MENTERI TENAGA KERIA

REP'UBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA

NOMOR: 03A,IEN/98

TENTA}IG

TATACARA PELAPORAN DAN PEMERIKSAAN KECELAKAA}I

MENTERI TENAGA KERJA

I

Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan pasal I I UU No. 1 Tatrun 1970 tentang

Keselamatan Kerja, diperlukan adanya ketentuan mengenai tatacaf,a
pelaporan dan pemeriksaan kecelakaan di tempat kerja;

b. bahwa untuk itu perlu ditaapkan dengan Peraturan Mefieri.

Mengingat : l. Undang-Undang Nomor 3 Tatrun l95l tentaflg Pernyataan Berlakunya

Undang-Undang Pengawasan Perburuhan Tahun 1948 No. 23 Dari
Republik Indonesia Untuk Seluruh Indonesia (Lembaran Negara Jahun
l95l Nomor 4);

2. Undang-Undang Nomor I Tahun 1970 teilang Keselamatan Kerja

(kmbaran Negara Tahun 1970 Nomor l, Tambahan Lembaran Negara
Nomor l9l8);

3. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga

Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor l4);

4. Keputusan Presiden RI Nomor 96/lvITahun 1993 tentang Pembentukan

Kabinet Pembangunan VI;

5. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor PER-04/I\4EN/1993 tentang

Jaminan Kecelakaan Kerja;

6. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor PER-05/IVIEN/1993 tentang

Petunjuk Teknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran
Sartunaq dan Pelayanan Jaminan Sosial Tenaga Kerja.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAhI MENTERI TENAGA KERIA TENTANIG TATACARA
PELAPORANI DA}I PEMERIKSAA}I KECELAKAAN.

33
 BAB I

PENGERTIAN
Pasal I

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

1. Kecelakaan adalah suatu kejadian yang tidak dikehendaki dan tidak diduga semula yang dapat
menimbulkan korban manusia dan atau harta benda.

2. Kejadian berbahaya lainnya ialah suatu kejadian yang potensial, yang /apat menyebabkan
kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja kecuali kebakaran, peledakan dan bahaya
pembuangan limbah.

3. Tempat kerja adalah tiap ruangan atau lapangan tertutup atau terbuka, bergerak atau tetap
dimana tenaga kerja bekerja, atau yang sering dimasuki tenaga kerja untuk keperluan suatu
usaha dan dimana terdapat sumber atau zumber-sumber bahaya.

4. Pengurus adalah orang yang mempunyai tugas memimpin langsung suatu tempat kerja atau
bagiannya yang berdiri sendiri.

5. Pegawai pengawas adalah pegawai sebagaimana dimaksud dalam Pasal I ayat (5) UU No. I
Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.

6. Pengusahaadalah:

a. Orang perseorangan, persekutuan, atau badan hukum yang menjalankan suatu perusahaan
milik sendiri;

b. Orang perseorangan, persekutuan, atau badan hularm yang secaf,a berdiri sendiri
menjalankan perusahaan bukan miliknya;

c. Orang perseorangan, persekutuan" atau badan hukum yang berada di Indonesia mewakili
perusahaan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b yang berkedudukan di luar
wilayah Indonesia.

7. Menteri adalah Menteri yang membidangi ketenagakerjaan.

BAB II
TATACARA PELAPORAN KECEL AIaqu{NI

Pasal 2

(1) Pengurus atau pengusaha wajib melaporkan tiap kecelakaan yang terjadi di tempat kerja yang
dipimpinnya.

34
(2) Kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (l) terdiri dari:

a. kecelakaan kerja;
b. penyakit akibat kerja;
c. kebakaran atau peledakan atau bahaya pembuangan limbah;
d. kej adian berbahaya lainnya.

Pasal3

Kewajiban melaporkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (l) berlaku bagi pengurus atau
pengusaha yang telah dan yang belum mengikutsertakan pekerjaannya ke dalam program jaminan
sosial t€Nraga kerja berdasarkan Undang-Undang No. 3 Tahun 1992.
I

Pasal4

(1) Pengurus atau p€,ngusaha sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 wajib melaporkan secara
tertulis kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf a" b, c dan d kepada
Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja setempat dalam waltu tidak lebih dari 2 x 24-(dua
kali duapuluh empat) jam terhitung sejak terjadinya kecelakaan dengan formulir laporan
kecelakaan sezuai contoh bentuk 3 KK2 A Lampiran I.

(2) Penyampaian laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (l) dapat dilakukan secara lisan
sebelum dilaporkan secara tertulis.

Pasal5

(l) Pengurus etau pengusaha yang telah mengikuts€rtakan pekerjanya pada program jaminan
sosial tenaga keda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, melaporkan kecelakaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal2 ayat (2), huruf a dan b dengan tatacara pelaporan
sesuai Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER-05A{EN/1993.

(2) Pengurus atau pengusaha yang belum mengikutsertakan pekerjanya pada program jaminan
sosial turaga kdasebagaimana dimaksud dalam Pasal 3,
melaporkan kecelakaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf a dan b dengan tatacara pelaporan
sesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER-04A4EN/1993

BAB III
PEMERIK SAA}I KECELAKAAN

Pasat O

(l) Setelah menerima laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (l), dan Pasal 5,
Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja memerintahkan pegawai pengawas untuk
melakukan pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan.

35
(2) Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (l)
harus
dilaksanakan terhadap setiap kecelakaan yang dilaporkan oleh pengurus atau pengusaha.

(3) Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (l) dilakukan
sesuai peraturan perundang-undangan ketenagakerjaan.

Pasal 7

Pegawai pengawas dalam melaksanakan pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 6 dengan mempergunakan formulir laporan pemeriksaan dan pengkajian
sesuai Lampiran II untuk kecelakaan kerja, Lampiran III untuk penyakit akibat kerja, Lampiran
IV untuk peledakan, kebaliaran dan bahaya pembuangan limbah dan Lampinn V untuk bahaya
lainnya.

Pasal S

(l) Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian
kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 pada tiap-tiap akhir bulan menyusun
analisis laporan kecelakaan dalam daerah hukumnya dengan menggunakan formulir
sebagaimana Lampiran VI peraturan ini.

(2) Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja harus menyampaikan analisis laporan
sebagaimana dimaksud pada ayat (l) kepada Kepala Kantor Wilayah Departemen Tenaga
Kerja setempat selambat-lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya.

Pasal 9

(1) Kepala Kantor Wilayah Departemen Tenaga Kerja berdasarkan analisis laporan kecelakaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 menyusun analisis kecelakaan dalam daerah
hukumnya dengan menggunakan formulir sebagaimana Lampiran VII peraturan ini.

(2) Analisis kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat untuk tiap bulan.

(3) Kepala Kantor Wilayah Departemen Tenaga Kerja hanrs segera menyampaikan analisis
kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (l) kepada Menteri atatr Pejabat yang
ditunjuk.

Pasal l0
Cara pengisian formulir sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II, III, IV, V, W, dan VII
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (l), Pasal 8 ayat (l) dan Pasal 9 ayat (l) diatur lebih
lanjut oleh Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan.

pasai t t

Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan berdasarkan

analisis laporan kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (l) menyusun analisis
laporan kekerapan dan keparahan kecelakaan tingkat nasional.

36
 BAB IV

SANKSI
Pasal 12

Pengurus atau pengusaha yang melanggar ketentuan Pasal 2, Pasal 4 ayat (l), diancam dengan
hukuman sesuai dengan ketentuan Pasal 15 ayat (2) UU No. I Tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja.

BAB V

PENGAWASAN
Pasal 13

Pengawasan terhadap ditaatinya Peraturan Menteri ini dilakukan oleh pegawai pengawas
ketenagakerjaan.

BAB VI

KETENTUAN PENUTT]P

Pasal 14

Dengan dikeluarkannya Peraturan Menteri ini, maka formulir bentuk 3 KK2 dalam Peraturan
Menteri No. PER-04A4EN/1993 dan Peraturan Menteri No, PER-05A4EN/1993 dinyatakan tidak
berlaku.

Pasal 15

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkandi:Jakarta
Pada tanggal : 26 Pebruari 1998

MENTERI TENAGA KERIA

ttd

DRS. ABDTJL LATIEF

37
 Lampiran I PERATURAN MENTERI
NOMOR :03/IVIEN TAHUN 1998
TANGGAL :26 PEBRUARI 1998

LAPORAN KECELAI(AAN
FORMULIR BENTUK 3
KK2 A

Nonor KLUI
Nonroi Kecelakaan :
Wajib rlilatrorkan dalam 2 X 24 jan setelah
Diterinra tanggal :
terjadinya kecelakaan
(Diisi oleh Petugas Kantor Departenen Tenaga Kerja) i

Tempat dan Tanggal lahir

Llraian I(Eadian Kecelakan

L Bagaimana terjadinya kecelalan

2. Jenis pekerjaan waktu kecelakaan

3. Saksi yang nelihat Lecelakaan

4 a. Sebutkan: nresin, pesawat, instalasi, alat

proses. cara kerja, bahan atau lingkung-

Sebutkan bahan, proses, lingkungan

cara kerja atau sifat pekerjaan yang me-
nyebabkan trenyakit akibat kerja,

a. Akibat yang diderita korban

b. Sebutkan bagran tubuh yang sakit

c. Sebtrtkan jenis penyakit akibat he4a

2) Dirawat di Alamat:

38
 6, Narua dan alamat dokter/tenaga Dedik yang
reDberikan pertolongan pertama (ddam hal
penyakit yang timbul karena hubungan keda,
nama doLter yang pertama Lali nendiagnosa)

7. Kejadran diteurpat herja yang menbahaya. -)

lan keselamatan dan lesehatan kerja (nisal :

kebakaran, peledakan, rubuhnya bagian

konstrulsi bangrrnan, dll.

8. Perkiiaan kerugian
a. waktu (dalau han - orang)
b. uraterial

9. Upah Tenaga Keria S€hari Sehulan Borongan

a. Upah (upah pohoh dan tunjangan) Rp. I

b. Penerinaan lain-lain Rp.

c. Jumlaha+b Rp.

10. Kecelalaan dicatat dalan BuIu Kecelilaao

pada No. Urut

I l. lftterangan lain.lain yang perlu

') Jita diDerlukan dapat ditambah Dibuat doryan

sesungguhnya

NaDa daD tanda tangan pinpinan perusahaan Jabatan Tanggal

laporan Lecelakaan ini rlildrin

- Warna Putih, Merah tlan merah Janbu ke Kandep

Tenaga Kerja Seteupat
- Warna Kuning untuh arsip perusahaan
- Warna hijau tlan Biru Badan Penyelenggara/Pl. JAMSOSTEK (Persero)
Peserta Jausostek

Ditetapkandi : Jakarta
Pada tanggal : 26 Februari 1998
MENTERI TENAGA KEzuA,

ttd.

DBS. ABDUL LATIEF

39
 LAMPIRA}I IT PERATI.JRAN MENTERI TENAGA KERIA
NOMOR : 034{EN TAHLIN l99E
TANGGAL: 25 Pebruaari 1998

LAPORA}.I PEMERIKSAA}.I DAN PENGKAJIAN KECELAKAAN KERIA

KANDEP TENAGA KERIA : NO. :

KA}IWIL DEPNAKER: KLUI :

I. DATA UMUM :

A. Id€ntifikasi Perusahaan
l. Nama Perusahaan :

2. Alamat Perusahaan :

3. Nama Pengurus :

4. Alamat Pengurus :

B. krformasi Kecelakaan
l. Tenpat, Tanggal, Jam Kecelakaan
2. SumberLaporan :

3. Tanggal DiterimaLaporan :

4. Tanggal Pemerilaaan :

5. Atasan langsung Korban :

6. Saksisaksi :

C. Lain-lain
1. P2K3lAhli K3 : Ada/Tidak *)
2. KKBIPP : Ada/Tidak *)
3. Program Jamsostek : Ada/Tidak *)
4. Unit KerJa SPSI : Ada/Tidak t)
5. Jumlah Tenaga Kerja :

6. Asuransi lainnf :

il. DATAKORBAN Kode A

l. Jumlah : orang
tT
Laki-laki : orang
E
Perempuran : orang
E
2. Nama '. a. Umur: tahun
tl
b.

c. *)
Umur: tahrm
E
40
 LAMPIRAN VI : PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA
NOMOR :GTAHUN 1S
TANGGAL : 26 FEBRUARI 1S8

AXAUA|I LAFOilAX IGGELATAAX

(xEcEt xaAx xrruA PEry xtT x(f,aT t(EttA ?ELEoAtGr, (EAtuRAt,
DAT TAHAYA ?TUAiOAi I.FAH SEiTA XE'ADIAX IEiIAI{AYA LATIXYA

