HISTAMINA, SEROTONINA, ANTIHISTAMÍNICOS Y

ANTISEROTONÍNICOS
La histamina y la serotonina o 5-hidroxitriptamina, son aminas biológiamente activas que se
liberan casi siempre juntas, y que tienen efectos tisulares, patológicos o no, complejos,
aunque haya varios tipos de receptores. Junto con las prostaglandinas, leucotrienos y
citocinas, en ocasiones se les llama autacoides u hormonas locales, debido a que se les
reconoce su liberación local.

Por sus amplios efectos indeseables, ni la histamina ni la serotonina tienen plicación clínica
en el tratamiento de las enfermedades. Sin embargo, algunos compuestos que antagonizan
selectivamente a algunos de sus receptores son de utilidad clínica considerable.

HISTAMINA

La histamina se sintetizó en 1907, y después se aisló de los tejidos animales. Sus acciones se
fueron deduciendo ya que se presentaban conexiones con sus efectos y con las
características del shock anafiláctico y la lesión tisular. En los humanos es un importante
mediador en las respuestas alérgicas inmediatas y de lesión, además de ser importante
mediador para la secreción gástrica, neurotransmisor y neuromodulador. También actúa
como factor quimiotáctico para los leucocitos.

FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LA HISTAMINA

QUÍMICA Y FARMACOCINÉTICA

La histamina se halla en tejidos animales y de plantas, en algunos hasta como componente

de ponzoñas y venenos. Se dorma por la descarboxilación del aminoácido L-histidina, lo
cual está catalizado por la histidina descarboxilasa. Una vez secretada, se inactiva muy
rápidamente y se excreta muy poca sin cambios. Algunas de las vías de inactivación implican
la conversión a metilhistamina, ácido metilimidazolacético y ácido imidazolacético. La
mayor parte de la histamina tisular se halla almacenada en gránulos en los mastocitos y
células cebadas, en los que se encuentra unida a proteínas que la mantienen biológicamente
inactiva, hasta que losestímulos propicios la activan. Losmastocitos y las células cebadas son
especialmente abundantes es sitios de lesión tisular potencial como nariz, boca y pies,
además de las superficies corporales internas y vasos sanguíneos, en particular en puntos de
bifurcación y de presión. Se ha observado histamina no procedente de células, en tejidos
como el encéfalo, donde actúa como neurotransmisor y neuromodulador. En este nivel, ella
participa de muchas reacciones encefálicas, así como el control neuroendócrino, regulación
cardiovascular, termorregulación, regulación del peso corporal y el despertar. Además, otro
sitio importante de liberación y depósito de histamina no proveniente de células cebadas
son las células del fundus gástrico, las cuales son semejantes a las células enterocromafines.
Ellas liberan histamina, uno de los ácidos secretagogos primarios, para activar a las células
de la mucosa parietal a producir ácido clorhídrico.

ALMACENAMIENTO Y LIBERACIÓN DE HISTAMINA

Los depósitos de histamina en los gránulos de las células cebadas pueden liberarse a través
de estos mecanismos:

1. Liberación inmunitaria. El mecanismo de la liberación de histamina por parte d elos

mastocitos y de las células cebadas se corresponde con la estimulación de la IgE en
 sus membranas citoplasmáticas, lo cual estimulará su desgranulación en un proceso
que requiere de energía y calcio para llevarse a cabo. La histamina liberada en este
tipo de respuestas es la responsable de las alergias inmediatas, además de la liberada
por IgE e IgM.
2. Liberación química y mecánica: Algunas aminas, como la morfina y la tubocurarina,
pueden desplazar a la histamina del complejo heparina-proteína intracelular. Este
proceso no requiere de calcio ni de energía.

FARMACODINAMIA

1. Mecanismo de acción. La histamina ejerce sus efectos al unirse a los receptores que
tienen las células para ella, los H1, 2, 3 y 4. Todos ellos tienen expansiones intracelulares
que comunican con las proteínas G intracitoplasmáticas. En el cerebro, los receptores
H1 y H2 están en las membranas posinápticas, en tanto que los H3 son
predominantemente presinápticos. La activación de los receptores H1 en células
endoteliales suele aumentar las concentraciones de fosfoinositol y con ello la
concentración intracelular del calcio. De modo parecido, cuando se estimulan a los
H2, se estimula la producción de AMPc.
2. Efectos sistémicos y tisulares de la histamina. La histamina produce efectos potentes
en células endoteliales, nerviosas y secretoras del estómago.
a. Sistema nervioso. La histamina es un mediador potente en las terminaciones
nerviosas que median la sensibilidad al dolor y el prurito. Este efecto, mediado
por receptores H1 tiene importante efecto en el escozor que se presenta en los
pinchazos irritantes.
b. Sistema cardiovascular: La infusión de histamina en humanos aumenta la
frecuencia cardiaca y disminuye la presión arterial. Estos efectos hipotensores
y taquiárdicos se deben a la vasodilatación que ocasiona la histamina, además
de quela taquicardia es refleja. Además, se puede presentar rubor o cefalea
pulsátil que es consistente con la vasodiltación (similar a la que causan los
nitratos y nitritos, y el verapamil). Al igual que ellos, la vasodilatación esta
mediada por el aumento intracelular del AMPc por medio del óxido nítrico. El
edema que resulta de la acción de la histamina se debe a la acción que ella
ejerce en os capilares de la microcirculación, sobre todo en los poscapilares,
donde activa a los receptores H1 y con ello se permite la separación de las
células endoteliales, con la consecuente trasudación de plasma al espacio
intersticial. Estos efectos se deben casi seguramente a la contracción de la
actina y miosina presentes en esas células: a nivel cardiaco, la histamina
también umenta la contractilidad.
c. Músculo liso bronquial: En los humanos y en los cobayos, los receptores H1
median la broncoconstricción que es peligrosa en los pacientes asmáticos. La
histamina inhalada es de utilidad diagnóstica para la hiperreactividad
bronquial en pacientes con probable asma o fibrosis quística.
d. Músculo liso digestivo: insignificantes efectos. Sin embargo, las muejres
embarazadas pueden abortar como respuesta a las contracciones inducidas
por la histamina.
e. Tejidos secretores. Siempre se ha reconocido que la histamina es un potente
agonista de la secreción de ácido clorhídrico gástrico, producción mediada por
H2.
f. Triple respuesta de Lewis. La clásica prueba de inyección intradérmica de
histamina produce enrojecimiento, prurito y edema. Si se toma en cuanta las
células que participan, son tres: las endoteliales, las neuronas y las del
músculo liso microvascular. Al momento en que se extravasa el plasma, se
produce una estasis de líquido, lo que ocasiona el edema, además de la
 mancha roja. El prurito es un reflejo axónico (la histamina media en las
terminaciones donde se produce prurito).

FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LA HISTAMINA

USOS CLÍNICOS

Los únicos usos que se hacen en laboratorio con la histamina son los relacionados con la
determinación de la hiperreactividad bronquial, y ya. Se usa histamina en aerosol, además
de otros agentes.

TOXICIDAD Y CONTRAINDICACIONES

Son relacionados con la dosis y/o con la cantidad liberada de los mastocitos. Se observa
rubor, hipotensión (vasodilatación), taquicardia refleja, dolor de cabeza, ronchas,
bronoconstricción y malestar gastrointestinal. Estos mismos efectos se observan después de
la intoxicación con pescado descompuesto. Se sabe que las bacterias presentes en el pesacod
descompuesto producen histamina. La histamina no debe de administrarse a pacientes
asmáticos, con enfermedad ulcerosa activa o hemorragia GI.

ANTAGONISTAS DE LA HISTAMINA

Los efectos de la histamina se pueden reducir por varios mecanismos. En un mecanismo

fisiológico, la epinefrina antagoniza a la histamina, esto es importante a que en casos de
anafilaxia, la inyección de epinefrina puede salvarle la vida a la persona.

Los inhibidores de la liberación, como el cromolín y el nedocromil, parecen reducir la

liberación de histamina que ocurre por la mediación de la reacción antígeno-anticuerpo. El
cromolín y el nedocromil se usan en asma.

Los antagonistas de los receptores de histamina constituyen otro método para minimizar las
acciones histamínicas. Recientemente se han desarrollado antagonistas H2, para la úlcera
péptica.

1. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES H1. Píldoras para resfriado.

a. Farmacología básica: Se dividen en fármacos de primera y de segunda
generación, los cuales se distinguen por sus efectos sedantes más o menos
intensos. Los H1 de segunda generación tienen menos efectos sedantes, en parte
porque no se distribuyen tan ampliamente por el SNC como los de primera
generación. Muchos antagonistas H1 tienen metabolitos activos que se disponen
como fármacos. Los de la hidroxizina, terfenadina y loratadina (cetirizina,
fexofenadina y desloratadina, respectivamente) se venden comercialmente.

i. Bloqueo de los receptores de histamina: Los

antagonistas H1 tienen un antagonismo competitivo reversible con la
histamina en el receptor H1. Tienen potencia insignificante en el H2 y
limitada en el H2. Recordar que H1 y 2 son posinápticos, en tanto que H3 es
presináptico.

ii. Acciones no causdas por bloqueo de receptores de

histamina: La primera generación de antagonistas H1 tienen muchos efectos
no atribuibles al bloqueo de los receptores H1. Estos efectos probablemente
se deban a la similitud estructural que tienen los antihistamínicos con
 fármacos que tienen acciones colinérgicas muscarínicas, alfa adrenérgicas,
serotonínicas y con los sitios receptores de los anestésicos locales.

1. Sedación. Algunos efectos son tanfuertes que se han utilizado como

pastillas para dormir. Los H1 de segunda generación tienen poca o ninguna
sedación.

2. Acciones antináuseas y antieméticas: La primera generación tiene

importaqntes efectos antieméticos, tanto que la doxilamina se utilizó en el
embarazo para las náuseas y los vómitos.

3. Efectos antiparkinsonianos: quizá se deban a sus efectos

anticolinérgicos.

4. Acciones anticolinoceptoras. Algunos antihistamínicos tienen acciones

tipo atropina.

5. Acciones bloqueadoras de los receptores adrenérgicos. Se ha reportado

bloqueo alfa uno.

6. Acción bloqueadora de serotonina. La ciprohepatdina en particular

tiene fuertes efectos antiserotonínicos.

7. La mayor parte de los H1 son potentes anestésicos locales, ya que

bloquean los canales del sodio tal como lo hacen la lidocaína y procaína. La
difenhidramina y prometazina son más potentes como anestésico local que
la procaína.

b. Farmacología clínica: Sus usos clínicos se enlistan a continuación:

i. Reacciones alérgicas: Se utilizan en las rinitis y

urticarias, donde la histamina es el principal mediador, en tano que por
ejemplo los ataques de asma, donde la histamina no es el principal
mediador, no suelen resultar muy eficaces. La segunda generación de
antihistamínicos se utilizan para las rinitis y para la urticaria crónica. En
estudios con doble ciego contra algunos antihistamínicos más antiguos
como la clorfeniramina, se indica una eficacia terapéutica casi igual,
aunque los efectos sedantes aparecieron en tan sólo el 7% de las personas
que tomaron los antihistamínicos de segunda generación. Ellos son
mucho más costosos.

ii. Cinetosis y transtornos vestibulares. La

escopolamina y otros d eprimera generación son los más indicados para
el tratamiento de los transtornos vestibulares. Las piperazinas como la
ciclizina y meclizina también tienen importante actividad en la
prevención de la cinetosis.

iii. Náuseas y vómito en el embarazo. Se propuso la

doxilamina con el nombre de Bendectin para las náuseas matutinas,
aunque se escandalizó el mayor número de malformaciones congénitas,
cosa que no era cierta. El fabricante retiró el Bendectin del mercado,
aunque sigue la doxilamina en el mercado indicada como fármaco para
inducir el sueño.
 iv. Toxicidad. En niños se puede presentar excitación
tanto como sedación y convulsiones.

v. Interacciones medicamentosas. Las arritmias

ventriculares mortales ocurren en pacientes que toman antihistamínicos
de segunda generación como la terfenadina o astemizol con ketoconazol,
itraconazol o antibióticos macrólidos como eritromicina. Estos
antimicrobianos inhiben el metabolismo de los antihistamínicos por
parte del CYP3A4, lo que produce un aumento muy importante en las
concentraciones sanguíneas de los antihistamínicos. Esto bloquea al IK4,
al igual que la amiodarona en el manejo de las arritmias. El resultado de
ello es que el potencial de acción se prolonga y la prolongación excesiva
conduce a arritmias. Se contraindica el uso de antihistamínicos sedantes
con otros depresores del SNC cuando se conduce un automóvil o se opera
maquinaria pesada.

2. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES H2. Su desarrollo se basó en las observaciones

que concluían que los antagonistas H1 no tenía ningún efecto sobre la secreción
gástrica inducida por histamina. Ranitidina, cimetidina, nizatidina, famotidina.
Causan Ginecomastia, o en raras ocasiones pérdida del apetito sexual.

SEROTONINA Ó 5-HIDROXITRIPTAMINA

Antes del descubrimiento de la serotonina, se sabía que cuando la sangre se dja coagular, se
libera una sustancia vasoconstrictora o tónica en el suero, a la que se le llamó serotonina. Se
cree que la serotonina tiene un papel importante en la cefalea migrañosa.

EICOSANOIDES
Los eicosaniodes son productos de la degradación de los ácidos grasos poliinsaturados de
cadena larga. Son ubicuos en el reino animal, además de ser moléculas muy potentes y con
un amplio espectro de actividad biológica. Tienen vidas medias cortas, de segundos a
minutos, y son de producción obligada en la clínica.

ÁCIDO ARAQUIDÓNICO Y OTROS PRECURSORES POLIINSATURADOS.

El ácido araquidónico o araquidonato es el más importante de los precursores de los

eicosanoides, además de ser el más abundante; es un ácido graso que consta de 20 carbonos
(C20) y tiene 4 dobles ligaduras, las cuales inician en la posición  6 que produce el ácido 5,
8, 11, 14-eicosatetraenoico (C20:4-6).

Para que la síntesis del eicosanoide tenga lugar, el ácido araquidónico debe de ser primero
liberado de la doble membrana de fosfolípidos, acción que está mediada por diversas
fosfolipasas del tipo de la PLA2 (phospholipase A). Al menos tres fosfolipasas actúan en la
liberación del ácido araquidónico: en el músculo cardíaco, la cPLA 2, la del citosol y la de las
células secretoras.

Después de que fue movilizado, el ácido araquidónico (C20:4-6) debe de ser oxigenado por
cuatro vías separadas: la ciclooxigenasa (COX), la lipooxigenasa, epooxigenasa P450 y la vía
del isoprostano. Los factores que determinarán el tipo de eiosaniode que se formará son
diversos:

1. Las especies
 2. El tipo de célula
3. El fenotipo particular de la célula
4. La manera en que la célula es estimulada
5. La naturaleza del ácido graso poliinsaturado en los fosfolípidos de las membranas
específicas.

SÍNTESIS DE EICOSANIODES

1. Productos de prostaglandina endoperóxido sintasas (ciclooxigenasas [COX]):

a. Las dos únicas isoenzimas COX (ciclooxigenasas) que convierten al ácido
araquidónico en prostaglandina endoperóxido son la PGH sintasa-1 (COX-1),
la cual siempre está presente, y la PGH sintasa-2 (COX-2), la cual es inducible.
De esto se deduce que las dos isoenzimas difieren enormemente, ya que por
ejemplo la COX-1 tiene un manejo interno funcional, como por ejemplo en la
citoprotección gástrica, y se incrementa de 2 a 4 veces después de la
estimulación humoral. En contraste, la COX-2 sólo aparece como resultado de
la estimulación por parte de factores de crecimiento, promotores tumorales y
citocinas que desprenden las células inflamatorias; en este marco, las
exotoxinas de las bacterias son muy potentes estimuladoras de la COX-2. Las
sintasas de prostaglandina endoperóxido son importantes, ya que es a este
nivel donde los antiinflamatorios no esteroideos ejercen su acción: la
indometacina es selectva más para la COX-1 que para la COX-2, en tanto que
el ibuprofeno es equipolente sobre las dos, y el celecoxib y rofecoxib prefieren
más a la COX-2. El ácido acetilsalicílico y los acetilatos inhiben a las dos
enzimas en diferente grado. Sin embargo, los antiinflamatorios esteroideos,
como la dexametasona, pueden inhibir la expresión genética de la COX-
2.Ambas ciclooxigenasas promueven la captación de dos moléculas de oxígeno
por ciclización del ácido araquidónico, lo que produce un endoperóxido C9-
C11 hipoperóxido C15. Este producto, llamado PGG2, se modifica rápidamente
por la peroxidasa de la enzima COX, la cual le agrega un hidroxilo en su
posición 15 –el cual es esencial en su actividad biológica-. El compuesto
resultante es la PGH2. La PGH2 produce a las prostaglandinas, los
tromboxanos y la prostaciclina por tres vías separadas.
2. Productos de la lipooxigenasa:
a. El metabolismo del ácido araquidónico por parte de la 5-, 12- y 15-
lipooxigenasa resultará en la producción de los ácidos
hidroperoxieicosatetraenoicos (HPETE), los cuales rápidamente se convierten
hacia hidroxiderivados (HETE) y leucotrienos; estos últimos están contenidos
en las células inflamatorias, como los PMN, basófilos, células cebadas,
eosinófilos y macrófagos. Los contenidos en estas células son los producidos
por la 5-lipooxigenasa. La estimulación de estas células aumenta el calcio
intracelular, al tiempo que se libera araquidonato, el cual, al ser oxigenado por
la 5-lipooxigenasa produce al epóxido inestable conocido como leucotrieno A4
(LTA4). Este intermediario, el leucotrieno A4 (LTA4), puede seguir dos vías:
convertirse en leucotrieno B4 (LTB4) o bien conjugarse con el glutatión para
formar el leucotrieno C4 (LTC4). El leucotrieno C4 (LTC4) puede ser sometido a
transofrmación secuencial de la molécula de glutatión para producir LTD 4 y
LTE4. Estos tres productos son denominados siteinil leucotrienos o
peptidoleucotrienos. El LTC4 y el LTD4 son broncoconstrictores potentes que
son secretados en el asma y en la anafilaxia.
3. Productos de la epooxigenasa
a. Las epooxigenasas P450 son enzimas microsomales, las cuales tienen
isoenzimas específicas que convierten al ácido araquidónico en cuatro ácidos
 epoxieicosatrienoicos o EET. Ellos son los 5,6-, 6,9-, 11,12- y 14,15-óxido
productos, cada uno de los cuales tiene dos estereoisómeros, por lo cual en
total son 8 macromoléculas. Ellas son inestables y rápidamente forman
rápidamente el correspondiente ácido dihidroxieicosatrienoico o (DHET),
siendo entonces el 5,6-DHET, el 6,9-DHET, 11,12-DHET y el 14,15-DHET.
Contrario a lo que sucede con las prostaglandinas, tanto los EET y los DHET
pueden ser incorporados a las membranas y así actuar como reservorios.
4. Isoprostanos
a. La generación de isoprostanos a paratir del ácido araquidónico es importante,
ya que los isoprostanos son estereoisómeros de las prostaglandinas, y los
inhibidores de las COX, como el ácido acetilsalicílico, no deben de interferir en
la vía de formación de los isoprostanos.

FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LOS EICOSANOIDES.

1. MECANISMOS Y EFECTOS DE LOS EICOSANOIDES

a. Mecanismos del receptor.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Los salicilatos y otros compuestos utilizados para las enfermedades reumáticas tienen en
común que disminuyen los signos y síntomas de la inflamación, además de ejercer un efecto
analgésico y antipirético. No todos los AINE tienen autorización de la FDA, pero la gran
mayoría se han desarrollado como una alternativa al ácido acetilsalicílico –el AINE original-
, puesto que éste tiene una gran variedad de efectos adversos.

