LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Tn. DT
Usia : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kabupaten Lombok Barat
Suku : Sasak
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Tidak bekerja (pensiunan)
MRS : 14 Mei 2013
Tanggal pemeriksaan : 21 Mei 2013

B. SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS)
Keluhan Utama : Tidak sadar
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit dibawa oleh keluarganya dalam keadaan
tidak sadarkan diri 2 jam SMRS (pukul 02.00 tanggal 14 Mei 2013). Pasien
mengalami penurunan kesadaran selama 1 hari saat berada di rumah sakit.
Menurut keluarga pasien, sebelumnya pasien mengalami kejang sebanyak 1 kali di
rumah. Kejang terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung selama ± 5 menit. Pasien
juga mengalami kejang sebanyak 1 kali saat berada di rumah sakit. Keluhan lemas
(+), mual (-), muntah (-), demam (-).
Setelah sadar, pasien mengeluh pusing berputar. Keluhan ini dirasakan
memberat bila pasien tiba-tiba berdiri dari duduk dan berkurang saat pasien
beristirahat. Keluhan ini disertai dengan muntah sebanyak 1 kali, muntahan berisi
makanan (+), darah (-).
Selain itu, pasien jug mengeluh awalnya sering kencing terutama pada
malam hari, yang pertama kali dirasakan sejak 5 tahun yang lalu. Dalam sehari
pasien kencing lebih dari 10x dengan jumlah yang banyak, air kencing berwarna
jernih tidak disertai darah maupun rasa nyeri. Keluhan sering kencing ini juga
disertai pula dengan cepat haus. Namun sekarang keluhan tersebut tidak lagi
dialami pasien. Pasien mengaku nafsu makan dulunya meningkat, namun dalam
beberapa bulan terakhir nafsu makan pasien menurun. Pasien merasa berat
badannya menurun sejak 1 tahun terakhir.
Pasien mengeluhkan penglihatan dirasakan semakin lama semakin kabur.
Keluhan ini dirasakan sejak 6 tahun yang lalu. Hal ini pertama kali dirasakan pada
mata kanan terlebih dahulu, kemudian diikuti kekaburan pada mata kiri. Pasien
merasa tetap kabur pada saat melihat dekat dan jauh. Pasien mengakui bahwa
pandanganya terasa seperti melihat asap dan sering terasa silau terutama pada
siang hari. Saat ini, mata kanan pasien sudah tidak dapat melihat sama sekali.
Pandangan seperti melihat terowongan disangkal. Mata merah (-), kotoran mata (-
), mata terasa berpasir (-), nyeri (-).
BAK pasien normal, dengan frekuensi kencing 3-5 x/hari, berwarna kuning
jernih dengan volume ± ½ gelas belimbing tiap kali kencing, keluhan nyeri saat
kencing (-), kencing darah (-), perasaan kencing tersendat-sendat (tertahan)
disangkal pasien, nyeri pinggang (-). BAB (+) normal, frekuensi 1x/hari dengan
konsistensi lembek, berwarna kuning, lendir (-), darah (-) dan nyeri saat BAB (-).

1
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat keluhan serupa (-)
- Pasien telah didiagnosis menderita kencing manis sejak 5 tahun yang lalu.
Saat itu pasien memeriksakan diri karena keluhan luka yang sulit menyembuh.
Saat dilakukan pemeriksaan penunjang, diketahui bahwa pasien menderita
diabetes mellitus, dengan kadar gula darah yang meningkat. Namun pasien
tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk mengontrol gula darahnya.
- Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, dan pasien mengkonsumsi
captopril sejak 5 tahun yang lalu, yang hanya dikonsumsi saat tekanan
darahnya terasa tinggi.
- Paien mengeluh penglihatannya kabur sejak tahun 2007. Hal ini dirasakan
pada kedua matanya. Pasien sempat memeriksakan diri ke dokter dan
didiagnosis mengalami katarak pada kedua matanya. Saat ini, mata kanan
pasien tidak bisa melihat sama sekali.
- Riwayat asma (-), penyakit kuning, penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-),
keganasan (-), riwayat batuk lama (-), riwayat trauma (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluhan serupa (-).
- Riwayat DM (-), hipertensi (+), asma (-), penyakit kuning (-), penyakit
jantung (-), penyakit ginjal (-), keganasan (-), batuk lama (-).