BULAI
I(ATTOE OCPIRT*I TETACA KERJA
I(AXUL DCPAiTilCT XilJA
'ETIOA
l. stATlsTrK
SEKTOR

. SUB SEKTOR

PEREURU^N OAN PENINNAN

- Pci.nisinril bahannkant n-n FT'N rTT'I rTTr i rrn tcm rrn fTn r:m rrn rrn cm rrn rrn
rrn rrn EID rT.n m'1
pokd(
- Patbnis tam6 l-nF Trn rrni rTn lrrn rrn rr-n rrn Trn tTn rrn Trn
IUJ rtrl mn rrn
rnl rrTl lrm
- F.dnim cEn tTn rTTl rrn rln rrn rrn rrn tln
TI-N rrn nTl rml rItr
I
-
-
J5pa6riuAnpdrulcn
fdrftmn rbn ,aiabd{an h6 rrn Frn n-n rml rrn rrn trIl lrrn rTn
lTn lrrn rrn r.Tn Frn
rTT.| fl-n rITl lTn rrn r.rn
- P!tt{a.n. pattarElqpdr bi[bg liar dangu Fd
IID Trn n-n rItrI rrn rrn n-T] rrD Trn Trn
r.m n-n rTn tTn rrn [m
p.ilek4l&nF ibi*omE.!M
'
ltm n-n TI-n n-Tt rrn Trn Trrl
n-]r fl-n rrn
- PdlaM
P€RTAMSANGAN OAN PENGGALIAN
- P.fr;*re.n bil ber
- P.hnboo.n ninFk d.n !s bqi
riTl rTn rm -l
,-l
rrn rrn tfD rrnl
rTn Frn
tTn CIn
rrn r[N
t1T1 lrrn rTn rrn rrn fiTjl
lr* Frn l,* An
ffn rrn rrn ml
TTTI I-ITI rrn
uTl ln:n EIf] Etu lmD clil EID rm n-r-] rrn
rrn
rrn rtrrl rm tm rTn lrrn
- F..lri$add Uiih logn rT.nl
- P.liurn nim b. d$ FnlAaiI EEI] lrrn rrn rTn rrn Frn rrn
rT-n rTn rrn lrrn rTn lTn rrn
tNDusrRi PEiIGoI-AHAN
- lnddri brhn mtanD
- lndmimilrlNn
rrn rrn fTn rml rrn rTTl
n-T] lm nTr rTnl rrn |TT-I
Frn rml cttr fTIl
n:rl rTn lTN
lEn
i1Tl lrm
lrrn
fTn
rTn rrn lrm
l* nTl rTn rTTl
rrn
rTT'1
- lnrtu*i bftb.bs
ln-rl rTn rrn fTn
- lndudi*t
- lndulti p*dx ird kEof, untt t *.dqn X.H
rrn fl-n rr-n rml
rTTI n-Tl rml rTT1 tm mn
lrrn
lrrn
ITTT rTn EID
EN lcm
lffi rTn rrn
rTn rTn rrn
- ldu$ kundfi brMg-b.nng d..i k [ tutt
laib lGrdi 6U( k !.rtqn t
rrn rrnl n-n rrn rrn rrn rrn lrrn rT-n lrm n:n rrn rrn
- hdfri
ti d.n p.k hn
b.Ene-hs$a w$rkh.D1tuff fd d0 klfr
- h.lufri k yu6.n Lug.t nE dan f.r!, runu4 rn
FFN f-rn
rrn tED aml
rml frn
ffii nTt rtfl rrn
mn crD rrn {Tn lrm
lm rTn I;rn ntl
lrm
l,- NTI n.I.l lTn
rrn
- lnd60i .bt{h nmh bryol dfi k yu
fT-n rrn rrn I rTn lrm m lrrn
lTN Trn Frn [m rrn rr! rTn rm iTn rrn rrn rrn rr.n trtr lrrn rrn vtdruFu.d rp tSH -
r-l-fl rrn rrn rrn rl:n rTn m-r rrn E rrn Lln rT'n rTn fTn lrm Trn Trn uluqu ulp uqu qaunu -
Trn rFn rrn rrn rrn TI-N fTI-] rrn rrn rm rTtr rrn lrm Trn rrn |m6!t['lFf,d _
_ raq u.our!.prd -
rm tr! tr[ [il .B!OH -
ttil m m m tm tm tm m trn m m m tlr rm m tID ml m Nrc NVXYII T{YriNU VTd:tS
NVB;Df NVO l,VSgB tlveNYgvoll3d
r-fn E1..l rTn r.rn |-rn rrn rrn rrn rm nTr rrn rrn rrfi rrn lrm rrn
l* TT.n Trn uunaurs -
NYNN$&B
mr rrn rrn rFn frn ITtr rTn rrn ml EEN rrn rTn rTn nn rm n-n
l.- rP urqrr,tued urP rnluC.tlca -
rrn rrn rrn rFn
tTtr r.f]] tn fTT-l rrn.
rrn rrn rTn rTn rm lrm Trn rrn rrn din{agr!'#lafl -
UtV NY€ SY9 )|IUI9N
rTn rTn rTn rrn rTn rT.n Frn n-n EN q Ertr rTn rrn Trn rrn n:n ltt{f,t qnpq -
' tluglqlaouop!
JTN rrn l'- Gpp tnFua )cpo tud ltultiradrr,(u$qlc$d -
Frn fTn MJ frn rrn {-.nr rrn rrn r.m rrn FrTl lrrn nTl rTn rrn 'FIEF urluxq 'un{D&ad lqa_lit wnpll -
tm Er! rTn rTn nr] nTr rIU rnl rrn trn cfn rrEl Irm rrn r[-r rrn vqrqludo.d n|}tq! snpq -
rrn n-n rn
Trn rrn n-n rrn r-n'l rrn f-Tn rrn rrn nTr rT-n lrm rm n-n Frn d!@!o!+{tFrq 'D{wrdqlu+ad llsj ulrt lsrPul -
@ rrn rm ttrtl rrn |TN rrn rTn rn-'l etr rrn rn-l ITTI rrn rEn fftr rrn lrm n-n rrn
riuuidbF{atLd
rm rTn rrn rrrl |Tn Frn a c\
trE EN EI rrn rrn rm rrn rrn rT.n nTr l,- n-n rrn cffr ulp uDu Enoiltlol plp Arfll4hal rynpul - r+
rrn fiIl cm rT-n tm rrn rrn tm [n fTn rTn rTn lrrn Frn rrrl n:rl lw.@qlu4tqrp$F.Fut -
rTTl rrn rTn cm rrn rT-n rm rrT1 rr! rrn rTn rrEl rrn rm lrrn rrn lTN rrn rFq ulp !.q rrp lmput -
Trn rrn rrn n*n Frn Trn rrn rT'n nTl rTT] rrn nTr Em nTr rID rr"n rTE I rrn tID n-n TTN duFts6ot urinq us! turlq{srlq lsput .
tm [fn rrrl rrn rTn m-l rrn ml rrn rm ITT'I rrn rrn rrn rT-n lrm rTn rrn l.t qwqFgwuniurq &a.q4urrq |A.nPq -
rrn rrn rrn
[n ctD rrn rTn rTn Em EfD rln rTn rTn rT"n l.TT'l lrm rttr tr-n rrrl tl.6 yrp tura+mrq vrp lrdol lr]s Fnpq -
rrn r.1.rl
rrn Frn tTn m:r nTl rrn rT-n EEI r-t-n rT.n rTn n-Tr rTn lrrn n"n rT-n rq.o Drp tus.q4ulq urp rqc! l{ pui
, qrq ulp 'pt qlq qpq -
tm
rrn
rrn rrn @ rrrJ rrn nTl rrtr rrn rrn rrn EID rrn LEI rTn lrm rrn {-rn rrrJ lqprod lluaot Arr.q{stq
nTl rrn rr-n rrn rrn mtr rrn rTTl rrn rfn rrn rrn rTn lrm cm CrJ
nT) rrn q.n rrn nr.l cm Etr rrn rrn rrn Ern -
tm rTn lrm nq pr,lit fnpq
tm rrn rFn ITT] tTn rrn Lrn ITT'] nTl mr rm r.rn rrfr rTn I rrn rrn rri-] rrn
CEtr rm E[tr r,m fi'n n-n nT] rql ETB |-rn rrn lrrn n-T-] r-rn rrn qruqtatuN uqqoauad ulp uqaraqurd -
ffn rTn |TTT rr'n n-n (rT] cm r,rn ffn m r{TJ rr"r,r ITtr lnn tTTl i-rn tlsuq a@ lsriq4crq Ul'uq -
fTn tTn nT.l rrn tT]-1 nTl rlT] rrn 11 rrn rITl
m rfll n Etr] lrn crD lrm rTIl n-n rT.n tu|Wf -
tTn n'n fTn lTn rfn rrn rTn l:m @ rn rTn rr"n g.n lrrrr rrn ml Trn r,(Enb. [p
uqqruad luqed UFnpul
rTTl trD rm rftr lTn tm rTn 1'ITI rrn rrE rTn rrn rrn Em im lcm rrn trn rrn @yBOesdur(uapawmpq
uolxSs 8ns
HV'rvJnr u01)t3s
tr uuqtl{
 lhlmn 3

SEKTOR JUMLAII AK!8AT KETERANGAN CEDERA

NO XCNEAN UM U R
SUB SEKTOR KEC L MNGI. Lr LR A7 At A9 at0 atl 'A12 o.tt Alrl at5 At6 /{17
s.!
1

KOffiXAg
- Angk6n alr rrn tTn FFN fLtr rIN nTr Ertr nTr t-rtt cm LIJJ I l.t I rIN rrn llll LIII llll tlrt lrtt rTTl IIU
- Anlktrtld.E n-n crtr ETB rrn rrn ffn cm rTn Ern ETD ffn m-t rm tTn
- J*r Fllll|glotr rTTl rrn n-n rTT'I @ l:rtr ETD n-n rTTl rrn rTn rrn rTTl rT.If rTn t:rT.I tTn rTTI
- bunkad n-n fl'n n-n rTT'I rrn rrn f'I'11 ITE
I lcufi{o N. Agt R Ns us H FER66,\I AN,
B^MN.r{AN DAN TANA}I OAN JASA
P€RTJIIAI{AN
- hbeilkaa€u rrn rT-n rTn rTn tm rrn |Itr crtr rrn ml rTIr rTn
Ertr
- Arnti d rm nTl EIII rnr cftr rrn r.m tm rm EN rrn cEl rTTl m'! m-l
- Udhr p..w bangumn da.r tarh dar ira Falulun rTn rTn rnl trn crtr rTTl rrn tItr rrn rTn tm Tn-'l n-n rrrl rrn rrD
e JAS l<ElnSY R lc;r ll,gOqAL OAr'l

