LIBRO: HANDBOOK OF CLINICAL AUDIOLOGY, 7TA EDICIÓN

CAPITULO 3. EVALUACIÓN TONO PURO.

Introducción
La mayoría de las personas que asisten a la escuela primaria en los Estados Unidos y en otras naciones
industrializadas experimentan la prueba de puretone * de primera mano cómo un método para detectar la
pérdida auditiva. La prueba del umbral de Puretone se ve en las películas, como la galardonada película de
Woody Allen Hannah and Her Sisters o la película Wind Talkers. Estas experiencias casuales con la audiología
pueden dar a los laicos la falsa impresión de que la audiología es una profesión estrecha.

La mayoría de los audiólogos probablemente acepten que los umbrales de puretone (PT) representan un
componente clave de la batería de evaluación. La correcta administración e interpretación de las pruebas de
umbral PT requiere un conocimiento considerable, ya que no siempre es simple y directo. El objetivo de este
capítulo es presentar a los lectores la complejidad de las pruebas de umbral PT, así como proporcionar a los
médicos una referencia para aplicaciones clínicas.

¿Qué son los tonos puros? Y ¿Cómo se especifican?

Los umbrales de PT representan el nivel más bajo de respuesta a un estímulo tonal. Los tonos puros son los
sonidos más simples descritos por su frecuencia, amplitud, fase y duración. La más importante de estas
características para la audiometría de tonos puros es la frecuencia y la amplitud (o nivel de intensidad).

La frecuencia de tono puro se percibe como tono, la característica del sonido que determina su posición en una
escala musical. Los jóvenes con audición normal pueden percibir frecuencias entre 20 y 20,000 Hz. La audición
humana es más sensible (mejor) en el rango de frecuencias entre 500 y 8,000 Hz que en cualquier extremo del
rango audible de frecuencias. La audiometría convencional de tono puro típicamente evalúa umbrales para
frecuencias entre 250 (o 125) y 8,000 Hz. El rango de frecuencias para la audiometría convencional es muy
similar al rango de frecuencias (100 a 6000 Hz) que es importante para la comprensión del habla. (French and
Steinberg, 1947).

La amplitud o nivel de tono puro generalmente se cuantifica en decibeles. Los decibeles (dB) representan el
logaritmo de una relación de dos valores; el término no tiene sentido sin una referencia. Dos escalas de
decibeles comúnmente utilizadas son el nivel de presión sonora (SPL) y el nivel de audición (HL). El nivel de
referencia para dB SPL es 20 μPa, un valor de presión. Este valor de referencia para SPL se seleccionó para
corresponder a la presión más débil que se puede escuchar en la región de frecuencia donde la audición es más
sensible. La frecuencia no está especificada en el nivel de referencia para dB SPL; todos los sonidos expresados
en unidades de dB SPL comparten la misma referencia de 20 μPa. La escala SPL se utiliza con frecuencia en
audiología para comparar el nivel del habla u otros sonidos a diferentes frecuencias. Tales comparaciones son
fundamentales para prescribir y evaluar audífonos. HL, una segunda escala de decibeles, se utiliza para trazar
un audiograma, la representación clínica aceptada de los umbrales de tonos puros en función de la frecuencia.
La referencia para dB HL es el umbral mediano para una frecuencia particular para adultos jóvenes sin historial
de problemas de oído. A diferencia de dB SPL, el nivel de referencia cero para dB HL varía con la frecuencia,
porque los humanos tienen una audición más sensible en algunas frecuencias que otras. Debido a que la
referencia es audición humana normal, los umbrales que se desvían de 0 dB HL en cualquier frecuencia
muestran cuánto se desvía el oído de este valor normal.

La Figura 3.1 ilustra los umbrales mostrados en dB SPL y dB HL. El panel izquierdo muestra los umbrales
auditivos graficados en dB SPL en función de la frecuencia. Los umbrales trazados de esta manera constituyen
una curva de audibilidad mínima. El panel derecho muestra un audiograma convencional representado en dB
HL. Tenga en cuenta que en la escala dB SPL, los valores de decibelios más grandes se trazan más arriba en el
gráfico. Por el contrario, los valores más grandes en dB HL se trazan más abajo en el audiograma. Para ilustrar
la relación entre dB SPL y dB HL, los valores de referencia para 0 dB HL (audición normal promedio) para un
auricular específico se trazan en dB SPL como una línea continua. Los umbrales para una persona con una
pérdida auditiva de alta frecuencia se ilustran con una línea punteada en estas mismas dos figuras. Observe en
la figura de la izquierda que la separación entre la línea continua y la línea punteada representa valores para
dB HL en el audiograma.

FIGURA 3.1 Umbrales en dB, nivel de presión acústica (SPL, panel izquierdo) y nivel de audición en dB (HL,
panel derecho) en función de la frecuencia. La línea continua representa la audición normal promedio; la
línea punteada representa el umbral de una persona que tiene una pérdida auditiva de alta frecuencia.

¿POR QUÉ UMBRALES DE TONOS PUROS?

El lector podría estar preguntándose por qué los audiólogos utilizan ritmos puros en frecuencias específicas
cuando el estímulo más significativo es el habla. Dos razones importantes son que los umbrales de PT
proporcionan información sobre el tipo de pérdida de audición, así como cuantifican los aumentos de umbral
específicos de frecuencia que resultan del daño al sistema auditivo.

Los umbrales de PT proporcionan cuantificación de la cantidad de pérdida debida a problemas con el oído
externo y medio (el sistema conductivo) por separado de la cóclea y el nervio auditivo (el sistema sensorial /
neuronal). Esta distinción ayuda en el diagnóstico y guía a audiólogos y médicos con detalles importantes para
proporcionar estrategias de tratamiento.

El daño al sistema auditivo a menudo resulta en una pérdida de sensibilidad que es específica de la frecuencia.
Por ejemplo, los cambios en la rigidez y las propiedades de masa del oído medio afectan la cantidad relativa de
pérdida en las frecuencias bajas y altas (Johanson, 1948). Para los umbrales de conducción de aire, un aumento
en la rigidez da como resultado una mayor pérdida de baja frecuencia, mientras que un aumento en la masa
da como resultado una mayor pérdida en las frecuencias altas. Los umbrales para puretones (u otros sonidos
de banda estrecha) también nos brindan información de diagnóstico sobre la integridad de diferentes canales
en la vía sensorial / neuronal. El sistema auditivo está organizado tonotópicamente (es decir, un mapeo de
frecuencia a lugar) desde la cóclea hasta la corteza. La organización tonotópica de la cóclea es el resultado de
la afinación de la frecuencia de la membrana basilar, con altas frecuencias representadas en el extremo basal
y bajas frecuencias en el extremo apical. El daño a las células sensoriales de la cóclea en un lugar específico a
lo largo de la membrana basilar puede provocar una pérdida de audición que corresponde a las frecuencias
codificadas por ese lugar. Por esta razón, las pruebas de umbral de PT proporcionan detalles que de otro modo
permanecerían desconocidos si se utilizara un estímulo de banda ancha como el habla.