Riwayat Pengobatan
- Sejak pertama kali didiagnosis mengalami kencing manis, pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan untuk mengontrol kadar gula darahnya dan hanya
menggunakan obat-obatan tradisional.
- Pasien mengkonsumsi captopril sejak 5 tahun yang lalu untuk mengontrol
tekanan darahnya, yang hanya dikonsumsi saat tekanan darahnya terasa tinggi.

2
 Riwayat Pribadi dan Sosial
- Pasien mengaku jarang melakukan olahraga.
- Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal.
- Pasien tidak pernah mengatur pola makannya.

C. OBJECTIVE
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
- Keadaan Umum : baik
- Kesadaran : compos mentis / GCS: E4V5M6
- Kesan Sakit : sedang
- Status gizi :
BB : 70 kg
TB : 168 cm
BMI : 24,80 (normal)
- Vital Signs:
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,9 ºC

Status Lokalis
Kepala
- Ekspresi wajah : normal
- Bentuk dan ukuran : normal.
- Rambut : normal.
- Edema : (-)
- Malar rash : (-)

3
- Parese N VII : (-)
- Hiperpigmentasi : (-)
- Nyeri tekan kepala : (-)
- Massa : (-)

Mata
- Simetris.
- Alis : normal.
- Exopthalmus : (-/-)
- Ptosis : (-/-)
- Nystagmus : (-/-)
- Strabismus : (-/-)
- Visus : LP (-) / (1/300)
- Edema palpebra : (-/-)
- Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemia (-/-)
- Sclera : icterus (-/-), hiperemia (-/-), Pterygium (-/-)
- Kornea : normal
- Pupil : isokor, bulat, midriasis (-/-)
- Lensa : katarak matur (+)/katarak matur (+)
- Pergerakan bola mata ke segala arah : sulit dievaluasi
- Nyeri pada penekanan bola mata :(-/-)

4
Telinga
- Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.
- Lubang telinga : normal, secret (-/-).
- Nyeri tekan : (-/-)
- Peradangan pada telinga : (-)
- Pendengaran : normal

Hidung
- Simetris, deviasi septum : (-/-)
- Napas cuping hidung : (-/-)
- Perdarahan : (-/-)
- Secret : (-/-)
- Penciuman : normal

Mulut
- Bentuk : Simetris.
- Bibir : Sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).
- Gusi : Hiperemia (-), perdarahan (-).
- Lidah : Glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di
pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).
- Gigi : dalam batas normal
- Mukosa : normal.

Leher
- Bentuk simetris.
- Kaku kuduk (-).
- Scrofuloderma (-).
- Pemb.KGB (-).

5
- JVP : 5 + 2 (tidak meningkat).
- Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).
- Otot bantu nafas SCM tidak aktif.
- Pembesaran kelenjar thyroid (-).

Thorax
1. Inspeksi:
- Bentuk & ukuran: normal, simetris antara sisi kiri dan kanan, barrel chest (-).
- Pergerakan dinding dada: simetris.
- Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider
naevi (-), vena kolateral (-), massa (-).
- Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidakaktif, taktampak hipertrofi SCM, otot
bantu abdomen tidak aktif
- Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)
- Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri dan kanan. Fossa
jugularis: berada di tengah.
- Tipe pernapasan: torako-abdominal
- Ictus cordis: tak tampak.
2. Palpasi:
- Trakea: deviasi (-)
- Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-),
- Gerakan dinding dada: simetri
- Fremitus vocal: +/+, simetris kiri dan kanan.
- Ictus cordis tidak teraba.
3. Perkusi:
- Sonor (+/+), diseluruh lapang paru.
- Batas paru-hepar:
Inspirasi: ICS VI

6
 Ekspirasi: ICS IV
Ekskursi: 2 ICS (normal)
- Batas paru-jantung:
Kanan : ICS II linea parasternalis dekstra
Kiri : ICS V linea mid clavicula sinistra
4. Auskultasi:
- Cor: S1 S2 tunggal regular, mur-mur (-), gallop (-)
- Pulmo:
Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru, Suara napas tambahan rhonki (-/-),
Wheezing (-/-), Tes bisik (-), Tes percakapan (-)