QUÍMICA Y FARMACOCINÉTICA

Los AINe se agrupan en diversas familias químicas, lo cual les provee de diversos efectos
farmacocinéticos y farmacodinámicos. Esta variedad de efectos siempre tienen cosas en
común, las cuales se enlistan a continuación.

Todos los AINE son ácidos débiles orgánicos al momento de su administración, excepto la
namubeton, la cual es una prodroga de tipo acetona, que al metabolizarse producirá el
medicamento ácido activo. Todos los AINE se absorben bien en el tracto GI, y los alimentos
no alteran su biodisponibilidad de manera significativa. Casi todos los AINE se metabolizan
altamente, algunos por reacciones de fase I seguidos por reacciones de fase II, y otros sólo
por añadidura de ácido glucurónico directamente, lo cual es una reacción de fase II. El
metabolismo de los AINE es en gran medida de los citocromos P450, en específico CYP3A, o
bien el CYP2C. Aunque la vía renal es la principal vía de excreción de los AINE, casi todos
sufren cierto grado de eliminación biliar y por tanto de reabsorción por medio del circuito
enterohepático. La gran mayoría de ellos se unen fuertemente a las proteínas plasmáticas,
en más del 98%, y es en su mayoría albúmina.

Todos los AINE se pueden encontrar en el líquido sinovial después de dosis repetidas.

FARMACODINAMIA

La actividad antiinflamatoria de los AINE se debe principalmente a la inhibición de la

síntesis de prostaglandinas, por medio de la inhibición de uno o más tipos de las COX.
Algunos AINEs tienen mecanismos de acción alternos, pero siempre complementarios a la
inhibición de la COX, como por ejemplo, inhibición de la síntesis de leucotrienos, reducción
de la producción de IL-1, etc. El ácido acetilsalicílico produce una acetilación irreversible y
bloqueo de la COX plaquetariam en tanto que la mayoría de los AINE producen una
inhibición reversible.

La selectividad de la COX-1 en contra de la COX-2 es poca sobre los miembros más antiguos
de la familia. Sin embargo, en la actualidad se cuenta con inhibidores selectivos de la COX-
2, como el celecoxib, rofecoxib y valdecoxib (coxibs). Estos coxibs inhibidores de la COX-2
selectivos, no afectan a la agregación plaquetaria.

En pruebas de sangre, la aspirina y la indometacina, piroxicam y sulindac fueron

ligeramente más selectivos para la COX-1, en tanto que el ibuprofeno el meclofenamato
inhibió a las dos COX por igual. Celecoxib, valdecoxib y rofecoxib inhiben selectivamente a
la COX-2, además de que este grupo de AINEs puede disminuir la incidencia de edema y de
hipertensión.

Los AINE afectan la sensibilidad vascular a la bradicinina e histamina, al mismo tiempo que
afectan la producción de linfocina en los LT y revierten la vasodilatación.

1. SALICILATOS.
a. ÁCIDO ACETILSALICÍLICO. El uso prolongado del AAS disminuye todo el
glamour que tiene a su alrededor. Actualmente ya se usa poco como
antiinflamatorio, dejando su tarea más a la analgesia: ha sido reemplazado por
el ibuprofeno y naproxeno, los cuales tienen excelentes perfiles de seguridad.

i. Farmacocinética: el AAS es un ácido débil con un

pK de 3.0. Los salicilatos se absorben rápido en el estómago, para
después hidrolizarse en el torrente sanguíneo y en los tejidos –por
medio de esterasas- hacia ácido acético y salicilato. El salicilato después
se une a la albúmina, pero esta unión es saturable, por lo que puede
comenzar a acumularse. Cuando la acumulación total de salicilato es
mayor de 600 mg, las vías metabólicas para excretarlo se saturan. Se
comprende entonces que la fracción libre aumenta a medida que la
concentración plasmática también aumenta. Al aumentar las dosis de
AAS, la vida media de eliminación renal de los salicilatos pasa de ser de
3-5 horas hasta ser de 12-16 horas; la alcalinización d ela orina
incrementa el índice de eliminación del salicilato y de sus conjugados
solubles en agua o polares.

ii. Mecanismo de acción:

1. Efectos antiinflamatorios: El AAS es un inhibidor de las dos

isoformas de la COX, aunque el salicilato, por sí solo, es mucho
menos eficaz para inhibir cualquiera de las dos isoformas. El
AAS se une d emodo irreversible a la COX para inhibir la
agregación plaquetaria, y los salicilatos no acetilados no hacen
esta acción. El AAS también interfiere con los mediadores del
sistema de la calicreína, por lo cual inhibe la adherencia d elos
granulocitos a las paredes vasculares.

2. Efectos analgésicos: El AAS es bueno para reducir la intensidad

del dolor de moderado hasta leve a través de sus efectos sobre la
inflamación, además de que probablemente inhibe al estímulo
del dolor a nivel subcortical.
3. Efectos antipiréticos: el AAS disminuye la temperatura elevada,
quizás por la inhibición de las COX en el SNC, además de que
inhibe la liberación de IL-1.

4. Efectos antiplaquetarios: Las dosis bajas (81 mg/día) producen

un ligero alargamiento del tiempo de sangrado, el cual puede
llegar al doble si su administración se continúa por semanas.

iii. Usos clínicos:

1. Efectos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios: El AAS se

utiliza en el tratamiento del dolor leve a moderado, aunque no
tiene éxito en el dolor visceral profundo. Se ha utilizado con
sinergismo con opioides para el tratamiento del cáncer, en cuyo
caso se aumenta la analgesia de lo opioides.

2. Otros efectos: El AAS reduce los episodios de isquemia cerebral

transitoria, angina inestable, trombosis arterial coronaria con
infarto agudo al miocardio y trombosis después de cirugía de
revascularización aortocoronaria. La dosis de protección
antitrombótica es mayor de 81mg/día y menor de 325 mg/día.

iv. Dosis:

1. Dosis óptima antipirética y analgésica: <0.6 ó 0.65 mg VO cada

4 horas.

2. Dosis antiinflamatoria en niños: 50-75 mg/kg/día

v. Efectos adversos:

1. En dosis comunes, los principales efectos adversos de los

salicilatos eran la erosión gástrica y la formación de úlceras
gástricas o duodenales. El sangrado del tubo digestivo se ha
ligado muchas veces con el uso del AAS. En dosis mayores, los
pacientes pueden presentar salicilismo: vómito, tinnitus,
disminución de la audición y vértigo, el cual es reversible según
se diminuya la dosis. Se presenta como consecuencia de un
aumento en la presión laberíntica o por acción sobre las células
ciliadas de la cóclea. Se puede confundir con la enfermedad de
Menière. Como otros AINE, el AAS puede conllevar un
incremento de las enzimas hepáticas (efecto rápido y leve, aparte
de frecuente). Como es antiplaquetario, se contraindica en
hemofílicos; aunque se contraindica en embarazo, puede ser
valiosa al momento de tratar eclampsia y preeclampsia. Cuando
se presentan concentraciones >350 mcg/ml en el bulbo
ocasionan aumento de la profundidad y frecuencia respiratoria,
por lo que se presenta una alcalosis respiratoria. Se presenta
depresión respiratoria cuando se manejan dosis altas >6 g/día.
Se puede producir parálisis de la médula, con parálisis
respiratoria con colapso circulatorio. Esto llega a acidosis
respiratoria, por eso la primera medida en el tratamiento de la
intoxicación por salicilatos es el bicarbonato. Aumentan el
 volumen plasmático circulante hasta en un 20%, lo cual
disminuye el hematocrito; esto ocasiona un aumento en el gasto
cardíaco, en dosis antiflogísticas. Se produce pérdida del agua
corporal por sudoración e hiperventilación, lo cual ocasiona
deshidratación con hipernatremia, lo que ocasiona que se pierda
más agua que sodio. A nivel GI, si se impide la síntesis de PGD,
ello provoca úlcera péptica por irritación directa. También, como
ya se había dicho, se presenta STDA de 3 a 8 ml/día, lo que
ocasiona anemia ferropénica. Se presentan lesiones directas en
capilares submucosos, lo que ocasiona necrosis y hemorragia,
con la subsecuente inhibición de la síntesis de prostaglandinas y
alteraciones de la agregación plaquetaria.

2. Hepatotoxicidad: síndrome de Reye (encefalopatía hepática) si

se administra a prepúberes en cuadros febriles.

b.DIFLUNISAL (“Dolobid”): sin actividad antipirética.

c.FOSFOSAL
d.SALICILAMIDA
e.SULFALAZINA: Posee actividad antimicrobiana por el fragmento de
sulfamida.
2. PARAAMINOFENOLES
b. ACETAMINOFENO (Paracetamol, “Tempra”)
c. FENAZOPIRIDINA: potente efecto analgésico a su paso por vías urinarias. Al
metabolizarse, origina cambios en el color de la orina, se torna rojiza, porque
uno de sus componentes, al metabolizarse, origina esta coloración.
3. DERIVADOS PIRAZÓLICOS
. FENILBUTAZONA: Útil en espondilitis alquilosante. Se comercializa también
la oxifenilbutazona, ya que es menos cardiotóxico, pero no posee actividad
antipirética.
a. METAMIZOL.
4. DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO
. IBUPROFENO (“Advil”)
a. NAPROXENO (“Flanax”)
b. KETOPROFENO
c. ÁCIDO TIAPROFÉNICO
d. DEXKETOPROFENO
e. FENOPROFENO
5. DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO
. DERIVADOS DEL ÁCIDO FENILACÉTICO:

i. Diclofenaco

ii. Aceclofenaco

iii. Fentiazaco

b. DERVADOS DEL ÁCIDO INDOLACÉTICO

i. Indometacina (es el más enérgico inhibidor de la

COX, analgésico, antiinflamatorio, antirreumático, uricosúrico, etc.)
 ii. Sulindac (prodroga que necesita convertirse en
sulfosulindac para poder inhibir a la COX)

c. DERIVADOS DEL ÁCIDO PIROLACÉTICO

i. Ketorolaco

ii. Sulindac

iii. Tolmetina

6. OXICAMS
a. Piroxicam
7. DERIVADOS DEL ÁCIDO ANTRANÍLICO
a. Ácido mefanámicos
b. Ácido fluefánico
8. INHIBIDORES DE LA COX-2
a. Celecoxib (“Celebrex”)
b. Rofecoxib
c. Parecoxib
d. Valdecoxib
9. DERIVADOS DEL ÁCIDO NICOTÍNICO
a. Clonixinato de lisina
b. Ácido niflúmico
c. Isonixina
d. Morniflunato
10. OTROS AAINEs
a. Nimesulida
b. Nabumetona

FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA GOTA

La gota es una enfermedad metabólica de carácter familiar, la cual se caracteriza por
ataques de artitis agudos, provocados por depósitos de cristales de ácido úrico en las
articulaciones y cartílagos, además de que pueden formarse cálculos de ácido úrico. El ácido
úrico es el producto terminal del metabolismo de las purinas (adenina y guanina). Los
cristales de urato son inicialmente fagocitados por los sinoviocitos, los cuales al hacer esto
liberan IL-1, prostaglandinas y enzimas lisosomales. Cuando reciben estas señales
quimiotácticas, los PMN llegan al espacio articular a aumentar el proceso inflamatorio que
se está llevando a cabo en ese momento. En las últimas fases del ataque, se infiltran
bastantes macrófagos que al ingerir los últimos cristales de ácido úrico liberan más
mediadores inflamatorios. Todo esto hace pensar que los medicamentos más eficaces para el
tratamiento de la inflamación causada por la fagocitosis de los cristales de urato son
aquellos que puedan inhibir las diferentes fases de activación de los leucocitos. Se debe de
distinguir claramente a los pacientes que padecen de hiperuricemia con gota de los que sólo
padecen hiperuricemia, ya que algunos hiperuricémicos pueden ser asintomáticos, incluso si
sus niveles de ácido úrico se desvían más de 2 desviaciones estándar.

COLCHICINA

Es un alcaloide aislado del azafrán de otoño, Colchicum autumnale.

Farmacocinética: Se absorbe casi por completo después de su administración, llegando a su
máxima concentración plasmática a las 2 horas. Sus metabolitos se exretan en el aparato GI
y en la orina.

Farmacodinamia: La colchicina alivia notablemente el dolor gotoso y la inflamación después

de 12 a 24 horas de administrada. Su efecto terapéutico lo produce al unirse a la proteína
intracelular tubulina, a la que le impide la polimerización en microtúbulos, lo cual inhibe la
migración de los leucocitos y la fagocitosis, además de inhibir la formación de leucotrieno
B4.

Indicaciones: La colchicina era el medicamento de elección para el tratamiento de la gota,

aunque sus efectos adversos, como la diarrea, la han convertido en el tratamiento
profiláctico de los ataques agudos. Ella ha sido reemplazada por otros AAINEs, como la
indometacina (derivada del ácido indolacético), excepto el AAS. También se puede usar en
la artritis sarcoidea y en la cirrosis hepática.

Efectos adversos: La colchicina a menudo causa diarrea y a veces náuseas, vómito y dolor
abdominal. Además se ha reportado pérdida del cabello y supresión de la médula ósea. En
dosis no terapéuticas, el cuadro consiste en diarrea sanguinolienta, pirosis, choque,
hematuria, oliguria y depresión ascendente del sistema nervioso central; el tratamiento es
de apoyo.

Dosis: La dosis profiláctica es de 0.3 mg 3 veces al día. Para acabar con un ataque se puede
empezar con 0.6-1.2 mg seguido de 0.6 mg cada 2 horas hasta que ceda el cuadro o aparezca
vómito y/o diarrea. Debe recordarse que dosis tan pequeñas como 8 mg al día pueden ser
mortales.

AAINES EN EL TRATAMIENTO DE LA GOTA

Además de inhibir la síntesis de prostaglandinas, los AAINEs también parecen reducir las
concentraciones de ácido úrico. La indometacina (derivado del ácido indolacético) parece
ser una buena opción, ya que inhibe la fagocitosis de los cristales de urato, y se usa una dosis
inicial de 50 mg cada 6 h; si hay buena respuesta se utilizan 25 mg 3 ó 4 veces al día por
cerca de 5 días. Recuérdese que la indometacina es la más potente inhibidora de la COX-2.

MEDICAMENTOS URICOSÚRICOS

Los medicamentos uricosúricos se utilizan con pacientes que sufren de gota tufosa y en los
que se desea reducir los depósitos corporales de uratos. Estos medicamentos son el
probenecid y la sulfinpirazona. En pacientes que excretan grandes cantidades de ácido úrico
se deben evitar los uricosúricos, ya que pueden precipitar las formaciones de cálculos de
ácido úrico.

Química: Los uricosúricos son ácidos orgánicos, por lo tanto actúan en los sitios de
transporte aniónico de los túbulos renales. La sulfinpirazona es un metabolito análogo de la
fenilbutazona.

Farmacocinética: El probenecid se reabsorbe por completo a nivel de los túbulos renales, y

su metabolismo es muy lento. La sulfinpirazona o su metabolito hidroxilado (por reacción
de fase I) se excreta rápido por vía renal, aunque su efecto suele ser tan largo como el
tiempo del metabolismo del probenecid.
Farmacodinamia: El ácido úrico se filtra libremente en el glomérulo, y como todos los ácidos
débiles, se reabsorbe en el túbulo renal. El probenecid y la fenilpirazona (y altas dosis de
AAS) alteran los sitios de transporte de los ácidos, pues también lo son. Al alterar estos
sitios de transporte activo de ácidos, el ácido úrico puede pasar libremente a través del
túbulo renal, con lo cual se producen disminuciones plasmáticas de éste. Como
consecuencia, los pacientes que cursan con tofos notan mejoría, ya que el ácido úrico
contenido en los cristales se reabsorbe, y se produce la remineralizción ósea. Sin embargo,
un efecto secundario es la mayor propensión a que se formen cálculos de ácido úrico debido
a la mayor secreción. Para evitarlo, se pueden mantener elevadas cifras del volumen
urinario, y al menos en las fases tempranas del tratamiento, el pH urinario debe estar mayor
a 6, para que pueda salir el ácido. Ello se puede lograr con la administración de un álcali.

Indicaciones: El tratamiento con uricosúricos (probenecid y sulfinpirazona) debe iniciarse

en un ataque agudo de gota, cuando haya evidencias de tofos o cuando las concentraciones
elevadas del ácido causen un daño inminente a los tejidos. El tratamiento no debe de iniciar
hasta después de 2 ó 3 semanas después de un ataque agudo.

Efectos adversos: Ambos medicamentos (probenecid y sulfinpirazona) ocasionan irritación

gástrica, en vista de que son ácidos orgánicos. Sin embargo, en el empleo de probenecid se
ha observado dermatitis alérgica, además de síndrome nefrótico. En raras ocasiones el
probenecid y la sulfinpirazona ocasionan anemia aplástica.

Contraindicaciones y precauciones: se debe de mantener un elevado volumen urinario para

minimizar la probabilidad de formación de cálculos.

Dosis:

1. La dosis inicial de probenecid es de 0.5 mg VO en dosis divididas, aumentando

después a 1 mg al día después de una semana,
2. La sulfinpirazona se inicia en 200 mg por día VO, aumentando a 400 a 800 mg por
día VO. Debe de darse en dosis divididas junto con los alimentos para minimizar los
efectos gastrointestinales,

ALOPURINOL

El alopurinol es una alternativa al tratamiento de la gota, ya que inhibe la formación del

ácido úrico, al inhibir a la xantina oxidasa.

Química: Es un isómero de la hipoxantina.

Farmacocinética: El alopurinol se absorbe en un 80% después de la administración y, como

el ácido úrico, se metaboliza a través de la xantina oxidasa. El compuesto resultante,
aloxantina, puede inhibir la acción de la xantina oxidasa, además de que tiene una larga
duración en su acción, por lo que puede ser administrada una sola vez al día.

Farmacodinamia: Cuando se inhibe la conversión de hipoxantina en xantina, y antes de que

ésta se convierta en ácido úrico, descienden los niveles séricos de ácido úrico, con un
aumento correspondiente en los niveles de xantina e hipoxantina.

Indicaciones: El tratamiento de la gota con alopurinol, al igual que sucede con los
uricosúricos (probenecid y sulfinpirazona) se debe de tener en cuenta de que va a ser de por
vida. Sus indicaciones más racionales son: Gota crónica tofosa, en la cual la reabsorción de
los uricosúricos es más rápida que los tofos. Pacientes cuya excreción de ácido úrico con
dieta libre de purinas sea de 600 a 700 mg. Cuando no se puedan administrar probenecid o
sulfinpirazona por sus efectos adversos. Cálculos renales recurrentes. Insuficiencia renal.
Cuando las concentraciones séricas de urato se hallen muy elevadas. Además, el alopurinol
puede llegarse a usar como antiprotozoario, y además puede proporcionar apoyo en el
tratamiento de las discrasias sanguíneas, que de otra forma podrían inducir la formación de
cálculos.

Efectos adversos: Los ataques agudos de gota se suelen presentar al inicio de la terapia con
alopurinol, por la remoción de los cristales de urato de las articulaciones, y los niveles
séricos de urato son inferiores. Para prevenir los ataques se debe de administrar
indometacina (derivada del ácido indolacético), a menos que se esté administrando junto
con el alopurinol probenecid o sulfinpirazona (uricosúricos que actúan en los sitios de
transporte activo del ácido úrico para que no se vuelva a reabsorber).

Puede haber intolerancia GI, como vómitos, náuseas, diarrea, neuritis periférica, vasculitis
necrosante y depresión de los componentes de la médula ósea.

Interacciones y precauciones: Cuando se está administrando alopurinol de manera

concomitante con quimioterapia a base de mercaptopurinas, la dosis se debe reducir en un
75%. El alopurinol puede incrementar el efecto de la ciclofosfamida, e inhibir el
metabolismo del probenecid (uricosúrico junto con la sulfinpirazona) y de los
anticoagulantes, además de incrementar las concentraciones hepáticas de hierro.