Además de proporcionar audiólogos con información diagnóstica crítica sobre la cantidad y el tipo de pérdida,
los umbrales de TP encuentran aplicaciones (1) para estimar el grado de discapacidad, (2) como medida de
referencia para programas de conservación auditiva, (3) para monitorear cambios en la audición después del
tratamiento o la progresión de un proceso de enfermedad, (4) para detectar la pérdida de audición, (5) para
determinar la candidatura de un audífono o un implante coclear y (6) para seleccionar las características de
ganancia de frecuencia de un audífono. Los umbrales de PT también proporcionan un nivel de referencia para
la presentación de pruebas de habla supra-umbral y para la interpretación significativa de otras pruebas
audiológicas, como las emisiones otoacústicas evocadas y los umbrales de reflejo acústico. Los umbrales de PT
también se utilizan para evaluar la atenuación funcional de los dispositivos de protección auditiva.

TUNING FORK TESTS

Un diapasón golpeado produce un tono puro sostenido que decae en el nivel a lo largo del tiempo. A diferencia
de un audiómetro, los diapasones no pueden presentar un nivel de señal calibrado en el oído del oyente. A
pesar de este inconveniente, las pruebas con diapasón proporcionan información cualitativa que puede ayudar
a determinar si una pérdida auditiva es conductiva o sensorial / neuronal. Las pruebas de diapasón son
promovidas por algunos como un complemento importante de la audiometría de tonos puros. En un libro
publicado recientemente, se recomienda a los otólogos que incluyan pruebas de diapasón como parte integral
del examen físico para la pérdida auditiva conductiva (Torres y Backous, 2010).

Las dos pruebas de diapasón más conocidas son Weber y Rinne. Los juicios sobre el tipo de pérdida auditiva se
realizan al comparar el patrón de resultados en ambas pruebas. La conducción del aire (AC) se prueba sujetando
el diapasón en la abertura del canal auditivo, y la conducción ósea (BC) se prueba colocando el diapasón en el
proceso mastoideo (el área ósea detrás del pabellón auditivo) o en la frente o incisivos (Sociedad Británica de
Audiología, 1987). Para la prueba de Weber, un cliente juzga si el sonido se percibe en uno o en ambos oídos
cuando se coloca el diapasón en la frente. Para la prueba de Rinne, el cliente juzga si el sonido es más fuerte
cuando se presenta por AC o por BC. Idealmente, las pérdidas auditivas conductivas producen un patrón de
respuestas que es excepcionalmente diferente del de las pérdidas auditivas sensoriales / neurales. En el Weber,
el sonido se lateraliza al oído más pobre con una pérdida conductiva y al mejor oído para una pérdida sensorial
/ neuronal. En Rinne, el sonido es más fuerte por BC en una pérdida conductiva y por CA con una pérdida
sensorial / neuronal.

Algunos recomiendan las pruebas de diapasón para verificar la validez de los audiogramas (Gabbard y Uhler,
2005) o para con fi rmar el audiograma antes de realizar la cirugía de orejas (Sheehy et al., 1971). Sin embargo,
es importante reconocer que las pruebas de diapasón administradas a personas con pérdidas conductivas
conocidas han demostrado que estos procedimientos a menudo son inexactos (Browning, 1987; Snyder, 1989).
Aunque solo alrededor del 5% de las personas con audición normal o pérdidas sensoriales / neuronales se
identifican falsamente con pérdidas conductivas con la prueba de Rinne, esta prueba falla a muchas personas
con pérdidas conductivas significativas (Browning, 1987), incluido el 50% de las pérdidas que tienen 20 -dB
brechas aire-hueso. La prueba de Weber es igualmente mala. Browning (1987) informa que la mayoría de los
niños con pérdidas conductivas dan respuestas inadecuadas en la prueba de Weber. A partir de estos y otros
estudios, se debe concluir que las pruebas de diapasón no son un reemplazo o incluso un complemento de la
audiometría. La audiometría es capaz de identificar casi el 100% de las brechas aire-hueso, tan pequeñas como
15 dB.

Audiometría de tono puro

Los audiómetros se usan para realizar medidas cuantitativas de los umbrales AC y BC PT. Los umbrales de AC
evalúan toda la vía auditiva y generalmente se miden con auriculares. Cuando el sonido se transmite por un
auricular, la sensibilidad auditiva se puede evaluar en cada oído por separado. Los umbrales BC se miden
colocando un vibrador en el cráneo, con cada oreja evaluada por separado, generalmente aplicando ruido de
enmascaramiento al oído que no es de prueba. El objetivo de las pruebas de BC es estimular la cóclea
directamente, evitando así las orejas externas y medias. Una comparación de los umbrales AC y BC proporciona
estimaciones separadas del estado de los sistemas conductivo y sensorial / neuronal. Si los umbrales se elevan
por igual para los sonidos presentados por AC y BC, entonces el oído externo y el oído medio no están
contribuyendo a una pérdida de audición. Por el contrario, si los umbrales son más pobres por AC que por BC,
entonces la fuente de al menos parte de la pérdida es el oído externo o medio. La Figura 3.2 ilustra las vías de
AC y BC y cómo los umbrales de audición son típicamente afectados por el daño a estas estructuras. Consulte
el Capítulo 4 para una revisión completa de la evaluación de BC.

Equipamiento

-Audiómetros
Los tonos puros se generan dentro de un audiómetro. Los audiómetros tienen la capacidad de seleccionar la
frecuencia tonal y el nivel de intensidad y de enrutar los tonos al auricular izquierdo o derecho. Todos los
audiómetros también tienen un interruptor interruptor que presenta el estímulo al examinado. La
especificación para audiómetros del Instituto Nacional de Estándares Estadounidenses (ANSI) (ANSI, 2010)
describe cuatro tipos de audiómetros: el Tipo 1 tiene la mayoría de las funciones y el Tipo 4 tiene la menor
cantidad de características.
Un audiómetro tipo 1 es un audiómetro de diagnóstico completo. Un audiómetro tipo 1 tiene auriculares,
vibrador óseo, altavoces, ruido de enmascaramiento y otras características. Un audiómetro Tipo 4 es
simplemente un dispositivo de detección con auriculares, pero ninguna de las otras características especiales.
El tipo 1 (completo, audiómetro de diagnóstico) tiene la capacidad de evaluar los umbrales de AC de puretone
para frecuencias que van desde 125 a 8,000 Hz y los umbrales de BC para frecuencias que van desde 250 a
6.000 Hz. Si un audiómetro tiene una capacidad de alta frecuencia extendida, los umbrales de conducción de
aire se pueden extender a 16,000 Hz. Los niveles máximos de salida para las pruebas de CA son tan altos como
120 dB HL para las frecuencias donde los umbrales de audición son más sensibles. Por el contrario, la distorsión
producida por los osciladores óseos a altas intensidades limita los niveles máximos de salida para los umbrales
de BC a valores casi 50 dB inferiores a los de los umbrales de CA para la misma frecuencia.

-Transductores
Auriculares
Los auriculares se usan generalmente para probar los umbrales de CA de tono puro. En la Figura 3.3 se ilustra
un par de auriculares supra aurales. Durante décadas, los auriculares supra aurales, en los que el cojín descansa
sobre el pabellón auditivo, fueron la única opción para la audiología clínica. La popularidad de los teléfonos
supra aurales se debió principalmente a su facilidad de calibración y la falta de otros tipos de auriculares
disponibles comercialmente. En los últimos años, los auriculares insertados y los auriculares circumaurales
están disponibles y ofrecen algunas aplicaciones útiles para la evaluación de tonos puros.

Fig. 3.3 Telephonics modelo TDH-49, un ejemplo de Fig. 3.4 Etymotic modelo ER-3A insertar auriculares.
auriculares supraaurales.

