PUSKESMAS TAMBELANGAN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-TBL/FR-AL

No Revisi
Tgl Berlaku
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal

Bulan : Nama Alat Kesehatan : Lokasi Alat : No Seri :

JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Mingguan

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN
 PKM-TBL/FR-ALK.01

TANGGAL
29 30 31
 No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
PUSKESMAS BANYUATES-KABUPATEN SAMPANG No Revisi 00
Tgl Berlaku 2 Juli 2018
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alkes : Meja resusitasi Lokasi Alat : Poned No Kode Alat ALK-MJR.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Saklar Bekerja
Lampu nyala
Instrument siap pakai

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-BTS/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 2 Juli 2018
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Dental Unit Lokasi Alat : MORBATOH 1 No Kode Alat : ALK-DT.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bulanan Tensi clock APN Berfungsi dengan baik
APD Berfungsi baik
Tensi APN Berfungsi baik
Stetoskop APN Berfungsi baik
UGD set Berfungsi baik
Timbangan injak Berfungsi baik
Regulator Berfungsi baik
Timbangan Bayi Berfungsi baik
Tensi Air Raksa Vicom Berfungsi baik
Stetoskop One med Berfungsi baik
Termometer Berfungsi baik
Sudip lidah logam panjang 12 cm Berfungsi baik
Sudip lidah logam panjang 16.5 cm Berfungsi baik
Sonde mulut Berfungsi baik
Sonde Uterus/Penduga Berfungsi baik
Spekulum Vagina (cocor bebek) Berfungsi baik
Spekulum Vagina (cocor bebek) Berfungsi baik
Spekulum Vagina (cocor bebek) Berfungsi baik
Spekulum Vagina (cocor bebek) Berfungsi baik
Stetoskop Berfungsi baik
Silinder Korentang Steril Berfungsi baik
Spekulum Vagina (sims) Berfungsi baik
Termometer dewasa Berfungsi baik
Tensimeter Dewasa Berfungsi baik
Torniquet Karet Berfungsi baik
Tromol Kasa/Kain Steril Berfungsi baik
Tempat Plasenta Berfungsi baik
 Waskom Bengkok Berfungsi baik
Waskom Cekung Berfungsi baik
Senter + baterai besar Berfungsi baik
Kateter Karet Berfungsi baik
Tas tempat set Berfungsi baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU Lokasi Alat : Pustu A.Jaran ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

Timbang tinggi Badan

UGD set tahun 2014
 Tensi ABN
Stetoskop MDF
Minor set/UGD set
Regulator
APD
Tensi APN
Stetoskop APN
O2 + Troli
Standart infus
Airtimer berfungsi dengan baik
Timbangan Tinggi Badan tidak ada kebocoran
Tensi Air Raksa berfungsi dengan baik
Tripot berfungsi dengan baik
Tensi Clock APN berfungsi dengan baik
Stetoskop APN berfungsi dengan baik
Regulator berfungsi dengan baik
Torniquet Karet berfungsi dengan baik
Tensi Air Raksa ABN berfungsi dengan baik
APD set berfungsi dengan baik
Timbang bayi GEA berfungsi dengan baik
Standart Infus berfungsi dengan baik
Doopler berfungsi dengan baik
Timbang Bumil digital berfungsi dengan baik
Tensi Clock ABN berfungsi dengan baik
Resusitator Manual berfungsi dengan baik
Legthboard berfungsi dengan baik
O2 Kecil + Troli berfungsi dengan baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

Lokasi Alat : OLOR

 Tensi Clock APN
Stetoskop APN
APD set
Regulator
Torniquet Karet
Resusitasi Bayi + Ambubag
Airtimer
Timbang Tinggi Badan
Tensi Air Raksa ABN
Tensi Clock APN
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
Sytetoskop APN No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Vaccum Lokasi Alat : B.Ates 2 No Kode Alat : ALK-VC.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Torniquet Karet tidak ada kebocoran
Resusitasi Bayi set + Ambubag berfungsi dengan baik
Airtimer tidak ada kebocoran
Timbangan Tinggi Badan tidak ada kebocoran
Tensi Air Raksa ABN tidak ada kebocoran
APD set berfungsi dengan baik
Regulator tidak ada kebocoran
Tensi APN tidak ada kebocoran
Doopler tidak ada kebocoran
Stetoskop APN tidak ada kebocoran