Abdomen
1. Inspeksi:
- Distensi (-)
- Umbilicus: masuk merata
- Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), pigmentasi (-), ikterik (-), massa
(-), vena kolateral (-), caput meducae (-)
2. Auskultasi:
- Bising usus (+) normal, 12 x/ menit
- Metallic sound (-)
- Bising aorta (-)
3. Perkusi:
- Timpani di seluruh lapang perut (+)
- Nyeri ketok (-)
- Shifting dullness (-)
- Nyeri ketok CVA (-/-)

7
4. Palpasi:
- Nyeri tekan epigastrium (-)
- Massa (-)
- Hepar/lien/ren: tidak teraba
- Tes Undulasi (-)

Ekstremitas
- Akral hangat : + +
+ +
Edema : - -
- -
- Deformitas : - -
- -
- Sianosis : - -
- -
- Clubbing finger : - -
- -

Genitourinaria: tidak dievaluasi

D. RESUME
Pasien datang ke IGD RSUP NTB dibawa oleh keluarganya dalam keadaan
tidak sadarkan diri 2 jam SMRS. Menurut keluarga pasien, sebelumnya pasien
mengalami kejang sebanyak 1 kali di rumah. Kejang terjadi secara tiba-tiba dan
berlangsung selama ± 5 menit. Pasien juga mengalami kejang sebanyak 1 kali saat
berada di rumah sakit. Keluhan lemas (+). Pasien sadar setelah 1 hari berada di
rumah sakit. Setelah sadar, pasien mengeluh pusing berputar. Muntah (+)
sebanyak 1 kali. Pasien jug mengeluh awalnya sering kencing terutama pada

8
malam hari, yang pertama kali dirasakan sejak 5 tahun yang lalu. Dalam sehari
pasien kencing lebih dari 10x dengan jumlah yang banyak, disertai pula dengan
rasa cepat haus. Namun sekarang keluhan tersebut tidak lagi dialami pasien.
Pasien mengaku nafsu makan dulunya meningkat, namun dalam beberapa bulan
terakhir nafsu makan pasien menurun. Pasien merasa berat badannya menurun
sejak 1 tahun terakhir. Pasien juga mengeluh kedua matanya terasa kabur sejak
tahun 2007. Riwayat DM tidak terkontrol dan hipertensi (+) sejak 5 tahun yang
lalu. Riwayat keluarga mengalami hipertensi (+). Pada pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 150/90, nadi 84 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,9oC,
Visus LP (-) pada oculi dextra dan 1/300 pada oculi sinistra. Lensa keruh (katarak
matur (+) pada oculi dextra dan sinistra. Pergerakan bola mata ke segala arah :
sulit dievaluasi.

9
E.PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap
Tanggal 14 Mei 2013 sampai 21 Mei 2013
Hasil Pemeriksaan Nilai
Parameter Satuan
14/5 14/5 14/5 15/5 18/5 21/5 Rujukan
HB g/dL 12,1 14,6 L: 13,0 -18,0
RBC x 106 /uL 4,28 5,42 L: 4,5 - 5,5
HCT % 35,4 44,0 L: 40-45
MCV fL 82,7 81,2 82,0 – 92,0
MCH Pg 28,3 26,9 27,0 – 31,0
MCHC g/dL 34,2 33,2 32,0 – 37,0
WBC x103 /uL 13,00 5,05 4,0 – 11,0
PLT x103/uL 354 245 150 – 400
GDS mg% 916 502 367 421 < 160
GDP mg% 360 229 70 - 106
G2PP mg% 412 238 < 160
Kreatinin mgl/dl 2,2 1,8 0,6-1,1
Ureum mgl/dl 56 72 10-50
SGOT mgl/dl 8 14 < 40
SGPT mgl/dl 11 19 < 41
Albumin gr% 3,4 3,5-5,0
Kolesterol mg% 241 < 200
total
Trigliserida mg% 96 < 200
HDL mg% 51 >45
LDL mg% 134 < 130
Asam urat mg% 4,1 L: 3,5-7,2

10
 (140−𝑢𝑚𝑢𝑟)𝑥 𝐵𝐵
GFR = 72 𝑥 𝑘𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛
(140−59)𝑥 70
= 72 𝑥 2,2