P€RORATIOAN
IID DN fl-T'] fTn rTn nTr rm rrn tItr rEtr rTn EIl] tm rTn
Y-OlAl i-rn tTrt rrn rTn rTT] rrn ll!1l-r rrn rr]l-.l rTTI rFn rTT'I rrn n-n rln
5
(,
 SEKTOR
SUB SEKTOR
PERTANIAN, XEHUTANAN
FERAURUAN DAN PERIXANAN
- Psiani.n trnmn bc[n mlrna pokok Frn rTn Frn n-n trn rrn
rrn trE
lTn rFn EtD Fr-n rrn rrn nTr
- Potbniln bnmn lainnla n-n rrn rrn m-'l nTr tm rm rrD rT-n TT-N rTTI
- Pqtilhn n*n n-n rrn rm rrn tm TTN Trn rrn T,-n nTl rm E['l Frn rFn n*n
- Ju p.rtr$an dan pctcnrkrn
- K.idrmndanpcnaben9.nhutan
n-n n-Tl
ITT] rT-n TTN rrrl
trI n-T-] rrn nTlITT] rrn fTn
rm tTN tm rrn tID Trn n-n tTn
- P.rbuun, pemngbprn biEb^e lh. drng.n i.nu n-n Frn [T.n tTn rrn rm rrn Trn frn n-n rFn nn
Fnngkry drn pslialrn mDr rtm
ITN Trn rT-n rrn
- Prrikamn rrn n-n rrn rnl rrn rTn rrn rrn *=
t ll.t rrn
PERIAfIIBANGAN DAN PEI{GGALIAN
- Pedmbanlan b.tu ban rrn rrn ftD tfn rrn rm tm rrn t-n-i
- {-rn ffD TITl I-rn rrn rFn rrn rrn
nT nTr n-n rrD
P.firrtrngan miny* drn gs bmi l-l-n |TTI lTn n1]
- Pdtar$ug.n itjih logo tTrJ nTl _rrn Trn rrn rm fFn rrn rm n-n I-TT1 Trn
- Psrbntrng.nhindrpai9gdi.n ITTl rrn Frn tm rrn rm r.In n-n rm !-T-n Trn rrn nTt
INDIJSTRI PENGOLAHAN
- lrdu!tri brhu mrlrmn EI] rrn rrn Trn Trn rrn rrn n-n rm rm t-rn rrn Trn rrn
- lndurtri tri^tmn rrn TTTI nTl TM tm rm n-n rLD rtil UD ml
F
5 - lndurti btrlbrk u rrn TITl u:D
rTn rrn tTn rrn ml rTT-'l rrn Fnt rTT'I n-n rrn Trn rItr
l-rn T.rn
- lndulfi trkrlil
rrn rrn rrn rTn TJT] n-i-1 rrn rm mT:l m.l rTTl n.r] Frl
- lntuS pdkahn ladi keuli untlk kap.rlnn kah
rrn rln trn n-n n-n fl-n n-n Frn rm rTn tTn tm m1
- lndurti lulfr dil b.trlFbrBng din kLdit, kulit
imih.i krffiliuntuk k p.rlw kdd ds p.kaan
mtr trfl tm rrn rT-n rTn trn m-'l rI-n rrn rrn
- Musti b.nno-b6B^g unt/l kcporlu.n k ki d.n kulit Trn rrn rrn ri*n iTn rTT'I rrn tm rrn rm nT] [D Trn ri-n i:rn rr! r:rn Trn
- hdllai k yi, d.n brnn!.D.nng d{ikaw, rumFrt rcirn n-n rrn rrn Trn f-rn rrn rrn i-rn rTT'1 tTn
- lndu5ti .H-Crt meh bngg. d.d k yu
rrn rrn n-n rTn rrT'l rrn Frn rrn n-n Trn Trn
- hdu.ti kprbr d3. bm.lg'b.rng dln kr.b
nn rrn t-IT] rrn rTn rT-n rTTI rrn nTi] EEtr r:TTr rFn ntn rrn
- lhdustri pcrc.bkrn. psnarttrndan lirnbnlc rrn fTn tTTI ITT] m-] rrn Et! rrn Trn r,m n-D
- lnduti Kinia
rrn fl-n @ rrn nr] Efn n-Tr rrn rfn mI rtn rTn nTl Trn
- tndu:fri brnngbanng kini. lainnlE ttll rrn rrn
r-Tn rrn nTl n-n n-n tm rrn lTn [rn rT'n rrT'r rrn
- Pmbsdun d.n pcrgoldrn miny.k bn.h rrn rTn rTn nTl mn [Tn rTn rrn
- lndEtri lmelMs.m h6ilminFkt Eh den batu baE
Trn rrn rrn rT'n rTn Trn rrn rTIl rrJl rrn
- lndusihsd;kmt
- lndu!fri b.r.n!.ba6.g dad da€d(
Tr-n rrn rIT]
rrn rT-n n-n
rrn
rrn
rtr
rrn
rTT'l rrn rm Frn
rTn NTl
fT-n Trn
rT-n
- lndEti ba6ngFba[ng kamk ponrlin, bmh lrt, drn bdu nT] rTTI rrn nn rTn rrn rrn rm Trn tm rrn rrn
- lndurtri gals den hEnlEbffing dari g€la! TTN Fr-n rrn rrn rT'n rrn rrn [TT-I nTt ITT] rrn rTT] nTl rTn rrn n-n
- lnd[ti lryn, krpur, dan bdnfbilng dari so n-n nTr tTn rT1-l nTl rrn rrn rr-n ffn rTT1 rrn rrn
- lndu&i b.[ngFD.nng bileumn dsibn.h lirt rT-n n-n rl]l
tm rTTl rrn nTl nT] nx tTn l.m
- lndulti b.Eng b.mg Flbn bukrn logm lahnyz rrn rrn rrn rrn rT.n rrn rTn
 NO SEKTOR JLH SUMBER KECELAKAAN
SUB SEKTOR KEC
- lrrdurti dur b$i drn b{r n-n rmlfin nTr rrn ITT] rm rrn rm rrn rTn rTTl nTl !-rn tTn
- lidustri darar non i$sr mdl
tftJ rrnlrm Efn lrn nT] tEil rm n-T-] u-! rrn
rTn n-n n-n tm r,rn
- hduttri btBn!.ba[ng.rrri
pqtdllhp.m}[
logmlGdi rnin 6n rrn rmlrm rln mt Frn TID rrn nTl ET rrn nT] n-n
.lnd{*i minkGCitrran ffi* rm cmlur r:rT:r rrn [Tn rTTl t-i-'!-r n-n rTn tIN rrn rrn rTT'I rrn cm
- lndusti rcin lbfri( FrlqellpilnF, b.gi.Fb.Oirnnln I rTTI rrnln-n rTn I'ITI frn rrn
- lndurti alr}.l* pcngnghJt n
.hdat pang6h€n,
n-n rmlrm l-rT1
rTTI
nTl ri-n nT]
rm Trn rrn f,m
ffrr rm rrE
Efn n-n r:m rrn
ri!
- lndustri
PnarlkunnyrrpcnCiltu
timblogrn
yang
rlrt{lrt
tr k [hnl d.lrD
t-tl-t rrnlrrn rE rTlr n-n frn n-r'l nrl rrn rn-'r rm rrn
gobr!$ hinnyt

4
- lndvfi.' lriclain
LISIRIK, GAS OAN AIR
rfll lTn
lrrn Frn EIx rrtr rrn tr! nTl D-n t-1-I-l m rrnrrn n-n rTn
- Listil( gs nn uep
tm rm lrrn n-n n-n tm rrn rrn rTn I.rn nTl rrn
5
- P$iamih.n d.n panyldir.n
SANGUMN
ril rmlml rTn rrtr l"]T1 rrn nT-l rm Trn
- Bugunrn
rmlrTn rrn frfr rrn rn ml
5
Qtr
6 PERDAGANGAN A€'AR OAN ECERAN
SERTA RUMAH MAKAN OAN HOTEL

rfn trll lrm frn rm tul

n-n Emlrm n-n fIT] tItr rrn rrn rrn rm
- Pedrgngan basr
Efn rT.n rrTl rm- Trn
- Pqdagtrn9an @En
mn rTn rrn rm tm .rri-! rin rnl Etn
. Rum.h mrlqn ds minllm n-n rrn lrTn n-n tTn Etn rrn rrn fftr rItr Elll tm rTn rrn Frn rrn
7
- Hqtd d$ pr.rginrpr^
riTrlrm r.rn nTl Em rJrl rrn tTn rrn EN rtr rrn tm
.mlm
KOMUNIKASI
- Angkvtrh .ir Trn rrn nT.ltID trn tm rm rTn lTn rm tm tttr rm Itn Trn rTn
. Angkutan udrE
- Jr$ panoegkutr
n-n
TI-N
rrnlrrrl
rm lrrn
rTT'I m Ern rftr rrn
rrn rrn rrn tTn rrn n-n
rTT1 TTl rrn rm
rrn nTt Trn rrTl rm n:n
I

n-f'r
rrn rro
rrn
8.
- Kmurkrsi
KEUANGAN, ASURANSI USAHA P€RSAIAAN,
rrn rrn lrrn crn rrn rIN rrn n-n rrn rrtr {-rrr rrn
BANGUNAN DAN TANAH DAN JASA
PERUMAHAN
- Lmbrg k ung$ rrn rrn lrrrr rrn tm rTn m] rTT'I rtn
I

trn rrn Trn tTn tTn n-n rrn

- Atumii Trn rm lrrn nT'r rrn rrn rrn Trn ml rrn rrn rrul rrn
I
- Ushe pcFman bngun.n
JASA XEMASYARAKATAN, SOSIAL OAN
d.n t|n.h dih.,a[ p.lqhs n-n rm lrrn rm rm n-n Trn trD rr0 rrn rrn n-n Trn n-n
P€RORAi{GAN
- Pmcintah drn perlEhanan ksamn qryl.* rm 1T]-'l ITTI trll rIN ITT] rrn rrTt n*n
TOT^L rr11 rn lrrn nn rTn rTn rTn rTT'I rrn rrn nT'r rrn
 SEKTOR
TINDAK.AN YANG BERBAHAYA
SUB SEKTOR
PERTANAN, KEHUTANAN
PERBIJRUAI'I DAN PERIKANAII
- P!,Liid trnffin b.he nkenl pbtit< n T-l f-r-n lTn rnr l-lT] nTr rrn rrn n].|-l rTn rrn rTn rm tm
- Pcrt .id bnffin ldnnta nTt rrn n-n LTN mT'l nT.l rrT'r rTTl rrn rm nTr fTn Trn rm rrn rr-n tnj
n:T-'l t]]]
TT]
- Peltrnian Trn n-n Frn n-n EI rrD nT] ET]] rTT'I l-l'r'r Frn rrn rrn
I'TT1
rrn rTn
. Ja$ padrr*.n dan padlmk h rr-t-'l n-T-] rrn rrn rIE rTTl rrn rrn rrn
CLD
rs m] rrn tTn nTl
rTT1
- KlhubDndanprmb.ng.nhutrn
ufl rrn IIIJ nrr rrn rrn tm EN
n*n n'n rrn
- Pdburu.n, fDhrngkapan bhahng li.r dchgrn jcmv
pcnntkrp d.n Fibi.loh h.rg. uim
T[-n TI-N i-rn tE
rrn rrn
rTT'I frn rrn rrn rrn rrn rrn MIl Trn rro
Trn rrn n-n Frn tfD rTn rrn rItr mr n-n rrn rrn n-n
PentnUeeXCrl OrH peXC-eeU,fw
- Pcrfe-nbangenletrUrn tTn ITD rm nn rrn rrn rrn rm m-1 rrn rrn rTT'I ttD ftD ml
- Pltbtrlbrt!.n dinF* d0 9a bmi rtri] ITTI ffn nT] rrn rrn rrn rTn EI:n rm Trn rrn rrn rrn rm rrn
- PdtNnbln!.nUi,hbom tTlr [T-n rTTl Trn rm n-n rm rTx fm [n Trn mn rTn tln
rrn rm fi_n n-n
i-T-n
- Port mhanorn lain ds p.nggdi.n
INOUSTRI PENGOLAHAN
iTrt tm rFn fi-r'r III] rrn rrn rrn tnl rTT'I rT-n Ti-n flTl rn]
- lndu$i bahin m.kan.n
rrn rrn nrl lTn cm rrn rm rnj rItr rfn n"n rrn rTn rrrl
rm rm
- lndusi minman
i-rT1 ulr FX rrn rm lf,Tl III] n-n rTT"t Ern
nTl n-n rrn r,m rJ-n nn
5 - lndu!tritofrb.k.u
mt rfn rrn rrn cm rrn rrn I rrn Efn trIj nT] rrn rrn rfn t]:o rm nTt fii:
0\ - ln('iFbit kriil
trn rTn Trn n-n rrn rrn rTrl rFn tTn CTT] rrn Trn rrn
- lndGti pek id radlEU.[ unt* kcperlqn kakj
tnl Trn !-TTI l-rTl cm ITTI Trn rrn n-n rl-] n-n
Trn rTT'I Trr'1
Trn n-n trn ITN rrn rrn
tln
' lndustri kllit dil b.Eng-baEng dari ktlil, kult
0fl n-n [n rTtr rrn n-n rrtr n-n rrn n-n rEII rrn lrn rrT'l
lffi N:D tfn
init ti k&Eli untuk kcpql€n krki d, p.kd.n
Frr-r NTJ
- lndurbi b.nng+.Eng uituk klpcduan krki den kult n-n m-l nT] fTn u-n i-rrl n-n rrn rrn tTn rTTI rrn tTn rrn TTN n-n rrn TTTl
- lndusti k.y! da. b.hngFbrEno dari h.y!, rumtu! r$n
- lndusti rhl-.lrt rumrh brggr d.ri kayu
n:T1 tTn rrn fTn rrn n-n rm rrn rm n-Tt Trn TTTI rrn ttn rrn nTl rrn rTn
Trn nT] rTn rTT'i rrn rrn n-n rTn rrn rrn tr-n Trn rrn rID rn
- indGtri katB d.n ban^lFb.ErE drn ktrb[
rTTI ml rrn rrn rrn rrn n-n
rrn
rrn n-n rrn nn n-n rrn fr-n
nn
n-n
rrn T,rn IIIJ [rn rrn mr Trn
- lndu*ri paEcbkan, peM(an dan sgbnsnya
Trn Trn nTl nrn rrn rm rrn rrn rrn n-n rrn n-n Trn
- lndusbi Kinia fi-n n*n rnl rnl rrn rTn rTn rln rrn rrn ml rrn n-n
- lndGtsi b.Eng.baEng kimia lainn!6
Trn trn Trn n-n rrn rm rm rTn n-I.r E] Trn rl-n rl,tr rrn Trn n-n rf-n n-n
- Pmb.tilun dan p.rE6l.hrn hinFk nhrh
mn Trn n-n rrn rrn tTn rrn rrrl rrn n-n n-n Trn t-rn n-n
- lndwt i rc|m*.m hailminFk t n.h dan bdtu ba6
mn rrT.l IID rrn rrn Trn rrn rm TTTI rm rTI'I TTN m--l mt n*n
lndlsti hril dtri k d rrn rrn rrn rrn tTTl ffi-'l ffn rrn m-l t-l-Tl rrn TFN Trn rrn rTn i-l-n rrn
lndusti banngFb.nng d$i pl.tlik n-n n-n TI-N rTn EEN tm nTl Eil n-n Trn Trn rrn tm Trn Trn
- b.dncb€nig km{( Fradih, bruh l.t dln
lndu6td betu ITTI rrn rrn rrn m-] rrn n-n rrn Ern n-1;l TTTI n"n Trn rT-n tln mn
- tnOultri lclo Can baE E{rnng dad gdas i.TTI fn n-n rTT'1 n-n rm rrn Trn n-n rrT't n.n rrT'r rrn rrn iTn n-n rFn rm t-rn
- lndasti ss, k pw, drtr brnr!+aong dari sa rrn rrn ITT-I FTTI rrn Trn n-n tm rin rm tm iln rrr] rfn rrn rrn TFN rrn
- lndusti b.[n!"brnnt b.ngunD d]i bnrh tEt n*n Tl*n ITT] rTx rrn n-n rrn rrn n-n rrn Trn Trn Trn m-r
- lndualn btran!-baEtg gali.n bukrn lolam l.innya fi-n rrn Trn rrn rrn rm rm rrn Trn rTn Trn n-n ITTI Trn n-n rrn
 Halrmen 7

