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ISSN 2145-9932
Volumen 3, Número 2, Julio-Diciembre 2012, pág. 152-164 Artículo de Revisión
Asma ocupacional
Occupational Asthma
Asma ocupacional
Esteban Quiceno R1, Andrés Gómez P1, Hernán Nova E1, Julián Mejía Z1, David Concha S1, Elsa María Vásquez T2
1
Estudiante pregrado Medicina. Universidad CES. e-mail: eqr501@hotmail.com
2
Bióloga, Magister en Epidemiología, Docente Universidad CES
Resumen
Dependiendo del estudio epidemiológico que se tenga en cuenta, el asma ocupacional puede llegar a ser el respon-
sable del 25% de los casos de asma en el adulto, convirtiéndose en la enfermedad pulmonar de origen ocupacional
más común en los países industrializados y la segunda más común en los países en vía de desarrollo. Contribuyen-
do de forma importante a la mortalidad y discapacidad de la población económicamente activa.
La literatura define al asma relacionado con el trabajo como el asma que es inducido o exacerbado por la exposi-
ción a inhalantes en el lugar de trabajo. Esta definición incluye, al asma ocupacional que se refiere, al asma de novó
o a la recurrencia de un asma quiescente y al asma exacerbado por el trabajo el cual se define como aquel presente
en los trabajadores como asma preexistente o concurrente que es iniciado por factores relacionados con el trabajo.
Debido a que actualmente no se han desarrollado criterios diagnósticos clínicos claros para la enfermedad no se
cuenta con registros completos para determinar su incidencia y la frecuencia real de la enfermedad se desconoce.
El método más importante para la prevención del asma ocupacional es anular por completo la exposición al agente
sensibilizante en el lugar de trabajo, esta es la piedra angular del tratamiento y la prevención. El asma ocupacional
es una enfermedad bastante común en los países en vía de desarrollo, a pesar de esto, es subdiagnosticada, tera-
péuticamente mal manejada y pobremente compensada. Es necesario un mayor número de sistemas de vigilancia
y la aplicación de las definiciones internacionales para el correcto diagnostico y manejo de la enfermedad. El uso
de cuestionarios validados internacionalmente, pruebas inmunológicas y mediciones seriadas del PEF, utilizadas de
forma uniforme y estandarizada, aumentara la detección de la enfermedad en países en vías de desarrollo.
Palabras Clave: Asma laboral, Fisiopatología, Riesgos Laborales, Epidemiología, Programa de Prevención de Riesgos en el Ambiente
de Trabajo
Abstract
Depending on the epidemiological study that taken into account, occupational asthma can be responsible for 25%
of asthma cases in adults, becoming the more common occupational lung disease in industrialized countries and
the second in developing countries, contributing significantly to mortality and disability of the economically active
population.
Forma de citar: Quinceno R, Gómez A, Nova H, Mejía J, Concha D, Vásquez EM. Asma ocupacional. Artículo de revisión. Rev CES
Salud Pública 2012; 3(2): 129-142
Asma ocupacional
The literature defines work-related asthma and asthma that is induced or exacerbated by exposure to inhalants in the workpla-
ce. This definition includes occupational asthma refering to asthma de novo or recurrence of quiescent asthma and asthma
exacerbated by work which is defined as that present in workers preexisting or concurrent asthma as it is initiated by factors
related with work. Since clinical diagnostic criteria for the disease have not been developed, there are not complete records
to determine the incidence, and the actual frequency of the disease is unknown.
The most important method for the prevention of occupational asthma is to nullify completely the sensitizing agent exposure
in the workplace; this is the cornerstone of treatment and prevention. Occupational asthma is a disease quite common in
developing countries, despite this, it is underdiagnosed, therapeutically mismanaged and poorly compensated. it is needed a
greater number of surveillance systems and the application of international definitions for the correct diagnosis and disease
management. The use of internationally validated test, immunologic and serial measurements of PEF, used in a uniform and
standardized, will increase the detection of the disease in developing countries
Key Words: Asthma, Occupational, Physiopathology, Occupational Risks, Epidemiology, Program of Risk Prevention on Working Environment
Resumo
Dependendo do estudo epidemiológico, que leva em conta a asma ocupacional pode ser responsável por 25% dos casos de
asma em adultos, tornando-se a fonte de doença pulmonar ocupacional mais comum em países industrializados e o segundo
mais comum nos países em desenvolvimento. Contribuindo significativamente para a mortalidade e incapacidade da popu-
lação economicamente ativa.