Dosis: La dosis inicial es de 100 mg/día. Se puede ajustar a 300 mg/día dependiendo de la
respuesta al ácido úrico. Se debe de administrar algún AAINE o colchicina para evitar los
ataques agudos de gota.

FÁRMACOS UTILIZADOS EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

(CARDIOTÓNICOS)

FARMACOLOGÍA BÁSICA
DIGITÁLICOS

Digitálicos es el nombre de una familia de plantas que proporcionan la mayoría de los

glucósidos cardiacos, los cuales habían venido siendo utilizados de forma errática y con
éxito variable. Fue hasta 1785 cuando un médico británico, William Withering, describió en
un ensayo clínico los efectos del extracto de una planta de digital, la Digitalis purpurea, que
en la actualidad es la principal fuente de estos agentes.

Química: Todos los glucósidos cardíacos o cardenólidos, de los cuales la digoxina es el

prototipo, están formados por un anillo lactona unido a un grupo esteroide en su posición
17, además de varios azúcares en el carbono número 3 del núcleo esteroide. Debido a que
carecen de un grupo fácilmente ionizable, su solubilidad no depende del pH. Recordar que
cuanto más ionizada esté una molécula, más moléculas de agua atraerá a sí misma y ello
ocasionará pérdida de la liposolubilidad.

Las fuentes principales de estos fármacos son la digital blanca y la púrpura (Digitales lanata
y Digitales purpurea), además de otras muchas plantas de zonas templadas y tropicales. Es
de notarse que algunos sapos poseen glándulas que son capaces de fabricar bufadienólidos,
los cuales difieren muy ligeramente de los digitálicos, con la digoxina como prototipo.
Farmacocinética:

1. Absorción y distribución: la digoxina, tomada como prototipo de los digitálicos, se

absorbe bastante bien por vía oral. Sólo existe, en el 10% de los pacientes, una
minoría que posee enterobacterias que desactivan a la digoxina al metabolizarla, por
lo cual requieren de dosis mayores para su mantenimiento. Por esto, es de notarse
que el tratamiento con antibióticos suele representar un aumento súbito en la
biodisponibilidad de digoxina para estos pacientes, lo cual se puede aunar a su
toxicidad. Debido a que el margen de seguridad de los digitálicos es muy estrecho, un
aumento brusco en su biodisponibilidad puede causar toxicidad grave o incluso
pérdida de efecto. Una vez que se absorbieron, los glucósidos cardiacos o
cardenólidos se distribuyen ampliamente en los tejidos; sus volúmenes de
distribución varían, ya que hay tendencia a fijarse en proteínas plasmáticas contra
proteínas tisulares.
2. Metabolismo y excreción: Los glucósidos cardiacos o cardenólidos casi no se
metabolizan extensamente en los seres humanos: sólo una tercera parte de ellos lo
hace. Su depuración renal es proporcional a la de la creatinina. La digitoxina se
metaboliza en el hígado y se excreta por medio de la bilis, para entonces ser
reabsorbida por el intestino, con lo cual se conforma una circulación enterohepática
que alarga aún más la vida media de la digitoxina y los metabolitos cardioactivos,
incluyendo a la digoxina. La uoabaína debe de administrarse por vía parenteral, y se
excreta prácticamente sin cambios en la orina.

Farmacodinamia: a nivel molecular, los cardiotónicos o cadenólidos actúan inhibiendo la

Na-K ATPasa, también conocida como bomba de sodio. Si se toma en cuenta que la bomba
de sodio es necesaria para el mantenimiento de los potenciales de membrana en reposo, es
probable que esta inhibición enzimática sea la responsable del efecto terapéutico, que
consiste en aumentar el inotropismo cardiaco. La molécula proteica de la bomba de sodio
consta de dos subunidades,  y , y las moléculas de los cardiotónicos, el K, el Na y el ATP se
unen a la subunidad  Ocasionalmente se informó que concentraciones muy bajas de estos
fármacos estimulan a las enzimas que constituyen la bomba de sodio. El hecho de que exista
un receptor preformado para los fármacos digitálicos hizo pensar a los investigadores que
probablemente exista un digitálico endógeno, quizá un tipo de ouabaína.

1. Efectos cardiacos
a. Efectos mecánicos: Los glucósidos cardiacos, con la digoxina como prototipo,
aumentan la interacción contráctil entre las moléculas de actina y miosina del
sarcómero cardiaco. Esta interacción y contractibilidad aumentada (efecto
terapéutico neto) es el resultado de dos procesos: un aumento relativo en la
concentración de Na intracelular, por la inhibición de la Na-K ATPasa, la
encargada de sacar el calcio del miocardiocito. Además de este proceso, se
produce una liberación reducida de Ca, el cual está originalmente mediado por
el intercambiador de sodio-calcio. De esto resulta que la célula cardiaca no se
hiperpolarice tanto, manteniendo su potencial de membrana en reposo cerca
del umbral para que ocurra la contracción, como consecuencia directa de la
despolarización que ha sido facilitada por la alta concentración de sodio
intracelular. El sodio, en su papel de catión, mantiene cargas positivas dentro
de la célula normalmente negativa, y así el potencial de membrana en reposo
se eleva a valores más fácilmente despolarizables. De esto resulta que cuando
se produce el estímulo, la despolarización –y por tanto la contracción- resultan
más fáciles de llevar a cabo. Los resultados de las concentraciones terapéuticas
de digitálicos es el aumento de la contractilidad cardiaca, aunque en
preparados aislados de miocardio se observó que se despolariza más
 fácilmente, pero no tienen ninguna influencia en la fuerza máxima de
contracción.
b. Efectos eléctricos: Los efectos eléctricos de los digitálicos son una mezcla de
acciones directas y autónomas sobre las membranas de los miocardiocitos. Las
acciones directas resultan en un período inicial breve de alargamiento del
potencial de acción, seguido de un acortamiento significativo de éste, período
largo que se caracteriza por la reducción específica de la fase de meseta. Esta
reducción de la meseta, que a su vez provocará una menor duración del
potencial de acción, sea resultado del aumento de la conducción del potasio,
ocasionada por la alta concentración de calcio intracelular. El acortamiento del
potencial de acción también contribuye a que se reduzcan los tiempos de
períodos refractarios auriculares y ventriculares; todos estos efectos se pueden
observar en dosis terapéuticas sin toxicidad evidente. En concentraciones más
altas, el potencial de reposo se hace más positivo por la concentración alta de
sodio intracelular, lo cual a su vez es provocado por la inhibición de la Na-K
ATPasa. Conforme se aumenta la toxicidad, aparecen pospotenciales
oscilatorios de despolarización después de los potenciales normales evocados
(los cuales ya están muy disminuidos). Los pospotenciales, también conocidos
como podespolarizaciones demoradas o tardías, se relacionan con
desequilibrio en los balances de las cantidades de calcio intracelulares. Cuando
están por debajo del umbral, estos valores anormalmente altos de calcio
pueden interferir con la conducción porque reducen adicionalmente el
potencial de reposo. A medida de que se va aumentando la toxicidad, un
pospotencial puede alcanzar el umbral, lo que originará a su vez lo que se
llama como despolarización temprana o latido ectópico. Si se mantienen estos
latidos ectópicos en el sistema de Purkinje, se registrará bigeminismo en el
EKG; con la intoxicación adicional, cada latido ectópico originará un nuevo
potencial por encima del umbral, lo cual hará otro latido más. Esto nos lleva a
que ya haya tres contracciones: la normal, el latido ectópico y el latido ectópico
que éste provoca. Si se mantienen estas condiciones, se presenta una
taquicardia autosostenida. Si continúa, se podría tornar en fibrilación
ventricular, lo cual podría ser mortal a menos que sea corregida. Los efectos
autonómicos, en el intervalo más bajo de dosificación, son en su mayoría
parasimpaticomiméticos, y estos –bloqueables con atropina- son responsables
de los efectos eléctricos iniciales de los digitálicos. Ello implica una
sensibilización de los barorreceptores, estimulación vagal central y facilitación
de la transmisión muscarínica en las células cardiacas. Como la inervación
colinérgica es más rica en las aurículas, se afecta más la actividad nodal
auricular que incluso la ventricular y del sistema de Purkinje.
2. Efectos en otros órganos: Los glucósidos afectan a prácticamente todos los tejidos
excitables, pero en especial al GI y al del SNC. A nivel del tracto GI, se incluyen
efectos como anorexia, náusea, vómito y diarrea, probablemente por la inhibición de
la Na-K ATPasa, pero además por la acción del SNC, que incluye la estimulación en la
zona de activación de los quimiorreceptores. Los efectos en el SNC incluyen
estimulación vagal central y de las zonas quimiorreceptores. Además, pueden
presentarse desorientación, alucinaciones (especialmente en ancianos) y trastornos
visuales, incluyendo defectos en la visión de los colores.

OTROS FÁRMACOS INOTRÓPICOS POSITIVOS PARA LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Desde hace mucho tiempo, se han utilizado medicamentos que inhiben a la fosfodiesterasa,
la enzima que desactivan al AMPc y al GMPc. Si se toma en cuenta de que si se desactivan
mantendrán el tono en los vasos, y causarán vasoconstricción, la inhibición de su
desactivación causará vasodilatación. Se han estado estudiando nuevos fármacos, pero las
bipiridinas, tales como la inamrinona y la milrinona han sido exitosas en este aspecto,
aunque su utilidad es limitada.

BIPIRIDINAS

La inamrinona (antes llamada amrinona) y la milrinona son compuestos que inhiben a la

fosfodiesterasa, y tienen actividad por vía oral y parenteral, aunque sólo hay preparaciones
parenterales en el mercado. Tienen una vida media de 3 a 6 horas, con una excreción
urinaria del 10 al 40%.

Farmacodinamia: Las bipiridinas (inamrinona y milrinona) aumentan la contractilidad del

miocardio, porque permiten una mayor entrada de calcio durante el potencial de acción, y
además de que inhiben casi selectivamente a la isozima fosfodiesterasa 3, una isoforma
hallada en el miocardio y el músculo liso. La inhibición de esta molécula ocasiona un
aumento en los niveles de AMPc, lo cual a su vez produce vasodilatación y aumento d ela
contractilidad.

La toxicidad de la inamrinona incluye náuseas, vómitos, arritmias, trombocitopenia y

alteraciones de las enzimas hepáticas, además de que ya ha sido retirado del mercado en
diversos países. Parece ser que la mirinona puede causar menos efectos colaterales que la
inamrinona, y las dos se utilizan por vía parenteral, en casos de insuficiencia cardíaca aguda
o por exacerbación de insuficiencia cardiaca crónica.

AGONISTAS  ADRENÉRGICOS

El agonista selectivo 1 más utilizado es la dobutamina: ella eleva el gasto cardíaco, al

mismo tiempo que reduce la presión de llenado ventricular, aunque aumenta la demanda de
oxígeno del miocardio, lo cual debe ser considerado como un posible factor para ocasionar
angina de pecho en pacientes con coronariopatía, así como la taquifilaxia que acompaña a
los agonistas beta.

OTROS FÁRMACOS NO INOTRÓPICOS POSITIVOS PARA LA INSUFICIENCIA

CARDIACA

Los fármacos más usados en la insuficiencia cardiaca crónica son los diuréticos, inhibidores
de la ECA, antagonistas del receptor de angiotensina y bloqueadores beta. En la
insuficiencia aguda, los diuréticos y los vasodilatadores tienen una función trascendental.

DIURÉTICOS

El mecanismo de acción de los diuréticos es la reducción de la presión venosa y de la

precarga ventricular. Estos dos efectos tienen dos efectos secundarios: reducción del edema
periférico, y disminución del tamaño cardíaco, lo que aumenta su eficacia como bomba. La
espironolactona, un diurético antagonista de la aldosterona, tiene la propiedad de disminuir
la morbilidad y mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca grave que también
están siendo tratados con inhibidores de la ECA.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA, ANTAGONISTAS

DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA Y OTROS FÁRMACOS.

Los inhibidores de la ECA, como el captopril, tienen la propiedad de ocasionar

vasodilatación, con lo que se reduce la resistencia periférica, y por tanto, la poscarga.
Además, aminoran la retención de sal y agua (porque disminuyen la producción de
aldosterona) y de esta manera reducen la precarga. Todo esto quiere decir que si se
disminuyen las resistencias periféricas, la poscarga del ventrículo se disminuirá, con lo que
podrá bombear con mayor eficiencia, y si además se reduce la precarga, no tendrá por qué
bombear tanto volumen, pues éste ya se ha eliminado gracias a la eliminación osmótica de
agua con la de sodio por parte d elos riñones bajo el efecto de los inhibidores de la ECA.

Los bloqueadores del receptor de angiotensina AT1, como el losartán, parecen tener efectos
similares, aunque más limitados.

VASODILATADORES

Los vasodilatadores son útiles en la insuficiencia cardiaca puesto que reducen la precarga
(por venodilatación) y/o la poscarga, por dilatación arteriolar. El uso de hidralacina y de
dinitrato de isosorbide pueden evitar la remodelación dañina del corazón.

ANTAGONISTAS  ADRENÉRGICOS.

Los efectos benéficos del bloqueo de los receptores beta sugieren ser la reducción de los
niveles de catecolaminas, regulación a la alta de receptores beta, disminución de la
frecuencia cardiaca y menor remodelación a través de la inhibición de la capacidad
mitógena de las catecolaminas. Los antagonistas beta que más se han utilizado en las
insuficiencias cardiacas han sido el metoprolol, carvedilol y bisoprolol.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA
Anteriormente, para el manejo de la insuficiencia cardiaca crónica se elegía a un diurético
como la espironolactona y un digitálico, como la digoxina o la ouabaína, como
medicamentos o medidas terapéuticas “de cajón”. Sin embargo, actualmente se toma en
cuenta antes a los inhibidores de la ECA como el captopril, unto con los bloqueadores beta
adrenérgicos como el metoprolol, además de un diurético. Los digitálicos se reservan a
aquellos pacientes que no responden bien a estos medicamentos.

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA

El manejo de la insuficiencia cardíaca crónica, además de las terapéuticas farmacológicas,

echa mano de otros mecanismos no farmacológicos, como es la reducción del trabajo del
corazón. Este efecto se puede lograr mediante la reducción de la actividad, el peso y
esencialmente, controlando la hipertensión.

REMOCIÓN DE SODIO

La remoción de sodio es el siguiente paso importante en el tratamiento de la ICC, y se debe

de hacer restringiendo el consumo de sal en la dieta, o mediante algún diurético, en especial
si hay edema. Se puede iniciar con un diurético leve tiazídico, y poco a poco ir aumentando
hasta uno más potente, según se requiera. Sin embargo, es de notarse que la pérdida de
sodio por la orina conlleva la secundaria pérdida de potasio, lo cual es peligrosísimo en
pacientes que reciben tratamiento con digitálicos. Se puede entonces administrar un
diurético ahorrador de potasio, como la espironolactona, que como ya se había dicho antes,
debería ser el diurético de elección, puesto que reduce las tasas de morbimortalidad.

INHIBIDORES DE LA ECA Y BLOQUEADORES DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA

En pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo, que no presenten edema, se debe de
emplear primero un inhibidor de la ECA, como el captopril. Se ha demostrado que, junto
con los diuréticos, los inhibidores de la ECA son superiores que el placebo o los
vasodilatadores. Sin embargo, los inhibidores de la ECA no pueden reemplazar a la digoxina
y otros cardenólicos, puesto que cuando se suspende el digitálico a un paciente que está
siendo tratado al mismo tiempo con un inhibidor de la ECA, empeora. Además, estudios
adicionales parecen sugerir que los inhibidores de la ECA son más efectivos para reducir la
precarga y postcarga, por lo cual retrasarán los efectos dañinos de esos valores elevados, y
por tanto, la remodelación dañina del corazón que terminará por conducir a un paciente a la
insuficiencia cardiaca grave. De este modo, los inhibidores de la ECA son beneficiosos en
todos los grupos de pacientes, desde los asintomáticos hasta los que presentan IC severa.
Entre los inhibidores de la ECA se encuentran el captopril, enalapril, lisinopril, quinapril y
ramipril.

Los antagonistas del receptor de angiotensina II producen efectos hemodinámicas benéficos

similares a los que producen los inhibidores de la ECA como el captoril, lisinopril, enalapril
y demás. Estos medicamentos antagonistas del receptor de angiotensina II son el losartán,
valsartán, entre otros, y su empleo se ha reducido a aquellos pacientes que presenten
intolerancia a los inhibidores de la ECA, como por ejemplo intolerancia debida a tos.

VASODILATADORES

Los vasodilatadores pueden dividirse en dilatadores arteriolares selectivos y en

medicamentos no selectivos con acción vasodilatadora. Para este efecto, los inhibidores de
la ECA (captopril, enalapril, lisinopril) son arteriolares no selectivos y vasodilatadores
venosos. Los medicamentos se eligen en base a las consideraciones del comportamiento
hemodinámica de cada paciente.

De esta forma, los pacientes que cursan con disnea a causa de una presión de llenado
ventricular alta, son mejores receptores de vasodilatadores venosos como los nitratos; ellos
ayudarán a reducir la presión venosa central y la congestión pulmonar.

Los pacientes que cursen con fatiga como principal síntoma, a causa de un flujo de
expulsión ventricular bajo, puede ser de utilidad un vasodilatador arterial como la
hidralazina para aumentar el flujo sanguíneo anterógrado.

Para pacientes que cursan con una presión alta de llenado y un flujo bajo de expulsión
ventricular, que suelen ser las causas de la IC severa, se deben de reducir la presión de
llenado ventricular y aumentar el flujo de expulsión ventricular. En estos pacientes, se
requiere de dilatación de venas y arterias. En estudios, la hidralazina (vasodilatador arterial)
combinada con el dinitrato de isosorbide (vasodilatador venoso) aumentó más la
supervivencia de los pacientes que el placebo en pacientes que ya eran tratados previamente
con digitálicos o diuréticos.

ANTAGONISTAS BETA Y BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

Se ha evaluado la terapéutica con beta bloqueadores en muchos estudios. El razonamiento

consiste en que los efectos adversos de los altos niveles de catecolaminas en el corazón
contribuyen al desarrollo clínico de los pacientes con IC. Sin embargo, el tratamientoc con
beta bloqueadores como el metoprolol, bisoprolol y carvedilol debe de empezarse con
cautela a dosis bajas, dado que el bloqueo de los efectos de apoyo que tienen las
catecolaminas sobre el corazón puede resultar nocivo. Se ha demostrado que el metoprolol,
carvedilol y bisoprolol pueden reducir la morbimortalidad, aunque los efectos benéficos
pueden tardar meses en aparecer.

Los bloqueadores de los canales de calcio parecen no tener ninguna actividad sobre los
pacientes que tienen ICC. Sus efectos depresores del músculo cardiaco pueden empeorar el
cuadro clínico.

DIGITÁLICOS.

Los digitálicos están indicados en pacientes que tienen fibrilación auricular, IC, corazón
dilatado y presencia del tercer ruido cardíaco a la auscultación (por flujo retrógrado de la
arteria pulmonar). Habitualmente, se prescriben después de iniciar un tratamiento con un
inhibidor de la ECA como captopril, lisinopril y enalapril. Cuando se toma la decisión de
tartar al paciente con un glucósido cardiaco, la digoxina es el fármaco de elección, y es el
único disponible en preparaciones farmacéuticas. Se debe de empezar el tratamiento por
medio de la impregnación lenta o digitalización, el cual es más seguro y tan eficaz como el
tratamiento de inicio rápido.