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Baby Cuve 1 Lokasi Alat : A .Jaran No Kode Alat : ALK-BC.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Tensi clock APN Siap pakai
Stetoskop APN Berfungsi siap pakai
APD Set
Doopler
Regulator
Torniquet Karet
Resusitasi Bayi set
Airtimer
Timbang tinggi badan
Tensi Air Raksa
Tripot
Timbangan injak digital
Timbangan Bayi
Cek HB Elektrik
Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
 o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Baby Cuve 2 Lokasi Alat : Trapang No Kode Alat : ALK-BC.02

JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Tensi Clock APN Siap pakai
Stetoskop APN Berfungsi tdk bocor
APD set Berfungsi tdk bocor
Doopler
Regulator
Tensi Clock APN
Torniquet Karet
Resusitasi Bayi set + Ambubag
Airtimer
Timbang Tinggi Badan
Tensi Air Raksa ABN
Stetoskop APN
APD set
Doopler
 Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Baby Cuve 3 Lokasi Alat : POL. B.ates 1 No Kode Alat : ALK-BC.03
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Torniquet Karet
Resusitasi Bayi set + Ambubag
Airtimer
Timbang Tinggi Badan
Tensi Air Raksa ABN
Tensi Clock APN
Stetoskop APN
APD set
Doopler
 Regulator
Timbangan Bayi GEA
Timbangan injak Biasa
Tensi Raksa GEA
HB Quik
Stetoskop
Termometer Digital

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Baby Cuve 4 Lokasi Alat : POL. Jatim No Kode Alat : ALK-BC.04
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Torniquet Karet siap ditempati
 Rsusitasi Bayi Set + Ambubag nyala
Airtimer
Timbangan Tinggi Badan
Tensi Air Raksa ABN
Tensi Clock APN
Stetoskop APN
APD set
Doopler
Regulator
Timbang Bayi
Timbang Bumil Digital
Tensi Air Raksa Amason
O2+ Regulator
Rususitasi Manual
CHN . KIT

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
 CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN un 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Microscope Binoculair1 Lokasi Alat : Terosen No Kode Alat : ALK-MCR.01
JENIS ITEM YANG BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Torniquet Karet berfungsi dengan baik
Resusitasi Bayi set + Ambubag bersih
Airtimer bersih
Timbangan Tinggi Badan bersih
Tensi Air Raksa ABN Steril
Tensi Clock APN berfungsi dengan baik
Stetoskop APN bersih
APD set bersih
Regulator bersih
O2 Steril
Tensi Air Raksa Auzom kering
Timbangan Bayi berfungsi dengan baik
Timbangan injak Biasa steril
HB sahli blm difungsikan

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Microscope Binoculair2 Lokasi Alat : POL. PLG. Barat No Kode Alat : ALK-MCR.02
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Torniquet Karet menyala baik
Resusitasi Bayi set bersih
Airtimer bersih
Timbangan Tinggi Badan berfungsi dengan baik
Tensi air Raksa berfungsi dengan baik
Tripot
Tensi Clock APN
Stetoskop APN
APD set
Regulator
Timbangan Bayi
Timbangan Injak
Doopler
Tensi Raksa anzom
Stetoskop Spyhmed
O2
Standart infus(ex)
Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Sterilisator Lokasi Alat : Olor 2 No Kode Alat : ALK-DTT.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan O2 Berfungsi Baik
Timbangan Bayi Berfungsi Baik
Tensi Raksa Anzom Berfungsi Baik
Doopler Berfungsi Baik
Timbangan Injak Berfungsi Baik
Torniquet Karet Berfungsi Baik
Airtimer Berfungsi Baik
Timbang Tinggi Badan Berfungsi Baik
Tensi Air Raksa ABN Berfungsi Baik
Tensi Clock APN Berfungsi Baik
Stetoskop APN Berfungsi Baik
APD set Berfungsi Baik
Regulator Berfungsi Baik
Torniquet Karet
Resusitasi Bayi set + Ambubag

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Sterilisator Lokasi Alat : POL. Masaran No Kode Alat : ALK-DTT.02
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Timbangan Injak Dewasa Digital
Bulanan Berfungsi dengan baik

