DESAIN SURVEY LARAP

BOLANGO ULU

1. Tujuan Survei Ini Adalah Untuk Mengetahui Volume & Jumlah lahan dan tanaman beserta aset yang
ada di atasnya Desa Owata dan Desa Mongilo Bolango Ulu Provinsi Gorontalo

2. Hasil Survei Ini Akan Digunakan Untuk Bahan Penyusunan Land Acquisition Resettlement Action Plan
(LARAP) Atau Rencana Kerja Pengadan Tanah dan rencana pembangunan kembali permukiman
Masyarakat.

3. Survei Ini independent Tidak Ada Kepentingan Politik Ataupun Lainnya.

 I.(a) DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)
( Isi dan Lingkari )

Nomor Responden / Nama

……………/…………………………………..
No KTP : ...................................
RT/RW :...................................
Dusun :...................................
Alamat Tinggal
Desa/Kelurahan : .............................
Kecamatan/Distrik : ..........................
Kabupaten : Bone Bolango
Umur …………………… tahun
Lama Tinggal …………………… tahun
Jenis Kelamin 1. Laki - laki 2. Perempuan
1.SD Kebawah 4. D1 – D3 – D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S – 1
3. SLTA 6. S – 2 Keatas
1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan Utama 2. Pegawai Swasta 5. Lainnya…………….
3.Wiraswasta/Usahawan
1. Tidak Ada 3. Bidang Industri
Pekerjaan Sampingan
2. Bidang Pertanian 4. Bidang Jasa
Rp…………………………………
Pendapatan Rata Rata Per Bulan

Pengeluaran Rata Rata Per Rp…………………………………

Bulan
I.(b) DATA INSTITUSI (NON MASYARAKAT)

Nomor Responden / Nama

……………/…………………………………..
Desa/Kelurahan : .............................
Alamat Tinggal Kecamatan/Distrik : ..........................
Kota/Kabupaten : ..............................
II. DATA PENCACAH (SURVEYOR)

NAMA SURVEYOR :
NAMA YG DI WAWANCARA :
JABATAN :

III. DATA BANGUNAN (Isi dan lingkari )

1. Koordinat Bangunan (Dilengkapi Dengan Foto Bangunan)
South……………………………..
East……………………………
2. Jenis Penggunaan Bangunan
a. Rumah
b. Toko / Apotik / Pasar / Ruko
c. Bengkel / Gudang
d. Fasos Fasum (Sekolah/Kantor Pemerintah/Puskesmas)
e. Lain Lain……
3. Luas Bangunan……M2
4. Kepemilikan IMB :
a. Ada
b. Tidak Ada
5. Letak Bangunan:
a. Pinggir Jalan
b. Pinggir Lorong/Gang
c. Jauh Dari Akses Jalan
6. Umur Bangunan:
a. Tua ( Lebih Dari 20 Th)
b. Muda (Kurang Dari 20 Th)
7. Jumlah Lantai……...lantai
8. Tahun Dibangun …..….dan Tahun Direnovasi…………
9. Kondisi Bangunan:
a. Sangat Baik
b. Baik
c. Sedang
d. Jelek
10. Bentuk Bangunan:
a. Permanen
b. Semi Permanen
c. Non Permanen
11. Kontruksi Bangunan:
a. Baja
b. Beton
 c. Batu Bata
d. Kayu

12. Pagar Bangunan (Non Pagar Kayu/Bambu/Tanaman):

a. Panjang Pagar Bangunan…X…. M2
b. Bahan Pagar::
i. Baja / Besi
ii. Bata / Batako
13. Perkerasan Halaman Bangunan:
a. Luas Perkerasan Bangunan: …X…. M2
b. Bentuk Perkerasan :
i. Permanan
ii. Non Permanen
III. DATA LAHAN (Isi dan lingkari )
14. Nama Pemilik Lahan :…………………….
15. Luas Lahan: ……. M2
16. Jenis Lahan:
a. Lahan Bangunan (Pekarangan Rumah)
b. Kebun/Sawah
c. Lahan Kosong
d. Fasilitas Umum (lapangan Olah Raga/Mesjid/Kantor Pemerintah)
e. Lainnya……….
17. Lokasi Lahan:
a. Pinggir Jalan
b. Pingir Lorong/Gang
c. Jauh Dari Akses Jalan
18. Hak Lahan (SHM/AJB/Letter C/Girik) :
a. Ada
b. Tidak Ada
19. Jenis Hak Lahan :
a. Milik (SHM)
b. AJB/Letter C/Girik
c. Bukan Milik
d. Lainnya…………
20. Luas Berdasarkan Dokumen Kepemilikan ……. M2
21. Keberadaan Tanaman / Pohon Dalam Bidang Lahan:
a. Ada
b. Tidak Ada (Tidak Perlu Mengisi No.21)
c. Nama Pemilik Tanaman/Pohon:…………….
(Diisi Jika Pemilik Lahan & Pemilik Tamanan/Pohon Berbeda)
d. Alamat :……………………………………..
22. Jenis Tanaman / Pohon Dalam Bidang Lahan:
a. …………………………………..Jumlah……..
b. …………………………………..Jumlah……..
c. …………………………………..Jumlah……..
d. …………………………………..Jumlah……..
e. …………………………………..Jumlah……..
23. Keberadaan Kolam Dalam Bidang Lahan:
a. Ada
b. Tidak Ada (Tidak Perlu Mengisi No.23)
24. Luas Kolam Dalam Bidang Lahan……. M2
25. Keberadaan Makam Dalam Bidang Lahan:
a. Ada
b. Tidak Ada (Tidak Perlu Mengisi No.25)
26. Luas Makam Dalam Bidang Lahan……. M2
Keterangan Tambahan :

Bolango Ulu,……,….2018
(Surveyor) (Responden)

ttd ttd

(………………………………………) (………………………………………)