Los auriculares insertados se acoplan a la oreja colocando una punta de sonda, generalmente un tapón de
espuma, en el canal auditivo. El modelo comercialmente disponible que tiene un método de calibración
estandarizado para audiología es el modelo etimótico ER-3A, que se ilustra en la Figura 3.4. Estos auriculares
han ganado popularidad en los últimos años porque ofrecen claras ventajas con respecto a los auriculares
supraurales. Una ventaja importante es que los auriculares con inserto producen niveles más altos de
atenuación interaural que los auriculares supraaurales (Killion y Villchur, 1989). La atenuación interaural
representa la reducción de decibelios de un sonido cuando cruza la cabeza desde el oído de prueba hasta el
oído que no es de prueba. El aumento promedio en la atenuación interaural es de aproximadamente 20 dB.
Esto reduce la necesidad de enmascarar el oído que no es de prueba y disminuye el número de dilemas de
enmascaramiento, situaciones para las cuales los umbrales no se pueden evaluar, porque el nivel de
presentación del ruido de enmascaramiento es posiblemente demasiado alto. (Consulte el Capítulo 6 para una
revisión exhaustiva del enmascaramiento.) Otra ventaja importante de los auriculares con inserción sobre los
auriculares supraurales es la menor variabilidad test-retest para los umbrales obtenidos a 6 y 8 kHz; la
variabilidad para otras frecuencias es comparable. Dado que los umbrales para 6 y 8 kHz son importantes para
documentar los cambios en la audición debido a la exposición al ruido y para identificar tumores acústicos, una
menor variabilidad debería aumentar la precisión del diagnóstico. Una tercera ventaja que ofrecen los
auriculares de inserción es la eliminación de los canales auditivos colapsados (Killion y Villchur, 1989). En
alrededor del 4% de los pacientes, los auriculares supraaurales hacen que el canal auditivo se estreche o se
cierre por completo cuando el cojín presiona contra el pabellón auditivo, colapsando el canal auditivo (Lynne,
1969), lo que da como resultado umbrales de audición falsos, generalmente en la parte alta frecuencias (Figura
3.5) (Ventry et al., 1961). Debido a que los auriculares insertados mantienen el canal auditivo abierto, se
eliminan los canales colapsados. Una cuarta ventaja de los auriculares de inserción es que se pueden usar
fácilmente con bebés y niños pequeños que no pueden o no toleran los auriculares supraurales. Una quinta
ventaja de los auriculares de inserción es la opción de realizar pruebas de oído medio y pruebas de emisión
otoacústica sin cambiar los auriculares; algunos instrumentos de diagnóstico recientemente introducidos usan
este enfoque. Aunque los auriculares de inserción ofrecen una ventaja higiénica con respecto a los auriculares
supraurales, debido a que las puntas de espuma que se colocan en el canal auditivo de un cliente son
desechables, el costo de reemplazo de esas puntas es prohibitivo para muchas aplicaciones. Además de los
costos más altos, los auriculares de inserción también producen umbrales erráticos en personas con
perforaciones en el tímpano, que incluyen tubos de igualación de presión (Voss et al., 2000). (Consulte la Figura
3.12 para obtener información adicional acerca de las perforaciones.) Los auriculares de inserción también
tienen niveles de salida máximos que son inferiores a los producidos por los auriculares supra-aurales para
algunas frecuencias. Debido a estas diferencias, muchas clínicas de diagnóstico tienen a mano ambos tipos de
auriculares y cambian de uno a otro según la aplicación.

Los auriculares circumaurales, un tercer tipo, tienen cojines que rodean el pabellón auricular. ANSI (2010)
describe los valores de SPL de umbral equivalentes de referencia (valores de SPL correspondientes a 0 dB HL)
para los audífonos Sennheiser modelo HDA200 y Koss modelo HV / 1A. Estos auriculares y los auriculares de
inserción Etymotic ER-2 son los únicos en el estándar actual que tienen valores de referencia que cubren las
altas frecuencias extendidas (8 a 20 kHz). Las normas actuales para la calibración de auriculares especifican el
nivel en función de las medidas obtenidas con los auriculares conectados a un acoplador acústico o una oreja
arti fi cial. Estos acopladores están diseñados para aproximarse al volumen del canal auditivo de una persona
promedio. Dado que algunos clientes (por ejemplo, bebés) tienen canales auditivos muy pequeños o muy
grandes (por ejemplo, algunos clientes postquirúrgicos y personas con tímpanos perforados), las medidas de
acoplador pueden producir resultados erróneos, independientemente del tipo de auricular (Voss et al., 2000;
Voss y Herman, 2005). Para estos casos, medir el SPL en el tímpano para especificar el nivel presentado a un
paciente individual mejoraría la precisión de los umbrales auditivos. Los micrófonos probetube necesarios para
este tipo de medidas ya existen, y con suerte, esta tecnología estará rutinariamente disponible para su uso en
audiómetros de diagnóstico (ver Scheperle et al., 2011 para una discusión sobre la calibración en el canal
auditivo).
 Umbrales de conducción de aire (AC) (en el nivel de audición de dB [HL]) para diferentes porcentajes de
oclusión del canal auditivo. El cien por ciento indica que el canal auditivo está completamente ocluido. Las
desviaciones de 0 dB HL representan la pérdida debida a la oclusión. (Adaptado de Chandler (1964).

Altavoces

Los umbrales de CA se pueden medir utilizando altavoces como transductor. Los umbrales así obtenidos se
conocen como umbrales de sonido-campo. Los umbrales de sonido no son capaces de proporcionar estimados
de sensibilidad específicos de oído. En los casos de pérdidas auditivas unilaterales, el oído mejor del oyente
determina el umbral. Esta limitación y otras relacionadas con el control del nivel de estímulo limitan en gran
medida las aplicaciones clínicas que implican umbrales de campo acústico. Las aplicaciones para los umbrales
del campo sonoro examinan la audición infantil o demuestran a los padres la capacidad auditiva de sus hijos.
Los umbrales de sonido también pueden ser deseables para una persona que usa un audífono o un implante
coclear.

En las medidas del umbral del campo de sonido, la orientación del oyente hacia el hablante tiene un gran efecto
sobre el nivel de estímulo presentado en el tímpano. La cabeza y el torso de una persona, así como el oído
externo (p. Ej., Pabellón auricular, conducto auditivo externo, concha) afectan los niveles de sonido (Shaw,
1974). Las diferencias en SPL en el tímpano son sustanciales para las ubicaciones de los altavoces a diferentes
distancias y diferentes ángulos en relación con el oyente. Por esta razón, la calibración de campo de sonido
toma en consideración estos factores. Por lo general, se hace una marca en el techo (o suelo) de la habitación
para indicar la ubicación del oyente durante la prueba. Incluso en el lugar deseado, el nivel de estímulo en el
tímpano para algunas frecuencias puede variar hasta 20 dB o más simplemente haciendo que el oyente mueva
la cabeza (Shaw, 1974). La calibración supone que el oyente siempre estará orientado en la misma dirección en
relación con la fuente de sonido (ANSI, 2010). Los muebles y otras personas en el campo de sonido también
afectan el nivel de estímulo en el tímpano del oyente (Morgan et al., 1979). Todos estos factores se suman al
desafío de obtener umbrales precisos de campo de sonido.

