau
fibrosis paru.
Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar,
terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi, hilang bila
klien batuk. Tanda-tanda pasien Bronkhitis
Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat ekspirasi akibat penyempitan

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 24

 bronkus. Nada tinggi, seperti peluit. Tanda-tanda pasien
Astma, atau tumor,atau terdiri benda asing

Pleural friction rub : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat

peradangan pleura terdengar sepanjang pernafasan pada
antero lateral bawah dinding torak. Tanda-tanda pasien
inflamasi pada pleura

JANTUNG

Prekordium

Inspeksi dan Palpasi :


Atur posisi klien terlentang dengan kepala diangkat 30-40 0

Letakkan tangan pada area aorta, pulmonal, bicuspid dan tricuspid, amati ada
tidaknya pulsasi

Amati adanya ictus cordis (denyutan dinding thorak karena pukulan pada
ventrikel kiri). Normal : Ictus cordis berada pada ICS V mid clavicula kiri
selebar 1 cm. Pada pembesaran jantung ictus cordis bisa sampai ke linea
aksillaris anterior kiri

Auskultasi :

BJ I ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis

ICS V line mid clavicula kiri atau BJ I Mitral
apeks
BJ II ICS II linea strenalis kanan BJ II Aorta
ICS II linea strenalis kiri atau ICS III BJ II Pulmonal
linea strenalis

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 25

Bunyi jantung yang normal adalah bunyi tunggal

Dengarkan BJ III kalau ada

 Terdengar di daerah mitral
 BJ III terdengar setelah BJ II dengan jarak cukup jauh, tetapi tidak melenihi
separo dari fase diastolic, nada rendah
 Pada anak-anak dan dewasa muda BJ III adalah normal
 Pada orang dewasa/tua yang disertai tanda-tanda dyspnoe/oedema, BJ III
merupakan tanda abnormal. BJ III pada decomp. Kiri disebut Gallpo Rhytm.
( Gallop rhtm : BJ III yang timbul akibat derasnya pengisian diastolic dari
atrium kiri ke ventrikel kiri yang sudah membesar, daerah jatuhnya ke ruang
lebar sehingga timbuk getaran)
 Dengarkan adanya mur-mur (bising jantung), murmur adalah suara tambahan
pada fase sistolik, diastolic atau keduanya, yang disebabkan karena adanya
fibrasi/getran dalam jantung atau pembuluh darah besar yang disebabkan
oleh arus turbulensi darah.

 Derajat Murmur :
I Hampir tidak terdengar
II Lemah
III Agak keras
IV Keras
V Sangat keras
VI Sampai stetoskop diangkat sedikit masih terdengar jelas

Perkusi :

Tentukan batas-batas jantung untuk mengetahui ukuran jantung : membesar atau

normal (lihat kembali prekordium)

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 26

ABDOMEN

Teknik pemeriksaan abdomen dengan urutan inspeksi, auskultasi, palpasi,

dan perkusi, karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristakltik
usus.

Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran atau 9 Regio :

Inspeksi :
a. Bentuk abdomen : Membusung, atau datar
b. Massa / Benjolan : pada daerah apa dan bagaimana bentuknya
c. Kesimetrisan bentuk abdomen
d. Amati adanya scar, striae (tanda peregangan pada ibu hamil),
e. warna: Cullen's sign (warna kebiruan di umbilikus, karena perdarahan
peritonium), Grey Turner's sign (lebam/memar pada panggul, karena
perdarahan retroperitoneal), bayangan pembuluh darah vena, kalau
terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bagian yang lebih
atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica, kalau tampak pada
bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena
cava inferior, normalnya bila terlihat pembuluh darah pada abdomen
berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah, dan tidak
terlihat terlalu menonjol.

Auskultasi :
Untuk mengetahui peristaltik usus atau bising usus. Catat frekuensinya dalam
satu menit, normalnya 5 – 35 kali per menit, bunyi peristaltik yang panjang
dan keras disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis, dan
bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus paralitik.

Palpasi :
Menanyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri.