S:KTOR JLH TYPE KECELAKAAN TINDAKAN YANG BERLTAHAYA

SUB SEKTCR KEC ct c2 c4 c5 c6 c7 caica l0 E1 e2 E3IE4 E5 E6 E7 E8 E9 El0
rl- nauru aut ur, Ou o.ir tlnt ffitr r-rnlrm lffiD lml trnlrm
-rT"l
ffnl {-TTI rrn rmltItr n-n Trrl fin r-i'l nTr n-n
[
I - hdu.ti da. non l.rcr drGbl
I

rr-nl rTn trx -rn rrnlrrnlrrnlrm ,.Tn lrrn rml i-Tr-1 fftr r.rn lmt tIn i-'ITi rn: rTTI
|
- riar*i.L.n!.t mt dai b!|t*4li ror'n d.n
i

lrrll rTT"I -rT-'l rmlrrnlrmlm rmlrm rrnl tTT-'l Frn tmlrm rm m-r rn-t rtJf
I rFnoCrFnr*r
rffl rrn crE Itr rmlrmlcmlcm cmlcm rm IATJ EN rrn
I

[ - ,no* .-,n *t mrdn litt* cmlmn

fiT1 rTT]
| - nar.u nrin t-fih F.flngkrF trF, brgbGbtgbrnF tTtr mn rnl -IT1 rrnlnT'llrrnlrm rrnlrm cln rrn fmltln
nT'l rm n-n rrn t_tn
I - ndusri rterrat pogcng*um rTn n-rl tm lrrn lrLTl ln-n rrn lrln rrn rrn rrn lm] n-n rrn rrn rrn !-Fn
I - nOu.ti .ttt t.t prtgct"iee, trbng.n tl.tsJtl'
I pm*rrnnta,pcndililn yrng lidd( bttrluk d.le
rTT'I Etr rrn iTn rm ltm lrr.i-rlrrn rrnlrrtr n-n Frn n-fl lrm rrn rm m-l n-n Tn'l n-n
I gobnglnLinnyr
r.
I - nou.ti t"i.l.in
l-
n-n @ rm rrn rmlrmlrmlrm rmlEm n-n n-n mrlfm rID rr-ri ff'n LIII
I usrrix,crsoexetn
I - ulsbir,s-d.nu.P rrn rm rrn rmlrmlrrnltrn rrn I rrn rTn ml rrn rmlmr n*n E] ml rTn n-n n-n
|
- e-i.-t - o"n n nFdb.n .ir irn rrn tm i-mlrmlcmlm m]lrm rFn tTn rrn I rm n-n TI-N rrn rtD
5. I BANGUNAN
|- anrrgun.n
mtr rrn ml NI rml[mltrnlfrn rm r,rn tm r-tr] lTrr cn:lr:-r: t.l-n rrn n-n rT'ri rrn n-n
e. I eenorcericelr B€sARoAa{ EoERAN
F I sERr
RUM^H MAKAN DAN HorEL
m"l rn nnlrm lnn lrm nTl rrn lTn Trn rrn rmtrm Frn n-n rrn Trn
-*I l- P.rdr!f,ng4b6ar t]f] TFN
- p"rdo"-.n oon
I rrn rrn tE1 rTnlmnlfmlrrn rrn rTn rrn IIJ] rFn rm lm-r ffil TI'TI El] [m trfl
I - Runeh rokan dan minmn Trlt tfI rrnirmirrnlrrn TTT] ffn Ctn rrn rrn ltm rT-n rrn r.tn tm
| . rcot orn p-q;nap.n
r. I nncxweneeRGUDANGANoAN
LIN
ffIr m.l f]TJ rrnlrrtr lrm Irrn rln n-n [n
rm nTl m:l ql IItr
I
|-
rouurx,rsr
rrn rTn m-l rTn rrn!rrn lrmlrrn n-n Trn n-n n-n nTl m-1 Trn tTTl iTn
rrn n-n rTn rnl rmlrmicmlirt rrn tm rrn trtr rm tfn Trn
rngruun air
tIN |Tn tm rrn TTN
TTN mr rrn nl-r tm [n n-n
|- Anlkubn uda6
|- .b." pogengk t" tln n-n n-n n*n rm lrm ln-n ln-l-l rrn rrn rm tIIl I-EE]
l. -
a. I xeuerern.
xaru'tee
rsuR^Nsr usAHA pERsEl^rAAN.
lrn nx rrn t-T.n rmlrmlrmlrm rrn nTl rrn rrn rrn n-n ml rrn Trn tIJ n-n
I oo" ,^NAH DAlr JASA
I
I
|
"o*crnon
PERUMAHTN
- Lcmb.g! karnmn
l- n**t
IIE FTN
m-r rFn m1 rTn
n-n ,r'1,*l*rl*
rmlrmlrmlrm @lcItr
rrn
rrnlrrn n-n
rm
rFn
nTl m-r TFN
t1-! ml n-n
tfn rm rrn tm
tm fi-n tIl rrn
| . uetre rmmrn o.ngun.n d.n t n.h dil jca paN!.he.r rrr rrn tfn I-rn tm lrm lrrrr I nrl rmlrm rrn rrn rrn t-1-T1 cnl rFn rT'nrrn
o I lrsn xgrnwenexei,il. sos,rl o*
I
"enon^*o"
l- "*-*no-r.ahmnkamns m- m-l nTl |-ITt ,*l*"1*1,,o rrn I rm l,- rm rTTl tm rrn
Trn tTn rmlrm rrn
m] tm TiTI
T OT AL lrn n-n nT] rrr lsr lmt rmlrm rrn m.l tm TI-N ITTI
mm mm L:-__] .ox tm rrn rrn rrn EI Trn lrn rTT] TT-I'I |rI qq pe [un6uaq tuulq{ulaq gFnpq -
LIt]tl mm f*----] rrn
irn rrit
rItr tm rrn rrn rrn n-n fft:1 ElE urp !ua.q-!!o!q ulp lndq'l,ffi umut -
mm mm rrn rr-n r,.m rrn fi] Trn fl-n rm Trn n-n $p8 u.p !u$tq{cq u? Btp! !4dptl -
mm mm dr'r
rrn TFN Trn Frn Trn TTN rrn [l:n ffn Trn rm Trn Ht urp l.{ itsq'utF.Fd 5lsbt 6ssgj@q !4spq -
tx rtr mm fT.n Trn Trn rrn riTJ rrn rttr nTl mJ rrrl Frn rfn )F.qd lrp 6l/!!+Ouraq splt -
dH rrn Trn -
mm mm 'dH
rrn TFN rrn rI-I-l rFn Frn rrn rrn rrn Trn n-n Frq 6p I!.q @nput
mm mm rm Frn n-n rrn rrn Trn rrn Trn TFN Trn Trn rT-n
trf,m t!m tm rrn rrn nT'r nTl rTT-l Trn rr-n rm n-n rrn qluq lelu@ u.rilpar.d ulp u.qs*$!ed -
mm mm n-n tEl rm tTn rrtr Trn Trn n-n n.n trn rm rT-n ltuuFt ru olsrq{Ntq llsp0t -
mtD mm Trn n-n n-n Trn rm n-T1 m-t TT-TI rTn tTn LTTI Trn Trn luDt [3nput -
tDm mt! rrn rrn tTn rir:l Trn Frn .rrn FFN rrn rrn rT-n rrn TFN duiuelil ue uqe.u.d 'ualFt.d snput -
r'I-1m mm Trn TFTl tTn rrrl Fr-n n-n TTN |TN rm rTn rrn rTn qq ulp 0lurq-Ew€q uap spt gFnpq -
L-IJ t.IJ L!LU TFN Trn n-n r.rn rn TT-N rm ffil rrn [n rm rrn rfU n/hl ulp !66uq qw pl*Flr @nNt -
mm mm m] rrn rTn rm [n Trn rrn Trn ml Trn rrn Eu ued 'lrduru 'nlq Ulp 6uu.+6!a!q ulp aIDi qanput -
mm mm lTn [Lr rrn Trn rrn rm TTN mt rTII Trn rl*-Tl l{Dl ulp Bq urnpadol lBun 6u3rq&arq qnpq -
I urqld 6p D uhldel lqun {erl illrur
r! fnm
m tntlj
[fr]ltITIIIJ tr-IJ tIL] n-n
rrn-tlfrrm n-n l-rn rrrt n-Tr rm rrn ffn trn tTII TT!-I [i_] Unl llFl @ ouor+OeE utp I|ilt qnput -
trN rr,n n-n rrn rrn tfn tr! tm fin Lrl'] tI! TTTI qoluonp"ittl lqrn laot erf lrrqld snpq' -
m E! iI] n-rJ-rTrrrrn m_r TFN rrn rrn ftn tm ttrj m] nTi nTt tEl . 0qaUFnPq -
m m mm tftlllr[tfx rm ml n-n [n rrn tL! TI-N TTN flT'} tm fftr TTN oo
m trl EM iTtm_TIm rrn rTrl nTl rrn rrn ttx TTN [n itlfi nTl Trn fm rf,
t-I m mm ffILT:iTTTItrtm ftn m-l rrtr rTn Trn LIn rrn TTTI IIJ r-fn rrn tm
iryHylocil3d ntlsn
mm mn:l r_ErImTIn tfr m:l tm rrn FI-N Trn TTN rm tTn r-m rr-Tt rT-rt u!rF!0u.d @p !q ua6ur$lsd
tT] f,J mF] TITIIIJ_TJ:t]] rT-n ffIl trn Trn rrn rIn TI-N rrn mr ffu tII rn-l u6q urluwwd
{!ln
rn [tr
rnm mm tDTlfr-ftln lm rTn Trn ffx mn rTTI nrl n-n tln T,r f1 fU-J FI-N gnq rtd uw lrlqu urolrquq5.l
mm mul n-n-rTt-rn-n tm r-rr1 rm TTN n-n ftrj Ll_n rrtr rm tl_t_.] tr! n-n tItr oqqequrEurqueed -
t[r NYI]VOEN:U NYO NVONY€NVIU:Id
-
mm mnl rrrrT-[l-rrn Frn m..l ftn Trn q rn-] n-n tln ilrn rTT-l LN n-n rrn wullFd
wr Etrlu u.flqurd ulp d!$us.d
rnm mrx rrnr-rrrTITl rrn TTiI Trn n-n tm rfn rrn n-n Trn t[i] ml t-TT'l Trn /xr.[ @0€0 [lt guqrulq urdotrutued 'u!Mql.d -
ttr ttr mm [ffirrrn CEI on tIn Frn rrn nTr [n rTn rm tm rm rm Trn usq wGu.qasrd uap uesq.ry -
Ltr IN i]l m mtrItfLn rm lTn iln rrJr rm TTN rJ-,n ITN [r] TM Trn tfU uquqad sp ltuad sq -
mtn mtn n-n-rrrrrm rrn rrfj fm rTn rTn m-l tln rrn tm LLN irn rrn lf]l uqusd -
mm um n-rrrmTm rm [n nT] rm tm i-rn Tr-n !{uuq uHauq uquqld -
mm mm tTil rTn n:rf Ltll t]n n-n Iof)d Hqa ua|!q
u!l@ uttu4ad -
mIftmftr rm rrTt t-T]-t rrn rrn nTl Trn nTr Lfn Frn n-tt NYNVXUSd NYO NYNUNAUS
,NYINYIU3d
IWNYTNH:D{
N\ff \a'E3f)t
VQVd gN\r]IH ONV
gNVUO totvSs sns
'^vt
v^vHvgu3s 9[\JVA rsloNoy UOIY?S
 Halam.o S

SEKTOR JL}I KONDISI YANG BERSAHAYA JUMLAH

NO JAM ORANG K|:KU9IAN SR FR
SUB SEKTCR KEC D,i o2 D3 D4 D5 o6 07 o8 D9 D1D 011 D12 ANG HILANG PADA
KECELAKAAN MATERiAL
- lftt8tri b.m!Fb.E[e !.lLn b{k n loFm l.hhtd Trn trfl lItr Trn Trn tTn TrT'l rIN Trrr rTn rrn Trn rtm mtn
- lidurtift..rbaidanLi. TI-N n-n tTn rm Trn rm fIIl rrn Frn n-n tm rrn Rp. L:D tll t!Cn
- lndu*idaaarmt@atrati tfn rln TFN TI-n n-n tm n-n tm rm Rp. mm mEn
- hrdu!tsi bJsg+lEho ddi b!tr*c8l min dD i
Fldl'laPsF
ml rrn rr-n n.1-'l rTTl ml n-rl ri-n Efn t[l Rp mm trlm
ttn f,-n
rT-n rrn
rn-l Trn tm nT]
TI-N rln Trn rIT.1
rm rrn n-n rrn rrn Trn rrn RP mm mm
- lnduiti m.in ldik FbidcFnn,l, b.Oi.n+.!irhy.
tm Trn rrn n-n TTT]
ru] rTTl tm rrn rm Trn Rp. mm mm
- hdu$i.bLl.tp..Eo!r(6n TFN
Trn rrn rrn
rID lan Frn
Tn-r rrn
Rp mtD mm
- tdldi .hdrt poldhum, inb{noan aht-C.t,
Prndibdnnyarpardnian fid* iahGuk ffi
TFN TTTI flrm mm
golongs himF 'a.g
- l^duin biil.kr ti-tt {-r-n n-n n-n TI:T-I tm it-n rrn rTTl Tl-ll rrn mm mm
4. USTRT'{. GAS UAN AIR
l^,
. Lifi.FtunP rrn LLIJ LLLI tttl llll tlrl lttt lttl tttt LIIi LLLI n-l-.] xP Lnm r rrlr l