Otra consideración importante en las medidas del umbral del campo sonoro es el tipo de estímulo. Se desean
umbrales correspondientes a diferentes frecuencias para trazar un audiograma, pero los tonos puros pueden
exhibir grandes diferencias de nivel en diferentes posiciones en un conjunto de prueba como resultado de
ondas estacionarias. Las ondas estacionarias ocurren cuando el sonido directo del hablante interactúa con
reflexiones, lo que resulta en regiones de cancelación y suma. Las diferencias en el nivel de estímulo debido a
las ondas estacionarias se minimizan mediante el uso de ruido de banda estrecha o tonos de frecuencia
modulada (FM) como estímulo (Morgan et al., 1979). Los tonos FM, también conocidos como tonos warbled,
son tonos que varían en frecuencia en un rango que está dentro de un pequeño porcentaje de la frecuencia
nominal. Esta variación ocurre varias veces por segundo. Debajo de los auriculares, los umbrales obtenidos con
estos estímulos de banda angosta son casi idénticos a los umbrales obtenidos con ritmos puros, con algunas
excepciones en personas con configuraciones de pérdida de audición de pendiente abrupta. Los tonos de FM
y el ruido de banda estrecha son los estímulos preferidos para las medidas del umbral de sonido-campo.

Vibradores de hueso

Un vibrador óseo es un transductor que está diseñado para aplicar fuerza al cráneo cuando se coloca en
contacto con la cabeza. Los umbrales de tonos puros BC se miden con un vibrador de hueso como el ilustrado
en la Figura 3.6. Una separación de 15 dB o más entre los umbrales de AC y BC enmascarados, con umbrales
de BC inferiores a los umbrales de CA, a menudo es evidencia de una pérdida de audición conductiva. Otras
posibles explicaciones para las brechas aire-hueso y las brechas óseas son la mala calibración del equipo, la
variabilidad test-retest y las diferencias individuales en la anatomía que causan que los umbrales se desvíen de
los datos de grupo utilizados para derivar valores normativos para relacionar los umbrales AC y BC.

Fig. 3.6 Un vibrador clínico de conducción ósea (Radioear Modelo B-72).

Para mediciones de umbral, los vibradores óseos generalmente se colocan detrás del pabellón auditivo en el
proceso mastoideo o en la frente. A pesar de que la colocación de la frente produce diferencias de umbral
intrasubject e intersubject ligeramente más bajas (Dirks, 1994), la colocación en el proceso mastoideo es
preferida por el 92% de los audiólogos (Martin et al., 1998). La colocación mastoidea se prefiere principalmente
porque produce umbrales inferiores entre 8 y 14 dB que la colocación de la frente para la misma potencia
aplicada al vibrador, según la frecuencia (ANSI, 2010). La diferencia mediana es 11.5 dB. Dado que los límites
máximos de salida para los vibradores óseos con colocación de mastoides son hasta 50 dB más bajos que los
umbrales de CA, la colocación de la frente produce una diferencia aún mayor. La incapacidad de medir umbrales
de BC para niveles más altos significa que la comparación de los umbrales de AC y BC es ambigua en algunos
casos. Es decir, cuando los umbrales BC indican que no hay respuesta en los límites del equipo (por ejemplo,
70 dB HL) y los umbrales de CA son inferiores a los niveles donde no se obtuvo respuesta (p. Ej., 100 dB HL), el
audiólogo no puede establecer desde estos umbrales si la pérdida es puramente sensorial / neuronal o si tiene
un componente conductivo.
Entorno de la prueba

Las pruebas de audición idealmente se realizan en cámaras especialmente diseñadas con tratamiento de sonido
con muy bajo ruido de fondo. Una habitación con tratamiento de sonido no es una habitación insonorizada. Los
sonidos externos de alto nivel pueden penetrar las paredes de una habitación con tratamiento de sonido y
pueden interferir con los resultados de la prueba. Debido a que los tonos de prueba cerca del umbral se pueden
enmascarar fácilmente con ruido extraño externo, las cámaras de prueba tienen pautas estrictas para los
niveles de ruido ambiental máximo permisible. Los bajos niveles de ruido de fondo son particularmente
importantes para las pruebas BC, cuando las orejas permanecen descubiertas. Cuando las pruebas se realizan
en una sala que cumple con las pautas de ANSI, el audiograma refleja eso al citar ANSI S3.1 (1999), el estándar
que rige los niveles de ruido ambiente permisibles.
A veces, los audiólogos deben estimar los umbrales de audición en las salas que no cumplen con las pautas de
ruido ambiental mínimo. Algunos pacientes en cuartos de hospital o hogares de ancianos deben hacerse la
prueba al lado de la cama. En esos casos, los resultados de las pruebas deben estar claramente marcados para
que otros sepan las condiciones bajo las cuales se realizó la prueba. Cuando sea posible, estas pruebas de
cabecera deben realizarse utilizando auriculares insertados, que proporcionan una mayor cantidad de
atenuación en bajas frecuencias donde el ruido ambiental suele ser un problema mayor. En estos entornos, las
pruebas de BC, especialmente en las bajas frecuencias, pueden no ser válidas.

Medición de umbrales de tonos puros.

La psicofísica es el campo de estudio que relaciona el mundo físico con la percepción. Los umbrales de PT son
un ejemplo de una medida psicofísica que relaciona las características físicas de un tono con un umbral
conductual.
Un procedimiento psicofísico describe el método específico utilizado para obtener umbrales de
comportamiento. El más común utilizado en la audiometría de tonos puros es un método modificado de límites.
En el método de límites, el probador tiene control sobre el estímulo. Una búsqueda de umbral comienza con la
presentación de un tono a una frecuencia e intensidad particulares que a menudo se especifican mediante el
procedimiento. Después de cada presentación del tono (o una secuencia corta de tonos pulsados), el probador
juzga si el oyente lo escuchó sobre la base de la respuesta del oyente o la falta de respuesta. Cada respuesta
determina la presentación de nivel de dB posterior. Si no se escucha un tono en una presentación determinada,
se eleva el nivel de tono. Si se escucha un tono, el nivel se reduce. Las reglas del procedimiento psicofísico rigen
la cantidad de cambio de nivel después de cada respuesta, cuándo detener la búsqueda de umbral y la
definición de umbral. El procedimiento, que se describe en detalle en secciones posteriores, puede modificarse
ligeramente en función de la población clínica (por ejemplo, la edad del oyente).

NIÑOS COOPERATIVOS DE 5 AÑOS DE EDAD PARA ADULTOS (AURICULARES)

Pautas para Audiometría de tono puro manual es una publicación que describe un método uniforme para medir
los umbrales (American Speech-Language-Hearing Association [ASHA], 2005). El objetivo de la guía es minimizar
las diferencias entre las clínicas al estandarizar los procedimientos. El comité que redactó este documento de
consenso entendió que sus recomendaciones representan pautas generales y que las poblaciones clínicas
pueden requerir variaciones del procedimiento.