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 27

 Cara Palpasi Hepar :
a. Atur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk
b. Perawat berdiri di sebelah kanan klien, dan meletakan tangan di bawah
arcus costae 12, pada saat inspirasi lakukan palpasi dan diskripsikan :
Ada atau tidak nyeri tekan, ada atau tidak pembesaran berapa jari dari
arcus costae, perabaan keras atau lunak, permukaan halus atau
berbenjol-benjol, tepi hepar tumpul atau tajam.
c. Normalnya hepar tidak teraba.

gambar 2: Palpasi Hepar

Palpasi Lien :
Posis pasien tetap telentang, buatlah garis bayangan Schuffner dari
midclavikula kiri ke arcus costae- melalui umbilicus – berakhir pada
SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di bagi delapan. Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskripsikan nyeri tekan terletak pada
garis Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien )

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 28

 Palpasi Appendik :
Posisi pasien tetap telentang, Buatlah garis bayangan untuk
menentukan titik Mc. Burney yaitu dengan cara menarik garis
bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3 bagian. Tekan pada
sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan ,nyeri lepas dan
nyeri menjalar kontralateral berarti ada peradangan pada appendik.

Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

Perkusi dari bagian lateral ke medial, perubahan suara dari timpani ke
dullnes merupakan batas cairan acites yang disebut pemeriksaan
Shiffing Dullnes, dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke
kiri, adanya cairan acites akan mengalir sesuai dengan gravitasi, dengan
hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/ dullness. Normalnya hasil perkusi
pada abdomen adalah tympani.

Untuk mengetahui pembesaran perut bisa juga dilakukan pemeriksaan

lingkar abdomen

Palpasi Ginjal :
 Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area
lumbal posterior, tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae,
kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan adakah nyeri tekan, bentuk
dan ukuran.
 Normalnya ginjal tidak teraba.

PEMERIKSAAN ALAT KELAMIN DAN SEKITARNYA (bila perlu)

Siapkan posisi klien sesuai dengan kebutuhan (Doesal recumbent, terlentang

horizontal, lytotomi, genu pectotal atau sim
Laki-laki
Inspeksi:
 Banyak dan kebersihan rambut pubis
 Kulit penis dan skrotum adalah lecet, luka, lesi, pembengkakan dan benjolan
 Lubang uretra : adakah stenosis (penyempitan atau sumbatan), adakah keluar
cairan yang abnormal (nanah, darah dll)

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 29

Palpasi :
 Adakah benjolan/kelainan pada penis, scrotum dan testis
 Adakah pembengkakan/peradangan pada daerah inguinal dan raba denyut
nadi femoralis (bila perlu).

Wanita
Inpeksi :
 Banyak dan kebersihan rambut pubis
 Kulit sekitar pubis : adakah lesi, erythema, lecet, keputihan, perlukaan dll
 Regangkan labia mayora dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk kiri
(yang dibungkus), kemudian amati bagian dalam labia mayora dan minora
adakah lecet, luka dan tanda-tanda peradangan
 Klitoris : ada lesi atau tidak
 Lubang urethra : adalah tanda-tanda peradangan dan stenosis

Palpasi :
 Pada daerah inginal : adalah benjolan/ pembengkakan/peradangan dan raba
denyut nadi femoralis.

Anus :
Inspeksi :
 Lubang anus (pada bayi) : apakah ada tanda-tanda stenosis-atresia ani
 Adalah perdarahan
 Adakah hemorrhoid,,, tumor, polip, fissure ani
 Adakah fistel
 Perineum : ada jahitan/tidak, luka, benjolan, pembengkakan dll

Raba :
 Bagaimana konsistensinya
 Adakah nyeri tekan , bila perlu lakukan palpasi digital (rectal toucher), raba
dinding anus adalah benjolan dan lihat kontraaksi spincter.

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL

Inspeksi :
 Struktur dan bentuk tulang leher, tulang belakang, ekstremitas atas dan
bawah, amati apakah ada kelianan : scoliosis, lordosis, kiposis dll
 Kesimetrisan tulang
 Karakteristik integument
 Pergerakan otot yang disadari atau tidak disadari
 Range of motion dan persendian
 Gaya jalan
 Amati kesimetrisan otot : bandingkan kesimetrisan tungkai kanan dan kiri,
besar dan panjang otot

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 30

Palpasi :