A literatura define asma relacionada ao trabalho, como asma, que é induzida ou agravada pela exposição a inalantes no local
de trabalho. Esta definição inclui, em relação a asma ocupacional, asma de novo ou recorrência de um quiescente asma e
asma agravada pelo trabalho que é definido como aquele presente em trabalhadores como preexistente ou asma concomi-
tante que é desencadeada por factores relacionados com o trabalho. Porque não está desenvolvido claros critérios clínicos
de diagnóstico para a doença não tem registros completos para determinar a incidência ea freqüência real da doença é
desconhecida.
O método mais importante para a prevenção da asma ocupacional é completamente vazio exposição sensibilizante no local
de trabalho, esta é a base do tratamento e prevenção. A asma ocupacional é uma doença comum em países em desenvol-
vimento, apesar disso, é subdiagnosticada, terapeuticamente mal geridos e mal remunerados. Você precisa de um número
maior de sistemas de monitoramento e aplicação de definições internacionais para o diagnóstico correto e tratamento da
doença. O uso de testes imunológicos validado internacionalmente, e as medições seriadas de PEF, usado em um uniforme
e padronizada, aumentar a detecção de doença em países em desenvolvimento.
Palavras Chave: Asma Ocupacional, Fisiopatología, Riscos Ocupacionais, Epidemiologia, Programa de Prevenção de Riscos no Ambiente de
Trabalho
El asma es una enfermedad crónica de las vías El costo del tratamiento del asma es muy alto
respiratorias bajas que se define por sus carac- para los sistemas de salud, pero es más alto
terísticas clínicas y fisiopatológicas, donde la in- cuando no se realizan campañas de promoción
flamación crónica se asocia con la hiperrespues- y prevención y se trata de forma inadecuada
ta de la vía aérea, lo cual genera episodios de (7,10).
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Quinceno R, Gómez A, Nova H, Mejía J, Concha D, Vásquez EM
Dependiendo del estudio epidemiológico, el realizo una busqueda en bases de datos como
asma ocupacional puede llegar a ser el respon- PubMed, Ovid, Cochrane y MDConsult. Luego
sable de hasta el 25% de los casos de asma en de realizar esta busqueda se eligieron 50 artí-
el adulto, 29 convirtiéndose en la enfermedad culos de relevancia científica, publicados en los
pulmonar de origen ocupacional más común en últimos 25 años, en revistas indizadas interna-
los países industrializados y la segunda más co- cionalmente, donde se revisa profundamente el
mún en los países en vía de desarrollo. Contri- tema del asma de origen ocupacional. Con toda
buyendo de forma importante a la mortalidad y la información previamente analizada, se redac-
discapacidad de la población económicamente tó un artículo de revisión con los aspectos más
activa (4-6). importantes de la enfermedad.
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• Polvo de madera (Maple, roble, cedro rojo oc- Panaderos, trabajadores de la salud, reparado-
cidental) res de autos y estilistas, entre otros, están ex-
puestos simultáneamente a químicos de alto y
• Tintes y decolorantes (antraquinona, carmín, bajo peso molecular, incrementando su riesgo
extracto de alheña, persulfato) de presentar la enfermedad.
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lud están expuestos al látex, al glutaraldehído, y eosinófilos activados lo que la agrega también
antibióticos, al psyllium, a medicamentos en ae- en el mecanismo inmunológico para desarrollar
rosol y metacrilatos, entre otros (9). asma (13).