5.
- PanihhD dan panyadixn
SA'{GUNAN
ait rflr tm riTl tTn rrn rm Trn TFTl FTN IRP Elm mm
- S.ngMrn rm rm rrn rIN C]-D crn rrrl rTn tTn Trn rrrrFrrnTrl mm IN LD
5
\o
a. PERDAGAT{GAN EESAR
SEFITA ilNNAH TiAKAN OAN
IAN EC€RN
HO]EL
.

l^'
-
-
Pddags!.n
P.rdteatEm
br
6n
Trn rrn tm
trD nrl n-n
TFN TI-N
n-n rIU n-T]
Etn rFn n-n nTl EIIJ rrn rm
rrn rrt
rrn TTN fiT'l n-n
lap.
lnr.
i!m mm
mm mfn
- irtrn dil ninhu
Rumrh rrn rTT-I rTTI ml tm inl n-n rrn rrn m] T,rn trtm mm
'HOIdmPdlimp|r n-n n-n rrn rm lrn ED n-n ml TTT"I rrn LII E tDm
7 ANGKUTAN PERG1JDAIIGN DAN lff
KOMrr{rKASl
- htkd r* Trn rrn rrn rrn rTn rTn rrn Trn rrn rrn tm rrn l^, mm mm
- Angkutam{du t-rn rm rrn n-n rrn rrn n-n nT] Trn rrn mtD mm
- Jsm.El6 rTTl rrn rtT.l fi-n rrn rrn tm n-n n-n rrn rnr TTN tDm mm
8.
- Kqnur*rai
X€UANGAN, ASURANS USAHA PERSEV\IAAN,
frn n-n ILD rrn rm rln rrn nn n-n Trn p mtn mm
BANGUNAN DAN TANAH OAN JASA
PERUMAHAN
- L.ht gr Fq.n ilT] rm rFn Trn nTl rrn
i-i.I'l rrn n-n Trn tm mm mm
- Armni nTl rrn rrn rrn rrn rrn Trn rrn rrn li;, mm mtE
- Umha paffi b$gumn
JASA (EMA TARAKATAN. SOSIAL OAN
dan hmh d$ ia. pdnlsn Trn rrn rrn rrn Trn n-n n-n rrn rrn lo'
t.--_--:-l mm mm
9.
.PERORANGAN

Trn Trn rrn t-rn n-n rrn rTT] rTn Tnm Tnrn
TOTAL Trn rTT-I rrn ITT] rrn rrn rTn n:n Frn nTr r-rn ffIfrmm lnp T-:------] mm mm
Ix. TINDAKAN YANG LEBIH LANJUT

X. HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN

(Langkah-langkah yang telah diambit oleh perusahaan)

Mengetahui :

Kepala Kantor Pegawai Pengawas

Departemen Tenaga Kerja I

(_)

Ditetapkandi: Jakarta
pada tanggal : 26 Pebruari 1998

MENTERI TENAGA KERJA

ttd

DRS. ABDUL LATIEF

o) Coret yang tidak perlu

50
 Kepala Kantor Wilayah
Departemen Tenaga Kerja
Propinsi

*) Coret yang tidak perLu

I
Keterangan:
L = Laki-laki
P = Perempuan
A = Jumlah Korban
B = Sumber Kecelakaan / Cidera
C = Type Kecelakaan
D = Kondisi Berbahaya
E = Tindakan Berbahaya
MNGL = Meninggal
LB = Luka Berat
LR = Luka Ringan
FR = Frequency Rate (Tingkat Kekerapan)
SR = SeverityRate(TingkatKeparahan) Ditetapkandi: Jakarta
pada tanggal : 26 Pebruari 1998

MENTERI TENAGA KERJA

ttd

DRS. ABDUL LATIEF

5l
 LAMPIRAN VII PERATURAN MENIERI TENAGA KERJA
NOMOR 03TAHUN 1908
TANGGAL 26 FEBRUARI 1SO8

ANALISIS LAPORAN KECEINKMN

(KECELAIGAN KERJA, PENYAKIT AKIBAT KERJA, PEI..EDAI(AN, KEBAKARAN,
DAN BAHAYA PEMBUANGAN LIMBAH SERTA KEJADIAN BERBAHAYA LAINT,IYA

BULAN
KAI.IWL DEPARTEMEN TENAGA KERJA
I. STATISTIK

SEKTOR AKIBAT

SUB SEKTOR

ffiNIN,GruTANAN
9t P€RBURUAN OAN PERI(ANAN
crn rrn n-n rrn E]I] cr:tr CLtr EITI rTTl LlT] rrn rTT'I rTn n-n rrnlrm rTn Irlll n-n rrn rLTl
NJ - Pdnhn h.lm b*r.n mkrnd Fkok
ml rrn rrn rrn I:rtr rTn m-l mr rrn rrn tID rrn mr rTn rmlrm n-n I rrn Trn crx Trn
-
-
P&nien bffin
Pcfrnian
ldnny.
[n rrF
ttrl rm
rrn Frn Trn
TTN rrn rTT"l
Trn rrn m'1 rrn rtlI rTn rm rrr.r rrn tTl-'t
ITN rFn rrn Trn fftr n-n i-rn Trn Trn rrn
tID lrm
rml|-f.n
Trn lrm rrn tm TTTl
n-n ln-n r_m n-n []!
- Jaspahnirndrnpabmaken
rT-n rrD rTT'I rrn TTII mn Trn Trn Trn ffn rm rrn D-n tILr lrm [D Trn
imJ TI-N
-
,
Kchdilan 6n pd.brntan htrn
P.6uMr, tsongbtrn hebE li.t&ng.nid
n,-n nT-t
TTN Trn n-n ml T,rn q tm [r]
n-r'1 rTT'l mn Trn ru-r
TTTI
,mlilo Trn lrln rrn tTTI frn
rrn rTn n-n Trn trnlrm n-n lrn r.m rrn irn
I
Fnngk p dil pffii*rn m.rya nM
cry rrn n-n rrn rm fl-n Trn rm
- Pedkanan
PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN
Trn Trn
l.-
rrn lrrn n-n trfl n-n Trn Trn @ rrn rrn [m im cmlcm Trn lm rrn rrn n-n
-
-
Pohffinoan
P.tumb.nlen
batu tEE
dnFkd..9$bun
TTTI
n-n TTN lrrn
n-t-t iT.n lrrn
tln rm n-n
n-n rrn rrn
n-n iTn i-rn ffi ffi
LJJJ m
r,rn Trn l...1T n-n
TrT'l ri-n n-n n-n rrrr t-n'l rrn rrn Trn rm
rm l!-rn tt]- lrm n-n n-n TFN
r'rn ln-n I-TTI lrrn [m Trn tf!
-
-
Fefrtib.ng.nurhlogtm
Pdhnb.ngil l.in dn FnggCian Trn lrm n-n m] rrn rrn tTn tm Trn rrn rrn rrn rrn ttn ltr:n rrn lmr rrn n-n rrn
-
PENGOLAMN
lnduatibrhtnmabnen Frn Trn
MJ Trn lffn
l.- n-n Trn rrn
tr-n TTN rnl
n.m F'J r.m rrtr Trn rnT rFn rm TTN Trn
i-rn rrn rTn Trn Frn Trn !-iT-"I tTn n-n
rm ln-n n-n lrm tff n-n tItr
rmlrm TTN lrm fl-n Frn nn
-
-
ldlrbi minFrn
hddi hb.kru rrn rrn lrm t[r Frn Trr1 Trn rm rFn Trn n-n Frn Trn Frn Trn n-n Frnlrm {-rn lf-rrl m] n.n {-rn
tndudffi n-n tt! lrrn n-n n-n TFN rrn tm Trn n-l't m'r nT tm n-n n-n rrn I n-rl tm lrm rrn n-n Trn
-
- hdd pdhii l.di kE6t u.t* kcFdu.n bh n-n rm trrn rrn Lm tLN ttn tm n-n tm tm n-n TI-N Trn n-n iTD rmltm Trn lnn Frn Trn Trn
- hdu&i kufr drn brnn$hEng &d kdt! kuh Trn rrn rlm Frn r-.]Tl n-n rm n-n rrn mn nTr r.m tTE LEil rmlfm fm lrm nTl TTN
ldb keuJi mk bp.dB bld dil P*lu
- |trtr b.EngFb.dnE untrk kaF.dun kali dan hlt
lm
n-n ttn lrm TFN rrn n-n Tnr n-n Trn Trn rrnln-n Irrn rrn I rrn mlrm I'rn lrm rrn r-m n.m
I

- hdrdi kayu d.n bsng'bd.i! tt d byu, rumFrt 6n F-n rrn lrm ri-n Frn rT-n TTTI rTn rTTJ t..rn n-n mllrrnlrrn rrrl I rrn
rrn m-l rn-] Trn rrn rrnlrrnlrrFr i-TTr lm-r
[I lrm
rrn rrn
Frn lrm TrIr Trn IITl
TT-TI li-m rTTI n-n TTN
- l^d6fi.lal!t.i lmh &Es drd bw lrm FFN lrm rrn n-n tTT'I I
 EEEEHEEHEEHEHEHE EHEE E EH E EEHH
EHHHEEHEHEEEHHEE EHHE HHE E EEHE
EEEEBEEHEHHEEEEE EHEE E EH E EEEE
EEEHEHEEHEEEHEHE EEEE E EE B EEEE
i HHEHEEEEEHEEHHEE EHEE E EH H EEHH
EEEHHEEHHEHHHHEE EEEE E EE E EHEH
HHHEEHEEEHEHHEEE EEHH E HH H EHHE
E EE E ,EBEH
EEHEEEEEEEHEHEEE EEHE
EEEE HEEHEEFC
-E
E HE E EE
g ffi
HEEHHEHHHHHEHHHH HEHH H EH E EHHH
EHHBEEHHHHEEHEHH HHHH E HE H EHHH
F EHHEEHHHEEHEHHHH HHEH H HE H EHHH
HHEHHEEHEEHHHEHH EBEE H HE H HHHH
to
I
EEFffiH H HH E EHHH
EHEEEHHHEHHHHHEE EEEE E HH H EHEH
EEHEHHHHHHEHHHHE BHHH E HE H EHEH
HHHEHHHHHEEHHHEE HHHH H HH H EHHH
! HHHHHBHHHHHHHHHH EHHH H HH E EEHE
)
)a
= HHEEHHEEHEEHEBHH HHHE H HH E EHEE
EEEBHHHEHHEHEHHE HEEB E EH H EEEH
H H E HHBHHHE EE EHBE-EEEE E HH H EHEH
EEJEHHHHBEHEHEHHH HEEH H HE E EHHE
EEEHEFEEEEEHEEHH EEEE E-EE-E-EEEE
.E ;r
i €
! iF :!
fiEr
q. i ! r4i
IE
gE-li"iIEEE -
8,9
ok E -A Ei fiH
Fu,
)<a
Se iE
!1 EE!
gIEi Fi Es =tEic
I E i;r-E
i
E 5
sr iE f FEi '! F i$FEE rr
E
o
ii, E: EE?EiE!;if,iEi: FnilliiEirli ig:ti; i EzE Z=E:EE
EEEEiEEEEEEEEEE E!,EEEE!gEEE
.t , , r.
3gif;fiiiit
 H.l.mn 3

SEKTOR JUMLAH AKIBAT KETERANGAN CEOERA

NO XOREA'i UMUR
SUB SEKTOR KEC L P A3 lilNGL IB LR A7 Ag A9 A10 A11 412 A13 At4 A15 A16 Ail
AJ.I N.U

Korrur{qsr
-
-
Alrlhtudr rTTI n-n
Trn
m] tTn rrn rrn rT.n rrn UI! r.rn rm r.rn rt:El rrn rrn rTn rrn rm rrn FrrJ
r-rTr t-r,n rrn rru r.m EEN rTll n-n rrn rrn n-n n-n TI-N rrn tfll rrn Tr-n
[n
anekhudn r.TTT TEtr EN
- Ju Fllrndob n"n TFN rrn rTn n-n rm rTn rrn rT"n tm rrn nT] rTn rTn n-n ttN n*n Trn Trn
8.
- Kwnh.i m TFN r{tr i-rn ffn rTtr rn:t Trn tTn tm rrn IID rrn tm irn tm Trn n-n
BAT.IGUMN OAN TANAH DAI'I JASA

r{-n Tnt I.m rfrl Trn t-trt ITN rm rrD rm n-n

PERI$'AHAN
^ L.nbg. kd.n!.n ml Frn rfn rrn rrn q-n rnr rfn tm
- A{nrg rT |-rn rrn rrln rTn rTIJ rF..| rrn
rrn nT rrtr rJ'n
IE Trn
rrn
rrn m'n fl-n rTn Trn tm Fn-l ru] tr-Il rm
n-n rm !-m rfl-r tTn rul
U.drr pdM- b.nlun$ d; nhh d..r i-i-palub.n TTN MD n-n m.r n-n ITT] rrn n-t-l
e. JASA KSIASYARAIqTAN. SA9^L OAN

