OSTEOPOROSIS

Juan Ignacio Pacheco León 9CM24

Dr. Jose Adrián Tolentino López

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

Escuela Superior de Medicina
INTRODUCCIÓN .............................................................. 3
FACTORES DE RIESGO.................................................. 3
PAPEL DE LOS ESTRÓGENOS ..................................... 4
SÍNTOMAS DE LA OSTEOPOROSIS ............................ 5
DIAGNÓSTICO ................................................................. 5
INDICACIONES DE LA DENSITOMETRÍA ÓSEA..... 6
ESTUDIO DE CAUSAS SECUNDARIAS ....................... 6
INDICACIONES DE TRATAMIENTO........................... 6
TRATAMIENTO................................................................ 7
MEDIDAS GENERALES ......................................................... 7
TERAPIA FARMACOLÓGICA ................................................ 7
I. Antiresortivos Bifosfonatos .......................................... 7
II. Anabólicos Hormona Paratiroide (PTH) .................... 8
III. Mixto Ranelato de Estroncio ..................................... 9
BIBLIOGRAFÍA ................................................................ 9
Introducción
La osteoporosis es la enfermedad ósea más común en los seres humanos. Es una enfermedad
esquelética sistémica que implica baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura, los
cuales conducen a la fragilidad y al aumento del riesgo de fractura. La osteoporosis se define
como la enfermedad del hueso caracterizada por una menor resistencia del mismo, que se
debe tanto a un déficit en la densidad mineral (cantidad) ósea como a una alteración en la
calidad del hueso, o a ambos factores, lo que ocasiona una mayor fragilidad y una mayor
predisposición a sufrir fracturas ante mínimos traumatismos.
La fractura por fragilidad o fractura osteoporótica es aquella que se produce sin existir un
traumatismo suficiente que justifique la rotura en un hueso previamente sano; por ejemplo,
si se trata de una caída desde una altura inferior a la propia estatura del paciente (sin estar
subido a ningún sitio).
La definición propiciada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1994 considera
que se padece osteoporosis densitométrica cuando la medida de la densidad mineral ósea
(DMO) es igual o está por debajo de –2,5 desviaciones estándares (T-score ≤ –2,5 DE)
respecto de la media de DMO durante el pico de masa ósea, y que existe osteoporosis
establecida cuando, además de reunir el criterio anterior, ya se ha producido la fractura por
fragilidad. Se habla de osteopenia cuando el valor de DMO se encuentra entre –1,0 y –2,4
desviaciones estándares. Dicha medida se establece con la determinación de la densidad ósea
después de realizar una densitometría (absorciometría dual de rayos X [DXA]) en columna
lumbar y en cuello femoral, respecto a la desviación estándar de las efectuadas durante el
pico máximo de DMO. Actualmente no se puede definir la osteoporosis solo por un valor de
DMO, puesto que se dejarían de lado aspectos muy relevantes relativos a la microarquitectura
trabecular, remodelado óseo, factores genéticos, farmacológicos y otros relacionados con el
riesgo de caídas. Así, un factor de riesgo para fractura por fragilidad es una circunstancia con
el mismo origen diverso y que aumenta el riesgo de fracturas, aunque pueda no tener
repercusión en la DMO. De hecho, la osteoporosis densitométrica en sí se puede considerar
como un mero factor de riesgo para padecer una enfermedad (la fractura por fragilidad).

Factores de riesgo
La patogénesis de la fractura osteoporótica o por fragilidad es multifactorial. Una baja
densidad mineral ósea (DMO) evaluada por absorciometría dual de rayos X (DXA) se ha
considerado un factor de riesgo relevante de fractura, sobre la base de que cada disminución
en una desviación estándar lo duplica. Sin embargo, la sensibilidad y el valor predictivo
positivo de un valor de DMO para predecir una fractura son bajos en general y dependen de
la edad del paciente (aumentan con la misma). Así, en realidad, menos de un tercio del riesgo
de fractura se puede atribuir a este factor y hay que tener en cuenta que la mayor parte de
fracturas se producen en personas sin osteoporosis densitométrica.