Quienes ejercen estas labores tienen alto riesgo En la formación de una respuesta inmune, el pri-
de desarrollar la enfermedad principalmente si mer paso es la activación de células T por el re-
no utilizan medidas de prevención, pues los ma- conocimiento del antígeno, que ocurre en la su-
teriales y químicos mencionados previamente, perficie de las células presentadoras de antígeno
han demostrado definitivamente una relación (CPA), que pueden ser por macrófagos, células
causa/efecto con el asma ocupacional (23,24). dendríticas o células B. Las células dendríticas
son las principales CPA en el tracto respirato-
Fisiopatología rio. Ante cualquier agente que sea estimulador
de inflamación en vía a aérea se ha demostrado
Los mecanismos de patogénesis de asma ocu- que existe un aumento en el epitelio de las CPA
pacional son similares a los de asma en general, (16).
por lo tanto la patología expuesta aplica para
ambas (13,15) Estos antígenos van a ser procesados por las
CPA y unidos a el complejo mayor de histocom-
Estudios poblacionales han demostrado que la patibilidad (CMH) tipo 1 y 2. Las CPA de antíge-
mayoría de los pacientes asmáticos, tanto adul- no, en este caso las células dendríticas, tienen la
tos como niños, son atópicos, es decir tienen capacidad de producir y secretar IL-1, la cual va
una sobreproducción de IgE contra aloalerge- a llamar y atraer células T al lugar de exposición
nos, lo cual se verá reflejado con el aumento sé- de un alergeno. Luego el receptor clonotípico de
rico de IgE (14,15). las células T va a realizar el reconocimiento de
este antígeno unido a la membrana de su CMH
Varios mecanismos han sido propuestos para sea tipo 1 o 2 (13).
la patogénesis de asma, entre tantos están: el
inmunológico, farmacológico, genético, e infla- Las células T ayudadoras, CD4, van a unirse al
mación de la vía aérea. En el asma ocupacional CMH tipo 2, mientras que las células T supreso-
no hay un solo mecanismo causante, van a ser la ras o citotóxicas, CD8, van a unirse al CMH tipo
integración de 2 o más los que finalmente llevan 1. Después de la activación por el antígeno, los
a la progresión de la enfermedad (16,17). linfocitos T secretan una serie de linfocinas, que
atraen, activan y promueven el crecimiento y la
Los alergenos pueden ser inductores, causando diferenciación de los otros leucocitos, predomi-
una broncoconstricción reversible de la vía aé- nantemente eosinófilos (13,14).
rea con hiperreactividad de larga duración a este
alergeno o pueden ser incitadores al provocar Las células TH1 van a producir IL2 e INF-y los
un ataque de asma (13). TH2 van a producir IL4 y 5. Ambos tienen la ca-
pacidad de producir IL-3, IL-8 (agente quimitác-
El asma ocupacional causada por compuestos tico de PMN), y el factor estimulante de colonias
de alto peso molecular en el lugar de trabajo tipo granulocito/macrófago FEC G/M (14,17).
(>5000 Daltons) se ha demostrado que ocurre
por un mecanismo mediado por IgE, mientras Ambas células T, en menor cantidad las celular
que el asma ocupacional causada por compues- T supresoras o CD8 van a activar a las células
tos de bajo peso molecular (<5000 Daltons) no B y esta finalmente producirá anticuerpos, los
se ha demostrado que sean mediados por IgE cuales pueden ser IgE. La IL-5 y FEC G/M van a
pero si por linfocitos T, células metacromáticas causar el desarrollo, la activación y adhesión de
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eosinófilos, estos son los que se van a observar pleta que es causada por una respuesta inmu-
en los lavados broncoalveolares en los estados ne innata, no adaptativa y comienza con injuria
de inflamación. De esta forma las células T ini- bronquial epitelial. La injuria afecta la función
cian y propagan la inflamación alérgica en vías epitelial respiratoria intrínseca e inicia la libe-
respiratorias (9,14). ración celular de mediadores inflamatorios con
activación directa de vías reflejas noadrenergi-
Los agentes ocupacionales de bajo peso mole- cas, no colinérgicas, liberación de neurotransmi-
cular, que son no mediados por IgE siguen un sores y neurogenicos inflamatorios. Activación
mecanismo de patogénesis por la ruta de las cé- de macrófagos no especifica y desgranulacion
lulas T CD8 o TH1, mientras que los compuestos puede ocurrir con la liberación de mediadores
alérgicos de alto peso molecular con mecanismo quimiotacticos y proinflamtorios y tóxicos. El re-
mediado por IgE siguen una ruta con los CD4 o
sultado de la respuesta inflamatoria se cree que
TH2. Los CD8 citotóxicos o supresores, supri-
men en pequeña cantidad la función de las célu- termina en remodelación de la vía aérea, que in-
las B, por esta razón se dice que este es un me- cluye engrosamiento subepitelial, alteración de
canismo no mediado por IgE, pero van a tener las glándulas mucosas y estructura del musculo
como ruta en común con los CD4 la activación liso (9).