(Jr
s
PERORAT.IGAN
Tr-nnTl !-Tn tTn Frrl EM Trn rm Trn rTn Trn rrn FTN rrn rm I-TTI F--D m nT Trn rrTr
'OTAL
Trn Ti-n FFN rrn rrfr rm r.m rnl FTl rFn tTTr Trn rrn trN Trn tE f=rn n-n rTT] rrn
trn rrn rrn n-n rrn rrn nT.l rrn nrl rrrJ m.] Trn rrn n:Tr nT'| rrn rlD t (uuq uaq tqnq ent6 AElqaclq uranpul -
Trn TI_N rrn rrn rrn rm CE rTn rrn rrn rrn tTn rrJ'r lrl {Buq uB mnoueq teq4E.q lainpq -
rm rrn rrn F-n Trn rm rrn rrtr rrn n-n mn Em rrn ffi wp !@E$tultq u!9'ndtt'l..r$ ur$put -
TI-TI rrn ITTI tm Trn rrn fl-n rTTl tm nT] rrn rTT] tTn rrn 3BFA utp lus€+AEiq uT e|e6 !4$pul -
TTN rTn rrn n-n tTn Trn fTn TFN trn nTt rrn fTn Atq [p lti qluq uqGrod ]we4 telq{eql Fpul .
nTt u-x rrn rrn rrn tm rTT'I rrn nTl rrn rrn )lg-td ulp oif,lq{ssq e3ap.rt .
ttn rrn Ti-n rm rrn rrn rrn rrn rrn n-Tl ri-n l.rDt |lp t$q gFnll4 -
nT] tm rrn rn rrn rln m rrn rrn ctD rrn rrn rrn rrn rTTI utq etq ulp qtue rFturu ltq uwu |Jtmpq -
{-Tn rrn rm rrn rrn rrn rT.n cm rnl rTn rTTI rrn qruq )l!^u|u crtqoAEd urp lsaaaq€d -
rff] l-I-n TTN [n rTl rrn nTl TFN rID mt rrn nT] rm nTr rrn trn iluuu rlllDt
6urq{ussl lrsrpr4 .
Trn n-n tm rrn rrn rrn rm rrn .rrn n-n rrn m tm tIn !u{r.YrP|{:
rm n*n rm n-n fi-T-] rTn Etn ffn [m iTtr n]n duqoeb. sp uqt4ouod 'ua{qtc/.d t FnPq '
rTn tm rrn TED rrn rTn rrn rrn t|n ttD rrn rrn rm iqDl ulp 6urcq{elq Ep st0tot n$pq '
rn-l trn rrn n-n mr Erl] n-n r-rn rTn rrn rrn Fi-n nl"l ulp tE6uq qtw FtHstr lFnPUl -
Tl-n n-n r-rn [rn lrn rrn trn Trn [rr-r uqor 'ltEuru 'nl3l ulp ElsB+lcaq qlp nlq gFnpq -
crn $n rrn cm n-n rrn rT-t'r
rrn rrn n-n tm Trn mn rrn rrn rm rrn n-n $Dl crp qq urnFdal {qun 6saEq{ss:q lrlsnpul -
nT] uqqld [p p|]l uBItd$t rfqun llml tElq
mn rr! Trn n-n tm ffn rrn rITI rm nTl n-n nTl i'Tn nTl tu$e.6uaq urpuDl l4.nPq -
urq ttF)| ylP
|-ril t.TlJ n-n qq omye&I Xun tenD)t ptl r|r)|td t4sput '
TTTI n-n Trn ifn rrn rrn [n1 rII1 TTN rm FT-N
nrl rrn rrn Trn LED n-n rrn lg$lel |4snpul -
n-r'r rrtr rrn nTl nx [TT'I rTT] nqquqtFnpq - rn
N-Il fm rrn rrn Trn nx rln rrtr rTT'I EtT] rT.n tflJ tm wsw {rnp{l -
(n
fftr i-T-n rTT'l rT*n rrD n-r'l rrT.l rrri r:-m tTl-1 rrn E[l ctortu urucq lsn9ur -
Trn rrn nTt qn ffn Frn EN rrn ofl rm ITTI rl-n rrn EN tm lTn f-l-'l-r
NVH\nocN3d lursrENl
rTTI Trn [rn L]n n:n rrn n-n nrn uelF Gwd @9 qrl u3ArlqlqDd '
ETD rTn -
rit tm [TT-T [D rrn s6ol ll{'n w6urqwaled
rITJ fin rrn i-rn tm ml rrn m rrn rTn
iTn rrn rrn nTr n-n Ell rm rm rTTl unq at! utP lelulu ullwqwqFd -
ml t-t-Tr
ITn rrn cm tm rrn n-n aPqlqBqlBtulquErad -
n-n n-n trtr trtr rrn nT'l rm rrn n-n ' NV|1VC9N3NVONYCNVByIVI!3d
n-n tm rrn ri]r rrn rrn n-n rrn rTI] rTn rm rrn uwttluad '
ETD w'lF 36rBu qlFlq$d wP dqouuad
trt] ml t_m mtr rrn nrl n-n nn l:ftr trll nTr tm rrn 'frn rrn nsJ uEoap s 6ur{.qq uldaFuqrod 'uinlnqred -
nTl rrn TTN rrn rrn rrn rT-n o-n Trn rEn rTTl rTrl rrn ltqnq u!6{tqctrd ltp q8qqn{gY '
cm t'TT] rm rrn tm irT.r rrn Trn uqlunad u"P lllutued slf . '
rTn TItr rn tTn i rT'l [ti m-t EEN
n-n rTn f,]1 rrn t-rrl f-m ffTl rrn rTT] rrn TI-N n*n rrn t-rn tm 0n uautqred -
tin r.-'-n
fl-n nT1 iTx rTT'i nT.l fln n-n rrn tr.tl n-n dulPl ur4oq uauqr9d -
Trn Trn fi-n
n-n ffn rm rrn )p)|od euqu ua{"q reuq uguQltd -
l:Il Trn trT-l trn fTn FI-N rrn rT-n
NVNV)|IU3dNVO NVNUNEU3d
,NYINVIU3d
WNYINH:DI
uoly3s sns
NVil{!n333X H3SWn3 i:-OIY3S
 Helernan 5

NO SEKTOR JLH SUMBER KSCEI-P.KAAN -

SUB SEKTOE KEC B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 BT B9 810 811 | 813

812 Bt4 8't 5 816 817 818

- lnduiti dur bri d.n ldt rT-n rrn n-n rItr rTn rrD rTn TI-N rT-nln-n tm TTN rEn rr-n
- lnduibidurrcntrMri.bl
I
I rTn rrn Etr Ern ITF1Etr nTl ITD rrn rrn lrTn rItr m-'t n-n rT.n rT'n
. lrdudi b.En9bmng dlri logsktql mdin drn
pdmgk FnnF'
I rr:n rm rrn rrn rTn rrn rrn r-rn rrfl lrT'n tTn rrn rrn
.lndurtriruinlmlim-inliCril(
. lrtdu.ti mrin litfrik pdlrEfir!.nnn. bagirDbaeinnF
I
i
I rTrl
rnl
rm rrn
rrtr
EO
m trn rm rrn
rrn rTn
m rrn n-n mlrrn ffrl
rrn rrn rm rm n*nI
Trn m
rr.T-r
rm rrn
rm
- lrldu$i rbhlrt Pqlgdghrin
- lndutti .ht-rlrt p.ltgdiu.n. timb.nlnn rl't'Jat,
I

rrn
Trn rrn Trn rnl rm n-n
rry rrn rm
rrn TI-r'l Trn rrn rm rrn rrD
I
rrn tlnlrm Frn lTn
ffil n-n Frn
PrnsltrEnnyr/pqrdlbn Fng tid.k im-uk dCm
I

I
Lrtr tm rrtr rm ttn Trn tm rm
golegrn hinnye
- lndulh l.irldn
I

]
rrn n-n
Tri:] rrn ET! rrn n-n rrn I.l-n r-m
a LISTRIK GAS DAN AIR
- Li5trik.tGdrnuap
- Pojmihs ds pqry€dban air
i-rn n-n rrEl rTn tm
n-n rItr n-n Frn rrn rEn rrr E
rrn n-n E-TI rrn
[r]
rrn nn rl;,n rrEl rm TTN TTn [i] rrn rrn
lf,n rnt n-n !-rn rrn Frn
[r!
5. BAI{GT'NAN
- B.ngg!! rTTl rTn n-n t-tTl nTl n-n rtn rm Etn n-n rTn rrn rrE rrn rrn n-n n-rl ml
PERDAGANGAN B€SAR DAN ECERAN
(rr
rrtr [m rn
S€RTA RUMAH MAKA! O N HOIEL
o\ - Pcrdagangen b6.t n-n rTn rrn n-n rrn rr.n n-n rT-n rTn rED Trn rm rm TI-N
- Prrdagengar &sBn rrn rrn mn ITN lrT:r r,m rm r=rn Em rrn Trn n:n rrtr n-n rm fn-l rm
- Ruhah mkan dln mhman
tln nT] TT*N rTn rrn rr]_ rrn TFN rm n-n
nr] rnl rttr n-n
n-n [Tn nl-r irn rm rrn rTn Trn
7
- Hotll d.n pan9inapan
ANGKUTAN PERGUOANGAN OAN
nT] rrn lm rrn rrn n-n ml r-'-D nT,r rrn [n rTn
KOMUNIKASI-
- Angkubn air
- Angiotan udaB
lItr rrn
rrn llF] rrn
tItr
rT-n
rF"] r.m
nlr tm m
n-n
ttr] rrn
tm rT"n
rrTr
r.T.Tr
tm ritr rrtr I rm n-n Trn n_n tlt] n-n
Trn crn rrn lrn trn n-n n-n rn-r rrn
6
-
-
Jasa pdfangkvta
K@unikasi
xeunfciru, nsunmsl uSAHA P€RSErr'vAAN,
BANGUNAN DAN TANAH DAN JASA
n-n rrn rm
tTTl rrn n:n
rEn rrn
rrn |TN
n-n rrp rTn
rm nTl rrn @ rrn n-n .*l*
rrn rrn n-nlrm tr'll n-n rrn ftlf
tTn rrn rrn n-n rm
PERTJi,lAHAN
- m-ra[ taingan rT! n-r'1 rm rLtr rTn mt lm n-n rrn rmlcm nTl
@ TT-N rrn n-n rrrl
- Asudnti rrn rrrr n"n rrn rrn n-n rrn rrn Frn rrn rmlrm [Itr rrn rrn nT trll
- Usha paffiil bangunan dan tanah dan ia parustEln rEn
TT-N rTn Frn EN rTrl n-n n-n rfn I rm n-n tItr rrn Frn rrn
e JASA KEMAS.TARAKATAN, SOSIAL DAN I
I
I PERORANGAN
i - Pmintrtr da pcdrhamn lsntf,il rrn rrn rm rrn r.rn rn] rrn rrn rrn rrn .*loo rrn rrn rT-n n-Et '-fl1
rFn
TOTAL frTl r].n nTr rrn EIn u3 rTtr [t[ t,rrt rrn rrn rrn rrn rm rrn TTN rrn n.i] rm
I
 Lampiran V PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA
NOMOR : 03/MENTAHUN 1998
TANGGAL : 26PEBRUARI 19e8

LAPORAN KEJADIAN BERBAHAYA I"AINNYA

KANDEP TENAGA KERJA NO. :

KANWIL DEPNAKER KLUI:

I. DATA UMUM :

A. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahaan
3. Nama Pengurus
4. Alamat Pengurus
5. Jenis Perusahaan

B. Informasi Keiadian Berbahava Lainnya

1. Tempat / Tanggal
2. Sumber Laporan
3. Tanggal Diterima Laporan
4. Tanggal Pemeriksaan
5. Atasan Langsung Korban
6. Saksi-saksi

c. Lain-lain

1. P2K3 / Ahli K3 Ada / Tidak *)

2. KKB/PP Ada / Tidak *)
3. Program Jamsostek Ada / Tidak *)
4. Unit Keria SPSI Ada / Tidak *)
5. Jumlah Tenaga Kerja
6. Asuransi lainnya

II. URAIAN KEJADIAN BERBAHAYA II\INNYA

III. AKIBAT KEJADIAN BERBAHAYA LAINNYA

57
Iv. SYARATSYARAT YANG DIBERIKAN

Mengetahui : 'r;;;;;i "

Kepala Kantor ;P;;;;;;;
Departemen Tenaga Kerja

Ditetapkandi : Jakarta
pada tanggal : 26 Pebruari 1998

MNNTERI TENAGA KERJA

ttd.