Instrucciones
La audiometría de Puretone comienza con la instrucción del individuo que se está probando. Las instrucciones
son una parte crítica de la prueba de puretone, porque los umbrales medidos mediante este procedimiento
clínico están sesgados por la disposición de una persona a responder. Algunos oyentes esperan que el tono sea
distinto antes de que respondan, lo que lleva a umbrales más altos que para alguien que responde cada vez
que escuchan cualquier sonido que pueda ser el tono. Este sesgo se controla en las instrucciones informando
a los oyentes para que respondan en cualquier momento que escuchen el tono, sin importar cuán débil pueda
ser. Un estudio de Marshall y Jesteadt (1986) muestra que el sesgo de respuesta controlado de esta manera
juega solo un pequeño papel (unos pocos dB como máximo) en los umbrales de PT obtenidos usando la guía
ASHA. Marshall y Jesteadt (1986) también informaron que el sesgo de respuesta de los oyentes ancianos no
era diferente al de un grupo de personas más jóvenes. Antes del estudio realizado por estos autores, se creía
que las personas de edad avanzada podrían adoptar un criterio de respuesta extremadamente conservador, lo
que daría lugar a umbrales arti fi cialmente elevados en comparación con los de las personas más jóvenes.
De acuerdo con la guía ASHA (2005), las instrucciones también deben incluir la tarea de respuesta (por ejemplo,
levantar la mano o el dedo, o presionar un botón), la necesidad de responder cuando el tono comienza y dejar
de responder cuando termina, y eso las dos orejas se prueban por separado. Aunque no está en la guía de
ASHA, las instrucciones que le piden al examinado que indique en qué oído se escucha el sonido pueden ser
útiles. Esto es especialmente importante en casos de pérdidas auditivas unilaterales o asimétricas donde es
posible la audición cruzada.
El examinador debe presentar las instrucciones antes de la colocación de los auriculares. Los auriculares
atenúan los sonidos externos haciendo que la comprensión del habla sea más difícil, especialmente para las
personas con pérdida auditiva. Los oyentes también deben ser consultados después de que se presenten las
instrucciones para determinar si entendieron lo que se dijo. Las instrucciones de muestra se dan a continuación:
Escuchará una serie de pitidos, primero, en un oído y luego en el otro oído. Responda a los pitidos presionando
el botón [interruptor] cuando uno se enciende y suéltelo tan pronto como se active. Algunos de los pitidos
serán muy débiles, por lo tanto, escuche con atención y responda cada vez que escuche uno. ¿Tiene usted
alguna pregunta?

Colocación de los auriculares

El examinador debe colocar los auriculares. Por conveniencia, los auriculares están codificados por colores;
rojo y azul corresponden a las orejas derecha e izquierda, respectivamente. Antes de colocar auriculares, se les
pide a los clientes que se quiten las joyas, como aretes y gafas, si interfieren con la colocación del auricular.
Esto es particularmente relevante para auriculares supraaurales. Para auriculares circumaurales y supraaurales,
el diafragma del auricular debe estar centrado sobre el canal auditivo. El examinador debe ver cada oreja
mientras se coloca el teléfono. Inmediatamente después de la colocación, la cinta para la cabeza se aprieta lo
suficiente como para que el auricular quede perpendicular al piso cuando el examinado está sentado en
posición vertical. El primer paso en la colocación de los auriculares insertados es conectar un clip con resorte
que sujeta el transductor en su lugar a la ropa del examinado. El clip se puede sujetar a la ropa cerca del hombro
(o detrás del cuello del niño) para evitar que el enchufe se salga de la oreja. En algunas implementaciones más
nuevas que combinan mediciones de emisión otoacústica y del oído medio, el auricular está conectado a una
diadema. Para ambos tipos de soporte, el audiólogo comprime el tapón de espuma y lo inserta en el canal
auditivo para que su borde externo se alinee con el trago.

Colocación del vibrador de conducción ósea

Aunque algunos recomiendan la colocación de la frente (Dirks, 1994), generalmente los audiólogos colocan el
oscilador BC en la parte más prominente del proceso mastoideo. Mientras sostiene el oscilador contra el
proceso mastoideo con una mano, la diadema está ajustada sobre la cabeza para mantener el oscilador en su
lugar con la otra mano. La superficie del oscilador debe colocarse directamente contra la piel, sin tocar la
pabellón auricular, y sin pelo o con la menor cantidad de cabello posible entre el oscilador y la piel. Algunos
audiólogos tocan un tono continuo de baja frecuencia mientras mueven el oscilador ligeramente de lado a lado,
pidiendo al oyente que informe la ubicación en la que el tono es más fuerte.

Procedimiento audiométrico para la medición del umbral

La Guía ASHA (2005) recomienda comenzar una búsqueda de umbral bien por debajo del umbral o utilizando
un tono supra-umbral que familiarice al participante con el estímulo. La mayoría de los médicos prefieren el
método de familiarización. Para el enfoque de familiarización, las pruebas generalmente comienzan a 1,000 Hz
a 30 dB HL a menos que el conocimiento previo de la audición del examinado sugiera lo contrario (ASHA, 2005).
A 1,000 Hz, es más probable que un examinado tenga audición residual que a una frecuencia más alta, y la
confiabilidad test-retest es excelente. Las pruebas comienzan con el oído mejor informado por el examinado.
Si el examinado cree que ambos oídos son idénticos, las pruebas comienzan por convención con el oído
derecho. La mejor oreja se prueba primero para proporcionar una referencia para saber si es necesario entregar
una máscara para obtener una estimación válida del umbral para la oreja más pobre. La duración tonal es un
factor importante en una prueba de puretone. En la mayoría de los audiómetros, existe la opción de seleccionar
la presentación pulsada o manual. Un 1 a 2 segundos.
el tono de duración se recomienda para la presentación manual (ASHA, 2005). La duración está determinada
por la cantidad de tiempo que se mantiene presionado el interruptor interruptor. Los tonos pulsados se logran
seleccionando esta opción en el panel frontal del audiómetro. Si se seleccionan los tonos pulsátiles, entonces
el audiómetro presenta alternativamente el tono seguido de un breve intervalo de silencio (típicamente 225
ms seguido de 225 ms apagado) durante el tiempo que se presiona el interruptor interruptor. La duración
mínima para un solo pulso del tono es crítica. Numerosos estudios psicoacústicos han demostrado que las
duraciones tonales entre aproximadamente 200 ms y 1 segundo o más producen umbrales casi idénticos
(Watson y Gengel, 1969). Por el contrario, los mismos estudios muestran que las duraciones menores a 200 ms
dan como resultado umbrales más altos. Por esta razón, los audiómetros están diseñados para tener una
duración de pulso nominal de 225 ms (ANSI, 2010). Los tonos pulsados y presentados manualmente
presentados desde audiómetros que mantienen duraciones tonales entre 200 ms y 2 segundos producen
umbrales casi idénticos, como sugieren los estudios psicoacústicos. Sin embargo, los tonos pulsados son
preferidos por dos razones. La mayoría de los pacientes prefieren tonos pulsadas (Burk y Wiley, 2004), y los
tonos pulsados también reducen el número de presentaciones necesarias para fi nd umbral en personas con
hipoacusia coclear que tienen acúfenos (Mineau y Schlauch, 1997). Aparentemente, los tonos pulsados ayudan
a los pacientes a distinguir la señal de puretone de los ruidos continuos o de fl uctuación lenta generados dentro
de su sistema auditivo (tinnitus), reduciendo así las respuestas falsas positivas. Las respuestas falsas positivas
pueden alargar el tiempo de prueba (Mineau y Schlauch, 1997), que es costoso para una práctica de audiología.