Administración y dosificación: la dosis recomendada diaria es de 0.25 mg

Interacciones: los pacientes entran en reisgo de desarrollar arritmias cardiacas graves

inducidas por digitálicos si se produce hipopotasemia, como en el caso del tratamiento con
diuréticos –excepto la espironolactona, que es ahorradora de potasio- o en caso de diarrea.
Además, los pacientes que ingieren digoxina (0.25 mg/día) están en peligro si se les
administra quinidina, ya que esta desplaza a la digoxina de los sitios de unión celulares
(efecto menor) y abole su tasa de depuración renal (efecto mayor), lo cual puede ocasionar
que aparezca toxicidad por digitálicos, al duplicarse las cifras plasmáticas del glucósido
cardiaco en pocos días. Además, como ya se dijo, el tratamiento con antibióticos que
eliminen a las bacterias del tracto GI que metabolizan la digoxina, puede aumentar la
biodisponibilidad de ésta si se sigue administrando, lo cual puede así provocar toxicidad.

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

La insuficiencia cardiaca aguda suele presentarse en los pacientes que ya cursaban con
insuficiencia cardíaca crónica. Estos ataques pueden ser desencadenados por emociones, sal
en los alimentos, ejercicio, incumplimiento de la terapéutica o aumentos de las demandas
del metabolismo en casos de fiebre, anemia, etc. Una causa particularmente importante de
insuficiencia cardiaca aguda, con o sin insuficiencia crónica, es el infarto agudo al
miocardio.

Los pacientes con infarto agudo al miocardio se suelen tratar con revascularización
coronaria o con tratamiento trombolítico, aunque a pesar de estas medidas terapéuticas se
puede desarrollar insuficiencia cardiaca aguda. Muchos de los síntomas de insuficiencia
cardiaca aguda y crónica son idénticos, pero su tratamiento difiere en la necesidad de
respuestas rápidas, además de una mayor gravedad en la congestión pulmonar del cuadro
agudo.

Las determinaciones de presión arterial, gasto cardiaco, volumen sistólico y presión capilar
en cuña pulmonar son útiles en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. Estos pacientes
deben de caracterizarse sobre las tres bases de la hemodinamia: presión arterial, presión de
llenado del ventrículo izquierdo, e índice cardíaco.

ANTIARRÍTMICOS
 MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS
Muchos factores son los que pueden precipitar o exacerbar arritmias, entre los que se
encuentran la hipoxia, la isquemia, alcalosis o acidosis, anormalidades electrolíticas,
exposición excesiva a catecolaminas, toxicidad de fármacos (p. ej. Digitálicos),
sobreestiramiento de la fibra muscular cardiaca y presencia de tejido cicatrizal o afectado de
algún otro modo. Sin embargo, todas las arritmias resultan de tres mecanismos básicos:
transtornos en la formación de impulsos, transtornos en su conducción, o ambos.

TRANSTORNOS EN LA FORMACIÓN DE IMPULSOS

El intervalo entre despolarizaciones de una célula marcapasos es la suma de la

despolarización más el intervalo diastólico. Este intervalo puede verse aumentado o
reducido por cualquier afección entre los dos elementos que lo componen, siendo el que más
comúnmente se afecta el intervalo diastólico. Como se puede suponer, el acortamiento del
intervalo entre despolarizaciones aumentará la frecuencia cardiaca por aumento de la
velocidad del marcapasos.

El componente del intervalo entre despolarizaciones de una célula marcapasos más

importante es el intervalo diastólico, el cual se determina principalmente por la pendiente
de la despolarización en fase 4. La descarga vagal y los beta bloqueadores reducen la
frecuencia del marcapasos al disminuir la pendiente en la fase 4, al tiempo que la Ach
también hace más negativo al potencial diastólico máximo. Esta negativización resulta en un
decremento de la pendiente de la fase 4.

La aceleración del marcapasos se debe a un incremento en la pendiente de la fase 4, la cual

´puede deberse a hipopotasemia, estimulación de los receptores beta adrenérgicos,
fármacos cronotrópicos positivos, estiramiento de fibras, acidosis y despolarización parcial
por corrientes en la lesión.

Los marcapasos latentes (células que se despolarizan lentamente en fase 4 aún en

condiciones normales, como las células de algunas de las fibras de Purkinje), están
propensos a la aceleración por algunos de los mecanismos anteriormente descritos, en los
que se aumenta la pendiente de la fase 4, lo qu hace que aparezca más pronto un potencial
de acción, y con ello se disminuye el intervalo entre despolarizaciones de una célula
marcapasos. Sin embargo, todas las células cardiacas, auriculares o ventriculares, que
normalmente son quiescentes, pueden mostrar también una actividad de marcapasos
repetida si se despolarizan en condiciones apropiadas, en especial en la hipopotasemia.

Las posdespolarizaciones son despolarizaciones que interrumpen la fase 3

(posdespolarizaciones tempranas o PDT) o la fase 4 (posdespolarizaciones demoradas o
PDD).

A menudo ocurren posdespolarizaciones demoradas o PDD cuando el calcio intracelular

aumenta; son exacerbadas por frecuencias cardiacas altas y son atribuidas principalmente al
exceso de digitálicos, con catecolaminas y con isquemia cardiaca. Las posdespolarizaciones
tempranas se originan y/o exacerban en frecuencias cardiacas bajas, y se considera que
contribuyen al desarrollo de arritmias relacionadas con el intervalo QT prolongado.

TRANSTORNOS EN LA CONDUCCIÓN DE LOS IMPULSOS.

La conducción gravemente deprimida puede dar como resultado un bloqueo simple por
ejemplo, del nodo auriculoventricular, o de la rama del haz. Debido a que el control
parasimpático en la conducción es importante, el bloqueo simple se puede solucionar con
atropina.

Otra anormalidad común en la conducción es la reentrada (también conocida como

movimiento circular), en la cual un estímulo producido regresa para estimular áreas del
corazón más de una vez. Estas áreas pueden ser pequeñas (por ejemplo sólo el nodo AV o su
vecindad) o estar delimitadas de manera anatómica. Tal es el caso del síndrome de Wolf-
Parkinson-White, en el que el circuito de reentrada consiste en tejido auricular, nodo AV,
tejido ventricular y una conexión auriculoventricular accesoria, una vía de paso.

En otros casos, como la fibrilación auricular o ventricular, los impulsos pueden seguir
caminos circulares al azar, dependiendo de las propiedades del músculo. Dependiendo de
cuántos viajes circulares haga el impulso en su trayectoria antes de extinguirse, la arritmia
puede manifestarse como una o varias pulsaciones extras o como una taquicardia
autosostenida.

Para que la reentrada ocurra, deben de existir tres condiciones:

1. Un obstáculo (anatómico o fisiológico) que impida la conducción homogénea, y que

permita que el frente de onda despolarizante pueda volver a entrar.
2. Un bloqueo unidireccional en algún punto del circuito, es decir, que debe de
extinguirse en una dirección, pero poder continuar existiendo en la dirección
opuesta. A este proceso se le conoce como conducción decreciente.
3. Tiempo de conducción suficiente para que el impulso no pase hacia el tejido que está
en periodo refractario. Esto es, que debe de ser un tiempo mayor que el periodo
refractario eficiente, para que se pueda producir la despolarización que ocasiona este
estímulo retrógrado.

Es necesario destacar que la reentrada depende del grado de depresión de la conducción en

algún punto, como consecuencia –generalmente- de alguna lesión o de isquemia. Eñl
alargamiento o acortamiento del periodo refractario puede hacer la reentrada menos
probable.

FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LOS ANTIARRÍTMICOS

Las arritmias son causadas por defectos en la generación de impulsos, o por defectos en la
transmisión de los mismos. Por ello, la terapéutica encaminada a corregir las arritmias
deberá de reducir la actividad del marcapasos ectópico, o bioen modificar la
conducción/refracción de los circuitos de reentrada para inhabilitar el movimiento circular.
Los mecanismos de acción disponibles para esto son los siguientes:

1. Bloqueo de los canales de sodio

2. Boqueo de los efectos autónomos en el corazón
3. Prolongación del período refractario efectivo
4. Bloqueo de los canales de calcio

Los antiarrítmicos reducen el automatismo de los marcapasos ectópicos más que el del nodo
SA. También reducen la conducción y excitabilidad, aumentan el periodo refractario en
mayor grado en el tejido despolarizado que en el no despolarizado. Esto se logra mediante el
bloqueo selectivo de los canales de calcio y de sodio en las células despolarizadas.

Muchos de los fármacos selectivos para los canales tienen afinidad por ellos cuando se
encuentran activados (en fase 0) o desactivados (en fase 2), pero nunca en los que están en
reposo. Por lo tanto, estos fármacos bloquean la actividad eléctrica cuando existe
taquicardia intensa, que consiste en mkuchas activaciones y desactivaciones por unidad de
tiempo, o cuando existe una pérdida significativa del potencial de reposo, durante la cual se
desactivan muchos canales en el reposo. La acción de esots medicamentos se describe a
menudo como dependiente del uso o dependiente del estado. Esto nos dice que los canales
que son más susceptibles de bloquearse son aquellos que más se emplean, o los que más se
hallan en estado de activación o desactivación.

Los canales en células normales que se unen al fármaco durante los ciclos de activación-
desactivación, perderán rápidamente al fármaco durante la fase de reposo. Por otra parte,
los canales de las células del miocardio crónicamente despolarizado (que tiene un potencial
de reposo más positivo que -75 mV) se recuperarán más tardíamente del bloqueo, si es que
lo hacen.

En las células con automatismo anormal, estos fármacos reducen la pendiente de la fase 4,
lo cual terminará por reducir la relación de la entrada de sodio-calcio/potasio. Esto tenderá
a llevar a la célula a un punto más próximo al del equilibrio con el potasio; a su vez, esto
conlleva el efecto de una menor excitabilidad y abole el efecto cronotrópico positivo de la
adrenalina.

En las arritmias de reentrada, en las cuales se depende de una conducción deprimida

severamente por isquemia o lesión, la mayor parte de los antiarrítmicos hace más lenta la
conducción por alguno de los siguientes mecanismos:

1. Reducción del estado estable en el número de canales disponibles (no bloqueados), lo

que reduce las corrientes a un nivel inferior al necesario para la despolarización. O
sea que si se reducen los canales por donde puedan entrar o salir los iones, se
incrementa el umbral para la despolarización. Esto se entiende porque si no hay
tantos canales disponibles, deberá ser mucho mayor la afluencia de carga para que se
despolarice la célula.
2. Prolongación del tiempo de recuperación de los canales que aún no han sido
bloqueados, y que pueden aún alcanzar el estado de reposo y por tanto, estar
disponibles. Como resultado de este aumento del tiempo de recuperación, se
aumenta el periodo refractario efectivo. Por ello, las extrasístoles tempranas son
incapaces de propagarse por completo, los impulsos posteriores se propagan con
mayor lentitud y están sujetos a bloqueo de conducción bidireccional.

Por medio de estos mecanismos, los antiarrítmicos pueden suprimir el automatismo de los
marcapasos ectópicos y la conducción anormal que se presenta en células despolarizadas
(haciéndolas eléctricamente silenciosas), en tanto que afectan mínimamente los estados
automáticos normales del corazón.

Sin embargo, en tanto aumenta la dosis, los fármacos también afectan a los tejidos
automáticos normales, lo que con el tiempo da como resultado las conocidas arritmias
inducidas por fármacos. Incluso, una concentración que es terapéutica, al inicio del
tratamiento puede llegar a ser arritmogénica durante las frecuencias cardiacas rápidas, por
mayor desarrollo del bloqueo, en la acidosis, por la recuperación más lenta del bloqueo en el
caso de la mayor parte de los fármacos, en la hiperopitasemia y en la isquemia.

ANTIARRÍTMICOS ESPECÍFICOS
El esquema más utilizado para la clasificación de los antiarrítmicos es el siguiente:
 A. Clase 1: su acción consiste en el bloqueo del canal de sodio. Sus efectos se verán
reflejados en la duración el potencial de acción y la cinética del bloqueo del canal de
sodio.
a. Clase 1A: los antiarrítmicos del grupo 1A prolongan la duración del potencial
de acción (DPA) y se disocian con una cinética intermedia.
b. Clase 1B: los medicamentos del grupo 1B no tienen un efecto significativo en la
DPA y se disocian rápidamente.
c. Clase 1C: los medicamentos de la clase 1C tienen efectos mínimos sobre la
duración del potencial de acción (DPA) y se disocian lentamente del canal.
B. Clase 2: La acción es simpaticolítica. Ellos reducen la actividad beta adrenérgica en el
corazón.
C. Clase 3: su acción se manifiesta por una prolongación de la DPA. La mayor parte de
estos medicamentos bloquean al compoinente rápido de la corriente rectificadora de
potasio, una proteína transmembrana que se llama IKr.
D. Clase 4: su acción impide la entrada de las corrientes de calcio. Su acción es evidente
en lugares que dependen de la entrada de calcio para despolarizarse, como los nodos
SA y AV.

Es de mencionarse que un medicamento puede tener diversas acciones de las antes

descritas, cubiertas. Por ejemplo, la amiodarona comparte los cuatro mecanismos, en tanto
que el magnesio y la adenosina no comparten ningún mecanismo descrito, por lo que se
comentan aparte.

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE SODIO O DE CLASE I.

QUINIDINA (Subgrupo 1A)

Efectos cardiacos: la quinidina enletece el ascenso del potencial de acción mediante el

bloqueo de los canales de sodio activados, además de prolongar el complejo QRS. Los
canales de potasio también se bloquean, aunque esto no tiene efecto en el potencial de
acción, y es importante señalar que lo hace aún en dosis terapéuticas. La prolongación de la
duración delo potencial de acción es mayor a frecuencias bajas. Sus efectos cardiacos
principales son la prolongación del intervalo QT y la aprición de una arritmia torsade de
pointes, además de síncopes. En concentraciones tóxicas, la quinidina aumenta además el
intervalo PR, además del QT y por lo tanto del QRS.

Efectos extracardiacos: En la tercera parte y hasta en la mitad de los pacientes se observa

diarrea, náuseas y vómito. Se puede presentar un síndrome conocido como cinconismo, que
consiste en cefalea, mareo y tinnitus, en concentraciones tóxicas. En raras ocasiones se
observan idiosincrasias, como trombocitopenia, hepatitis, edema angioneurótico y fiebre.

Farmacocinética: la quinidina, un bloqueador de los canales de sodio que pertenece por

tanto al grupo 1, se absorbe bien con una biodisponibilidad del 70 al 80% después de su
administración por vía oral. El metabolito principal, la 3-hidroxiquinidina tiene un poco
menos de la mita de la actividad biológica que el compuesto original. 20% de la dosis
aparece sin alteraciones en la orina, en tanto que su vida media de eliminación es de unas 6
a 8 horas. La quinidina se administra habitualmente en preparaciones de liberación lenta,
como la sal del gluconato.

Uso terapéutico: La quinidina, bloqueadora de los canales de sodio que pertenece a la clase 1
de los antiarrítmicos, se utiliza principalmente para mantener la frecuencia cardíaca normal
en pacientes con fibrilación o flúter auricular (aleteo auricular). Esta frecuencia cardíaca se
logra por la regularización del ritmo sinusal. Recordar que el nodo SA y AV se despolarizan
dependiendo de las concentraciones del sodio. Sus efectos colaterales cardiacos y
extracardiacos han reducido mucho su utilización, hasta que ahora se utiliza sólo con
pacientes con corazones normales pero sin arritmia. Estudios amplios han demostrado que
la quinidina puede incrementar la mortalidad de dos a tres veces.

PROCAINAMIDA (Subgrupo 1A)

Los efectos electrofisiológicos de la procainamida son un tanto similares a los de la

quinidina (alargamiento del complejo QT y en general del complejo QRS). Puede ser de
menor efectividad en la supresión de marcapasos ectópicos, auque es más eficaz para
bloquear los canales de sodio en las células despolarizadas. Quizá la diferencia más ntable
entre la quinidina y la procainamida (ambas bloqeuadoras de los canales de sodio, de clase
1), es la actividad muscarínica más reducida de la procainamida. Por tanto, las acciones
depresoras en los nodos SA y AV no son revertidas tan fácilmente como en el bloqueo vagal
que s eproduce por la quinidina. El bloqueo vagal disminuirá la actividad parasimpática y
con ello se aumentará la frecuencia cardiaca, pero los canales de sodio están loqueados,
porque la quinidina y la procainamina son bloqueadores de los canales del sodio de clase 1.

Efectos extracardiacos: La procainamida tiene efectos bloqueadores ganglionares, por lo que

reduce las resistencias periféricas y puede causar hipotensión, en especial en su uso
intravenoso, por la rápida administración. Como se puede observar, los efectos periféricos
son menos prominentes que los de la quinidina, que incluían diarrea, náusea, vómito y el
síndrome de cinconismo de mareo y tinnitus.

Toxicidad cardiaca: Sus efectos cardiotóxicos son similres a los de la quinidina, y pueden ser
debidos a la acción antimuscarínica que posee. Además, puede desencadenar nuevas
arritmias.

Toxicidad extracardiaca: El problema más común asociado al tratamiento de largo plazo de

la procainamida se asemeja al lupus eritematoso, que suele consistir en artralgias y artritis,
además de que en algunos pacientes se puede presentar pericarditis, pleuritis y enfermedad
parenquimatosa pulmonar. En raras ocasiones, la procainamida induce lupus renal, y en
casi todos los pacientes aparecen aumentos de los anticuerpos antinucleares.
Aproximadamente la mitad de los pacientes que son tratados con procainamida desarrollan
síntomas irreversibles relacionados con el lupus, pero también puede ocasionar diarrea,
cefalea, vómitos, exantema, fiebre y hepatitis, así como agranulocitosis.

Farmacocinética y dosificación: La procainamida se puede administrar con seguridad por

vía intravenosa o intramuscular, además de que tiene una biodisponibilidad cercana al 75%
cuando se administra por vía oral. Su principal metabolito es la N-acetilprocainamida
(NAPA), el cual tiene actividad de clase III (ellos prolongan la duración del potencial de
acción, y bloquean el componente rápido de la corriente de recuperación de potasio). Los
pacientes que N-acetilan la procainamida son menos propensos de desarrollar los síntomas
de lupus. La procainamida se xcreta principalmente por hígado, y la NAPA se excreta
principalmente por riñón. La procainamida tiene una vida media de 3 a 4 horas, en tanto
que la N-acetilprocainamida tiene una vida media considerablemente mayor. Como tiene
una vida media más larga, se acumula más lentamente y debe de reducirse la dosis en
pacientes con insuficiencia renal. Además, el esquema usual para la administración de la
procainamida, dada su vida media corta, es la administración lenta.

Usos terpéuticos: la procainamida, al igual que la quinidina (bloqueadores de los canales de

sodio, de grupo 1), sirve para la mayoría de las arritmias auriculares y ventriculares. Sin
embargo, muchos médicos evitan su utilización por la necesidad de estar administrando
dosis frecuentes y por la aparición de síntomas relacionados con el lupus. En la mayoría de
UCI, la procainamida es el fármaco de segunda elección después de la lidocaína para el
tratamiento de las arritmias ventriculares sostenidas relacionadas con el infarto agudo al
miocardio.

DISOPIRAMIDA (Subgrupo 1A)

Efectos cardiacos: son muy similares a los de la quinidina, pero sus efectos antimuscarínicos
son aún más notables que los de la procainamida. Por lo tanto, para el tratamiento de la
fibrilación o el aleteo auricular, debe de utilizarse un fármaco que retarde la conducción
auriculoventricular.