de células inflamatorias como por ejemplo los
macrófagos, eosinófilos y células cebadas (9,13) Existe evidencia que afirma que irritantes res-
piratorios ocupacionales pueden causar bron-
Se ha demostrado que el asma ocupacional in- coespasmo reflejo por mecanismos neurogeni-
ducido por compuestos de bajo peso molecular cos colinérgicos (9).
como por diisocianatos, tales como diisociana-
to de hexametileno (HDI) ydifenilmetano--4’-4’ Síntomas
diisocianato (MDI) los anticuerpos IgG son más
importantes que los anticuerpos IgE (9,16). Los síntomas del asma ocupacional van a va-
riar dependiendo del tipo de asma, sea un asma
Los paciente con predisposición genética para ocupacional con asma previa exacerbada la cual
la atopia y el consecuente desarrollo de asma puede cursar con síntomas más severos o un
es posible que tengan una mutación en un alelo asma ocupacional real. Los pacientes se enfo-
tipo HLA-DR4 que van a ocasionar en la perso- can como asma relacionada con el trabajo ya
na una hipersecreción de IgE. Esto aun no se que son paciente que presentan o refieren sín-
ha confirmado por muchos estudios pero es la tomas durante las horas laborales o exacerba-
posible explicación genética (13). ción de estos y al llegar el fin de semana o los
periodos de vacaciones mejoran sus síntomas
Los altos niveles de IgE y la reactividad cutánea (9,10,16)
al alergeno pueden persistir hasta por 4 años
después del cese de la exposición (13). El asma ocupacional va a cursar con los sínto-
mas clásicos del asma en general. La triada clá-
Eosinófilos caracterizan la inflamación de la vía sica es: tos, sibilancias y disnea (7).
aérea en el asma ocupacional ocasionada por
sensibilizantes de alto peso molecular, en con- La tos usualmente no es única, sino seguida por
traste con asma ocupacional causada por sensi- varios accesos, es inicialmente seca y puede
bilizantes de bajo peso molecular, la cual tiende evolucionar a ser de un aspecto más húmedo
a ser por neutrófilos (9). con producciones de esputo.
Altos niveles de exposición a irritantes inicia una Las sibilancias originalmente descritas son sibi-
cascada de eventos entendida de forma incom- lancias audibles sin estetoscopio, pero en fases
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tempranas de la enfermedad, estas son auscul- trabajador a nuevos compuestos o a niveles más
tables y en caso de ser un ataque más severo altos de agentes previamente presentes, que
demostrado por un espirómetro pueden llegar a precedieron el inicio de los síntomas?
ser audibles.
Hubo alguna exposición inusual durante el tra-
La disnea descrita es una disnea de pequeños bajo en las 24 horas previas al inicio de los sín-
esfuerzos exacerbada por la necesidad de aire tomas?
que ocasiona ansiedad y movimientos de alta
intensidad en el paciente, el paciente asmático Los síntomas del asma difieren durante los fines
puede cursar con una disnea desde leve has- de semana y periodos de vacaciones?
ta severa con falla respiratoria asociada, defi-
nida por niveles de PaO2 <60 o PCO2 >50 y Hay síntomas de rinitis alérgica o de conjuntivi-
la necesidad de intubar para conservar la vida tis que empeoren durante el trabajo?
(13,14,17).
Las dos preguntas iniciales son importantes
En ocasiones la triada se convierte en una tétra- debido a que nos ayudan a diferenciar entre el
da sumándole al cuadro clínico clásico el dolor asma ocupacional alérgico e irritante.
torácico comúnmente descrito como una opre-
sión. Cuando la pregunta número 3 es positiva, la
sensibilidad para identificar asma ocupacional
Entre otros síntomas y signos menos comunes es bastante alta, por lo tanto se debe garantizar
esta el vómito, síncope, fatiga, adinamia, dolor una evaluación más profunda del paciente (9).
abdominal, mialgias, cefalea, pérdida de la agu- La importancia de la pregunta numero 4 radica
deza visual y parestesias (14). en que los síntomas de rinitis alérgica aumentan
la probabilidad de asma ocupacional (9).