DRS. ABDUL LATIEF

*) Coret yang tidak perlu

s8
 3. Akibat Kec. : Mati orang
:
E
Luka - Berat orang
Fil
Luka - Ringan

Tanpa Korban
orang

jam orang yang

E
hilang

Jumlah Kerugian Rp. I

4. Bagian Tubuh Cidera

.a.
tl
b. *)
tl
W. FAKTA YANG DIDAPAT

l. Kondisi Yang berbahaya

a.
b.
c.

d.
dan seterusnya

2. Tindakan Yang berbahaya

a.
b.
c.

d.
dan seterusnya

V. URAIAN TERJADINYA KECEII\KAAN

*) Bila perlu dibuat lampiran tersendiri

KODE B

VI. SUMBER KECEII\KAAN []

59
VII.

tl
TYPE KECELAKAAN KODE C

VIII. PENYEBAB KECEI"AKAAN

T
KODE D
1. I(ondisi Yang Berbahaya

2. Tindakan Yang Berbahaya KODE E

[]
VIII. SYARAT YANG DIBERIKAN

D(. TINDAKAN LEBIH LANJUT

X. HAL-HAL YANG PARLU DII,APOBKAN

1. Jumlah jam kerja/hari Jam

2. Jumlah jam orang hilang jam
orang

Mengetahui :

Kepala Kantor
Departemen Tenaga Kerja

(l

' Ditetapkan.di : Jakarta

pada tanggal : 26 Pebruari 1998

MENTERI TENAGA KERJA

ttd.

DRS. ABDUL I"ATIEF

*) Coret yang tidak perlu

60
 III PERATUMN MENTERI TENAGA KERJA
LAmpiTAn
NOMOR : 03/MENTAHUN 1998
TANGGAL : 26PEBRUARI 19e8

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PENYAKIT ANIBAT KERJA

KANDEP TENAGA KER,IA : NO.

IGNWILDEPNAKER : KLUI :

I. DATA UMUM :

A. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahaan
3. Nama Pengurus
4. Alamat Pengurus
5. Jenis Perusahaan

B. Informasi Penvakit Akibat Keria

1. Tempat / Tanggal
2. sumber Laporan
3. Tanggal Diterima Laporan
4. Tanggal Pemeriksaan
5. Atasan Langsung Korban
6. Saksi-saksi

C. Lain-lain

1. PaKS tAhli K3 Ada / Tidak $)

2. KKB / PP Ada / Tidak *)
3. Pfogram Jamsostek Ada / Tidak *)
4. Unit Kerja SPSI Atla / Tidak *)
5. Jumlah Tenaga Kerja
6. Asuransi lainnya

U. DATAKORBAN
Kode A

A. Identitas

1. Nama
2. NIP
3. Jenis Kelamin
4. Jabatan
5. Unit / Bagian Kerja
6. Lama Bekerja
B. Riwavat Pekeriaan

6l
 C. Riwavat Penvakit

D. Pemeriksaan Kesehatan Sebelum Bekeria

1. Dilakukan / Tidak Dilakukan *)

2. Kelainan Yang Ditemukan

E. Pemeril<saan Kesehatan Berkala

1. Dilakukan / Tidak Dilakukan *)

' 2. Kelainan Yang Ditemukan

Pemeriksaan Kesehatan Sekarane

1. I{elainan Yang Ditemukan

- Keluhan Penderita
- Mental
- Fisik
- Laboratorium
. ECG
- Rontgen
- Patologi Anatomi

G. Perneriksaan Tambahan / Bioloei Monitorinc

(Pengukuran kadar bahan kimia penyebab sakit didalam tubuh tenaga kerja misalnya kadar dalam
urin, darah, dan sebagainya, dan hasil tes/pemeriksaan fungsi organ tubuh tertentu akibat pengaruh
bahan kimia tersebut misalnya tes fungsi paru.paru dan sebagainya.

III. FAKTA YANG DIDAPAT

HASIL PEMERIKSAAN LINGKUNGAN KERJA DAN CARA IGRJA

1. Faktor lingkungan kerja yang dapat mempengaruhi terhadap sakit penderita

- Faktor Fisik
- Faktor Kimia
- Faktor Biologi
- Faktor Fsikososial

2. Faktor cara kerja yang dapat mempengaruhi terhadap sakit penderita.

- Peralatan Kerja
- Proses Produksi
- Ergonomi

62
 TINDAI(AN YANG BEREA!{AYA

PCRTANiAN, KEHUTANAN
PERBT'RUAN DAI{ PERIKANAN
- Pqbnian tan.nn bahan mlrm Pol6k rIDi rrn FT] l:Tt'1 rrn ITtr rrn rrn rrrl i-rn nTl
- Fdtaoiantlmbnnyr rrnl nTl Crn Frr l-1 Etr q-n Ettr Etr] rTn rTn n-n |-t-I'l ci!
. Fbaaaat rrnl rTn rrn rrn ,-T'l

rrTr Frn rm ITN rTn lTtr rrn m-'r m''i

- Js p.tuhn d.. p.b.Efm rrT]l cttr rrn r.rn rTn rrn r.rl [rrl ffn rTn
- KdNtlnn du p.i*$CD hut n
- Pdbqun, pa.railkrp$ bh:tr6! lhr dai!.n
p..rr{k+ ds p.ibidcn mrtlD !$F
jahu /
rrnl nT] Trn
ETI m rTrl
m rrn rrn
r.n-l ryn
rfn n-n rrn rrn tm
rrtr rT-n n-n n-n rrn
ryF
- PrikaM
PERiAMaANGAN DAN PENOGALIAN
ml UIl rrn ri-n rrEl rrrt rm TN rrrt rrn
rr,n lTn tm t-iT]
- Pariant$grnbatlbab rml rTn tm
rrn fir rrn Fl-l'-r lm rri.] riD i-rn Frn ErTt rm ml rrn rm rrn tm rrD rrn
. Pdni$angs riny.k dd gs bmi
- PdLit$gm tij,h log.m
I
rml im nT] rrn Efi rT'n
rm rTTl
orn m
tm !-rn rrn rTT1 n-n
EE nTl
tr! rm Frn rrn
tm n*n rrn
- Paiatr! n{m Lin ds fFtgdi.n rrnl rrn rnl rrn nT r"nr Lrn rrT.l iTn rIE rTn rn-! rm rm mr
PENGOIAHAN
rnl
INTXJSTRI
- lndl$i tnitn mtkrn n
.o
rml
rrnl rm rm tm
rITr rrF.t tIIl tili tm rrn N-T'I ml ml tItr
o\ . lnduiri himn ttfi m] r_rn nTl rrn nrr rm ir.] rm rrTl
I
Trn n-ri n-n
(, . lnddiffik u mnl tTn nTl irEr rTn rln rr,n rrn TI-TI tfn T|T]
- lndqtri bHil rrnl rm nTr rEtr rffl rrn tIN
- l4rr&i Ftlhi i.di k&!.li unh* ki.d6 hh mtrl tTn rrn rTT.I ITE] rTn
rrnl rrn
rtr rrn mn tfn rTn tm rr,n
- lhdutfi ku& d.n b.mg+.nn! dsi hlil kuK
iiibi k c6li ut k lcods tdd d- p.ldfi
Trn m-r Trn rrn tro tTD ELN rm fT-r n-n
. Irdrlfi b.n g-b.mg untut k pdl@n k kj d.n kulit f,trl ED rTn ETD rm rTTl rFrl
- hdrdi k yu d.i b.nng"b.ndg d.ri krw, rumFd, dil rrnl EEE {"m rm nTl ryn lTn nlr trE rJI] n-Tl m rrn rTn
- rnaui.r*.di*h lnegr rhiiiyn
- hdu.bifril..dDb.drEtsbd$gdr.i k rb
ml
fTn I
rT.n rm TTD
rT.n
rn] rt! u! nTr
rrT,l m iln
rm
rrll
rrnl [l--r EE}
- lndu.bi ps.tdon, Fatlbn dm ldibtF
rrnl r,rn rrn rTN rErl rrtr lTn rTIr rrn tm tm rrn
- lndudriKini.
rrT]l EID rrn r,nr @ trF
lln rlm nTl rTn tm rrn IITI rTn
- Indrti b.nnlFb.nng knb ldnnF rLTr nTl ctfl rrn nT l-l-Tl rrn
- Prrnlctru lr Fngohhd dny.k bDh rrnl Ertr rT.n rT'n E lnr rrn @
rrn fTn rrTj rrn
rrn rrrt ml CF Frn
EEN
- Indwti ffi lflilnin}lki.mh d$ bt ban rrnl EED rr[l ITD [rtr rm
rrl] lrD rrrJ rrn
- lndu*i hsil d.ri k.J.t rrnl r,m rrn rrn qn rrn rrrl rTrl ED
r,m nTl Frn tm
- lndrrlti b.iltFbdne d.n ddk rrnl rr,n rrn Efl rrn rrll rrn rrn I
l-rn fl-T-r
- h!.fi brnfFbdno kffik por.din, t*$ l.t, d.n h.lu rrnl rrn rT-n rrn tTn lrn lTn r.m rn.t TT'N mtr n-n Trn rrn rrrJ Frn
- lndudri CaLa dan bmiiFbaoog dari-t.Ls rrnl rrE rrn rrn nTl nT,] r,rll rnl frn
rrnl m rnl @ rTn rrn
FT-N
- lnduatf, w, krpur, dtn baEnlFb.mg drd sd rrn grl E {-m E rrn n-n rrn rn
- lnd$tri brngibaong bmluM dli Ln.h h.t rml rm nTl mI @ TFN ITT,I rT]l rFn rTTl n-n rfn nTr
hdului baBnlib.n.g g.la.n but$ logm krhn). rnll nTr rrn rm Trn Trn rrn n-n [m
 tl.irmn t
NO SEKTOR JLI{ rYPE KECEUUIMN TINDAI(AN YANG 9ERBAI'IAYA
SUB S€KTOR KEC cl c2 c3 ca c5 c6 c7 ct c9 ct0 Et €2 E3 E' E5 es €; ES .E9 Et0

Indlsi dur b.ti d.n tFi. rrnl rrf,r tTl rrn rrrt rTn c[D cEn
flT-r rTn rrnl ffn rrT-t ffi] ft.m rrrl
lnduffi das M tlda nrabl rI:Dl nrl rrn qn lTn rrl cm rml EN rrn tm rm n-n
paatlogkl'annya
rrnl rID rrn rrn EtN tTn rrrl rml nTl rln n-n
' lndu*i m6i. keot min lirtik r.rn nIn rrn rTn crtr fin rTn rm rfll rml rrn T.rn
I

m'r rT-n
. lndudi l6in lifrl! prrtangkrFannF, bc{i.Fb.0inny. Frn rru rrr rFn rT'n rm rTn E-TJ rrrl rTn nTl
tTt rn'1 rrn.l
tTn EIl rrn rTn nTl n:tr rm rln rrn n-n
1

' lndu$d{Ltmqlqbn rT:n tTT"l

- lndu.frt .ld{hFrldhu.n tmhnFn di-dd,
PffiabnnYa/panCiltrn Fng tdd( muk dCm
rTfl rTn f-"rD EEI] rTn nTl rrn n-n rrn rm rr!
EtI] rlr
golonCan leinnF

a
- lndusti l.iftlain
LrsrRrK GAs oAN Ari
rfD rrrJ rTT'l EN []3 tm EM rFn FI-N rm tr:tr ffi] tTn rTT'I
L6ffi( gs d.n 6p rrn Trn EEn rrTl rT,n rrn crD rrn n-n rrn Trn rrn tfn rm n.l-l rrn
- Psidnh- ds p.iltdA.6.ir rrn LTD rEn r,rT.i {-rn rTrt rirl rrrl n-n rrrl n-n Trn n-n rm
5 BAI{GUMN
- Bslunan ITT] rTT'I rTn rT1,1 nTt cm nTl rTT1 lrn n-n rrn mr rrn
o\ PEROAGANGAN BESAR OAN ECERAN

5 SERYA RUMAH MAXAN OAN HOTEL

o rIN rrn TTN rrn NTI IE lu rTn ErI] rrn rrEr nTt n-n rrn
- Pqd4$ts h-8
- PadaorrllF-qu
- Ruriahdbndaafrallm lT.n
rrtr m.'I r,rn
rrn rn
fr-n rTtr
Eto Etr] EN @ rE i-1Tt rrn FItr
EID fTn tItr rTn
rm rTT'I TFN rftr Frn
iIU rnl
nT-i fl:T1 n-n rTn
7
- Hoal d.n F{i.q- rrTl !-ITI rITr ETD cEn E[tr rrn rrn rT'n rm rGt n.n tTn rEl rEt rTn rrn
KMNK^g
rrn lrm cm nTl rrrJ rrn rrn nTl rrn rFn
ul rnr rm
I