Adakah odema pada ekstremitas (kaki, pergelangan kaki, tungkai bawah, tangan
,region sacralis). Catat sisfat odema : pitting atau non pitting odema
Catat kedalaman pitting odema dalam cm
+ 1 jika kedalaman 1 cm
+ 2 jika kedalaman 2 cm
+ 3 jika kedalaman 3 cm
+ 4 jika kedalaman 4 cm

Massa dan kekuatan otot

Lakukan uji kekuatan otot sebagai berikut :

Nilai 0 Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontaksipun

tidak, bila lengan atau tungkai dilepaskan akan jatuh 100 % pasif
Nilai 1 Tampak berkontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan
sewaktu jatuh
Nilai 2 Mampu menahan tegak/menahan gravitasi tapi dengan sentuhan
akan jatuh
Nilai 3 Mampu menahan tegak, walaupun sedikit didorong, tetapi tidak
mampu melawan tekanan/dorongan dari pemeriksa
Nilai 4 Seluruh gerakan otot dapat dilakukan melawan gaya berat dan
juga melawan tahanan ringan dan sedang
Nilai 5 Selrurh gerakan dapat dilakukan otot tersebut dengan tahanan
maksimal dari pemeriksa tanpa adanya kelelahan

NEUROLOGI (PERSYARAFAN)

 Lakukan pemeriksaan tingkat kesadaran (kualitatif/kuantitatif dengan GCS)

 Periksa Meningeal Sign (Tanda-tanda rangsangan otak)
Ukur suhu pasien : adakah panas tinggi
Bila sadar tanyakan pada klien : apakah klien merasakan sakit kepala/nyeri
kepala
Adakah tanda-tanda kaku kuduk
Amati apakah klien muntah-muntah , berapa banyak dan mulai kapan
terjadinya
Perhatikan adakah penurunan kesadaran

 Uji Syaraf Cranial (nervus cranialis)

N. I N. Olfaktorius (Pembau)  Dengan menggunakan bau-bauan (kopi,

tembakau, jeruk, minyak kayu putih).
 Anjurkan klien menutup mata, dan uji
satu persatu lubang hidung dan
anjurkan klien mendidentifikasi
perbedaan bau-bauan yang diberikan

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 31

 N. II N. Opticus (penglihatan) Dengan menggunakan sneleen chart pada
jarak 5 meter dan bila perlu periksa luas
pandang klien dengan cara jalankan
sebuah benda yang bersinar dari samping
belakang ke depan kiri-kanan dan dari
atas-bawah
N. III N Occulomotorius Tatap mata klien dan anjurkan klien
untuk menggerakkan mata dari dalam
keluar, dan dengan menggunakan lampu
senter uji reaksi pupil dengan
memberikan rangsangan sinar
kedalamnya
N. IV N. Trochlearis(gerakan Anjurkan klien melihat ke bawah dan ke
bola mata) samping (kiri-kanan) dengan mengerak-
gerakkan tangan pemeriksa
N. V N. Trigenimus (sensasi  Cabang Optalmicus : anjurkan klien
kluit wajah) melihat keatas, dengan menggunakan
kapas halus sentuhkan pada kornea
samping untuk melihat refleks kornea
(perhatikan reflek berkedip klien) daan
untuk sensasi kulit wajah gunakan
kapas dan usapkan pada dahi dan
paranasalis klien
 Cabang dari maksilaris : Gunakan kapas
sentuhkan pada wajah klien dan uji
kepekaan lidah dan gigi
 Cabang dari mandibularis : Ajnurkan
klien untuk menggerakkan atau
mengatupkan rahangnya dan memegang
giginya dan untuk sensasi kulit wajah
gunkan kapas dan sentuhkan pada kulit
wajah.
N. VI N. Abdusen (Gerakan bola Anjurkan klien melirik kesamping (kiri-
mata ke samping) kanan) dengan bantuan tangan perawat
N. VII N. Facialis Anjurkan klien untuk tersenyum,
mengangkat alis, mengerutkan dahi . dan
dengan menggunakan garam dan gula uji
rasa 2/3 lidan depan klien, dengan cara
anjurkan klien menutup mata dan
tempatkan pada ujung dan sisi lidah :
garam , gula, jeruk, dan anjurkan klien
mengidentifikasi rasa tersebut
N. VIII N. Auditorius  Bila perlu gunakan garpu tala untuk
menguji pendengaran klien.
 Untuk menguji keseimbangan klien
anjurkan klien untuk berdiri (bila
mampu) dan menutup mata beberapa