Diagnóstico
La historia clínica de un paciente con sospe-
El asma ocupacional puede llevar a serias con- cha de asma ocupacional debe incluir el tipo de
secuencias de salud, pérdida del empleo y pér- trabajo, la exposición a compuestos químicos,
didas financieras para los empleadores. Un diag- uso de equipo protector y la presencia de enfer-
nostico temprano es importante debido a que medades respiratorias en colegas. También se
la remoción del agente precipitante, durante el debe investigar la historia laboral del paciente
primer año del inicio de los síntomas puede lle- para determinar si hubo una exposición previa
var a un mejor pronostico (24,25). y por lo tanto una sensibilización a agentes si-
milares a los del lugar del trabajo actual. Si es
Para enfocar el diagnostico de manera adecuada posible se debe contar con todos los medica-
se debe realizar una anamnesis completa. Tam- mentos usados por el paciente, un estudio de
bién se pueden utilizar otras modalidades diag- función pulmonar previa y descripción exacta
nosticas como cuestionarios para identificar tra- del inicio de los síntomas( 4-6).
bajadores con asma ocupacional, pero estos se
han cuestionado bastante debido a su alta sen- Siempre que se piense en el diagnostico de asma
sibilidad pero baja especificidad (9). Las guías de ocupacional se debe indagar sobre los produc-
la asociación americana de tórax sugieren que tos químicos con los cuales trabaja el pacien-
se deben realizar las siguientes preguntas a todo te, podríamos tener el caso de un paciente que
paciente con sospecha de asma ocupacional: trabaja con compuestos de alto peso molecular
(mayores de 5 a 10 kDa) quien refiere que sus
Hubo cambios en el trabajo que expusieron al síntomas mejoran los fines de semana o duran-
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te los periodos de vacaciones, los cuales serian (causada por inhalación de partículas de algo-
datos bastantes sensibles para hacer el diagnos- dón y lino) la cual es clínicamente muy similar al
tico. Se deben indagar y verificar síntomas na- asma se caracteriza porque el paciente el primer
sales, sibilancias y tos en el lugar de trabajo, los día de trabajo se encuentra con pruebas de fun-
cuales son datos más específicos para realizar el ción pulmonar peores pero que durante la se-
diagnostico (5). mana mejoran progresivamente.
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siderar medidas de prevención en otros trabaja- la enfermedad, para así seleccionar los medica-
dores expuestos (9,35,36). mentos necesarios para intervenirla (9).
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en la selección de empleados poco propensos a al sistema de seguridad social los casos diag-
desarrollar asma ocupacional, además este pro- nosticados (47,48,49,50).
ceso se considera ineficiente y quien lo realice
caerá en serias faltas éticas que pueden tener
sanciones legales (45). Conclusiones
La prevención del asma ocupacional se puede En conclusión el asma ocupacional es una en-
dividir en primaria, secundaria y terciaria. fermedad bastante común en los países en vía
de desarrollo, a pesar de esto, es subdiagnosti-
La prevención primaria consiste en eliminar el cada, terapéuticamente mal manejada y pobre-
agente sensibilizante, la cual es una medida bas- mente compensada. Es necesario un mayor nú-
tante efectiva pero muy difícil de lograr. mero de sistemas de vigilancia y la aplicación de
las definiciones internacionales para el correcto
Métodos más prácticos consisten en reducir el diagnostico y manejo de la enfermedad. El uso
número de personas expuestas. de cuestionarios validados internacionalmente,
pruebas inmunológicas y mediciones seriadas
Los sistemas de alarma, las campañas educati- del PEF, utilizadas de forma uniforme y estan-
vas dentro del ambiente laboral se consideran darizada, aumentara la detección de la enferme-
medidas de suma importancia y de carácter dad en países en vías de desarrollo.
costo efectivo en la prevención primaria. Se de-
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prácticas laborales, fomentar el uso de equipo
Referencias
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