. Andobnri
- Argfmode
- frFlt ight
CE rTn l(rn tTn rTTl
lrm [rn
rfn
ctr
clD
EfD rrn rTn
t-t-rJ i-rn
rm
m
L
. Kmaoi
KzuA{G t{,
lcm m crD m.l m rr-n
rr|l rTr"t nTl
CEtr
r-rn rm rrn
SATGUNAII OAII TAIIAH OA}I JASA
PGRI.TAI||II
rrn trtr nTr fTn m m nTl rFr rrn tm
rrrl trE
m mrt
l,'lT1 ITD
- l$ferbnfn
- A.w.i
. [ltd! p.rdr bqmda.t n* &rin plruadrr rTn
rm
rrn EIE rITl m @ m un Ertr
@ crlt ryn
rrn tttr rF.r rTn rTn rm rrn rrn
rT.n
rrn
g JASA (ETIASYAR^KATAN, SOSAL t'AN
PERORAI{GA'I
- P@iitah dr tsdham lcnand
TOTAL
l*
rT.n rrn rrrl rrn tTn
{Tn
m
rrn
rfrl
nT] rTn
Trn ml n-n
rrn
rrn
 BEBSEE E BBEE BBBBBB EBBBtsBBBEBBBBEE
EEBHEB E BBEB EEBEBB BEBEEEEBBEEEBBB
a
c EEEEEB B BEBE ESBEEE BEEBEEEBBBEEEBB
I AEEEBE B EBBH BEBEBB EEBEBBEBEEEEEEE
t
ffiilililil
.i c.i.i.i.i
ilci ilililil
d.i.i.i
ilililililil ililililililililililililililfl
cid.i.i.i ri .;.i.i d d d ci.i riGi Gi.i ri.(
Ei
aettcc ( drEc EccEcc atztGEllG GEcgtaac
HHHHEH B HHHE HHHEEH HHEHEEEEHHHSEHE
HEHBBH H HHHH HHEHHE HEHEHHHHHHHEEHH
EHHEEH E HHHE HHEEHE HEHHEffiEEHHHHEE
HEHHHE E HEHH HEEHHE HEEEHEHEHEBHHHH
HEHHffi E EHHH HHHEEH EEHHHHEEHHHEEEH
HEHHHE H HHHE HHHEEH HHHHBEBEHHHEHHH
HHHHEH E HEHH HEHEEH HHHEEEHEHBEHHHH
HHEHHE E HHEH HHEHHH EEHHEHEHEEEEHHH
HEHHHH E HEHH HHHBHH HHHEHBHEEHHHHHH
EEHHSB H HHHH EHHHHH EBHHEHEHEHHHHHE
EBEHHH E HBHE BHHHHH HHHHHHHEHHEHHHH
HHHHEH H BHEH HEHHHS EHEHEHEHEBEEHHH
E
tr9
ok
FU'
YO
Aso
*ir rlii a.lillsr, iiiiiiii iii,iilii
 H.lrrm I
SEKTOR JLH KoNDI3I YT,I.b.].BETBAHAYA JUMI.AH
NO JAM g'{AN(.' ntsxu9rAN SR FR
SUB SEXTOR KEC D'! D2 D3 D,a o5 o6 D7 Dt D9 or0 Dll Dr2 YANG HII,^'{G PADA
KEC€tAI(AAN MATERIAL
- hdq-i bdtn NEif t*i hlai loefr hlnoF r rEl rm rrEt Ertr trTt m'1 rm tEl rq.r n-rl rrrTrrrrrrn Rp.
EEN Enctr
- lndu&idr lri d$ ta. crtr rrn m] nTr rrn nTrrrnTm Rp. tDm tDt!
-lnffiid.-amtffirnd rrn
rrn rrn
rrn rm ITD
nTl rrD
rEn
rm
rrrrrrrrTTTl t{p. EETN
mm
trm
ctD rTTl Etr Rp.
EtD
' hdr*i
'r*
lcli tr!.an !.tt( rTn rr,n rrn rm r,rir [nr cm rrrrrrrrrl:I'] RP.
mm mm
. hdu.ti lilin &Oilc Fd.nsb!|dvr, bqtiDb{hy. r,ffl rrn cl:tr EI]f, rrrl nn ryr] rrh n-n rnT-rrrrrrn ;lp. mm mm
.l.td.t n ngaeldn rTt rnl r1-n rrrrrrrrrm cDm mm
rm rm rrn Ern
. lndudt RF.
hdumi .Lts h p.i!dhu.n, tmb.ngs .lrbdd' rrn' cm r-r,n ffTJ f.nl rrn nrl rr-fr-rmrm mm tDm
im
-
Hp.
. Pffiilqiryrrprt lt- nn! lid* bN* d.lh
- gdsgrn lainF
In-n ITD nTr rTn trD rTn mm mm
I

- lndu.ti l.ii{dn rrT1 EEN nT,nTr-Lrry-r np, F--]

4 US'RIK gAS OAN AIR

rrn rrn lor

- Li.ti( f- in (ry FTI rr-rl ftTJ rm EtIl rrn rrn rrn rrn rrrrrrrTrrn Rp mm EDtn
- P6Fmih.n -n Fitrdh.n ri trrrl rrn n-n EX rrrrrrrT'rrn R' tTl t-t-']
5. g^I{Clt t{AN
-8$tm f.I.n rrn lm rErl uD ri'T] n'Tr tm rrn r,rn rrnTrrrrrn xp f--l m'-n mrn
o\ 3 PERDAGANGAI{ SESAR OAN ECERAN

o\ SEKTA RUMAH MAXAN OAN HOTEL

-Ptd.t[E$b-ar o
cEN l-o rrn ErIl
rTTl rrn rrrJ Ertr rTn
rrn
Rp.
cnm
EtrCtr
-Pa&'rlts@ fTTl EEtr lrrn EIII cttr rttr Rp. EEtr t! tD
-RuBho-,rthhhmn rTn lm lrrn frn rE5 rTn n-n lTn rrtr rnr rrrr Rp.
mEn mm
- tlot l da H'NS
rTn rrn lrrn rTn rTn RP, mm mm
KOMUNI(AS|
.. Anehlt.n
- Angkutan
-r
udn
ctn l,-
lrT.n
r-rn nTl rrn rrtr
i-i-n
n.rn n-n Pp.
Rp.
mm mm
mm mm
- Ja.a F iekd lrrn rrn crD rrn rm rrn Rp.
cDE mm
8.
- l(.nsak d
KEUANGAN. ASTJRANSI USAHA FERSEI,,AAN,
cm cm lEr IED nT rrtr lTn rTTl rTr'l RP.
EDEN mm
SANGUI.IAN DAN TANAH OAN JASA
FERUMAHAN
[afrba$ kauruan l,- EEn ITtr $n Etn tnEtr
rrn C[l cEl m m
- RP.
.AsBi nTl lrrn rrn rm Rp.
mctr mm
i. U-ha
JASA XEIi
pdhn
EYARAT(ATAN,
blelns di ffi dmio rehg
SOSAL OAN
lrrn rrn nn rrn rrn Rp. T.---: Ertr mm
€.

l-, rrn
I
IPErcRArcA
l- fordnhl aea pcrf*mn ks.mn rTn rTn rT'n rrn mm mm
iOTAL Frn rrn rrn rrn rrTr m mJ nTl n-rrrrrrrrn ap. [--*-l mm ulfu
 Kepala Kantor Wilayah
Departemen Tenaga Kerja
Propinsi

*) Coret yang tidak perlu

i
Keterangan:
L = Laki-laki
P = Perempuan
A = Jumlah Korban
B = Sunber Kecelakaan / Cidera
C = Type Kecelakaan
D = Kondisi Berbahaya
E = Tindakan Berbahaya
MNGL = Meninggal
LB = Luka Berat
LR = Luka Ringan
FR = Frequency Rate (Tingkat Kekerapan)
SR = SeverityRate(TingkatKeparahan) Ditetapkandi: Jakarta
pada tanggal : 26 Pebruari 1gg8

MENTERI TENAGA KERJA

ttd

DRS. ABDUL LATIEF

67
\ a

LampiTan IV PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA

NOMOR : 03 /MENTAHUN 1998
TANGGAL : 26PEBRUARI 1998

I,APORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN

PERISTIWA KEBAKARAN / PELEDAKAN / BAHAYA PEMBUANGAN LIMBAII

KANDEP TENAGA KERJA : NO. :

KANWILDEPNAKER : KLI-II :

DATA UMUM

A. Identitas Perusahaan

1. Nama Gedung/Bangunan
2. Jenis Kegiatan Usaha
3. Alamat

4. Pemilik
5. Pengelola
6. Nama Pengurus
7. Data Konstruksi Bangunan
- Luas lahan ..,...........,.mz
Luas bangunan ................meter
- Konstruksi Bangunan
* Struktur utama
* Lantai
* Dinding luar
* Dinding dalam
* Rangka plapond
* Penutup plapond
* Rangka atap
* Penutup atap

Tinggi bangunan ..................meter

Jumlah lantai
Jumlah luas lantai ................,..ms
Dibangun tahun

Rincian peruntukan ruangan/unit kerja

Sarana proteksi kebakaran

- AIat Pemadam Api Ringan

68
 - Instalasi Alarm Kebakaran Otomatik Ada/Iidak *)
- Instalasi Hidran Ada/tidak *)
- Instalasi Springkler AdaTidak *)
- Sarana Evakuasi Adallidak *)
- Instalasi Penyalur Petir Adi/lidak *)
- Instalasi khusus (sebutkan) Ada/Iidak *)

B. Informasi kecelakaan
ftejadian Kebakaran / Peledakan / bahaya Pembuangan Limbah)

1. Waltu kejadian Hari

Tanggal :
Jam I
2. Sumber Laporan
3. Tanggal Diterima Laporan
' 4. Tanggal Pemeriksaan

C. Lain-lain

1. PzK3/Ahli K3 Adaffidak *)
2. KKB/PP Adaffidak *)
3. Unit Kerja SPSI Ada/lidak *)
4. Program Jamsostek Adaltidak')
5. Regu penanggulangan kebakaran Ada/Iidak *)
6. Buku Prosedur Tanggap Darurat Adatfidak *)
7. Data Pengawasan :
a. No/tanggal Akte pengawasan I
b. No. tanggal Sertifrkat instalasi I
proteksi kebakaran
c. Tanggal Pemeriksaan terakhir
Oleh
d. No/tanggal Nota Pemeriksaan
e. Syarat-syarat yang tclah fiberikan

(Copy dokumen pengawasan dilampirkan)

69
 3. Upaya Pengendalian
- Alat Pelindung diri
- Ventilaei
- Penyedot Udara Lokal

Iv. KESIMPULAN

Penderita/tenaga kerja tersebut diatae menderita penyakit akibat kerja :

Diagnosie :

V. CACAT,AKIBAT KERJA
Penyakit akibat keda tereebut diatas menimbulkan/tidak menimbulkan :

a. Cacat Fisili/mental *) : .

b. Kehilangan kemampuan kerja :

vI. TINDAKAN LEBIH LI\NJUT

Mengetahui :
Kepala Kantor
Departemen Tenaga Kerja

Ditetapkandi: Jakarta
pada tanggal : 26 Pebruari 1998

MENTERI TENAGA KERJA

ttd.

DRS. ABDUL LATIEF

' *) Coret yang tidak perlu

70
II DATA KORBAN
KODE A

1. Jumlah : orang
E
Laki-laki orang
E
2.
Perempuan

Nama
orang

a. Umur : tahun
E
b. Umur : tahun i
c. n)

3. Akibat Kec.

E
Mati orang

E
Luka Berat orang

E
Luka Ringan orang

Tanpa Korban jam orang yang hilang

: Jumlah Kerugian Rp.

4. Bagian Tubuh yang Cidera

a.

T
5.
b. *)

Lain-lain
a. Kerugian harta
T
- Bangunan Rp.
- Peralatan Rp.
- Bahan Rp.
- Lain-lain Rp.

Total . Rp.
a

b. Dampak akibat kejadian kebakaran

Bhgian-bagian bangunan yang terbakar
- Peralatan yang rusak
' Berapa lama waktu yang diperlukan untuk rehabilitasi
.Masalah hubungan kerja karyawan

71
III. FAKTA YANG DIDAPAT
(Proses terjadinya kebakara/peledakan/bahaya pembuangan limbah) *)

1. Kondisi berbahaya
a.
b.
c.
d.
dan seterusnya

2. Perbuatan berbahaya
a.
b.
'c.

d.
dan seterusnya

3. Proses berbahaya

4. Fungsi sarana proteksi kebakaran yang ada

w. URAIAN TERJADII{YA KECELAI(AAN

(Uraian kejadian kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah) *)

1. Tempat/lokasi asal mula :

2. Kegiatan yang sedang dilakukan atau kegiatan terakhir ditempat asal kejadian

(Jelaskan alat, mesin, bahan apa yang digunakan)

3. Tanda-tanda yang diketahui/dilihat :

(Nama dan keterangan saksi)

4. Langkah/tindakan yang segera dilakrrkan setelah mengetahui adanya kebakaran/

peledakan/bahaya pembuangan limbah *)

72
 5. Bantuan yang datang memberikan pertolongan

6. Sketsa tempat kerja

(Berikan tanda lokasi asal api, bagian yang terbakar dan bagian yang tidak terbakar
bila perlu ililampirkan gambar tersendiri)
i
'7. Sketsa tempat asal mula kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah) *)

8. Diagram alur proses

(Bila perlu dilampirkan gambar detail teknie alat yang diduga menjadi faktor penyebab
awal terjadinya kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah) *)

v. SUMBER KECELAKAAN
(Sumber utama penyebab kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah) *)

tl
KODE B

Listrik, api terbuka, reaksi kimia, pengelasan, bunga api pembakaran, bunga api mekanik,
penyalaan spontan, sambaran petir, paparan radiasi, pemanaean lebih, permukaan panas,
listrik statik, pembakaran sampah, dan lain-lain.

vI. TYPE KECELAKAAN

I]
KODE C
(Kronologis terjadinya korban manusia)

vII. TYPE KECELAKAAN

(Faktor utama penyebab terjadinya korban manusia)

1. Kondisi berbahaya

tl
KODE D

tl
2. Tindakan berbahaya KODD E

VIII. SYARAT-SYARAT YANG DIBERIKAN

(Upaya-upaya untuk pencegahan, memperkecil resiko, sarana protelsi kebakaran, dll.)

73