Por lo general, los umbrales se obtienen utilizando un procedimiento de down-up modificado de Hughson-
Westlake, que es una implementación específica de un procedimiento de método de límites (Carhart y Jerger,
1959; Hughson y Westlake, 1944). El examinador comienza el umbral, y las carreras ascendentes mostraron
una reducción mínima de la variabilidad en comparación con los umbrales basados en dos carreras
ascendentes. Los oyentes que producen respuestas inconsistentes son una excepción, y para estos oyentes, se
pueden hacer mediciones adicionales para con fi rmar la estimación del umbral.
Después de que un umbral se mide a 1,000 Hz, las siguientes frecuencias que se examinan dependen del
objetivo, pero las frecuencias más altas se prueban típicamente antes de las frecuencias más bajas. Para la
audiometría de diagnóstico, los umbrales se miden en intervalos de octava entre 250 y 8,000 Hz, junto con
3,000 y 6,000 Hz. Deben medirse umbrales intra-octava entre 500 y 2.000 Hz cuando los umbrales difieren en
20 dB o más entre dos octavas adyacentes. ASHA (2005) también recomienda que 1,000 Hz se prueben dos
veces como un control de confiabilidad. Consulte las pautas de ASHA (2005) para conocer las especificaciones
sobre el protocolo recomendado y el Capítulo 6 para obtener detalles sobre el uso del ruido de
enmascaramiento para eliminar la participación del oído que no es de prueba. Se necesita ruido de
enmascaramiento siempre que la diferencia de umbral entre las orejas sea igual ao exceda los valores más
bajos posibles para la atenuación interaural. Para la prueba BC, se necesita enmascaramiento para verificar los
resultados cada vez que se observa una brecha aire-hueso en la oreja de prueba de más de 10 dB. Para las
pruebas de CA, es necesario enmascarar cuando la diferencia entre el umbral de CA en el oído de prueba y el
umbral de BC del oído no evaluado es mayor o igual a 40 dB para auriculares supraurales, y considerablemente
más para auriculares insertados, especialmente en las frecuencias bajas (Killion y Villchur, 1989). No se pueden
hacer recomendaciones específicas para los auriculares con insertos hasta que se complete un estudio con un
tamaño de muestra más grande.

PRUEBAS PARA NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS Y PERSONAS CON NECESIDADES ESPECIALES

Para la mayoría de los niños menores de 5 años, los audiólogos tienen procedimientos especiales que emplean
para medir los umbrales de TP. Algunos de estos mismos procedimientos también son apropiados para
personas mayores de 5 años que tienen déficits cognitivos. El Capítulo 24 sobre evaluación auditiva pediátrica
describe estos procedimientos y su interpretación.

Interpretación audiométrica
Los umbrales de PT se muestran en formatos tabulares o gráficos. El formato tabular es útil para registrar los
resultados de la supervisión en serie de los umbrales, como en un programa de conservación de la audición,
pero en muchas aplicaciones, los umbrales se grafican en un audiograma. ASHA (1990), en una publicación
titulada Guidelines for Audiometric Symbols, sugiere una forma estandarizada para el audiograma. Aunque
otros formatos para trazar audiogramas son aceptables, es útil usar un formato estandarizado para facilitar la
interpretación en las clínicas. El audiograma consistente con el recomendado en las pautas de ASHA (1990) se
muestra en la Figura 3.7 junto con los símbolos recomendados. Este audiograma solo cubre las frecuencias
convencionales. Los umbrales para altas frecuencias extendidas se trazan a menudo en unidades de dB SPL,
porque los umbrales medios de alta frecuencia varían en un amplio rango con la edad del oyente, lo que hace
que dB SPL sea una mejor referencia que dB HL para comparar los umbrales con las normas para los oyentes
de diferentes edades. La conversión entre unidades de dB SPL y dB HL puede lograrse para tres modelos
diferentes de auriculares consultando los niveles de referencia publicados en ANSI (2010).

Los audiogramas a menudo se clasifican por categorías en función del grado de pérdida auditiva. Varios autores
han publicado sistemas para clasificar la pérdida de audición según los umbrales de CA promedio para tres
frecuencias. Las frecuencias utilizadas para este propósito suelen ser de 500, 1.000 y 2.000 Hz, a menudo
denominadas promedios puros de tres frecuencias (PTA). La Tabla 3.2 muestra las categorías del grado de
pérdida basado en esta PTA para tres autores diferentes (Goodman, 1965; Jerger y Jerger, 1980; Northern y
Downs, 2002). La primera categoría es la audición normal. Tenga en cuenta que ninguno de los tres autores
está de acuerdo con el límite superior para normal, que oscila entre 15 y 25 dB HL. Northern y Downs (2002)
sugieren utilizar 15 dB HL como el límite superior para la audición normal para la PTA de tres frecuencias para
niños entre 2 y 18 años de edad y un límite superior para adultos. Un límite superior de 15 dB HL para la audición
normal puede producir un número significativo de falsos positivos cuando se aplica a umbrales para frecuencias
audiométricas individuales, incluso en niños (Schlauch y Carney, 2012). Independientemente del valor utilizado
como límite superior para la audición normal, tenga en cuenta que un problema médico relacionado con el
oído aún puede existir aunque todos los umbrales estén dentro del rango normal definido. Por ejemplo, la
presencia de una brecha aérea-ósea significativa podría indicar la presencia de patología del oído medio,
aunque todos los umbrales de CA se encuentren dentro de los límites normales.

La intención original del sistema de clasificación para la severidad de la pérdida basada en una PTA de tres
frecuencias era expresar, de manera general, el grado de discapacidad asociado con la magnitud de la pérdida.
Estas categorías son solo un tanto exitosas para lograr este objetivo, porque (1) la discapacidad depende de
muchos factores relacionados con las necesidades y capacidades de un individuo, (2) solo algunas de las
frecuencias del habla se evalúan usando este promedio de tres frecuencias (rango de frecuencias del habla) de
125 a 6.000 Hz), y (3) cantidades idénticas de pérdida auditiva a veces resultan en grandes diferencias en la
capacidad de comprender el habla y, como consecuencia, el grado de discapacidad asociado con la pérdida. A
pesar de estas limitaciones, muchos audiólogos utilizan estas categorías de forma rutinaria para resumir la
cantidad de pérdidas en diferentes regiones de frecuencia de un audiograma cuando describen los resultados
a otros profesionales o a un cliente durante el asesoramiento.

Otro factor en la clasificación audiométrica es el tipo de pérdida auditiva. El tipo de pérdida auditiva se
determina al comparar la cantidad de pérdida auditiva para los umbrales AC y BC con la misma frecuencia. Una
pérdida auditiva sensorial / neural tiene una cantidad igual de pérdida para los umbrales AC y BC (como se
muestra en la Figura 3.7). Por el contrario, una pérdida conductiva tiene umbrales de BC más bajos que los
umbrales de CA (como se muestra en la Figura 3.8). La magnitud de la pérdida conductiva se describe por la
diferencia de decibelios entre los umbrales AC y BC. Esta diferencia se conoce como brecha aire-hueso, un valor
que tiene un máximo de aproximadamente 65 dB † (Rosowski y Relkin, 2001). Debido a las diferencias prueba-
reprueba, una brecha aire-hueso debe superar 10 dB antes de que se considere significativo. Una pérdida
auditiva mixta muestra un componente conductivo y un componente sensorial / neuronal. En otras palabras,
una pérdida mixta tiene una brecha aire-hueso, y los umbrales para BC caen fuera del rango de audición normal
(Figura 3.9). Otra forma en que se describen los audiogramas es mediante la configuración de la pérdida
auditiva. La configuración tiene en cuenta la forma de la pérdida auditiva. Una descripción de la configuración
de la pérdida ayuda a resumir la pérdida para los pacientes y para otros profesionales y, a menudo, proporciona
información sobre la etiología o la causa de la pérdida. Algunas formas típicas y los criterios utilizados para
describirlas se muestran en la Tabla 3.3. Un audiograma se resume verbalmente por el grado, el tipo y la
configuración de la pérdida auditiva para ambos oídos. Si una persona tiene umbrales normales en un oído y
una pérdida de audición en el otro, esto se conoce como pérdida auditiva unilateral. Una pérdida en ambos
oídos se describe como una pérdida auditiva bilateral. Las pérdidas bilaterales se describen como simétricas
(umbrales casi iguales en ambos oídos) o asimétricas.