Tiang Infus Berfungsi dengan baik

Torniquet Karet Berfungsi dengan baik
Resusitasi Bayi set + Ambubag Berfungsi dengan baik
Airtimer
Timbang tinggi badan
Tensi Air Raksa ABN
Tensi Clock APN
Stetoskop APN
APD set
Regulator
Doopler
Timbangan Bayi
 Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Sterilisator Lokasi Alat : Morbatoh 2 No Kode Alat : ALK-DTT.03
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bulanan Torniquet Karet lengkap dan bersih
Resusitasi Bayi + Ambubag menyala
Airtimer bisa panas
Timbangan Tinggi Badan (berfungsi dengan baik)
Tensi Air Raksa ABN
Tensi Clock APN
Stetoskop APN
APD set
Doopler
 Regulator
O2 Kecil
Termometer Digital
Timbangan Injak
Timbangan Bayi

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Centrifuge Lokasi Alat : Laboratorium No Kode Alat : ALK-CF.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bulanan Tabung preparat kondisi baik dan lengkap
Lampu indikator nyala
Motor Dapat berputar
Timer Berfungsi dengan baik
 Tombol Speed Berfungsi dengan baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Inkubator Lokasi Alat : Laboratorium No Kode Alat : ALK-INC.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Display Menyala
Lampu indikator nyala
Heater Dapat melakukan pemanasan
Rak & Unit Bersih
 Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Photometer Lokasi Alat : Laboratorium No Kode Alat: ALK-PM.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bulanan Display Menyala
selang bersih, tidak buntu
Peristaltic Pump Berfungsi dengan baik
Touch Screen Berfungsi dengan baik
 Lampu menyala
Sensor Suhu bekerja

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Hematology Analyzer Lokasi Alat : Laboratorium No Kode Alat: ALK-HM.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bulanan Reagen siap pakai
Inisialisasi alat berjalan baik
Display Menyala
selang bersih, tidak buntu
 Printer bekerja
Touch Screen Berfungsi dengan baik
Pembuangan siap pakai
Cleaning sistem ok

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : Poli Umum No Kode Alat ALK-TM.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bulanan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
 Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : Poli Umum No Kode Alat ALK-TM.02
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bulanan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
 Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : Poli KIA No Kode Alat ALK-TM.03
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
 Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : Poned No Kode Alat ALK-TM.04

JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
 Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : Poned No Kode Alat ALK-TM.05

JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
 Manset Baik, tidak bocor
Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : Poli Gigi No Kode Alat ALK-TM.06
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
 Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alkes : Nebulizer Lokasi Alat : UGD No Kode Alat ALK-NBL.01

JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2 Mingguan Selang Baik, tidak bocor
Masker Baik
Botol Bersih, tidak bocor
Alat Berfungsi baik
 Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : UGD No Kode Alat ALK-TM.07

JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
 Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : UGD No Kode Alat ALK-TM.08

JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
 Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : UGD No Kode Alat ALK-TM.09

JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Bola Baik, tidak bocor/Lembek
 Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alkes : Meja resusitasi Lokasi Alat : Poned No Kode Alat ALK-MJR.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Saklar Bekerja
Lampu nyala
Instrument siap pakai
 Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alkes : Lampu Sorot Lokasi Alat : Poned No Kode Alat ALK-LSR.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Saklar Bekerja
Lampu nyala
Instrument siap pakai
 Intensitas cahaya bisa disetting

