N° DESCRIPCIÓN

1 Se escribe el nombre de la persona que realiza la inspección de seguridad.

2 Año, mes, día de realización de la inspección.

3 Consecutivo de la condición encontrada.

4 Foto con fecha del día en que se tomo, mostrando la evidencia de la condición encontrada.

5 Descripción de la condición subestándar

6 Cuantificación del riesgo de la condición subestándar*

7 Nombre de la oficina donde se realiza la inspección

8 Nombre del área y piso donde se realiza la inspección

9 Observaciones referentes a la inspección.

* Para realizar la valoración se utiliza la siguiente tabla.

A cada condición subestandar se le asigna una letra (A, B ó C), de acuerdo con el potencial de pérdidas de la
misma. Esta misma letra corresponde al tiempo que requiere la acción correctiva que debe tomarse (inmediata,
pronta o posterior), como se puede ver en la tabla

Grado de
Clase Potencial de pérdidas de la condición o acto subestándar identificado
acción.

Podría ocasionar la muerte, una incapacidad permanente o pérdida de

A Inmediata
alguna parte del cuerpo, o daños de considerable valor

Podría ocasional una lesión o enfermedad grave, con una incapacidad

B Pronta
temporal, o daño a la propiedad menor al de la clase A

Podría ocasionar lesiones menores incapacitantes, enfermedad leve o daño

C Posterior
menores.
 Inspecciones Planeadas

Aspectos por inspeccionar

Superficies de trabajo: pisos, tapetes, escaleras,

cintas antideslizantes, rejillas, muebles, etc.

Vias de acceso: carreteras, pasillos, etc.

Instalaciones Locativas Sistemas de ventilación
Aire acondicionado
Calefacción
Tuberías

Bodegas de almacenamiento
Cableado, cordones, tomas, puestas a tierra,
enchufes, conexiones, cajas de interruptores,
Instalaciones eléctricas
paneles, tranasformadores, fusibles, equipo para
Bombas, calderas, equipos para calentar o
iluminar
Maquinas y equipos
enfriar, cilindros de gas comprimido, etc.

Productos químicos Sitios de almacenamiento, manejo, transporte

Herramientas Manuales, de potencia (tornos, taladros, etc).

Desechos (sólidos, liquidos Áreas de basuras, piscinas de tratemiento,

o gaseosos) chimeneas, desagües
Todos los objetos (fijos o portátiles) para colocar
Recipientes materiales como cajones, cajas, barriles, tarros,
Equipos para atención de canecas,
Extintores,dispensadores
hidrantes, gabinetes, camillas,
emergencias alarmas, rociadores, botiquines de emergencias

Factores de riesgo fisicos Iluminación, ruido, temperatura, radiaciones

Plataformas mecánicas, montacargas,

Equipos tipo ascensores
ascensores

Todas las fuentes eléctricas, neumáticas,

Fuentes de energía
hidráulicas y a vapor
adas

ionar

Derrames, obstaculos, defectos,

desniveles, cintas deslizantes
Accesabilidad, demarcación,
dimensiones, iluminación
Estado, funcionamiento,
mantenimiento, ubicación
Código de colores, estado,
materiales, aislamiento
Ubicación, segregación, controles,
diseño, señalización, normas
Ubicación, protecciones,
señalización (RETIE), extintores
Guardas, bordes cortantes, partes
rotatorias, engranajes,puestas a
tierra
Etiquetas, normas, empaques,
separaciones, localización,
ventilación, estado de tuberias,
derrames, fugas guardas,
Manejo, limpieza,
mantenimiento, sitio de
almacenamiento
Acmulación, remoción,
almacenamiento, eliminación,
Material, producto que contiene,
tratamiento
fisuras, apilamiento, cercanía de
Instalación, cobertura,
fuentes de agua, espacio,
cercanía a
señalización, funcionamiento,
fuentes de ignición
codificación de colores,
cumplimiento de normas

Niveles

Conexiones eléctricas,
ventilación, sistema de alarma,
luces, frenos

Contactos, fuente emisora,

receptores
 INFORME INSPECCIÓN DE SEGURIDAD

Nombre quien realiza inspección (1):

Cargo:

Empresa:

Ciudad:

Fecha de la Inspección (2): AAAA/MM/DD

No. VALOR ÁREA/ PISO

CONDICIÓN REPORTADA (4) (foto) CONDICIÓN ENCONTRADA (5) OFICINA (7) OBSERVACIONES (9)
(3) (6) (8)

3
No. VALOR ÁREA/ PISO
CONDICIÓN REPORTADA (4) (foto) CONDICIÓN ENCONTRADA (5) OFICINA (7) OBSERVACIONES (9)
(3) (6) (8)

8
No. VALOR ÁREA/ PISO
CONDICIÓN REPORTADA (4) (foto) CONDICIÓN ENCONTRADA (5) OFICINA (7) OBSERVACIONES (9)
(3) (6) (8)

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No. VALOR ÁREA/ PISO
CONDICIÓN REPORTADA (4) (foto) CONDICIÓN ENCONTRADA (5) OFICINA (7) OBSERVACIONES (9)
(3) (6) (8)

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No. VALOR ÁREA/ PISO
CONDICIÓN REPORTADA (4) (foto) CONDICIÓN ENCONTRADA (5) OFICINA (7) OBSERVACIONES (9)
(3) (6) (8)

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No. VALOR ÁREA/ PISO
CONDICIÓN REPORTADA (4) (foto) CONDICIÓN ENCONTRADA (5) OFICINA (7) OBSERVACIONES (9)
(3) (6) (8)

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