Factores de riesgo clínicos principales

Edad (en mujeres de ≥ 65 años y en varones de ≥ 70 años). Es uno de los factores de riesgo
más importantes. El incremento de edad se asocia a una progresiva disminución de la DMO
y a un aumento del riesgo de caídas. La probabilidad de sufrir una fractura aumenta de manera
exponencial a partir de los 50 años y es muy rara antes de esta edad: la incidencia más elevada
de fractura vertebral se produce entre los 73 y los 75 años; la de cadera, entre los 80 y los 85
años, y la distal de radio, entre los 65 y los 67 años.
Antecedentes familiares de baja DMO o de fractura por fragilidad en padres. La DMO
personal disminuye en proporción al número de ascendientes con osteoporosis.
Bajo peso (índice de masa corporal [IMC] < 20 kg/m2) o pérdida importante de peso (> 10%
del peso habitual). Un IMC bajo confiere un riesgo sustancial para cualquier fractura por
fragilidad, independientemente de la edad y el sexo, y dependiente de la DMO.
Tratamiento con glucocorticoides (GC). Estos son el principal grupo farmacológico
relacionado con el descenso de la DMO y la producción de fracturas por fragilidad y
constituyen la causa más común de osteoporosis secundaria.
Caídas previas, especialmente si se han producido más de dos en el último año.
Tabaquismo activo. El consumo de tabaco se correlaciona con una menor DMO, de manera
dosis dependiente. El nivel de riesgo disminuye al cesar el hábito y se normaliza en un plazo
de 10 años.
Consumo de alcohol (≥ 3 unidades/día o ≥ 21 unidades/semana, considerando 1 unidad = 8-
10 g de alcohol).
Sexo femenino. Las mujeres tienen un menor tamaño óseo, sufren una mayor pérdida de
masa ósea a partir de la menopausia y tienen una mayor expectativa de vida, hechos que
facilitan el desarrollo de mayor fragilidad ósea.
Factores ginecológicos (hipogonadismo femenino). Menopausia precoz (menores de 45
años); menopausia inducida por quimioterapia, radioterapia o cirugía (ooforectomía);
amenorrea prolongada (períodos superiores a 1 año); menarquia tardía (mayores de 15 años)
o vida fértil inferior a 30 años.

Papel de los estrógenos

Las células óseas: osteoblastos, osteocitos y osteoclastos expresan receptores funcionales de
estrógenos (ER).Tanto los receptores de estrógenos α(ERα) como ß (ERß) están presentes en
las células óseas, aunque su distribución es diferente: Erα predomina en hueso cortical,
mientras ERß lo hace en el hueso trabecular, sin embargo la mayoría de los efectos de los
estrógenos en el hueso se realizan a través del ERα.
La acción antiapoptótica de los estrógenos sobre los osteoblastos y proapoptótica sobre los
osteoclastos se debe a su capacidad para incrementar la fosforilación de las quinasas
citoplasmáticas ERK1 y 2 y suprimir la actividad JNK. El déficit de estrógenos produce
incremento en el número de unidades de remodelación ósea activadas por unidad de tiempo,
interactuando con células del sistema inmune, primordialmente por aumento de la formación
de osteoclastos y reducción de su apoptosis. Aunque existe un incremento en la respuesta de
formación ósea, esta es inadecuada para el grado de resorción, ya que también se evidencia
un mayor grado de apoptosis de los osteoblastos. La producción incrementada de citoquinas
inflamatorias como IL-7 y TNF limita la actividad de los osteoblastos maduros. La terapia
de reemplazo con estrógenos produce incremento de la apoptosis de los osteoclastos y
disminución de la apoptosis de los osteoblastos. La deficiencia de estrógenos induce la
producción de citoquinas proinflamatorias como TNF, la cual estimula la osteoclastogénesis
directamente y por medio de la producción de RANKL en las células precursoras de la
medula ósea. Adicionalmente la respuesta de los osteoclastos se incrementa y se produce
regulación al alta del RANK. En modelos de osteoporosis posmenopáusica se ha demostrado
que la deficiencia de estrógenos induce la producción de oxidantes, radicales libres de
oxígeno, y disminuye la producción de antioxidantes; el suplemento con agentes
antioxidantes como la N-aceltilcisteína previene la pérdida ósea en un ambiente bajo en
estrógenos. Los radicales libres tienen la capacidad de promover la generación y
diferenciación de los osteoclastos, mecanismo mediado por la inhibición reversible de
fosfatasas y la expresión de tioredoxina, la cual promueve la generación de los osteoclastos.
Los estrógenos promueven la producción de glutation peroxidasa en los osteoclastos, enzima
que degrada el peróxido de hidrógeno, un poderoso oxidante. La presencia de donadores de
óxido nítrico previene la pérdida ósea inducida por ooforectomía; por el contrario, los
inhibidores de la óxido-nítricosintetasa hacen inefectiva la acción protectora del hueso
mediada por estrógenos. Estudios en humanos han demostrado que la nitroglicerina protege
de fracturas por osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. En conclusión, el déficit de
estrógenos induce la acción orquestada de hormonas y citoquinas que se integran para alterar
el proceso de remodelación ósea. Los eventos iniciales pueden ser la disminución del TGF-
ß y el aumento de IGF-1, lo cual conduce a niveles incrementados de IL-7. Esta citoquina
actúa sobre el timo, hueso y bazo, conduciendo a la activación de las células T. Las células
T activadas liberan IFN-γ, que induce la activación del factor de transcripción CIITA, el cual
produce aumento de la expresión de las moléculas del CMH II, conduciendo al incremento
de la presentación antigénica por las células como los macrófagos. La deficiencia de
estrógenos produce disminución de los antioxidantes, la cual aumenta el nivel de radicales
libres de oxígeno, que amplifican la activación de las células T, la presentación antigénica,
la osteoclastogénesis y la producción de TNF por los osteoclastos.

