Unidad Académica de Trabajo Social

y Ciencias para el Desarrollo Humano

Psicodiagnóstico Escolar
Práctica supervisada
Ciclo escolar 2013-3

HOJA DE DERIVACIÓN
Antes de iniciar la evaluación del alumno/a que nos has derivado, necesitamos tu información sobre los puntos que se
indica enseguida. Solicitamos seas lo más explícito/a posible ya que toda esta información nos resulta imprescindible
para empezar a trabajar con este niño/a.

Alumno/a:……………………………………..………… Grado:……… Grupo:………

Escuela: …………………….............................................. Primer curso ( ) Repite curso ( )
Fecha de nacimiento: ……………………………… Edad Actual: ……………………
Nombre del maestro/a:……………………………….. Fecha: .........................

1. Motivos de la derivación.
( ) Dificultades de aprendizaje
( ) Dificultades de aprendizaje específicas en.…………………………………………………..
( ) Su actitud y disposición hacia las tareas escolares
( ) atención ( ) interés ( ) bajo rendimiento ( ) motivación
( ) Dificultades relativas a su interacción social
( ) aislamiento ( ) dificultades relacionales
( ) Lenguaje
( ) pronunciación ( ) comprensión ( ) expresión oral ( ) expresión escrita
( ) Problemas emocionales
( ) ansiedad ( ) depresión ( ) agresividad
( ) Problemas de comportamiento
( ) Posible detección de necesidad educativa especial
( ) Otros: ……………………………………………………………………………….

2. Aspectos relacionales.
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Aspectos de comprensión general y razonamiento.

………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

4. Aspectos positivos del alumno/a

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Medidas llevadas a cabo hasta ahora para intentar atender las dificultades del/la alumno/a.
……………………………………………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………………………………………….

Fecha de recepción: ……………………… Evaluador: ………………………………...............

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5° semestre Grupo “E”

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Práctica supervisada
Ciclo escolar 2013-3

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5° semestre Grupo “E”