附件5

船舶保安专项检查表

Inspection List on Security Aspects

船 名 船 旗 国 船舶类型

Name of ship Flag of ship Type of ship

呼 号 移动识别码 IMO 编号   

Call sign MMSI IMO number

龙骨安放日期 船长姓名
总 吨
Date of ship keel  Name of 
Gross tonnage
laid master

公司 IMO 编号 IMO Company number

船舶管理公司 Particular of company

拟航行区域
Destination

保安检查 正常 Normal O 存在问题 Deficiency

1．证书检查 Certificates inspection

1.1 船舶保安证书 ISSC

检查国际船舶保安证书（ISSC）或临时 ISSC 是否在船、有效并且是否由船舶主管机关或 □

经主管机关授权的组织或应主管机关要求由其他缔约国家政府签发。

        Check that the International Ship Security Certificate (ISSC) or the Interim ISSC is on board, 
valid  and  has  been  issued  by  the  ship’s  Administration,  an  organization  authorized  by  it  or  by 
another Contracting Government at the request of the Administration. 

1.2 船舶保安员证书 SSO

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 检查公司指定船舶保安员（SSO）是否持有船舶保安员熟悉证书。 □

        Check that the ship security officer (SSO), designated by the Company, holds a certificate of 
proficiency for SSO.

2．保安等级 Security level

询问船长船上当前的保安等级并确认其不低于港口最低的强制等级。

        Ask the master with which security level the ship is complying and confirm that this is at least  □
the level imposed by the port.

3．保安演习 Security drills

核查船上定期开展保安演习的证据-至少每三个月一次以及更换特定船员后开展演习 □
（ISPS 规则 A 部分第 13 章和 B 部分第 13.6、13.7 段）并寻求船舶其他演习的信息。

Checking the evidence that security drills have been carried out at appropriate intervals – at 
least every 3 months but also after certain crew changes ‐ (ISPS Code Part A section 13 and Part B 
paragraphs 13.6 and 13.7) and seek information on any exercise involving the ship. 

4．最近 10 个靠港记录 Records of the last 10 calls at port facilities

检查最近 10 个靠港记录包括船/岸或船/船活动界面，其中每个界面应包括：

        Check the records of the last 10 calls at port facilities including any ship/port or ship/ship 
interfaces which should include for each interface:   

  ‐  船舶采取的保安等级 
□
Security level at which ship operated   

  ‐  采取的任何特别或附加安全措施 

Any special or additional security measures that were taken 
□
  ‐  在船/船活动期间采取的适当船舶保安措施 

  That appropriate ship security measures were maintained during any ship/ship activity 

5．船上人员 Key members of the ship’s personnel

评估船上关键船员之间能否有效沟通 □

Assess whether key members of the ship’s personnel are able to communicate effectively 
with each other.

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其他需要说明的问题：

Other issues need to be addressed:

备注：

Comment：

本表一式二份，均需在“检查港”加盖船舶安全检查专用章。一份海事管理机构留存，一份船舶
留存备查。

This form in duplicate, and each to be stamped by inspector. One for issuing
authority,the other one for ship to be kept on board.

检查港 检查日期
检查人员
Place of Date of
inspection PSCOs inspection

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