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 32

 detik, perhatikan keseimbangan klien.
N. IX N. Glossopharingeal  Anjurkan klien berkata "Ah" untuk
(menelan, gerakan lidah, melihat refleks, anjurkan klien untuk
rasa lidah depan) menggerakkan lidah dari sisi ke sisi, atas
ke bawah secara berulang-ulang.
 Untuk uji rasa seperti diatas.
N. X N. Vagus (Sensasi faring, Dilakukan bersamaan dengan uji N. IX
laring, menelan dan diatas, perhatikan suara klien apakah ada
gerakan pita suara) perubahan
N. XI N. Accesarius (Gerakan Anjurkan klien untuk menggeleng dan
kepala dan bahu) menoleh kekiri dan kanan dan anjurkan
klien untuk mengangkat salah satu
bahunya keatas dan beri tekanan pada
bahu tersebut untuk mengetahui
kekuatannya
N. XII N. Hypoglossy (Tonjolan Anjurkan klien untuk menjulurkan dan
lidah) menonjolkan lidah pada garis tengah,
kemudian dari sisi ke sisi

Fungsi Motorik

 Perhatikan/amati : ukuran otot (ada atrofi atau tidak

 Lakukan uji kekuatan otot tungkai dan lengan dengan cara : anjurkan klien
untuk menekuk atau meluruskan lengan atau tungkainya, dan berikan suatu
tahanan dengan cara melawan aksi yang dilakukan klien
 Amati/perhatikan : adakah gerakan-gerakan yang tidak disadari/tidak
disengaja oleh klien

Fungsi Sensorik

 Anjurkan klien menutup matanya, dan dengan menggunakan segumpal kapas,

usapkan pada kulit wajah, lengan atau tungkai dan anjurkan klien untuk
berespon dengan mengatakan ya/merasa. (untuk menguji saraf perifer).

 Anjurkan klien menutup matanya dan menggunakan peniti atau benda tajam,
sentuhkan pada kulit dan anjurkan klien untuk berespon dengan mengakatan
tajam, tumpul atau tidak tahu (tidak merasa).

 Dengan menggunakan garpu tala lakukan test getaran posisi : benyikan garpu
tala dan tempelkan pada tulang (pergelangan kaki, lutut, sisi ibu jari sampai
pergelangan tangan dan bagian luar siku atau pada tempat lain).

 Dengan menggunakan tabung yang diisi air panas dan dingin lakukan test
sensasi temperature. Cara : anjurkan klien menuutp mata dan sentuhkan
tabung yang telah diisi dengan air panas atau dingin dan anjurkan klien
berespon dengan mengatakan : panas/dingin/tidak tahu (test ini untuk lebih
membuktikan bila sensasi nyeri tidak normal atai tidak ada sensibilitas)

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 33

  Dengan menggunakan satu atau dua peniti lakukan test perbedaan ketajaman
perasa dengan cara : anjurkan klien menutup mata dan sentuhkan secara
berulang (dengan hati-hati) pada kulit, dengan 2 peniti, kemudian dengan satu
peniti kemudian anjurkan klien mengatakan mana yang lebih tajam : satu
tusukan atau dua tusukan.

Reflek Kedalaman Tendon

Reflek Fisiologis

Reflek Pectoralis Atur lengan klien semi abduksi, lakukan perkusi pada
lipatan tendon anterior axilla, dan perhatikan reaksi
yang terjadi
Reflek Biceps Atur lengan klien dalam fleksi pronasi, pegang siku
klien dan lakukan perkusi pada insersio musculus
biceps brachii, perhatikan gerakan/reaksi yang terjadi.
Reflek Triceps Fleksikan lengan klien pada siku dan letakkan tangan
klien pada lengan bawah pemeriksa,lakukan perkusi
pada insersio muskulus triceps brachii dan
perhatikan gerakan/reaksi yang terjadi
Reflek Brachiradialis Letakkan lengan bawah klien pada abdomen atau
samping klien dengan rileks dan lakukan perkusi pada
radius 2-5 cm dari pergelangan daan perhatikan
gerakan tau reaksi yang terjadi.
Reflek fleksor jari-jari Pegang pergelangan tangan klien, anjurkan rileks,
letakkan jari-jari pemeriksa diatas jari-jari klien, dan
lakukan perkusi diatas jari-jari pemeriksa. Lihat
reaksinya.
Reflek Patella Atur tungkai klien semi fleksi dan terayun (dangling),
lakukan perkusi pada tendon patella, dan perhatikan
gerakan atau reaksi yang terjadi.
Reflek Achilles Tumit rilekkan dan kaki lurus (telapak kaki ditahan),
lakukan perkusi pada tendon Achilles dan perhatikan
gerakan/reaksi yang terjadi.