Toxicidad cardiaca: Las concentraciones tóxicas de disopiramida pueden desencadenar

todos los efectos electrofisiológicos de la quinidina. Además, como es un inotrópico
negativo, puede desencadena una insuficiencia cardiaca de novo en pacientes con depresión
preexistente d ela función ventricular izquierda. Debido a esto, en Estados Unidos la
disopiramida no se emplea como antiarrítmico de primera elección y por tanto no debe de
utilizarse en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Toxicidad extracardiaca: la disopiramida tiene un efecto tipo atropina, lo cual explica la

mayoría de sus efectos secundarios: visión borrosa, empeoramiento del glaucoma
preexistente, retención de orina más frecuente en varones con hipertrofia prostática,
sequedad de boca y estreñimiento. Estos síntomas pueden hacer necesaria la suspensión del
medicamento.

Farmacocinética y dosificación: En Estados Unidos, la disopiramida sólo se vende para la

administración oral, en una dosis acostumbrada de 150 mg 1-1-1, pero puede requerirse
hasta 1 gramo por día. Este esquema debe de reducirse en insuficientes renales, y puede
desencadenar también insuficiencia cardiaca.

Uso terapéutico: la disopiramida (un bloqueador de los canales de sodio del grupo 1, como la
quinidina y la procainamida) ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de las arritmias
supraventriculares, aunque en EEUU sólo se aprueba para las arritmias ventriculares.

LIDOCAÍNA (Subgrupo 1B)

La lidocaína tiene una baja incidencia de toxicidad y una elevada tasa de efectividad en
arritmias relacionadas con el infarto agudo al miocardio; se usa sólo por vía intravenosa.

Efectos cardiacos: La lidocaína bloquea los canales de sodio activados e inactivados con una
cinética rápida, y este bloqueo del estado inactivado asegura grandes efectos en células con
potenciales de acción grandes, como las de Purkinje y las células ventriculares, en
comparación con las auriculares. La cinética rápida del potencial de acción asegura una
rápida reversión o desbloqueo por parte de la lidocaína, ocasiona una superación del
bloqueo entre los potenciales de acción y no produce ningún efecto sobre la conducción.

Toxicidad cardiaca: La lidocaína carece casi por completo de efectos adversos en dosis
terapéuticas, como los son la aparición de paro del nodo SA, agravamiento de la conducción
alterada y aparició0n de arritmias ventriculares. En altas dosis, especialmente en pacientes
insuficientes cardiacos, el efecto inotrópico negativo de la lidocaína puede deprimir la
contractilidad del miocardio.
Toxicidad extracardiaca: como todos los anestésicos locales, sus efectos son neurológicos,
como pueden ser temblores, mareos, náuseas de origen central, vértigo, transtornos
auditivos y habla farullante. Además se pueden presentar convulsiones, pero aparecen más
en pacientes ancianos y responden bien al diazepam intravenoso. En general, si se evitan
concentraciones inferiores a 9 g/mL, la lidocaína es bien tolerada.

Farmacocinética y dosificación: Debido a su muy amplio metabolismo de primer paso en el

hígado, sólo el 3% d ela lidocaína administrada oral aparece en el plasma. Por tanto, es
importante administrarlo por vía intravenosa; tiene una vida media de 1 a 2 horas, y en
adultos debe de establecerse una dosis de carga de 150 a 200 mg en 15 minutos,
administrados como una sola dosis o como una serie de bolos de infusión lenta. Ella debe de
ser seguida por una serie de bolos de mantenimiento de 2 a 4 mg/min para alcanzar las
concentraciones óptimas terapéuticas de 2-6 g/mL. Algunos pacientes con infarto agudo al
miocardio requieren y toleran dosis mayores, pues al parecer aparecen mayores cantidades
de glucoproteína  ácida en el plasma, la cual fija a la lidocaína al plasma y no permite que
haya tanta lidocaína libre para que ejerza su acción.

Uso terapéutico: La lidocaína es el medicamento de elección para terminar un episodio de

taquicardia ventricular, además de que se usa como profiláctico para evitar la fibrilación
ventricular en el contexto de una cardioversión secundaria a un infarto agudo al miocardio.

MEXILETINA (Subgrupo 1B)

La mexiletina es un congénere de la lidocaínaque resiste el metabolismo hepático y que

aparece en altas concentraciones en el plasma, por lo que es eficaz en vía oral. Los efectos
electrofisiológicos y antiarrítmicos de la mexiletina son similares a los de la lidocaína,
además de que se usa en el tratamiento de arritmias ventriculares. Tiene una vida media de
8 a 20 horas, y se administra 1-0-1 ó 1-1-1, con una dosis diaria usual de 600 a 1,200 mg/día.
Los efectos adversos dependientes de la dosis, se observan también en dosis terapéuticas, y
son nerviosos, como el temblor, mareo, vértigo, tinnitus, visión borrosa y letargo, además de
náuseas. La mexiletina también se ha usado para combatir el dolor crónico, en especial el
causado por la neuropatía diabética y el de una lesión nerviosa. La dosis para ello es de 450
a 750 mg/día VO.

FELCAINIDA (Subgrupo 1C)

La felcainida es un inhibidor potente de los canales de sodio y de potasio, con una dinámica
lenta y de no bloqueo. Nótese que aunque no bloquea, no prolonga el potencial de acción ni
el intervalo QT. Actualmente se administran en pacientes con corazón normal con
taquiarritmias supraventriculares y no tiene efectos antimuscarínicos. Es muy eficaz para
suprimir contraciones ventriculars prematuras. Sin embargo, la felcainida puede causar
exacerbaciones de las arritmias cuando se administran dosis normales de felcaidina a
pacientes con infarto agudo al miocardio y ectopia ventricular.

La felcaidina se absorbe bien y tiene una vida media aproximada de 20 horas, se elimina por
riñón e hígado, y su dosis normal es de 100 a 200 mg 1-0-1

PROPAFENONA (Subgrupo 1C)

Al igual que la feilcainida, la propafenona posee actividad beta bloqueadora débil.

MORCIZINA (Subgrupo 1C)

Es un derivado antiarrítmico de la fenotiacina, y ella no prolonga el potencial de acción.

BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES  O DE CLASE II

Como ya se sabe, estos fármacos pueden ayudar a detener las arritmias mediante el bloqueo
de los receptores beta y las acciones sobre la membrana celular. Algunos tienen actividad
sobre los beta 1, algunos son simpaticomiméticos, y también hay otros que prolongan el
potencial de acción. Existen pruebas de que pueden prevenir el infarto recurrente y la
muerte súbita en pacientes que se recuperan de un infarto agudo al miocardio. El esmolol es
un beta bloqueador utilizado principalmente para arritmias intraoperatorias y otras de tipo
agudo. El sotalol es un beta bloqueador que prolonga el potencial de acción (efecto de clase
3).

FÁRMACOS QUE PROLONGAN EL PERIODO REFRACTARIO EFECTIVO

MEDIANTE PROLONGACIÓN DEL POTENCIAL DE ACCIÓN O DE CLASE
III

Generalmente estos fármacos prolongan los potenciales de acción porque bloquean a los
canales de potasio en el músculo cardiaco o porque intensifican la corriente interna a través
de los canales de sodio. La prolongación del potencial de acción de estos fármacos tiene la
indeseable propiedad de dependencia inversa al uso, la cual condiciona que el bloqueo de los
canales de potasio –y por tanto el control de la arritmia- sea más acentuado a frecuencias
bajas y no en las altas, como sería deseable. Esto contribuye al riesgo de que se desarrolle
torsade de pointes.

AMIODARONA

La amiodarona es un medicamento aprobado para su administración intravenosa u oral

para el tratamiento de las arritmias supraventriculares (como la fibrilación auricular) y
ventriculares graves.

Efectos cardiacos: la amiodarona posee la propiedad de alargar el intevalo QT y el potencial

de acción por medio del bloque del componente de corriente IKr. La prolongación del
potencial de acción no depende del estado de los canales (o del uso, como en anteriores
medicamentos), y ello permite que el bloque de los componentes se realice en una amplia
variedad de frecuencias cardiacas. Además, posee efectos antiadrenérgicos, lo que en
resumen con sus otros efectos, puede explicar su alata efectividad y su menor riesgo de
torsade de pointes.

Efectos extracardiacos: Produce vasodilatación periférica, la cual es evidente después de la

administración, aunque puede estar relacionada con la acción del solvente.

Toxicidad cardiaca: la amiodarona (que prolonga el período refractario efectivo por medio
de la prolongación del potencial de acción) puede ocasionar bradiacardia sintomática o
bloqueo cardiaco en pacientes que tengan antecedentes de enfermedad del nodo SA o AV.

Toxicidad extracardiaca: La amiodarona (que prolonga el periodo refractario efectivo

gracias a que prolonga el potencial de acción bloqueando el componente de la corriente I Kr)
se acumula en muchos tejidos, especialmente en el corazón (hasta 10 veces más que en el
plasma), así como en otros órganos.Sin embargo, la causa de mortalidad asociada a la
amiodarona más frecuente fue la fibrosis pulmonar mortal. La administración de
amiodarona puede desarrollar con frecuencia alteraciones en las pruebas de funcionamiento
hepático y hepatitis, además de que se puede crear una fotodermatitis que es ocasionada por
los depósitos del medicamento en la piel, y que generan una coloración gris-azul en las áreas
expuestas al sol, como las regiones malares. A las pocas semanas de tratamiento se
desarrollan microdepósitos en la córnea, aunque son asintomáticos en la mayoría de los
pacientes, y no se requiere suspender el tratamiento, por lo general. La amiodarona bloquea
la conversión periférica de T4 a T3, por lo que se puede generar un hipo o hipertiroidismo;
se debe de evaluar la función toroidea antes de comenzar el tratamiento.

Farmacocinética: La amiodarona se absorbe de forma variable, teniendo una

biodisponibilidad del 35 hasta el 60%. Sufre de metabolismo hepático, y su principal
metabolito, la desmetilamiodarona, tiene actividad biológica. Su vida media de eliminación
es compleja, ya que primero tiene una fase rápida de eliminación de 3 a 10 días (el 50% del
medicamento), y el resto se excreta en varias semanas más, manteniéndose los efectos del
medicamento de 1 a 3 meses después de haberlo suspendido. La amiodarona tiene varias
interacciones medicamentosas. Es sustrato biológico del citocromo P450 3A4, y un
inhibidor de éste, como por ejemplo la cimetidina (antihistamínico H2) aumentará por
consiguiente las concentraciones de amiodarona. La rifampicina, que es inductora del
CYP3A4, disminuyen las concentraciones de amiodarona cuando se administran de manera
concomitante. Además, la amiodarona inhibe a algunas enzimas del citocromo P450, y de
este modo puede aumentar las concentraciones de medicamentos que sean sustratos de
ellas, como por ejemplo digoxina (cardiotónico) y warfarina (anticoagulante).

Uso terapéutico: Las dosis bajas, como de 100 a 200 mg/día, son útiles para mantener un
ritmo sinusal normal en pacientes con fibrilación auricular.

BRETILIO

El bretilio (agente que aumenta el periodo refractario por medio de la prolongación del
potencial de acción, o de clase 3, como la amiodarona) fue el primer agente que se utilizó
como antihipertensivo, aunque tiene además propiedades antiarrítmicas directas.

Efectos cardiacos: El bretilio prolonga la duración del potencial de acción ventricular, pero
no auricular, y el periodo refractario efectivo. Este efecto es más notorio en las células
isquémicas, ya que en ellas puede revertir el acortamiento del potencial de acción y del
periodo refractario causado por la isquemia. Como el bretilio induce la liberación de
catecolaminas cuando se administra por primera vez, puede tener efectos inotrópicos
positivos, aunque ellos pueden desencadenar también arritmias.

Efectos extracardiacos: ellos son predecibles a partir de las acciones simpaticolíticas que
induce el medicamento, aunque la más frecuente y notoria es la hipotensión postural, lo cual
puede ser evitado por completo con la administración de un antidepresivo tricíclico como lo
es la protriptilina. Además, se pueden presentar náuseas y vómitos después de la
administración de un bolo de bretilio.

Farmacocinética y dosificación: en EEUU, el bretilio sólo está disponible para su

administración intravenosa. Se administra un bolo intravenoso de tosilato de bretilio de 10
mg/kgdurante 10 minutos. Después de 30 minutos se puede volver a administrar, y la
administración se puede repetir cada 4 ó 6 horas, o en infusión constante de o.5 a 2 mg/kg.

Uso terapéutico: El bretilio se suele utilizar en casos de emergencia donde han fallado la
lidocaína y la cardioversión.

SOTALOL
El sotalol posee la actividad de prolongar el periodo refractario efectivo por medio de la
prolongación del potencial de acción, tal como la amiodarona y el bretilio. El sotalol tiene
afinidad por los receptores beta 2 adrenérgicos, pero no es cardioselectivo. Su efecto de
aumento en la duración del potencial de acción es máximo a dosis bajas. Se absorbe muy
bien y llega a tener una biodisponibilidad del 100%, no metabolizándose en el hígado y
siendo excretado el 100% por riñón en forma de fármaco inalterado. Debido a su
farmacocinética relativamente simple, no tiene casi interacciones medicamentosas. Sus
efectos más significativos incluyen la incidencia de torsade de pointes hasta en un 6% más
de los pacientes, y los pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda pueden agravarse aún
más si son tratados con el sotalol.

El sotalol se ha aprobado para tratar arritmias ventriculares que amenacen a la vida, además
del mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular. También se
puede utilizar en edades pediátricas para arritmias supraventriculares y ventriculares.

DOFETILIDE

El dofetilide es in inhibidor del componente rápido de recuperación de potasio IKr. Lo

bloquea y por consiguiente, se aumenta la duración del periodo refractario efectivo porque
se prolonga el potencial de acción, tal como lo hacen la amiodarona, el bretilio y el sotalol.

Tiene biodisponibilidad del 100%.

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO O DE CLASE 4

Estos fármacos fueron introducidos primero como antianginosos, pero también tienen
efectos antiarrítmicos directos. Ellos son el verapamil, diltiazem y beperidil.

VERAPAMIL

El verapamil bloquea a los canales decalcio en estado activado y desactivado. Su bloqueo es

más notable en los tejidos que se despolarizan con frecuencia, en los que se despolarizan
excepto en reposo y en los que la despolarización depende completamente de la entrada del
calcio, como el nodo SA y el AV. En el caso del nodo SA, se produce el bloqueo de los canales
del calcio, lo que produce una disminución en la frecuencia de las despolarizaciones. Como
tiene un efecto hipotensor, por vasodilatación periférica, se puede producir un pequeño
aumento reflejo en las despolarizaciones del nodo SA. Además, puede suprimir las
despolarizaciones tempranas o tradías, y además antagonizar las respuestas lentas en tejidos
gravemente despolarizados.

Efectos extracardiacos: causa vasodilatación periférica, lo cual puede ser de beneficio en

pacientes con hipertensión, además de que sus acciones sobre el músculo liso periférico
pueden tener otros efectos terapéuticos, como se verá más adelante.

Toxicidad cardiaca: Los efectos cardiotóxicos son dependientes de la dosis y casi siempre
han podido evitarse. Entre ellos se incluyen la administración de un bolo de verapamil a un
paciente con taquicardia diagnosticada como supraventricular, pero que en realidad era
ventricular. Ello puede llevar a hipotensión y a fibrilación ventricular. Además, puede
ocasionar bloqueo auriculoventricular al utilizarse en grandes dosis. Este bloqueo se puede
tratar con atropina y estimulantes de los canales beta.

Toxicidad extracardiaca: entre sus efectos adversos se hallan el estreñimiento, laxitud,

nerviosismo y edema periférico.
Farmacocinética y dosificación: La vida media del verapamil es de 7 horas, y se metaboliza
intensamente en el hígado, lo que ocasiona que se tenga una biodisponibilidad del 20%
después de su administración por VO.

Uso terapéutico: La taquicardia supraventricular es la principal indicadora para el

verapamil, y éste y/o la adenosina se prefieren sobre tratamientos más antiguos, como la
digoxina, propanolol, edrofonio o vasoconstrictores.

DILTIAZEM Y BEPERIDIL

Estos dos compuestos tienen efectos similares al verapamil en cuanto a sus efectos de
prolongar el periodo refractario por medio de la prolongación del potencial de acción
mediante el bloqueo de los canales del calcio.

ANTIARRÍTMICOS DIVERSOS

ADENOSINA

La adenosina es un nucleótido que se encuentra distribuido por todo el cuerpo. Su

mecanismo de acción implica una activación de la corriente rectificadora de potasio y el
cierre de los canales del calcio, lo cual a su vez inhibe la corriente de calcio. Como
consecuencia, se produce una notable hiperpolarización y una supresión de los potenciales
de acción dependientes del calcio. Por tanto, os potenciales de acción que se generan en el
nodo SA se verán afectados. Debido a su efectividad y a su corta vida media (de 10 segundos
en el plasma), la adenosina es el fármaco de elección en la actualidad para el tratamiento de
las taquicardias supraventriculares paroxísticas. Se suele administrar en una sola dosis en
bolo de 6 mg seguida de otra de 12 mg. Se inhibe por inhibidores de la captura de adenosina,
como el dipiridamol.

Toxicidad: la adenosina ocasiona rubor en el 20% de los pacientes y ardor torácico que
quizás se deba a broncoespasmo en el 10% de los pacientes.

MAGNESIO

El magnesio tiene efectos antiarrítmicos en pacientes con concentraciones normales de este

ion. No se conoce con exactitud el mecanismo de este efecto, pero se cree que el magnesio
tiene qué ver con la Na-K ATPasa, canales del sodio, canales del calcio y otros canales. Se
indica la terapéutica con magnesio en pacientes tratados con digitálicos y que ellos les hayan
ocasionado arritmias, además de que tengan hipomagnesemia. Además, se puede indicar en
pacientes que sufran de torsade de pointes, administrado como sulfato en una dosis de 1 g
cada 20 minutos, y repetida cada vez que sea necesario.

POTASIO

La hipopotasemia aumenta el reisgo de posdespolarizaciones tempranas y tardías, así como

las actividades de marcapasos ectópicos. La hiperpotasemia inhibe la actividad de los
marcapasos ectópicos, y se requiere de una hiperpotasemia intensa para desactivar al nodo
SA.

PRINCIPIOS CLÍNICOS DEL USO DE ANTIARRÍTMICOS

EXAMEN PREVIO AL TRATAMIENTO
 1. Se debe de descartar cualquier factor arritmígeno, como desequilibrios en los iones,
hipoxia o hipertiroidismo.
2. Debe de establecerse un diagnóstico firme de arritmia.
3. Se debe de establecer una línea basal confiable sobre la cual basar las observaciones
en el EKG.

BENEFICIOS Y RIESGOS

Se pueden considerar dos tipos de beneficios: la reducción de síntomas, como el síncope, el

paro cardíaco o las palpitaciones, y la disminución de la mortalidad a largo plazo de los
pacientes asintomáticos. En este contexto, sólo los beta bloqueadores han sido relacionados
contundentemente con la disminución de la mortalidad, y ese mecanismo aún no está
establecido.

FÁRMACOS ANTIANGINOSOS
La angina de pecho es el padecimiento que se acompaña de isquemia en el tejido cardiaco,
más común. La angina o dolor se produce por una acumulación de metabolitos, en tanto que
la angina de pecho es el dolor torácico y opresor que se presenta de manera súbita ante la
insuficiencia para aportar el óxigeno que se requiere en el tejido cardiaco.

Los fármacos más utilizados para el tratamiento rápido de la angina de pecho son la
nitroglicerina, que es un nitrato orgánico, además de los bloqueadores de los canales de
calcio (vasodilatadores) y los bloqueadores beta, que aunque no son vasodilatadores, sirven
para la profilaxis.

La cardioátía isquémica es el principal problema de salud de muchas sociedades

occidentales. Puede presentarse bajo la forma de angina aterosclerótica o clásica, la cual se
debe a la obstrucción ateromatosa d elos vasos coronarios grandes, o en forma de angina
vasospástica o variante, la cual se presenta por espasmo de los vasos; ella suele tener
ateromas subyacentes.