Síntomas de la osteoporosis
La osteoporosis puede no causar ningún síntoma durante décadas. Sin embargo, algunos
signos y síntomas ocurren a medida que avanza la enfermedad. A medida que los huesos de
la columna vertebral (vértebras) se debilitan, pueden fracturarse. La fractura en la parte
frontal de los huesos de la columna vertebral puede provocar la pérdida de altura o una leve
curvatura de la columna vertebral. Este tipo de fractura vertebral a menudo no causa dolor.
A veces, las fracturas de la columna vertebral pueden causar dolor que se desplaza desde la
espalda a los lados del cuerpo.

Diagnóstico
La osteoporosis en mujeres post menopáusicas es diagnosticada radiográficamente a través
de la densitometría mineral ósea (DMO) a nivel del cuello femoral, cadera total y columna
lumbar. Su valor es comparado con DMO en mujeres jóvenes caucásicas entre 20 y 29 años
mediante el T-Score. Un T score menor a -2.5 en cualquiera de los tres sitios es diagnóstico.
DMO medida en el tercio distal del radio puede ser utilizada en pacientes cuando los
resultados en cadera o columna no son interpretables. En mujeres menores de 50 años la
Sociedad Internacional de Densitometría recomienda el uso de Z-score, el cual compara
DMO con mujeres de la misma edad. Con Z-Score menor o igual a -2.0 se establece el
diagnóstico de “baja densidad mineral ósea para la edad”. Un Z-score en pacientes post
menopáusicas con valor menor a -2.0 sugiere causa secundaria de osteoporosis. Otra forma
de establecer el diagnóstico de osteoporosis sin la necesidad de DMO es con el antecedente
de fractura osteoporótica, que se considera aquella que ocurre de manera espontánea o por
trauma de baja energía, no considerándose fracturas de falanges, cráneo y cara. Según la
Fundación Internacional de Osteoporosis (FIO), la osteopenia (T-Score entre -2,5 y -1) no
debería ser considerada una enfermedad y su descripción está relacionada solamente a
definiciones epidemiológicas.

Indicaciones de la densitometría ósea

La mayoría de las guías están de acuerdo en que la DMO debería realizarse a contar de los
65 años. Sin embargo, se ha establecido que en menores de 65 años ésta se puede indicar si
la paciente presenta riesgo de fractura equivalente a una paciente de 65 años (Fracture Risk
Assessment tool o FRAX mayor a 9.3%) o si ésta presenta factores de riesgo para
osteoporosis o fractura.
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) establece en su boletín
publicado el año 2012 que las mujeres mayores a 65 años deberían ser sometidas a una DMO
con la siguiente frecuencia:
- Si DMO a los 65 años normal o T score mayor a -1.5: cada 15 años.
- Si DMO a los 65 años con un T score entre -1.5 y -1.99: cada 5 años.
- Si DMO a los 65 años entre -2.0 y -2.49: cada año.
Después de iniciado el tratamiento una DMO puede ser realizada cada 1 o 2 años para evaluar
el efecto de la terapia.

Estudio de causas secundarias

En todos los pacientes con diagnóstico reciente de osteoporosis se debe solicitar exámenes
para descartar causa secundaria, ya que ésta puede identificarse en un 25 a 41% de ellos. La
National Osteoporosis Foundation (NOF) recomienda siguientes exámenes:
- Hemograma/VHS
- Función renal
- Calcio, magnesio, fosforo.
- Test de función hepática
- PTH
- TSH
- Orina en 24 horas para medir calcio y creatinina.
- 25 OH vitamina D (25OHD)
Si se sospecha causa secundaria la paciente debe ser derivada a un endocrinólogo, idealmente
con el estudio inicial ya realizado.