Interpretasi nilai respon refleks sebagai berikut :

Nilai 0 Tidak ada respon

Nilai 1 (+) Respon lemah (berkurang)
Nilai 2 (++) Aktif, Normal
Nilai 3 (+++) Peningkatan respon (hiperaktif sedikit)
Nilai 4 (++++) Respon cepat sebentar atau kejang klonik sementara
Nilai 5 (+++++) Respon sangat cepat dengan kejang klonik yang terus
menerus

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 34

Reflek Pathologis

Reflek Babinski Lakukan pengooresan pada telapak kaki dengan

menggunakan benda tumpul dari belakang menyusuri
bagian lateral dan menyeberang ke medial menuji ke ibu
jari kaki, perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.
Reflek Chaddock Lakukan penggoresan dengan menggunakan benda
tumpul pada tepi kaki mulai dari meleolus lateralis
menuju ke kelingking, perhatikan reaksi pada ibu jari.
Reflek Schaffer Lakukan penekanan pada tendon Achilles dan perhatikan
reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.
Rteflek Oppenheim Lakukan penekanan dengan gerakan cepat mulai dari
bawah patella sepanjang daerah tibialis anterior media
menuju kaki, perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari
kaki.
Reflek Gordon Lakukan penekanan pada daerah musculus
gastronemeus dan perhatikan reaksi yang terjadi pada
ibu jari kaki.
Reflek Bing Lakukan penggoresan secara berulang-ulang pada bagian
lateral/sisi luar kaki dan perhatikan reaksi yang terjadi
pada ibu jari kaki.
Reflek Ginda Tariklan jari-jari kaki dengan agak cepat dan hati-hati
mulai dari kelingking (kecuali ibu jari kaki) dan
perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Perhatikan :
 Kondisi emosi klien : apakah suasana hati yang menonjol (sedih/gembira),
apakah emisinya sesuai dengan ekspresi wajahnya.
 Bagaimanakah orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu (sesuai/tidak)
kalau tidak ada kesesuaian sebutkan.
 Bagaimana proses berpikir klien : apakah klien mampu mengingat dengan cepat,
mengingat hal-hal yang baru terjadi dan masa lalu
Bagaimana atensi klien terhadap lingkungan sekitarnya dan hal-hal yang terjadi
pada dirinya.
Bagaimana klien bersikap bila menghadapi suatu masalah, mampukan dia
mengambil keputusan dengan baik
Bagaimana kemampuan klien berkonsentrasi, anjurkan klien menyebutkan huruf-
huruf secar berurutan atau menghitung kebelakang secara cepat atau
pengurangan tetap missal dua-dua, tiga-tiga.
 Amati kemauan/motivasi klien dalam mengerjakan suatu pekerjaan : misalnya
dalam pemenuhan kebutuhan dasarnya (makan,minum, perawatan diri)
sesuaikah dengan kemampuannya, kalau tidak sesuai cari penyebabnya
 Bagaimana persepsi klien terhadap diri sendiri adalah perubahan dalam konsep
diriklien ( gambaran diri, harga diri, ideal dirri, identitas diri dan peran)

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 35

 Bagaimanakah bahasa yang digunakan oleh klien : apakah kata-kata yang
diucapkan klien jelas, apakah klien menggunakan bahas/isyarat tertentu untuk
mengungkapkan maksudnya, bila ada kelainan cari penyebabnya.

PEMERIKSAAN FISIK
DALAM KEPERAWATAN
Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 36
 Dosen Pembina :
Dr. Atti Yudiernawati, SKp,M.Pd
Dri Mudayatiningsih, S.Kp, M.Kes

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRM STUDI D-III KEPERAWATAN MALANG
2015

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 37

Pemeriksaan Fisik dalam Keperawatan Page 38