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-BTS/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 2 Juli 2018
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Dental Unit Lokasi Alat : POLI GIGI No Kode Alat : ALK-DT.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bulanan Sterlisator Berfungsi dengan baik
Tang dewasa caredent uk inggeris Berfungsi baik
Tang sulung caredent uk inggeris Berfungsi baik
Scaller DTE - DS LED / D3 Berfungsi baik
Cyfoject medesy Berfungsi baik
Highspeed NSK panaair Berfungsi baik
Kompressor Berfungsi baik
Foot Switch Berfungsi baik
Tensi meter raksa Berfungsi baik
Klem kecil Berfungsi baik
Gunting Alkes Berfungsi baik
Fuji 1 / 2 / 9 Berfungsi baik
Homisipon Berfungsi baik
Bahan pengisi akar Berfungsi baik
composit Berfungsi baik
Aligiht cronofon Berfungsi baik
Gips biru Berfungsi baik
Steptoden Berfungsi baik
Needle corpule Berfungsi baik
Gunting klem kecil Berfungsi baik
Gunting klem kecil Berfungsi baik
Pinset anatomi Berfungsi baik
Intrument gigi Berfungsi baik
Timer Berfungsi baik
Nerbeiken Berfungsi baik
1 set alat dasar+kotak Berfungsi baik
Pistol amalgam Berfungsi baik
 Gunting Berfungsi baik
Hee,sickle,curret ( alat scalling 6 bj) Berfungsi baik
Duck clemmen Berfungsi baik
Sonde wrus Berfungsi baik
Scaipel sichle besar Berfungsi baik
Pemisah gingiiva & tabung alveolar Berfungsi baik
Intrument gigi

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-BTS/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Suction Pump Lokasi Alat : UGD No Kode Alat : ALK-SP.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bulanan MPM ERKA stetoskop carnologi tidak ada kebocoran
MPM ERKA stetoskop finesse duo tidak ada kebocoran
chil & infan
Lampu pembaca rontgean berfungsi dengan baik
Tensi meter dewasa island tidak ada kebocoran
Head lampu berfungsi dengan baik
Freez needle injector berfungsi dengan baik
Nebuleser berfungsi dengan baik
Tensi raksa dewasa berfungsi dengan baik
Bedah minor set berfungsi dengan baik
Stetoskop berfungsi dengan baik
Korentang berfungsi dengan baik
Intrument trolly 5/5 + laci berfungsi dengan baik
Suction berfungsi dengan baik
Cucing berfungsi dengan baik
Pinset berfungsi dengan baik
Gunting berfungsi dengan baik
Senter berfungsi dengan baik
thermometer digital berfungsi dengan baik
corona mouter berfungsi dengan baik
Regulator O2 + slang berfungsi dengan baik
 Cucing berfungsi dengan baik
Sterilisator berfungsi dengan baik
Gunting bengkok berfungsi dengan baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Vaccum Lokasi Alat : KIA No Kode Alat : ALK-VC.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Tensi Raksa tidak ada kebocoran
USG berfungsi dengan baik
Tensi Raksa tidak ada kebocoran
Tensi merk amazon tidak ada kebocoran
Stetoskop merk majestic tidak ada kebocoran
APD berfungsi dengan baik
Tensi jam merk ABN tidak ada kebocoran
Stetoskop merk ABN tidak ada kebocoran
 Doopler tidak ada kebocoran
Tensi jam tidak ada kebocoran
Anak KIT berfungsi dengan baik
Bidan KIT berfungsi dengan baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Baby Cuve 1 Lokasi Alat : IRNA 1 No Kode Alat : ALK-BC.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Tiang Infus Siap pakai
Oksigen Besar Berfungsi siap pakai
Pispot + Urine pot
 Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Baby Cuve 2 Lokasi Alat : IRNA 2 No Kode Alat : ALK-BC.02

JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Tiang Infus Siap pakai
Pispot + Urine pot Berfungsi tdk bocor
Oksigen Besar Berfungsi tdk bocor
 Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Baby Cuve 3 Lokasi Alat : IRNA 3 No Kode Alat : ALK-BC.03
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Oksigen Besar + Troli Berfungsi tdk bocor
Oksigen Besar + Troli Berfungsi tdk bocor
Tiang Infus Berfungsi tdk bocor
Pispot + Urine pot
 Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Baby Cuve 4 Lokasi Alat :IRNA 4 No Kode Alat : ALK-BC.04
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Oksigen Besar + Troli siap ditempati
Tiang Infus nyala
Pispot + Urine pot
 Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN un 1 of 1

Nama Alat Kesehatan : Microscope Binoculair1 Lokasi Alat : Laboratorium No Kode Alat : ALK-MCR.01
JENIS ITEM YANG BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Urine analiyer berfungsi dengan baik
Mikropipet uk 1000 ui bersih
Mikropipet uk 5 - 50 ui bersih
Forstead slide untuk BTA bersih
Ose Steril
 Torniquit berfungsi dengan baik
Sikat tabung bersih
Tabung reaksi bersih
Rak tabung bersih
Batang pengaduk Steril
Tabung ETA kering
Mikroskop berfungsi dengan baik
Blood collection tube steril
Fotometer blm difungsikan