La causa primaria de la angina de pecho es un desequilibrio entre la demanda de oxígeno

del corazón y el suministro de los vasos coronarios; en condiciones normales, aumentan
proporcionalmente. Sin embargo, en la angina de esfuerzo, clásica o aterosclerótica, se
produce un aumento en la demanda de oxígeno durante el aumento del trabajo, pro ejemplo
en el ejercicio. Por ello se llama angina de esfuerzo. En el caso de que no exista dolor se
llama angina silenciosa, ambulatoria o asintomática. En el caso de la angina variante, se
reduce la entrada de oxígeno como resultado del espasmo de los vasos coronarios, y ello
redunda en el dolor del corazón, aunque la constricción resulte reversible. Esta angina se
conoce como vasospástica, variante o de Prinzmetal.

En teoría, la angina de pecho se inicia por el desequilibri entre la demanda de oxígeno y su

aporte. Esto, en teoría, se puede resolver de dos formas: disminuyendo la demanda de
oxígeno del corazón o aumentando su aporte, por medio del incremento en el flujo
coronario.

La demanda de oxígeno se puede lograr mediante el cambio dl metabolismo del

miocardiocito promoviendo que use sustratos metabólicos que requieran de menos oxígeno
por unidad de ATP para ser metabolizados. En la angina de esfuerzo se han utilizado
tradicionalmente los nitratos orgánicos, que son potentes vasodilatadores, y con ello se
reduce el trabajo cardiaco; esto es difícil cuando existen placas ateromatosas fijas. En este
contexto, se pueden necesitar de medidas que imploiquen una penetración corporal, como
la derivación arterial o la angioplastía), si es que la disminución de la demanda de oxígeno
no mejora los síntomas.

Por otra parte, en la angina atípica, el vasospasmo se puede revertir con nitritos o
bloqueadores de los canales del calcio.

La angina inestable, es un síndrome coronario que se caracteriza por la aparición de

episodios de angina, pero en ellos no se presentan de igual manera el dolor torácico en su
intensidad, carácter y frecuencia, así como duración. Tampoco son constantes los factores
desencadenantes del ataque de angina. La angina inestable es causada por el aumento del
tono de la arteria epicárdica o por la formación de trombos hábiles que recubren una fisura
de alguna placa ateromatosa fisurada. En muchos de los casos, este mecanismo de
formación de trombos de plaquetas es el mecanismo que lleva a que se reduzca el flujo.

El pronóstico y el curso de la angina de pecho son variables, pero se asocian altamente con
infarto agudo al miocardio y muerte.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ANGINA

DETERMINANTES DE LA DEMANDA MIOCÁRDICA DE OXÍGENO

El músculo cardiaco humano no puede parecerse al músculo esquelético, dado que no puede
generar un déficit apreciable de oxígeno durante el estrés y después recuperarlo. En este
contexto, se entiende que la alta tasa metabólica del miocardio lo obligue a extraer hasta el
75% del oxígeno disponible, aún cuando no haya estrés. Éste se puede presentar en casos
como el ejercicio físico, aumento en la frecuencia cardíaca o descarga simpática, que es en
muchos de los casos el factro desencadenante para el ataque de angina. El corazón favorece
a los ácidos grasos como sustrato para producir energía, pero ellos demandan más oxígeno
por molécula de ATP para ser oxidados, en comparación con los hidratos de carbono como
la glucosa. Por ello, se están desarrollando medicamentos que sea inhibidores de la
oxidación de los ácidos grasos, aunque aún se encuentran en experimentación. Tales son la
ranolazina y trimetazidina.

DETERMINANTES DEL FLUJO SANGUÍNEO CORONARIO Y DEL SUMINISTRO DE

OXÍGENO AL MIOCARDIO

El aumento en las necesidades de oxígeno está satisfecho por un aumento del flujo de las
arterias coronarias en el corazón normal. El flujo sanguíneo coronario está directamente
relacionado con la presión de perfusión tisular (presión diastólica aórtica), y la duración de
la diástole. El flujo sanguíneo vascular es inversamente proporcional a la resistencia del
lecho vascular coronario. La resistencia, a su vez, está determinada por factores intrínsecos
como metabolitos y productos farmacológicos. Se ha observado que las lesiones del
endotelio de las arterias coronarias provocan una menor capacidad para dilatarse y por
consiguiente un aumento de la resistencia del lecho vascular.

DETERMINANTES DEL TONO VASCULAR

Tanto el tono arterial como el venoso (tensión del músculo liso) son determinantes para el
esfuerzo de la pared miocárdica. El tono arteriolar controla directamente la resistencia
periférica y así, la tensión arterial, además del gasro cardiaco. En este contexto, es fácil
deducir que la presión ventricular debe exceder a la presión aórtica, lo cual por tanto
significa que la presión arterial determina el esfuerzo sistólico de la pared ventricular. El
tono venoso determina la capacidad de circulación de la sangre venosa en relación con la
sangre que regresa al corazón (recordar que más del 60% de la sangre está en las venas), y
con ello, determina el esfuerzo sistólico de la pared.

La regulación de la contracción y la relajación del músculo liso se puede lograr de varias

maneras:

1. Aumentando el GMPc: El aumento del guanidín monofosfato cíclico o GMPc facilita

la desfosforilación de las cadenas ligeras de la miosina, lo que impide la relación
eficaz de ella con la actina. El óxido nítrico es un efectivo activador de la
adenililciclasa, que actúa principalmente por medio de este mecanismo. Entre los
donadores importantes de óxido nítrico se incluyen al nitroprusiato y a los nitratos
orgánicos.
2. Disminuyendo el Ca intracelular: De manera predecible, los fármacos que bloquean a
los canales de calcio producirán una relajación de las células musculares lisas, ya que
el calcio no podrá entrar en interacción con la cadena ligera de la miosina cinasa. Los
beta bloqueadores y los bloqueadores de los canales del calcio diminuyen la entrada
del calcio a la célula y por ello reducen la frecuencia, contractilidad y requerimientos
de oxígeno, a menos que se revierta mediante respuestas compensatorias.
3. Estabilizando o previniendo la despolarización d ela célula muscular lisa vascular. El
potencial de membrana de las células musulares se estabiliza cerca del potencial de
reposo, por medio del aumento de la permeabilidad al potasio. Los fármacos que
inducen la apertura de os canales de potasio, como el sulfato de minidoxil, aumentan
la permeabilidad de la membrana al potasio.
4. Aumentando en AMPc: Si se aumenta el adenosín monofosfato cíclico o AMPc, se
contribuye a que se incremente la velocidad de inactivación de las cadenas ligeras de
la miosina cinasa. La miosina cinasa es la que inicia la interacción de la actina con la
miosina en las células musculares.

FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LOS FÁMACOS ANTIANGINOSOS

Los tres grupos de fármacos que se emplean en la actualidad contra la angina (nitratos
orgánicos, bloqueadores de los canales del calcio y beta bloqueadores) disminuyen el
requerimiento miocárdico de oxígeno por medio de la reducción en los deteminantes,
como la frecuencia, el columen ventricula, presión arterias y contractilidad miocárdica. En
la angina variante, los bloqueadores de los canales del calcio y los nitratos pueden aumentar
la entrega de oxígeno al miocardio mediante la reversión del espasmo coronario.

NITRATOS Y NITRITOS

Química: Estos agentes son ésteres simples de ácido nítrico y nitroso de polialcoholes. La
nitroglicerina puede ser considerada como el prototipo del grupo. Aún cuando estos
compuestos se utilizan para la fabricación de la dinamita, los empleados en medicina no son
explosivos, ya que la nitroglicerina, presentada en forma habitual en tabletas sublinguales,
pierde potencia al adsorberse y volatilizarse en el plástico. Por ello, debe de permanecer en
recipientes de vidrio bien cerrados. Como todos los medicamentos derivados de los nitratos
y nitritos tienen un mecanismo de acción idéntico y toxicidad similar, se eligen factores
farmacocinéticos para la elección de su uso.

Farmacocinética: El hígado posee una amplia actividad reductasa de los nitratos, a los
cuales les va quitando grupos nitrato de manera escalonada, y por último los destruye. Por
tanto, la biodisponibilidad de la nitroglicerina y el dinitrato de isosorbide son del 10 al 20%.
Con base en esto, se prefiere la vía de administración sublingual, con la cual se evita el
metabolismo del primer paso y se alcanzan las concentraciones terapéuticas en pocos
minutos. Se deben de administrar con precaución ya que se deben evitar efectos adversos.
Por tanto, cuando se necesita de un tiempo de acción más prolongado, se pueden elegir
otras vías de administración, como tabletas orales que contengan altas dosis del fármaco
para obtener concentraciones sanguíneas favorables o la vía intradérmica, mediante la cual
se está absorbiendo continuamente el medicamento.

El nitrito de amilo y los nitritos relacionados son líquidos muy volátiles. Se venden en
cápsulas de cristal muy f´ragil envueltos con una cubierta protectora de tela. Al romperse el
frasco, los líquidos se volatilizan y se pueden rápidamente inhalar los vapores que emanan.
La vía de inhalación, al igual que la sublingual utilizada para la nitroglicerina y el dinitrato
de isosorbide, es muy rápida, lo que provoca un efecto terapéutico rápido. A causa de la
aparición de nuevos fármacos y del olor desagradable del nitrito de amilo, es ahora obsoleto
para la angina.

Una vez absorbidos los compuestos de nirato se transforman muy rápidamente con una vida
media de 2 a 8 minutos. Los metabolitos parcialmente desnitratados tienen vidas medias
más largas, hasta de 3 horas. De los derivados de la nitroglicerina (dos dinitroglicerinas y
dos formas mononitro), las formas dinitro poseen efecto vasodilatador importante, y
pueden ser las responsables de la mayor parte de los efectos terapéuticos. El metabolito 5-
mononitrato del dinitrato de isosorbide es activo y se encuentra para su venta en forma de
dinitrato de isosorbide. Es eficaz y tiene una biodisponibilidad del 100%. Su excreción,
principalmente en vía de derivados glucurónicos desnitritados, es en gran parte por vía
renal.

Farmacodinamia:

1. Mecanismo de acción sobre el músculo liso: la nitroglicerina es desnitritada por una

glutatión S-transferasa. Se libera el ion nitrito, el cual es convertido en óxido nítrico,
y otra reacción enzimática desconocida libera óxido nítrico directamente desde el
fármaco original. Como se sabe ya, el óxido nítrico causa la activación de la
guanililciclasa y esto a su vez ocasiona un aumento de GMPc, lo cual representa los
primeros pasos en la relajación del músculo liso, ya que el GMPc facilita la
desfosforilación de las cadenas ligeras de la miosina.
2. Efectos sistémicos: la nitroglicerina relaja todo tipo de músculo liso, sin
importar la causa del tono que exista. Prácticamente no tiene efectos sobre el
músculo esquelético.
a. Músculo liso vascular: Todos los segmentos del sistema cascular se relajan,
desde las grandes arterias hasta las grandes venas, en respuesta a la
nitroglicerina. Las arteriolas y los esfínteres precapilares se relajan menos en
parte por reflejos compensatorios, y en parte porque sus células difieren en su
capacidad para liberar óxido nítrico, como parte del fenómeno de secuestro
coronario. El principal resultado de la administración de una dosis eficaz de
nitroglicerina es una notable disminución del tono de las venas, lo que
ocasiona un aumento de la capacidad del sistema venoso y una disminución en
la precarga auricular; en ausencia de insuficiencia cardiaca, el gasto cardiaco
disminuye. Como la capacidad de las venas es mayor, puede ser notable la
hipotensión ortostática y el síncope. La dilatación de algunas grandes arterias,
como la aorta, puede ser significativa dada su adaptabilidad notable. Las
pulsaciones arteriales temporales y una cefalea pulsátil relacionada con
pulsaciones meníngeas, suelen ser efectos secundarios de las dosis de
nitroglicerina. En la insuficiencia cardiaca, la precarga a menudo es
anormalmente alta, por lo que los vasodilatadores al reducirla pueden ejercer
un efecto benéfico sobre el gasto cardiaco. Los efectos indirectos de la
 nitroglicerina corresponden en mayor parte a efectos reflejos producidos por
los barorreceptores y mecanismos hormonales que salen a relucir ante una
presión arterial disminuida. Ello da como resultado taquicardia y
contractilidad aumentada. En pacientes normales, la nitroglicerina causa un
aumento transitorio y superable del flujo sanguíneo coronario. En pacientes
que tienen angina secundaria a enfermedad coronaria obstructiva no puede
ser este el mecanismo, aunque se ha comprobado que la redistribución del
volumen coronario pueda jugar un papel trascendental.
b. Otros órganos con músculo liso: Se ha demostrado que se relaja el músculo
liso bronquial, vías gastrointestinales, biliares y genitourinarias. Debido a su
breve duración, los nitratos rara vez tienen valor clínico. En los últimos años
se han venido utilizando como fármacos recreacionales (potenciadotes
sexuales), ya que al ser inhalados, el nitrito de isobutil y el dinitrato de amilo
inducen la liberación de óxido nítrico, con el consecuente aumento de la
guanililciclasa para producir GMPc. Este aumento del GMPc favorece la
desfosforilación de las cadenas ligeras de la miosina y produce una relajación
muscular, lo que refuerza la erección.
c. Acción sobre las plaquetas: Disminuye la agregación plaquetaria.
d. Otros efectos: Los iones nitrito reaccionan con la hemoglobina, que tiene el ion
ferroso, para transformarla en metahemoglobina, que tiene la forma férrica.
Debido a que la forma férrica no es altamente afín por el oxígeno, unas dosis
amplias de nitritos puede dar como resultado seudocianosis, hipoxia tisular o
incluso muerte.

Toxicidad y tolerancia:

A. Diversos efectos agudos: El principal efecto tóxico de los nitratos orgánicos es la

extensión directa de la vasodilatación terapéutica, además de cefalea pulsátil e
hipotensión ortostática por la capacidad venosa aumentada. Están contraindicados
cuando la presión arterial se halla elevada.
B. Tolerancia: Con la exposición continua a los nitratos, el músculo liso puede volverse
cada vez más tolerante, y todo el ser humano se vuelve taquifiláctico a los nitratos. En
los casos de trabajadores que laboran en industrias donde la exposición a los vapores
volátiles con nitratos es alta, se pueden presentar síntomas periódicos, que aparecen
cada lunes. Estos son desfallecimientos transitorios y cefalea pulsátil, consecuencia
directa de los nitratos. Sin embargo, después de un día o dos, los síntomas
desaparecen debido a la taquifilaxia. En el fin de semana, las concentraciones de
nitratos descienden y el lunes se vuelven a presentar los síntomas.
C. Carcinogenicidad del nitrato y derivados. Las nitrosaminas son pequeñas moléculas
con una estructura R2-N-NO, las cuales son el resultado de la unión de nitratos y
nitritos con aminas. Ellas ejercen un efecto cancerígeno ya que se ha demostrado que
son moléculas muy reactivas en animales. Aunque no se ha demostrado esto en
humanos, sí se ha demostrado la mayor incidencia de cáncer esofágico y gástrico en
alimentos ricos en nitratos y nitritos de diferentes culturas. Además, las nitrosaminas
se encuentra en el tabaco y en el humo de los cigarros.

Mecanismos de los efectos clínicos:

A. Efectos del nitrato en la angina por esfuerzo: La disminución del retorno venoso y la
disminución global del volumen intracardiaco son los efectos más importantes.
También desciende la presión arterial. El decremento de la presión intraventricular y
del volumen ventricular izquierdo se asocian con una menor tensión de la pared
(relación Laplace, o sea que los nitratos son los fármacos que afectan el
 resultado de la ley de Laplace). Además, se reduce el requerimiento de oxígeno
del miocardio. Sin embargo, los nitratos reducen de manera global el flujo coronario,
por lo que el principal mecanismo de alivio de la angina de los nitratos es la
disminución de la demanda de oxígeno.
B. Efectos de los nitratos en la angina variante: Ellos corrigen el espasmo arterial
coronario.
C. Efectos de los nitratos en la angina inestable: Debido a que en la angina inestable, la
mayor contracción de los vasos coronarios y la aumentada demanda de oxígeno
pueden ser los desencadenantes de un ataque de angina en reposo, la nitroglicerina y
los nitratos pueden aliviarla en el sentido de que actúan sus dos mecanimos:
relajación del as paredes arteriales y disminución de la demanda de oxígeno.

Uso clínico de los nitratos: Debido a que la nitroglicerina tiene un rápido inicio de efectos,
de 1 a 3 minutos, es el preferido para los ataques agudos de angina. Es inadecuada para
tratamientos sostenidos, además de que si se administra por vía IV, cederán sus efectos
hemodinámicos al suspenderse. Aunque se puede utilizar por vía transdérmica, estas
preparaciones ocasionan tolerancia.

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO

Química y farmacocinética: El verapamil, primer miembro clínicamente útil de este grupo,

surgió de los intentos de sintetizar análogos más potentes de la papaverina, un vasodilatador
que se encuentra en la amapola. Desde entonces se encontraron muchas moléculas que
poseían una farmacodinamia similar. La nifedipina es el prototipo de la familia de la
dihidropiridina, los cuales a su vez son bloqueadores de los canales del calcio. Los
bloqueadores de los canalesdel calcio son medicamentos que son activos por vía oral, que
sufren un extenso metabolismo de fase I, además de que se unen fuertemente a proteínas
plasmáticas, y que además se pueden utilizar por vía intravenosa el verapamil y diltiazem.

Farmacodinamia:

1. Mecanismo de acción: Los canales de calcio de tipo L son los que predominan en el
músculo cardiaco y en el liso. Se sabe que los canales L tienen un sitio donde se unen
la nifedipina y otros miembros de la familia de las dihidropiridinas. El verapamil y el
diltiazem se unen a otros receptores, que aunque parecidos, no son idénticos a los
que se unen la nifedipina y otras dihidropiridinas. Además, la unión del diltiazem o
verapamil afectan a la unión del nifedipino o las dihidropirimidinas. El bloqueo por
parte de estos agentes se asemeja al que producen los anestésicos locales, y actúan
desde el lado interno de la membrana, funcionando mejor en membranas
despolarizadas. La unión de estos fármacos disminuye la frecuencia con que se abren
los canales del calcio, lo que se refleja en una importante disminución de la corriente
de calcio que entra a la membrana en respuesta a la despolarización; esto, en el
músculo liso, correspondería a una importante relajación. En el corazón se asocia con
una caída en la contractilidad, la frecuencia del ritmo del nodo SA y también en la
velocidad de conducción del nodo AV.
2. Efectos sistémicos
a. Músculo liso: La mayor parte de los músculos lisos dependen de la entrada de
calcio y del mantenimiento de sus concentraciones para mantener su tono.
Estas células se relajan por los bloqueadores de la entrada del calcio. En el
sistema vascular, las arteriolas parecen ser las más sensibles que las venas, por
lo que la hipotensión ortostática no aparece. También se reduce la presión
arterial con todos los bloqueadores de los canales del calcio.
 b. Músculo cardiaco: El músculo cardiaco depende en gran medida de la entrada
de calcio para contraerse. Además, el nodo SA genera potenciales de acción
llamados dependiente del calcio o de respuesta lenta, los cuales pueden ser
bloqueados o disminuidos por los bloqueadores de los canales del calcio en
dependencia de la dosis.
c. Músculo esquelético: este no se ve afectado por los bloqueadores de los canales
del calcio, ya que utiliza los grandes depósitos de este ion intracitoplasmáticos,
y no requiere tanto de su entrada para la contracción.
d. Vasospasmo cerebral e infarto posterior a hemorragia subaracnoidea. La
nimodipina, un miembro de la familia de las dihidropiridinas, como la
nifedipina, tiene una gran afinidad por los vasos sanguíneos cerebrales, y al
parecer reduce la morbilidad en pacientes que sufrieron hemorragia
subaracnoidea. Por lo tanto, la nimodipina está indicada en los
pacientes que sufrieron evento vascular cerebral hemorrágico.
e. Otros efectos: Los canales de calcio que se hallan en las glándulas y de las que
depende la respuesta estímulo.secreción, son insignificantemente sensibles a
la acción de los bloqueadores del calcio.