Fig. 3.7 Audiograma y símbolos recomendados (ASHA, 1990) con una pérdida auditiva sensorial / neural. RE
y LE representan la oreja derecha y la oreja izquierda, respectivamente. La palabra "respuesta" se abrevia
"resp.".
 Fig. 3.8 Una pérdida auditiva conductiva bilateral. Los valores representados representan la pérdida
promedio reportada por Fria et al. (1985) en un grupo de niños con otitis media.

Fig. 3.9 Una pérdida auditiva mixta.

Algunas limitaciones de las pruebas de Tonos puros

FIABILIDAD DE PRUEBA-RETRATO
Los umbrales de PT no son del todo precisos. Considere un adulto cooperativo cuyos umbrales de CA se miden
dos veces en intervalos de octava entre 250 y 8,000 Hz. Para estas dos medidas, suponga también que los
auriculares se eliminan y reemplazan entre las pruebas. Para esta situación, la probabilidad de obtener
umbrales idénticos en cada frecuencia es pequeña. Esto se debe a la variabilidad test-retest. La variabilidad
test-retest también es responsable de que los umbrales BC no siempre estén alineados con los umbrales AC en
personas con pérdidas sensoriales / neurales puras. Según lo informado por Studebaker (1967), la variabilidad
test-retest causa falsas brechas aire-hueso y brechas falsas entre el hueso y el aire (los umbrales BC son más
pobres que los umbrales AC). La fuente de esta variabilidad es una combinación de variaciones en el proceso
de decisión de la persona, ruido fisiológico o corporal, un cambio en el criterio de respuesta y diferencias en la
ubicación del transductor. Se supone que el equipo está calibrado correctamente para pruebas sucesivas y que
el estándar no está en error (Margolis et al., 2013).
La variabilidad inherente de los umbrales de PT plantea un problema para los audiólogos que se enfrentan a
tomar decisiones clínicas basadas en estas respuestas. Los audiólogos frecuentemente necesitan evaluar si la
audición ha cambiado significativamente desde la última prueba, si la audición es significativamente mejor en
un oído que en el otro, y si la brecha aérea-ósea es significativa. Un buen lugar para comenzar con la
comprensión de la variabilidad test-retest es considerar la desviación estándar (SD) de las diferencias test-retest
en una sola frecuencia. Cuando se asume una desviación estándar de 5 dB, las diferencias de umbral en la
prueba de repetición de 15 dB o más raramente se esperan si se vuelve a probar una sola medición de umbral.
Por el contrario, cuando se evalúan los audiogramas completos, aumenta la probabilidad de obtener una gran
diferencia de umbral a una frecuencia en la nueva prueba. Por ejemplo, se esperan diferencias de 15 dB o
mayores en la nueva prueba solo el 1.24% del tiempo cuando se evalúa el umbral para una sola frecuencia.
Cuando se evalúan los umbrales para seis frecuencias en cada oído (intervalos de octava entre 0,25 y 8 kHz), se
espera que el 14% de las personas evaluadas tengan al menos un umbral que difiera en 15 dB o más (Schlauch
y Carney, 2007). Por lo tanto, las diferencias de 15 dB o más en estas aplicaciones serían mucho más comunes
que las predichas por la SD de las diferencias entre pruebas para una sola frecuencia.
Se han propuesto varios métodos para evaluar la importancia de las diferencias de umbral en la nueva prueba
para audiogramas completos (Schlauch y Carney, 2007). Estos métodos generalmente requieren que los
umbrales para más de una frecuencia contribuyan al proceso de decisión, aunque algunos aceptan un cambio
grande para una sola frecuencia, como 20 dB o más, como una diferencia significativa. Uno de estos métodos
define un cambio de umbral significativo por un cambio mínimo en una PTA. Por ejemplo, la seguridad y la
sanidad ocupacional Se han propuesto varios métodos para evaluar la importancia de las diferencias de umbral
en la nueva prueba para los audiogramas completos (Schlauch y Carney, 2007). Estos métodos generalmente
requieren que los umbrales para más de una frecuencia contribuyan al proceso de decisión, aunque algunos
aceptan un cambio grande para una sola frecuencia, como 20 dB o más, como una diferencia significativa. Uno
de estos métodos define un cambio de umbral significativo por un cambio mínimo en una PTA. Por ejemplo, la
Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (1983) define un cambio de umbral notable (en su
terminología, un cambio de umbral estándar) como un cambio de 10 dB o mayor en la PTA basado en umbrales
de 2, 3 y 4 kHz en cualquiera oreja. Estas frecuencias se seleccionaron porque incluyen aquellas que son
susceptibles a daños por ruido ocupacional y tienen una fiabilidad estable de prueba-reprueba. Un segundo
enfoque comúnmente utilizado requiere que se produzcan diferencias de umbral en las frecuencias
adyacentes. Una regla que es aplicable a muchas situaciones define un cambio de umbral significativo como
uno para el cual dos umbrales adyacentes difieren en 10 dB o más en la nueva prueba. Este criterio se ha
aplicado ampliamente en estudios audiométricos y a veces se combina con otros criterios para llegar a una
decisión (ASHA, 1994). Un tercer enfoque recomienda repetir las mediciones del umbral durante una sola
sesión para mejorar la confiabilidad audiométrica (Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional, 1998).
Este método está emparejado con una regla o reglas que definen el criterio para un cambio de umbral
significativo. La diferencia notable entre este método y los otros descritos anteriormente es que el criterio que
define un cambio de umbral debe ser repetible para ser aceptado como significativo.

Los ejemplos en esta sección sobre la variabilidad de los umbrales de PT han asumido una SD fija de diferencias
de prueba-reprueba de ± 5 dB para todas las frecuencias audiométricas. Aunque 5 dB es un valor promedio
razonable para muchas situaciones, los estudios muestran que el SD varía con el tipo de auricular, el tiempo
entre las pruebas e incluso con la frecuencia audiométrica (Schlauch y Carney, 2007).

UMBRALES VIBROTÁCTILES

En personas con pérdidas auditivas significativas, las vibraciones de sonido producidas por audífonos y
vibradores óseos pueden percibirse a través del sentido del tacto. Dichos umbrales se conocen como umbrales
vibrotáctiles.
La Figura 3.10 ilustra el rango de niveles encontrados para producir umbrales vibrotáctiles para un auricular
supra-aural y un vibrador óseo. Un umbral que se produce dentro del rango de posibles umbrales vibrotáctiles
es ambiguo; podría ser un umbral de audición o un umbral vibrotáctil. Debido a que se observan umbrales
vibrotáctiles relativamente bajos para BC a 250 y 500 Hz, es probable que se produzca una falsa brecha aire-
hueso en personas con pérdidas sensoriales / neurales significativas en estas frecuencias.
Boothroyd y Cawkwell (1970) recomiendan preguntar al cliente si "sienten" el estímulo o "escuchan" el
estímulo como un medio para diferenciar entre estos dos resultados. Las personas con experiencia en
sensaciones auditivas generalmente pueden hacer esta distinción.
Los valores para los umbrales vibrotáctiles ilustrados en la Figura 3.10 se basan en solo nueve oyentes. Se debe
realizar un estudio más detallado para especificar estos rangos más precisamente para los transductores en
uso actual.