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1
Nama Alat Kesehatan : Microscope Binoculair2 Lokasi Alat : Poli BP No Kode Alat : ALK-MCR.02
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Lampu objek menyala baik
Lensa Okuler bersih
Lensa Objektif bersih
Pengatur Pos.Objek berfungsi dengan baik
Pengatur Pos.Lensa berfungsi dengan baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1
Nama Alat Kesehatan : Sterilisator Lokasi Alat : Poned No Kode Alat : ALK-DTT.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Rak lengkap dan bersih
Lampu indikator menyala
Heater bisa panas
(berfungsi dengan baik)

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1
Nama Alat Kesehatan : Sterilisator Lokasi Alat : Poli Gigi No Kode Alat : ALK-DTT.02
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bulanan Rak lengkap dan bersih
Lampu indikator menyala
Heater bisa panas
(berfungsi dengan baik)

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1
Nama Alat Kesehatan : Sterilisator Lokasi Alat : UGD No Kode Alat : ALK-DTT.03
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bulanan Rak lengkap dan bersih
Lampu indikator menyala
Heater bisa panas
(berfungsi dengan baik)

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1
Nama Alat Kesehatan : Centrifuge Lokasi Alat : Laboratorium No Kode Alat : ALK-CF.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bulanan Tabung preparat kondisi baik dan lengkap
Lampu indikator nyala
Motor Dapat berputar
Timer Berfungsi dengan baik
Tombol Speed Berfungsi dengan baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1
Nama Alat Kesehatan : Inkubator Lokasi Alat : Laboratorium No Kode Alat : ALK-INC.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Display Menyala
Lampu indikator nyala
Heater Dapat melakukan pemanasan
Rak & Unit Bersih

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1
Nama Alat Kesehatan : Photometer Lokasi Alat : Laboratorium No Kode Alat: ALK-PM.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bulanan Display Menyala
selang bersih, tidak buntu
Peristaltic Pump Berfungsi dengan baik
Touch Screen Berfungsi dengan baik
Lampu menyala
Sensor Suhu bekerja

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1
Nama Alat Kesehatan : Hematology Analyzer Lokasi Alat : Laboratorium No Kode Alat: ALK-HM.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bulanan Reagen siap pakai
Inisialisasi alat berjalan baik
Display Menyala
selang bersih, tidak buntu
Printer bekerja
Touch Screen Berfungsi dengan baik
Pembuangan siap pakai
Cleaning sistem ok

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1
Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : Poli Umum No Kode Alat ALK-TM.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bulanan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1
Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : Poli Umum No Kode Alat ALK-TM.02
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bulanan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1
Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : Poli KIA No Kode Alat ALK-TM.03
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1
Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : Poned No Kode Alat ALK-TM.04
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1
Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : Poned No Kode Alat ALK-TM.05

JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1
Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : Poli Gigi No Kode Alat ALK-TM.06
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1
Nama Alkes : Nebulizer Lokasi Alat : UGD No Kode Alat ALK-NBL.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2 Mingguan Selang Baik, tidak bocor
Masker Baik
Botol Bersih, tidak bocor
Alat Berfungsi baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1
Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : UGD No Kode Alat ALK-TM.07
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1
Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : UGD No Kode Alat ALK-TM.08
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : UGD No Kode Alat ALK-TM.09

 JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1
Nama Alkes : Meja resusitasi Lokasi Alat : Poned No Kode Alat ALK-MJR.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Saklar Bekerja
Lampu nyala
siap pakai

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1
Nama Alkes : Lampu Sorot Lokasi Alat : Poned No Kode Alat ALK-LSR.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA BULAN

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulanan Saklar Bekerja
Lampu nyala
Instrument siap pakai
Intensitas cahaya bisa disetting

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU ( ) ( )
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama AlKes : Hematology A. Lokasi Alat : Laboratorium No Kode Alat : ALK-HM.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Mingguan Instrument menyala
LCD nyala
Motor berfungsi dengan baik
Inisialisasi OK
Transport Reagen OK

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP Rawat Jalan PJ. Alkes