Toxicidad: los efectos tóxicos provienen directamente del bloqueo de los canales del calcio,
como por ejemplo una grave depresión cardiaca, bradicardia, paro cardiaco, bloqueo
auriculoventricular e insuficiencia cardiaca, aunque estos efectos son raros en el campo
clínico.

Usos clínicos de los bloqueadores de los canales del calcio: hipertensión, taquiarritmias
supraventriculares, miocardiopatía hipertrófica, migraña y fenómeno de Raynaud. La
amlodipina se puede usar con seguridad en pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda.
Se deben de usar con ciudado en pacientes que están siendo tratados con digitálicos, ya que
el verapamil puede ocasionar un aumento en los niveles de biodisponibilidad de la digoxina
por un mecanismo farmacocinético.

BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS

Aún cuando no son vasodilatadores, los beta bloqueadores son muy útiles para el
tratamiento de la angina de pecho, ya de modifican parámetros hemodinámicos, como la
frecuencia disminuida, presión arterial y contractilidad también disminuidas. Todo ello
disminuye la demanda de oxígeno del corazón durante el ejercicio y en reposo. Se
contraindican en asma, bradiacardia severa, bloqueo AV, síndrome de bradicardia-
taquicardia e insuficiencia cardiaca izquierda severa e inestable. Las consecuencias
potenciales incluyen fatiga, alteración de la tolerancia al ejercicio, insomnio, sueños
desagradables, empeoramiento de la claudicación y disfunción eréctil.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS ANTIANGINOSOS

FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DE LA ANGINA

Además de la reducción de factores de riesgo para la aterosclerosis, como el tabaquismo,

hipertensión e hiperlipidemia, los tratamientos encaminados a la angina se dedican a
disminuir el requerimiento de oxígeno miocárdico y el aumento del flujo coronario. La
terpia farmacológica para prevenir el infarto se basa en la disminución de la agregación
plaquetaria, como el caso del AAS o el clopidogrel, además de hipolipemiantes.

ANGINA POR ESFUERZO

En múltiples estudios se ha demostrado que a pesar de que los beta bloqueadores modifican
la respuesta al ejercicio, no modifican el umbral en el cual se presenta el ataque de angina;
esto se ha hecho con pacientes en banda sin fin.

Para el tratamiento prolongado de la angina por esfuerzo se pueden elegir nitratos de

liberación prolongada, bloqueadores de los canales del calcio o beta bloqueadores; esta
elección dependerá de los resultados de cada paciente. En hipertensos puede ser adecuada
la monoterapia, ya sea con beta bloqueadores o bloqueadores de los canales del calcio. En
los normotensos pueden ser efectivos los nitratos orgánicos como la nitroglicerina o el
dinitrato de isosorbide.

Se ha demostrado que la combinación de un bloqueador beta con un bloqueador de los

canales del calcio (por ejemplo propanolol y nifedipina) o dos bloqueadores diferentes de los
canales del calcio (nifedipina y verapamil) son más efectivos que utilizados individualmente.
La revascularización quirúrgica, (colocación de inherto aortocoronario) y de
revascularización con catéter (intervención coronaria percutánea) son los métodos de
elección para una restauración rápida del flujo coronario y para incrementar el aporte
sanguíneo al corazón. Estudios han demostrado que la obstrucción coronaria también se
puede utilizar mediante tratamiento antilipídico vigoroso.

ANGINA VASOSPÁSTICA, VARIANTE O DE PRINZMETAL

Los nitratos y los bloqueadores de los canales del calcio son el alivio y para la prevención de
los ataques de angina vasospástica, variante o de Prinzmetal. El 70% de los pacientes
tratados con ellos mostró una desaparición de los ataques, en tanto que otro 20% demostró
una importante reducción en la frecuencia de estos. La prevención del espasmo arterial
coronario (en presencia o ausencia de lesiones ateromatosas) es el principal mecanismo
para esta respuesta. Los métodos quirúrgicos no están indicados en angina
variante.

ANGINA INESTABLE Y SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

En pacientes con angina inestable y episodios trombóticos en reposo, se presentan

oclusiones trombóticas como resultado del desprendimiento de lesiones ateromarosas y por
anormalidades en la agregación plaquetaria. El ácido acetilsalicílico, en su papel de
inhibidor no selectivo de la COX, y los anticoagulantes, han demostrado su papel valioso en
la profilaxis de síndromes coronarios agudos. En ellos, las lesiones dependerán de la arteria
coronaria que se vea afectada con la isquemia. La revascularización quirúrgica está indicada
en pacientes con riesgo alto.

HIPOLIPEMIANTES
Los lípidos en el plasma humano se transportan en complejos macromoleculares
denominados lipoproteínas. Varios transtornos que implican la elevación de las
concentraciones de estos complejos se llaman hiperliporoteinemias o hiperlipidemias. El
término hiperlipemia sólo denota el aumento en la concentración de los triglicéridos en la
sangre. Las dos secuelas clínicas de estas enfermedades son la pancreatitis aguda y la
aterosclerosis. La pancreatitis aguda se presenta sobre todo en pacientes con hiperlipemia,
esto es, con altos niveles de triacilglicéridos.

La aterosclerosis es la principal causa de muerte el EEUU y en varios países occidentales. Se

ocasiona porque las lipoproteínas que contienen apolipoproteína (apo) B100 producen
depósitos de lípidos en las paredes de las arterias. Este tipo de proteínas son las
lipoproteínas de baja densidad o LDL, lipoproteínas de densidad intermedia o IDL,
lipoproteínas de muy baja densidad o VLDL y las lipoproteías de la lipoproteína (a) o Lp(a).

Los componenetes característicos de las placas ateromatosas son las células espumosas, que
son macrófagos modificados, además de células de músculo liso llenas de ésteres de
colesterol. Estas células se producen como resultado de un proceso de fagocitosis que se da
gracias a unos receptores en las membranas que se llaman receptores limpiadores. Las
lipoproteínas, al reaccionar con radicales libres, son modificadas y de este modo constituyen
un ligando para los receptores limpiadores. Entonces la lipoproteína es fagocitada y se crean
así células espumosas, lo que con el tiempo puede ocasionar que se formen las pacas
ateromatosas rellenas de células espumosas, además de colágeno, fibrina y freceuentemente
calcio. En tanto que las lesiones pueden obstruir lentamente a los vasos coronarios, los
síntomas clínicos se precipitan antes de que esto suceda, pues se desprenden pedazos de las
placas, los cuales pueden llegar a formar trombos oclusivos; se cree que estos eventos
agudos son el resultado de la actividad inflamatoria de los macrófagos.

A pesar de todo esto, los hipolipemiantes pueden causar una lenta regresión de las placas, lo
cual se ha documentado bastante bien al observarse que se ha disminuido la mortalidad
atribuible a este grupo de enfermedades cuando se instituye un tratamiento vigoroso. De
este modo, las HDL o lipoproteínas de alta densidad, o tambié alfalipoproteínas, pueden
constituir ina clave. En el caso de la hipoalfalipoproteinemia, se crea un factor de riesgo para
que se formen placas ateromatosas, y los medicamentos que incrementan las
concentraciones de HDL o alfalipoproteína están indicados en pacientes con
hipoalfalipoproteinemia. Las HDL participan en vías que atraen el colesterol nuevo de las
paredes de los vasos e inhiben la oxidación de las lipoproteínas aterogénicas.

El tabaquismo está asociado a la aterosclerosis, ya que permite una disminución en las

lipoproteínas de alta densidad, HDL o alfalipoproteína, además de desacoplamiento en la
recaptura de colesterol, efectos citotóxicos en el endotelio, incremento de la oxidación de
lipoproteínas y estimulación de la trobogénesis.

Las arterias coronarias normales pueden dilaterse como repsuesta a la isquemia para
resurtir el aporte de oxígeno que demanda el tejido con isquemia. Esto se media por el óxido
nítrico, quien aumenta los niveles de GMPc en las células del músculo liso de la pared
arterial media. Esta función se desacopla en presencia de altas concentraciones de
lipoproteínas aterogénicas, y la reducción de ellas y de su oxidación puede conllevar a la
restauración del epitelio.

Debido a que la aterogénesis es un proceso multifactorial, se deben de atacar todos los

factores potencialmente modificables. Grandes estudios con angiografías demuestran que
las placas ateromatosas tienen regresiones con el tratamiento intensivo a base de
hipolipemiantes. Muchos de los estados hiperlipidémicos se asocian a la aparición de
xantomas, que son depósitos de lípidos en los tendones o en la piel. Ellos pueden ser
dolorosos o cosméticamente inaceptables para el paciente; ellos retroceden ante el
tratamiento, loq eu constituye otra de sus indicaciones.

FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERLIPIDEMIA
METABOLISMO NORMAL DE LAS LIPOPROTEÍNAS

Estructura: Las lipoproteínas son partículas con un centro hidrófobo que contienen
alrededor ésteres de colesterol y triacilglicéridos. El colesterol no esterificado, fosfolípidos y
lipoproteínas rodean el centro. Ciertas lipoproteínas contienen proteína B de muy alto peso
molecular, la cual puede existir de dos formas: la B48, que se forma en el intestino y se
encuentra en los quilomicrones y sus remanentes, y la B100, que se sintetiza en el hígado y
se halla en las VLDL, remanentes de las VLDL, IDL, LDL (que se forman a partir de las
VLDL) y las lipoproteínas Lp (a).

Síntesis y catabolismo:

1. Quilomicrones. Los quilomicrones se forman en el intestino y contienen triglicéridos

provenientes de la dieta, colesterol no esterificado y ésteres del colesterol. Se
conducen a través del conducto torácico hasta la vena cava superior. Los triglicéridos
son retirados de los quilomicrones en los tejidos extrahepáticos en una vía común con
las VLDL que consiste en la lipasa de las lipoproteínas (LPL). Se presenta, con la
intervención de la lipasa de las lipoproteínas que comparten con las VLDL, una
reducción del diámetro de las partículas quilomicrónicas como resultado de la
depleción de triglicéridos del centro del quilomicrón. Los lípidos de la superficie y las
apoproteínas pequeñas se transforman entonces en HDL. Los remanentes de los
quilomicrones son captados por un fenómeno de endocitosis mediada por receptores
en los hepatocitos.
2. Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL): Las VLDL se sintetizan en el hígado y
constituyen el medio para exportar triglicéridos a otros tejidos. Los triglicéridos
VLDL se hidrolizan por la lipasa de lipoproteínas (LPL) que se comparte con los
quilomicrones, lo que da origen a los ácidos grasos libres que se pueden depositar en
el tejido adiposo o que pueden ser oxidados en el corazón o el músculo esquelético.
La depleción de triglicéridos ocasiona la formación de IDL, las cuales son las
remantentes entonces de las VLDL. Algunas IDL son endocitadas directamente al
hepatocito o son transformadas hacia LDL por la remoción adicional de
triacilglicéridos, lo cual es también mediado por la lipasa hepática. Este proceso
explica el fenómeno clínico de “cambio a ”, el incremento de LDL (lipoproteína ) en
sangre al persistir el estado de hipertrigliceridemia. El incremento de las LDL
también se puede originar por un aumento en la síntesis de su precursor, las VLDL,
así como por disminución del metabolismo de las LDL.
3. Lipoproteínas de baja densidad (LDL): La endocitosis mediada por receptro
constituye la principal vía mediante la cual se metaboliza a las LDL, por medio de la
remoción adicional de triglicéridos sobrantes popr medio de la lipasa. Los ésteres del
colesterilo se hidrolizan para obtener así colesterol para la síntesis de membranas.
Del mismo modo, las células pueden obtener colesterol de novo, mediante la vía de la
síntesis del ácido mevalónico por parte de la HMG-CoA reductasa. El contenido
intracelular de esta enzima está controlado por la transcripción, que a us vez se
regula por las cantidades intracelulares de colesterol. Cerca del 70% del colesterol
sanguíneo total se retira en el hepatocito, y aún más colesterol se libera al hígado
mediante el catabolismo de las VLDL y de los quilomicrones. A diferencia de otras
células, los hepatocitos pueden eliminar colesterol en la secreción biliar y a través de
la conversión de colesterol en ácidos biliares.
4. Lipoproteína Lp (a). La lipoproteína Lp (a) se forma con una LDL y una Lp (a) unidas
por un puente disulfuro. Los valores de la Lp (a) en sangre varían desde indetectables
hasta 200 mg/día y están determinados principalmente por condiciones genéticas.
5. Lipoproteínas de alta densidad (HDL). Las apoproteínas HDL se secretan en el
hígado e intestino. Muchos de los lípidos provienen de la microcapa de triglicéridos
de los quilomicrones o de las VLDL, durante la lipólisis. Las HDl también obtienen
colesterol de tejidos periféricos, mediante una vía metabólica que protege la
homeostasis del colesterol. En ella, el colesterol libre se transporta desde la
membrana por medio de un transportador proteínico, ABCA1, adquirido por una
pequeña partícula denominada prebeta-1 HDL, y posteriormente es esterificado por
 la aciltransferasa de lecitina-colesterol (LCAT), lo que origina la formación de las
especies mayores de HDL. Los ésteres del colesterol se transfieren entonces a VLDL,
LDL e IDL, además de los remanentes de los quilomicrones, con la ayuda de la
proteína de transferencia de ésteres del colestero lo CETP. De esta forma, muchos de
los ésteres del colesterol transferidos se liberan al hepatocito a través de endocitosis
de las lipoproteínas aceptoras.

TRANSTORNOS DE LAS LIPOPROTEÍNAS

Los transtornos de las lipoproteínas se detectan mediante una determinación de lípidos

después de un ayuno de 10 horas. El riesgo de aterosclerosis es inversamente proporcional a
la concentración de HDL, además de ser modificado por las concentraciones de
lipoproteínas aterogénicas y otros factores de riesgo. Los estudios confirman que los valores
de colesterol LDL de 60 a 70 mg/día pueden ser óptimos para el paciente con enfermedad
coronaria. Idealmente, los valores de triglicéridos deben de ser menores a 150 mg/día.

HIPERTRIGLICERIDEMIAS PRIMARIAS

La hipertrigliceridemia primaria está relacionada epidemiológicamente con la enfermedad

coronaria, pues incluso se han hallado placas ateromatosas rellenas de VLDL. Los pacientes
con y sin enfermedad coronaria deben de tratarse según la adición o eliminación de factores
de riesgo. La eliminación de los triglicéridos se satura a los 800 mg/día por la vía de la LPL,
lo que condiciona que los pacientes con niveles cercanos a estos o mayores deban tratarse de
forma inmediata para prevenir la aparición de pancreatitis aguda.

1. Quilomicronemia primaria: Los quilomicrones no están presentes en la sangre de

personas normales que han ayunado durante 10 horas. Sin embargo, los caracteres
recesivos de la ausencia le lipasa de lipoproteínas y de cofactor hace que los valores
de triglicéridos de estos pacientes lleguen de 2000 hasta 2500 mg/día, lo que suele
descubrirse hasta el primer ataque de pancreatitis aguda. Los pacientes pueden tener
hepatoesplenomegalia, xantomas eruptivos, hiperesplenismo y células espumosas
repletas de colesterol en la médula ósea, hígado y bazo. La lipemia se agrava con el
uso de estrógenos, ya que ellos inducen su producción, y el embarazo agrava la
lipemia, aunque se lleve un estricto control dietético.
2. Hipertrigliceridemia familiar
a. Severa (habitualmente hiperlipidemia mixta). El patrón de la hiperlipidemia
mixta (con elevación de los quilomicrones y de las VLDL) se origina
usualmente del desacoplamiento en el patrón de eliminación de los
triglicéridos en las lipoproteínas por medio de la lipasa de lipoproteínas, de las
cuales los quilomicrones y las VLDL son sustratos y compiten por ella. Estas
dislipidemias probablemente tengan una amplia variedad de patrones de
herencia, aunque se ha demostrado que los pacientes tienen un patrón
centrípeto de obesidad con resistencia a la insulina. Sin embargo, otros
patrones que aumenten la producción de las VLDL empeora el caso. Se les
pueden presentar xantomas eruptivos, lipemia retinalis, dolor epigástrico y
pancreatitis, dependiendo de la severidad del caso. El tratamiento es
fundamentalmente dietético, aunque se puede administrar niacina o algún
fibrato, que pueden ser de utilidad.
b. Moderada (lipemia endógena). En este caso, el incremento de las VLDL puede
ser el resultado de factores genéticos, y pueden agravarse mediante factores de
riesgo como la obesidad, el alcoholismo, diabetes, estrógenos y antecedentes
familiares de aterosclerosis. El tratamiento consiste principalmente en la
reducción del peso, la supresión de todos los tipos de grasa provenientes de la
 dieta y supresión del alcohol. El uso de fibratos o de niacina por lo general
ayuda a reducir adicionalmente los niveles de triglicéridos, y si se desea, se
pueden utilizar ácidos grasos  de origen marino.
3. Hiperlipoproteinemia familiar combinada. En las poblaciones con este transtorno,
los pacientes pueden tener elevaciones en las concentraciones de VLDL, LDL o
ambas, y el patrón puede cambiar con el tiempo; este padecimiento, la
hiperlipoproteinemia familiar combinada, implica el doble de los niveles normales de
VLDL y parece transmitirse por un patrón semidominante, además de que también
se peuden elevar los triglicéridos en sangre. Sin embargo, en estos casos las
concentraciones de colesterol y de triglicéridos no son muy elevadas. De este modo,
se puede requerir del tratamiento farmacológico para reducir los niveles de VLDL y
LDL, para evitar el riesgo de aterosclerosis. Se puede utilizar un inhibidor de la
reductasa como ezetimiba, y niacina para el tratamiento.
4. Disbetalipoproteinemia familiar. En este transtorno, se encuentran elevados los
remanentes de los quilomicrones y de las VLDL, en tanto que las concentraciones de
LDL se hallan normales o casi normales. Debido a que los remanentes son altos en
colesterol, las cifras de colesterol pueden ser tan altas con las de triglicéridos. Muchos
pacientes tienden a presentar xantomas eruptivos o tuboeruptivos característicos en
las plantas de los pies y palmas de las manos.