Fig. 3.10
Umbrales vibro táctiles medios para conducción ósea (línea punteada) y conducción aérea (línea continua).
El rango de respuestas está indicado por la región sombreada. (Adaptado de Boothroyd y Cawkwell (1970))

UMBRALES DE CONDUCCIÓN ÓSEA: NO ES UNA ESTIMACIÓN PURA DE LA RESERVA SENSORIAL / NEURAL

El objetivo de la prueba BC es obtener una estimación de la reserva sensorial / neuronal, pero los umbrales BC
a veces se ven influidos por las propiedades fisiológicas de los oídos externos, medios e internos. El vibrador BC
pone el cráneo en vibración, lo que estimula la cóclea, pero esto no ocurre de forma aislada. Cuando se vibra
el cráneo, los osículos del oído medio también se ponen en movimiento, y esta respuesta inercial de la cadena
osicular contribuye a los umbrales de BC. Los cambios en el oído externo y medio pueden modificar la
contribución de la respuesta inercial, que puede dar lugar a cambios significativos en los umbrales de BC (Dirks,
1994).
Un ejemplo clásico de un problema del oído medio que influye en los umbrales de BC es la otosclerosis. La
otosclerosis con frecuencia hace que la placa del pie del estribo quede anquilosada o fija en la ventana oval.
Este proceso de enfermedad y algunos otros tipos de pérdidas conductivas (por ejemplo, oreja adhesiva)
(Kumar et al., 2003) reducen la respuesta inercial normal de los osículos a la audición BC. El resultado son
umbrales más pobres que forman una región deprimida de audición de BC conocida como la muesca de Carhart
(Carhart, 1950). Esta muesca, que generalmente muestra umbrales de BC más pobres entre 500 y 4.000 Hz con
un máximo generalmente de 2.000 Hz de 15 dB, desaparece después de una cirugía exitosa del oído medio. El
hallazgo de que los umbrales BC mejoran después de la cirugía del oído medio es una fuerte evidencia de que
estos umbrales de BC más pobres observados en la inmovilización del estribo se deben a un fenómeno del oído
medio en lugar de un cambio en la integridad de la cóclea.
Un ejemplo frecuentemente observado de problemas del oído medio que afectan los umbrales de CA se
produce en personas con otitis media con derrame. En este grupo, los umbrales de BC falsos a menudo se
mejoran a bajas frecuencias (1,000 Hz e inferiores). La magnitud de la mejora puede ser de hasta 25 dB (Snyder,
1989). Después de la resolución del problema del oído medio, estos umbrales de BC previamente mejorados
se vuelven más pobres y vuelven a sus valores premórbidos.

De manera similar, la mejora en los umbrales de BC ocurre para bajas frecuencias con la oclusión del canal
auditivo externo por un teléfono supraaural. Esta mejora BC de baja frecuencia, conocida como el efecto de
oclusión, se debe considerar al ocluir el oído que no está en prueba al ruido de enmascaramiento presente
durante la prueba de BC. Sin embargo, cuando el ruido de enmascaramiento se presenta usando un auricular
insertado con el tapón de espuma insertado profundamente en el canal auditivo, la cantidad de mejora de baja
frecuencia es menor que cuando los auriculares supraaurales se usan para emitir el ruido de enmascaramiento
(Dean y Martin, 2000) . ) Además, la mejora aparente de los umbrales BC puede ocurrir en casos de dehiscencia
del canal superior (ver Capítulo 4).

Poblaciones especiales

Tinnitus
Muchas personas que acuden a las pruebas de audición experimentan tinnitus, la sensación de escuchar
sonidos internos cuando no hay sonido presente (vea el Capítulo 35). El tinnitus puede interferir con la
percepción de los tonos de prueba, lo que puede conducir a un gran número de respuestas falsas positivas, y
las respuestas falsas positivas pueden producir una estimación de umbral imprecisa (demasiado sensible).
Algunos oyentes simplemente requieren instrucción adicional y aliento para esperar hasta que estén más
seguros de haber escuchado un tono de prueba. En algunos casos, el audiólogo puede presentar un tono
claramente audible en la frecuencia de la prueba para recordar al oyente el tono de la prueba. Para casos más
difíciles de resolver, el examinador puede presentar una serie de tonos pulsados y pedirle al oyente que cuente
la cantidad de tonos. Es importante que los oyentes den respuestas falsas positivas para evitar un ritmo de
presentación fijo y proporcionen intervalos irregulares de silencio "sin prueba" para confirmar que sus
respuestas son, de hecho, respuestas a los tonos de prueba. En casos raros, los pacientes tienen tinnitus como
resultado de la circulación sanguínea de estructuras auditivas cercanas. La sangre que fluye a través de una
vena o arteria a veces produce ruido de enmascaramiento o "soplo" que puede elevar los umbrales de los tonos
de baja frecuencia (Champlin et al., 1990). En el audiograma, esta forma de tinnitus puede producir una
aparente pérdida sensorial / neuronal. La pérdida ocurre porque el tinnitus enmascara los umbrales AC y BC.
Los audiólogos documentan la presencia de bruit, una forma grabable de tinnitus que resulta de las vibraciones
en la cabeza o el cuello al medir los niveles de sonido en el canal auditivo (Champlin et al., 1990). Este problema
es tratable cuando el problema es causado por una vena. En un estudio de caso reportado por Champlin et al.
(1990), la paciente recibió una reducción en el volumen del tinnitus antes de la cirugía al aplicar presión en el
cuello. La ligadura quirúrgica de la vena responsable del tinnitus demostró ser un tratamiento efectivo. La
cirugía redujo el volumen del tinnitus, los SPL del soplo medidos en el canal auditivo fueron más bajos y el
audiograma mostró umbrales significativamente mejorados.
Pseudohipoacusia

Pseudohypacusis, también conocida como pérdida auditiva funcional y pérdida de audición no orgánica, es el
nombre que se aplica a las inconsistencias intra e inter-prueba que no pueden explicarse mediante exámenes
médicos o una condición fisiológica conocida (Ventry y Chaiklin, 1965). La mayoría de las personas que se
presentan con esta afección fingen una pérdida auditiva por ganancia monetaria o psicológica, pero un
porcentaje muy pequeño de personas tiene motivaciones subconscientes relacionadas con problemas
psicológicos (ver Capítulo 33). Las personas que presentan pseudohipoacusia a menudo se identifican a partir
de inconsistencias en sus respuestas a los tonos puros. Además de la poca confiabilidad general durante las
búsquedas de umbral, hay una tendencia a que el umbral se vuelva más pobre a medida que se hacen más
presentaciones (Green, 1978). Los métodos para identificar el pseudohipoacusia comparando los umbrales de
PT con otras medidas y el uso de pruebas especiales se tratan en el Capítulo 33.