El hueso es un tejido en constante remodelación. Existen marcadores para evaluar el

recambio óseo tanto de formación (fosfatasa alcalina específica, osteocalcina, N-terminal del
procolágeno tipo 1) como de resorción (N-telopéptido de colágeno tipo 1 y Cterminal
telopéptido de colágeno tipo 1). Hasta el momento el uso de marcadores se ha utilizado para
evaluar la respuesta a terapia en pacientes con osteoporosis, sin embargo, su rol aún no ha
sido bien establecido en las diversas guías clínicas

Indicaciones de tratamiento
Según la ACOG el tratamiento de osteoporosis en pacientes post menopáusicas se debe
indicar en las siguientes situaciones:
Mujeres con T-score -2.5 o menor
Mujeres con fractura de bajo trauma.
Mujeres con osteopenia asociado a un FRAX de: o 3% de riesgo de fractura de cadera o 20%
de fractura osteoporótica mayor (muñeca, cadera, hombro o vertebral)

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es la prevención de fractura. Todos los pacientes con diagnóstico
de osteoporosis deben ser educados sobre los riesgos de su patología y aplicar medidas
generales sin límite de tiempo. Junto con ello se debe realizar una evaluación exhaustiva para
establecer el mejor tratamiento farmacológico.
Medidas generales
- Actividad física y reducción del riesgo de caída:
Ejercicios de resistencia y con peso pueden incrementar la masa muscular y transitoriamente
la DMO. Las fracturas aumentan con las caídas y éstas aumentan con la edad, por lo que
programas de ejercicio y balance pueden incrementar el tono muscular y secundariamente
reducirlas.
- Consumo adecuado de calcio:
La NOF recomienda que mujeres mayores de 50 años ingieran 1200 mg de calcio al día. Si
no se logra una ingesta dietética adecuada se debe indicar suplementación farmacológica. El
citrato de calcio es recomendable por sobre el carbonato de calcio en pacientes añosas o
usuarias de inhibidores de la bomba de protones dado la disminución de la acidez gástrica.
Es importante recordar que los suplementos de calcio deben indicarse 1 hora antes o después
de las comida
- Aporte adecuado de vitamina D:
La medición de vitamina D está recomendada en pacientes con osteoporosis. Ésta cumple
un rol crucial en la absorción de calcio, performance muscular, balance y riesgo de caídas.
Un estudio realizado en población chilena mostró que el 60% de las mujeres post
menopáusicas tenían niveles de 25 OHD menor a 20 ng/ml. 5). La NOF recomienda una
ingesta de 800 a 1000 UI por día en mujeres mayores de 50 años. Suplementos deberían ser
recomendados en cantidades suficientes para lograr niveles séricos de 25 OHD mayores a 30
ng/ml. ). Cuando los niveles de OHD son menores de 20 ng/ml se recomienda realizar una
carga de vitamina D de 400.000 UI en 2 meses para aumentar a niveles sobre 30 ng/ml. La
Cochrane ha establecido en un reciente meta análisis que la ingesta de vitamina D no asociado
a calcio no disminuye el riesgo de fractura
- Suspender tabaco Múltiples estudios han demostrado que el tabaco incrementa el riesgo de
fractura osteporótica y por lo tanto debiese ser suspendido
- Disminución ingesta de alcohol Ingesta de más dos vasos de alcohol (1 vaso= 120 ml de
vino, 30 ml de licor o 260 ml de cerveza) al día en mujeres ha demostrado aumentar el riesgo
de fractura osteoporótica por mecanismo multifactorial: reducir densidad mineral ósea,
incrementar riesgo de caída y enfermedad hepática crónica (déficit vitamina D).
Terapia Farmacológica
La terapia farmacológica se subdivide según mecanismo de acción: antiresortivo, anabólico
o mixto.
I. Antiresortivos Bifosfonatos
Son análogos de pirofosfato. Inhiben la resorción ósea reduciendo el reclutamiento y
actividad de los osteoclastos al incrementar su apoptosis. Son el principal tratamiento desde
que el Alendronato fuera aprobado por la FDA en 1995. Todos reducen significativamente
las fracturas vertebrales en 35-65%, sin embargo se debe tener en cuenta que el Ibandronato
y el Vetidronato no tienen efecto probado sobre cadera, por lo que debe ser evitado su uso en
osteoporosis en esta localización. Dos raros pero serios efectos adversos son la fractura
femoral atípica y la osteonecrosis de mandíbula. No debieran usarse en personas con tasa de
filtración glomerular menor a 35 ml, por riesgo de aumento de la creatinina. Los niveles
normales de vitamina D son fundamentales, ya que puede desarrollarse hipocalcemia
sintomática en estos pacientes. Los bifosfonatos orales están contraindicados en los pacientes
con esófago de Barret. En ellos se recomienda el uso de bifosfonatos endovenosos.