= 35,79

11
- Pemeriksaan elektrolit dan analisa gas darah tanggal 14 Mei 2013
Hasil Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai rujukan
7: 45 9 : 45
pH 7,4 7,2 – 7,6
PCO2 mmHg 38 30 – 50
PO2 mmHg 106 70 – 700
tCO2 mmol/L 24,2 23 -37
HCO3 mmol/L 23 22 - 26
SO2 % 98 90 - 100
Na+ mmol/L 133 139 135 -145
K+ mmol/L 3,1 2,1 3,5 – 5,1
Cl- mmol/L 99 95 - 108
Ca++ mmol/L 0,5 1,12 – 1,32

𝑔𝑙𝑢𝑘𝑜𝑠𝑎 𝑚𝑔/𝑑𝑙 𝑢𝑟𝑒𝑢𝑚 𝑚𝑔/𝑑𝑙

Osmolaritas darah = 2 (𝑁𝑎 + 𝐾) + +
18 6
916 56
= 2 (133 + 3,1) + +
18 6

= 272,2 + 50,88 + 9,33

= 332,41 mOSM/l

Anion gap = (K + Na) – (Cl + CO2)

= (3,1 + 133) – (99 + 24,2)
= 136,1 – 123,2
= 12,9

12
- Pemeriksaan urine (kimia dan sedimen urin) tanggal 14 Mei 2013
Parameter Hasil Nilai rujukan
Kimia
BJ 1015 1,003-1,030
pH 5 4,8-7,8
Leukosit 100/µl +2 Negatif
Nitrit - Negatif
Protein 500 mg/dl 4+ Negatif
Glukosa 1000 mg/dl 4+ Negatif
Urobilinogen - - Negatif
Bilirubin - - Negatif
Eritrosit 250/µl 5+ Negatif
warna kuning
Sedimen
Leukosit >20/lpb 0-5/lp
Eritrosit >20/lpb 0-5/lp
Epitel 5-10/lpb 0-5/lp
Kristal - Negatif
Silinder - Negatif
Bakteri Positif Negatif
Candida - Negatif

- Pemeriksaan urine (kimia sticks) tanggal 14 Mei 2013

Hasil
Parameter
Pemeriksaan
Berat jenis 1010
pH 5,5
Nitrit -

13
Protein +3
Glukosa +4
Keton -
Urobilinogen -
Bilirubin -
Darah +4

14
E. ASSESMENT
- HHS (Hyperglycemic Hyperosmolar State)
o Acute on Chronic Kidney Diseasse katagori RIFLE: I
- Diabetes Melitus Tipe 2
- Infeksi Saluran Kemih
- Hipertensi Stage II
- Katarak matur oculi dextra et sinistra

F. PLANNING
 PLANNING DIAGNOSIS
- EKG

 PLANNING TERAPI
Terapi Farmakologi
IGD :
- IVFD NaCl 0,9% (1L/Jam dalam 2 jam pertama)
Dilanjutkan 80 tpm selama 4 jam, 30 tpm selama 18 jam (4-6 L/24 jam),
diteruskan sampai 24 jam berikutnya (20 tpm)
- Infus K+ per 24 jam:
1Botol Kcl 25 cc berisi 25 mEq infus dimasukkan dalam 0,9% NaCl
- Novorapid 4 IU/Jam (selama 8 jam)
- Ciprofloxacin 1 fls/12 jam (200 mg/fls)
- Captopril 2 x 25 mg
Ruangan
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Novorapid 12-12-12
- Lantus 0-0-12
- Ciprofloxacin 1 fls/12 jam (200 mg/fls)

15
 - Captopril 2x25 mg
Non farmakologi
- Diet DM- B
- Konsul spesialis mata

G. Monitoring
- Kondisi umum dan tanda vital
- Pemeriksaan DL, HBA1c, GDS serial, GDP, G2PP, BUN, serum kreatinin,
kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserid.

H. Prognosis
- Dubia ad malam

16
FOLLOW UP
Tanggal S O A P
22 Mei Pusing berputar - KU : - HHS - BPL
Sedang (Hyperglycemic - Novorapid 12-
2013 (+) berkurang,
- Kesadaran : Hyperosmolar 12-12
keluhan lemas State) - Lantus 0-0-12
- GCS :
- Acute on Chronic - Captopril 2x25
berkurang, E4V5M6 Kidney Diseasse mg
penglihatan kabur - TD : katagori RIFLE: I
150/90 - Diabetes Melitus
(+).
- Nadi : 76 Tipe 2
x/menit - Infeksi Saluran
- Temp : 36,6 Kemih
- Hipertensi Stage II
- Katarak matur
oculi dextra et
sinistra

17