Denosumab: Es la primera terapia biológica aprobada para tratar osteoporosis. Consiste en

un anticuerpo monoclonal IgG2 que por unión a ligando RANK disminuye diferenciación de
osteoclastos. Así como los bifosfonatos, su uso se ha asociado a fractura atípica de fémur y
osteonecrosis de mandíbula. Se administra por vía subcutánea y debe indicarse cada 6 meses.

Terapia Hormonal de la Menopausia (THM): La THM es la única terapia disponible con

eficacia probada que reduce el riesgo de fractura en pacientes con osteopenia. Los estrógenos
reducen el recambio óseo acelerado inducido por la menopausia y previenen la pérdida ósea,
disminuyendo el riesgo de fractura vertebral y no vertebral en un 30%. Sin embargo, en la
mayoría de los países la THM está recomendada sólo para síntomas climatéricos. Debe
tenerse en cuenta que la THM está aprobada por la FDA sólo para la prevención de
osteoporosis y no para su tratamiento. El estudio WHI encontró que después de 5 años hubo
una reducción del riesgo de fractura vertebral y de cadera del 34% y para otras fracturas
osteoporóticas del 23% (9). Cuando es suspendida la pérdida ósea ocurre rápidamente por lo
que tratamientos alternativos como bifosfonatos deberían ser considerados.

Raloxifeno: Modulador selectivo del receptor de estrógeno (SERMs) no esteroidal. Previene

pérdida ósea y reduce el riesgo de fractura vertebral en 30-50% en mujeres post
menopáusicas con osteopenia u osteoporosis. Se asocia a una significativa disminución en el
riesgo de cáncer de mama (60%).
Se utiliza 60-120 mg al día vía oral. Sin embargo, se ha demostrado su asociación a un
aumento del riesgo de enfermedad tromboembólica (50%) y a aumento de los síntomas
vasomotores de la menopausia. Recientemente la combinación de otro SERMs
(Bazedoxifeno) con estrógenos fue aprobada por la FDA para el tratamiento de síntomas
menopáusicos y prevención de osteoporosis.

Calcitonina: Medicamento aprobado por la FDA cuando no hay alternativas disponibles.

Reduce tasa de fracturas vertebrales en un 30%, pero no ha mostrado reducir fracturas no
vertebrales. Debido a su posible asociación con neoplasia su uso está continuamente en
evaluación.

II. Anabólicos Hormona Paratiroide (PTH)

Agente anabólico aprobado por la FDA para el tratamiento de osteoporosis asociado al uso
de glucocorticoides sistémicos sostenido. Administración intermitente de PTH resulta en un
aumento en el número y actividad de osteoblastos. La dosis recomendada es 20 mcg de
Teriparatide y 100 mcg de PTH. No ha demostrado disminución en el riesgo de fractura de
cadera. Luego de suspendido su beneficio es rápidamente perdido y debería ser seguido por
un agente antiresortivo. Existe preocupación por el riesgo asociado de osteosarcoma .
III. Mixto Ranelato de Estroncio
Fármaco recomendado por FIO, pero no se encuentra dentro del arsenal farmacológico
recomendado por la ACOG. La disminución en la tasa de fractura es similar a lo observado
con bifosfonatos vía oral. Se recomienda 2 gr al día, y su uso a 3 años se asoció con una
reducción del 40% en fractura vertebral. Está contraindicado en pacientes con historia de
tromboflebitis.

Terapia combinada: No se ha demostrado que la combinación de terapias se asocie a una

mayor disminución en el riesgo de fractura, incluyendo la asociación de THM con
antiresortivos

Bibliografía
American College Obstetrics and Gynecology. Practice Bulletin N. 129. Osteoporosis. Obstet
Gynecol 2012.

Black D, Rosen C. Postmenopausal Osteoporosis. N Engl J Med 2016.

Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of The

North American Menopause Society. Menopause 2010

Pathogenesis of osteoporosis: the role of estrogen Oswaldo Rincón-Sierra, M.D., Ivonne

Díaz-Yamal, M.D., Luis Ernesto Pérez-Agudelo, M.D.

FRANCISCO JAVIER GALLO VALLEJO. (2014). Osteoporosis Manejo: Prevención,

diagnóstico y tratamiento. Barcelona: SEMFYC ediciones.