HIPERCOLESTEROLEMIAS PRIMARIAS

1. Hipercolesterolemia familiar. La hipercolesterolemia familiar tiene un patrón de

herencia autonómico dominante. En ella, las cifras de LDL suelen aumentarse en la
niñez, aunque el diagnóstico se corrobora con laelevación de LDL en la sangre del
cordón umbilical. En la mayoría de los heterocigotos (sólo con un alelo dominante) se
presentan cifras de colesterol de entre 260 a 500 mg/día, y los triglicéridos son
normales. A menudo hay xantomas tendinosos, se puede observar la aparición de
arco corneal y de xantelasma durante la tercera década de la vida, además de que se
presenta la aterosclerosis coronaria de manera prematura. Los pacientes
homocigotos (con los dos alelos dominantes) pueden sufrir enfermedad
coronaria en la niñez, se caracteriza por la aparición de cifras de colesterol de
hasta 1000 mg/día o más, además de que pueden presentar xantomatosis tendinosa
o tuberal. Además, estos pacientes pueden desarrollar placas elevadas similares a
xantomas en la válvula aórtica, redes digitales, nalgas y extremidades. Los defectos en
los receptores de LDL subyacen a esta hipercolesterolemia. Los individuos que son
heterocigotos para los alelos que producen receptores no funcionales, y en ellos se
puede normalizar los valores de colesterol por medio de esquemas combinados de
tratamiento. El tratamiento con niacina y atorvastatina puede beneficiar a los
pacientes con receptores sin función.
2. Defecto del ligando de la apolipoproteína B familiar. Los defectos en la síntesis del
ligando de la apolipoproteína B100 (que es la región que se une al receptor de LDL)
ocasionan un incremento en los valores de colesterol, presentándose así xantomas
tendinosos. El transtorno en el ligando de la apolipoproteína B100 no permite que se
active el receptor de las LDL, lo que ocasiona a su vez que ellas no puedan ser
endocitadas.
3. Hiperlipoproteinemia combinada familiar o HCF. Como ya se sabe, en este
transtorno los pacientes sólo tienen elevaciones en las cifras de LDL, y los valores de
colesterol no suelen sobrepasar los 350 mg/día (normal total: <200, normal LDL
<130). En esta patología se presenta enfermedad arterial coronaria prematura, por
loq eu se recomienda tratamiento con niacina y medicamentos, a menudo un
inhibidor de la reductasa.
 4. Hiperlipoproteinemia Lp (a). Este transtorno familiar se asocia con el aumento de la
aterogénesis, además de que se relaciona con los alelos que determinan la formación
de la lipoproteína Lp (a). El tratamiento con niacinas reduce los valores de Lp (a) en
muchos pacientes.
5. Otros transtornos: La deficiencia de la colesterol-7 hidroxilasa puede ocasionar
elevación de las LDL en los heterocigotos, además de que los homocigotos también
pueden presentar aumento de los triglicéridos, resistencia a los inhibidores de la
reductasa y formación prematura de cálculos biliares.
6. Deficiencia de HDL. Ciertos transtornos raros de origen genético se relacionan con la
ausencia o valores extremadamente bajos de HDL, como la enfermedad de Tangier y
transtornos de LCAT. La hipoalfalipoproteinemia familiar es un transtorno más
común en el cual los niveles de colestero HDL por lo general son menores a 35
mg/día.

HIPERLIPOPROTEINEMIA SECUNDARIA

Antes de poder hacer un diagnóstico de alguna hiperlipoproteinemia primaria, se deben de

descartar las causas que puedan originarla según el fenotipo. Se pueden disminuir las
hiperlipoproteinemias de manera exitosa si se trata el cuandro subyacente.

TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LA HIPERLIPOPROTEINEMIA

Las medidas dietéticas siempre se inician antes y pueden obviar la necesidad de un

tratamiento medicamentoso. Las excepciones son los pacientes con hipercolesterolemia
familiar o hiperlipidemia familiar, los cuales deben de iniciar con tratamiento dietético y
farmacológico al mismo tiempo. La reducción de grasa total, grasas saturadas, colesterol y
grasas trans son las determinantes en el tratamiento de las hipercolesterolemias, en tanto
que la reducción calórica y la grasa total son las que determinan el tratamiento en las
hipertrigliceridemias.

Los ácidos grasos 3 que se encuentran en los aceites provenientes de pescado y no de

plantas pueden ocasionar un profundo descenso de los niveles de triglicéridos en pacientes
con lipemias mixtas o endógenas, en tanto que los ácidos grasos 6 provenientes de los
aceites vegetales pueden incrementar dichos valores.

FARMACOLOGÍA BÁSICA Y CLÍNICA DE LOS MEDICAMENTOS PARA LAS

HIPERLIPIDEMIAS
La decisión de utilizar medicamentos se basa en el transtorno metabólico y en el potencial
de éste para ocasionar aterosclerosis o pancreatitis aguda. Todos los tratamientos deben de
seguirse con dietas y se deben evitar en mujeres embarazadas, así como en las que deseen
embarazarse. Todos los fármacos que reducen las concentraciones plasmáticas de lípidos
requieren ajustes de las dosis en presencia de anticoagulantes como la warfarina e
inandiona. Los niños menores de 8 años se pueden tratar con inhibidores de la HMG-CoA
reductasa, sólo cuando el SN esté completamente mielinizado. En raras ocasiones, sin
embargo, los tratamientos se inician antes de los 18 años. En niños, es más conveniente el
descenso del peso que el tratamiento farmacológico, en general.

INHIBIDORES COMPETITIVOS DE LA HMG-CoA REDUCTASA O ESTATINAS

Estos compuestos son análogos estructurales de la HMG-CoA reductasa (3-hidroxi, 3-

metilglutaril-coenzima A reductasa). La lovastatina, fluvastatina, pravastatina, simvastatina,
atorvastatina y rosuvastatina pertenecen a esta clase, siendo eficaces para reducción del
colesterol LDL. Además, pueden reducir el estrés oxidativo y la inflamación vascular con
incremento de la estabilidad de las lesiones endoteliales ateroscleróticas. Se ha convertido
en una práctica estándar el tratamiento con estatinas después de un infarto agudo al
miocardio, sin importar el nivel de lípidos.

Química y farmacocinética: La lovastatina y simvastatina son prodrogas del tipo lactona que
son hidrolizadas en el intestino hasta sus derivados  hidroxilo que son activos. La
pravastatina tiene un anillo lactona abierto, y la atorvastatina, fluvastatina y rosuvastatina
son activos al momento de la administración. La absorción de los inhibidores de la HMG-
CoA reductasa varía desde el 40 hasta el 70%, exceptuando a la fluvastatina que se absorbe
casi completamente. La mayoría de ellos se eliminan por bilis, teniendo vidas medias de 1 a
3 horas, la atorvastatina de 14 horas y la rosuvastatina de 19 horas.

Mecanismo de acción: La hidroximetilglutaril coenzima A reductasa constituye el primer

paso en la síntesis del colesterol y del mevalonato, y los inhibidores, además de esta acción,
inducen un marcado incremento en los receptores de LDL de alta afinidad. Esta aparición
de receptores de LDL creará un incremento en la tasa catabólica de las LDL y su extracción
hepática en tanto que son remanentes de las VLDL. Debido a su amplio metabolismo de
primer paso, la acción esencial y mayor se da el hígado. La afinidad hepática de otras
estatinas se da por diferencias específicas del tejido de captación. También pueden producir
pequeños decrementos de los triglicéridos y algunos incrementos de las HDL.

Usos terapéuticos y dosis: Los inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa

son útiles si se administran con resinas, niacina o ezetimiba para reducir los valores de LDL.
Debido a que la síntesis de esteroles se lleva a cabo predominantemente en las noches, debe
de administrarse por la tardesi se emplea una dosis única, excepto en atrovastatina y
rosuvastatina.

Toxicidad: Se presentan elevaciones en los niveles de aminotransferasas séricas, de hasta

tres veces su nivel normal, aunque estos incrementos son intermitentes y no se asocian a
enfermedad hepática. Como se presenta algunas veces un incremento en la creatina cinasa,
la rabdomiólisis puede ocasionar mioglobinuria, además de insuficiencia renal.

NIACINA (ÁCIDO NICOTÍNICO)

La niacina (pero no la niacinamida) disminuye las concentraciones de VLDL y

de LDL, además de las concentraciones de Lp (a) en algunos pacientes. Además,
frecuentemente se le ha asociado a un incremento de las HDL.

Química y farmacocinética: La niacina o vitamina B3 se convierte en el cuerpo a una amida

que se incorpora en forma de dinucleótido de niacinamida adenina o NAD, para después
excretarse en la orina sin cambios y como varios metabolitos.

Mecanismo de acción: La niacina inhibe la secreción de las VLDL por medio de la

disminución de la producción de LDL. Las VLDL, como se sabe, son el medio hepático para
exportar triglicéridos a otros tejidos. El incremento en el catabolismo de las LDL por parte
de la lipasa de lipoproteínas (LPL) condiciona una reducción de los triglicéridos. Además, la
niacina disminuye el índice catabólico de las HDL.

Usos terapéuticos y dosis: En combinación con una resina, la niacina normaliza los niveles
de LDL en la mayoría de los pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigotos. En
casos de lipemias mixtas que no responden a la dieta, la niacina a menudo desciende los
niveles de triglicéridos, lo cual puede ser adyuvado también por los ácidos grasos 3 de
origen marino. La niacina es el agente más eficaz para incrementar los niveles de
HDL.

Toxicidad: la mayoría de los pacientes experimenta una rubicundez y vasodilatación cutánea

inocua mediada por prostaglandinas; se pueden administrar 300 mg de AAS para prevenir
la aparición de este efecto.

DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO

El gemfibrozil y fenofibrato disminuyen las cifras de VLDL, y en alguno pacientes

también las de LDL.

Química y farmacocinética: El gemfibrozil se absorbe bien en el intestino, se une a proteínas

plasmáticas, tiene circulación enterohepática y cruza la barrera placentaria. Su vida media
es de 1.5 horas, excretándose el 70% de éste por vía renal sin alteraciones, y el hígado
modifica este medicamento, gemfibrazol, a alguno de sus metabolitos con hidroximetil,
carboxil o quinol.

El fenofibrato es un metiletil éster que se hidroliza completamente en el intestino, con una

vida media plasmática de 20 horas, eliminándose el 70% por vía renal y otro 25% en heces.

Mecanismo de acción: Estos agentes ejercen su acción como ligandos del receptor de
transcripción nuclear llamado Receptor activado  peroxisoma activador, o PPAR-. Ello
incrementa la lipólisis de los triglicéridos a través de la LPL. Esto crea que los VLDL
disminuyan en sangre como consecuencia de su menor secreción hepática.

Usos terapéuticos y dosis: Se utilizan principalmente en hipertrigliceridemias con

predominio de las VLDL, además de las disbetalipoproteinemias. Mejora su
absorción cuando se administra junto con los alimentos.

ToxicidaD: entre sus raros efectos adversos se encuentran el rash cutáneo, el exantema,
prurito, miopatías, arritmia, hipopotasemia, y elevaciones de las aminotransferasas.
Potencian la acción de anticoagulantes como la warfarina, cumarina e indanediona. Se
incrementa el riesgo de miopatía cuando se administran junto con inhibidores de la
reductasa. Pueden condicionar la aparición de cálculos biliares, por el mayor contenido de
colesterol en la bilis.

RESINAS QUE CAPTAN ÁCIDOS BILIARES

El colestipol, colestiramina y colesevelam sólo están indicados en aumentos aislados de

las LDL.

Química y farmacocinética: son resinas poliméricas de intercambio catiónico insolubles en

agua. Se unen a los ácidos biliares en el intestino y previenen su reabsorción, ya que por sí
misma, la resina no se absorbe.

Mecanismo de acción: Dado que los ácidos biliares son excretados 10 veces más cuando se
administra colestiramina, colestipol o colesevalam, se produce una mayor síntesis de sales
biliares por medio de la 7 hidroxilación, proceso que normalmente está regulado por
retroalimentación negativa de los ácidos biliares que se reabsorben en el intestino. Al estar
ausentes por haberse ido con las resinas como colestiramina, colestipol y colesevelam, no
pueden regular la síntesis de más sales biliares.
Usos terapéuticos: Las resinas se usan en el tratamiento de pacientes con
hipercolesterolemia primaria, lo que produce una reducción de alrededor del 20% en
el colesterol LDL. Se presentan en gránulos que deben hidratarse en agua o jugo antes de
administrarse.

Toxicidad: su principal efecto adverso es el estreñimiento y el meteorismo, lo cual puede

resolverse con una asociación de psyllio con la resina. Están contraindicadas en pacientes
con diverticulitis. El colesvelam no se une a warfarina, digoxina o inhibidores de la
reductasa. En general, cualquier medicamento que se administre, debe de darse 1 ó 2 horas
después de la administración de la resina para que se garantice una buena absorción.

INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN INTESTINAL DE ESTEROLES

La ezetimiba es el primer miembro de un nuevo grupo que inhiben la absorción de esteroles

d las plantas y de colesterol. Su principal efecto clínico es la reducción de los
niveles de LDL.

Química y farmacocinética: El ezetimibe se absorbe y conjuga en el intestino delgado hacia

un glucurónido activo. Alcanza sus concentraciones máximas plasmáticas en 12 a 14 horas,
tiene circulación enterohepática y vida media de 22 horas. Se incrementan sus
concentraciones con fibratos y se reducen con colestiramina.

Mecanismo de acción: La ezetimiba es un inhibidor selectivo de la absorción intestinal de

fitosteroles y colesterol, es eficaz incluso en ausencia de colesterol debido a que inhibe
también la absorción de colesterol proveniente de la bilis.

Usos terapéuticos y dosis: 10 mg/día. Hipercolesterolemia primaria, reducen un 18% las

concentraciones de LDL. Tiene efecto sinérgico con los inhibidores de la reductasa, lo que
logra descensos de hasta un 25% en los niveles de LDL.

Toxicidad: El exetimibe no parece ser sustrato de las enzimas CYP450, además de que se
puede presentar una pequeña incidencia en el transtorno de la función hepática, lo cual es
reversible.

TRATAMIENTOS CON COMBINACIONES DE MEDICAMENTOS

El tratamiento de polifarmacia es útil cuando las concentraciones de VLDL se incrementan

significativamente durante el tratamiento de la hipercolesterolemia con una resina, cuando
desde el inicio se encuentran elevadas las LDL y las VLDL, cuando las cifras de LDL y VLDL
no se normalizan con un tratamiento solo, y cuando los incrementos de Lp (a) o los casos de
deficiencia de HDL coexisten con otras hiperlipidemias.

1. Dervivados del ácido fíbrico y resinas: en hiperlipidemia combinada familiar

2. Inhibidores de la reductasa y resinas: mucho sinergismo para la hipercolesterolemia
familiar, para controlar las cifras de VLDL en hiperlipoproteinemia familiar.
3. Niacina y resinas: Para el control de las VLDL en las hiperlipoproteinemias
combinadas familiares, o cualquier entidad que signifique incremento de las VLDL y
las LDL.
4. Niacina e inhibidores de la reductasa: combinación más eficaz para la
hiperlipoproteinemia familiar combinada.
5. Inhibidores de la reductasa y ezetimiba: sinergismo para la hipercolesterolemia
primaria.
 6. Resinas, niacina e inhibidores de la reuctasa: transtornos severos en las cifras de
LDL.

ANTIHIPERTENSIVOS
HIPERTENSIÓN Y REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de hipertensión se basa en le medición repetida y reproducible de la presión

arterial, la cual se halla elevada. En estos casos, el diagnóstico se enfoca más a las
consecuencias que ella puede tenr para el paciente, y sólo en pocos casos se hace referencia
al origen de la hipertensión. Los estudios epidemiológicos demuestran que la hipertensión
está muy relacionada con el daño a los vasos de corazón, cerebro y riñones; incluso en la
hipertensión leve (TA <140/90 mmHg), en los adultos jóvenes y maduros, es de esperarse
un daño final. Los daños y los riesgos aumentan la calidad imperiosa de la necesidad de
instituir terapia, la magnitud de la cual estará determinada por el ascenso de la presión
arterial. Otros factores de riesgo para la hipertensión constituyen el tabaquismo, la
obesidad, hiperlipidemias y diabetes, así como los antecedentes positivos de eventos
cardiovasculares familiares.

ETIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN

Quizá sólo en un 10 ó 15% de los casos de hipertensión se puedan determinar sus causas,
tales como la vasoconstricción arterial renal, coartación de la aorta, feocromocitoma,
enfermedad de Cushing y aldosteronismo primario. En estos casos, donde se puede
hablarde la causa específica, se habla de una hipertensión esencial.

En la mayor parte d elos casos, la hipertensión es secundaria a un aumento de las

resistencias vasculares periéricas, aunque el gasto cardíaco suele mantenerse estable. En la
HA, las arteriolas aumentan su resistencia, y aunque se haya estudiado con detalle a los
barorreceptores, al sistema nervioso autónomo, al sistema renina-angiotensina-aldosterona
y al riñón, aún no se puede dar una causa acertada y común para todos los casos.

La presión arterial es una enfermedad multifactorial. Entre los factores que la condicionan
están el estrés, factores hereditarios, ambientales, aumento en el consumo de sal y
decremento en los niveles de potasio y calcio. La posibilidad de heredar la hipertensión
esencial se calcula en un 30%. Se han asociado mutaciones en los genes del
angiotensinógeno, de la enzima convertidota de angiotensina (ECA) y del receptor 2
adrenérgico, al desarrollo de la hipertensión arterial.

REGULACIÓN NORMAL DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

De acuerdo con la ecuación hidráulica, la presión arterial es el resultado de la multiplicación

del gasto cardíaco por la resistencia periférica, lo cual queda demostrado en la siguiente
ecuación:

PA = (GC)(RVP)

Donde PA es presión arterial, GC es gasto cardiaco y RVP es la resistencia vascular

periférica. Como se puede comprender, la presión arterial es directamente proporcional a
cualquiera de las otras dos variables.
Fisiológicamente, tanto en individuos normotensos como en hipertensos, la presión se
mantiene por un control momento a momento del gasto cardiaco y de la resistencia vascular
periférica, control que se ejerce principalmente en tres lugares: arteriolas, vénulas
poscapilares (vasos de capacidad) y corazón. Un cuarto sitio de regulación anatómico, el
riñón, participa al regular la cantidad de líquido en el espacio intravascular.

Los barorreflejos son mediados por los nervios autónomos, y actúan en conjunto con
mecanismos humorales como el sistema renina-angiotensina-aldosterona para mantener el
control de los cuatro sitios regentes y así mantener una presión arterial normal. Además, la
liberación local de hormonas en los vasos puede tener qué ver cn la presión arterial, como
por ejemplo el óxido nítrico, que, al aumentar los niveles de GMPc, aumenta la
vasodilatación, en tanto que la endotelina-1 los contrae.

Barorreflejo postural: Los barorreflejos son los responsables del acomodo de la presión
arterial cuando se cambia de postura, como por ejemplo estando reclinado y cuando la
persona se pone de pie. Neuronas simpáticas centrales que provienen de área vasomotora
espinal son tónicamente activas. Los barorreceptores carotídeos se estimulan ante los
cambios de presión interna o arterial, la cual ejerce en ellos un efecto de estiramiento. La
activación de los barorreceptores inhibe la estimulación simpática central, lo cual se traduce
en que si hay mucha presión, los barorreceptores comunican al área vasomotora espinal que
detenga la descarga simpática. A la inversa, cuando se pasa a una postura erguida, los
barorreceptores captan el decremento de la presión arterial que resulta de la estasis
sanguínea en las venas, y envían estímulos aferentes al área vasomotora para que se
desinhiba la estimulación simpática. El aumento reflejo del flujo de salida simpático que se
desencadena en esta circunstancia actúa a través de neuronas efectoras que incrementan la
resistencia vascular (vasoconstricción arteriolar), además de que se estimula el gasto
cardiaco por estimulación del corazón, y se reduce la capacitancia de los vasos de
capacitancia, que son las vénulas, mediante fleboconstricción; esto último incrementa el
retorno venoso al corazón, y con estos mecanismos en juego, se restablece la presión arterial
normal. Este mismo barorreflejo actúa en respuesta a cualquier fenómeno que disminuya la
presión arterial, como el causado por algún vasodilatador, o por una disminución en el
volument intravascular, como el que se produce en una hemorragia o por la pérdida de sal y
agua por parte de los riñones.

Respuesta renal a la presión arterial baja. A través del control del volumen en el espacio
intravascular, los riñones son los que terminan por controlar la presión arterial a largo
plazo. La disminución de la perfusión renal causa una redistribución del líquido sanguíneo,
además de que aumenta la retención de sal y agua. Además, una presión baja en las
arteriolas renales, así como la actividad simpática, por medio de los receptores beta
adrenérgicos, causa un aumento en la síntesis de renina, la cual dará lugar a la angiotensina
II. La angiotensina II causa constricción directa de los vasos de resistencia y estimulación de
la síntesis de aldosterona en la corteza suprarrenal, lo cual aumenta la retención de sodio y
de volumen intravascular. La vasopresina que se secreta en la hipófisis también juega un
papel en el mantenimiento de la presión arterial, puesto que regula la capacidad renal para
reabsorber agua.

FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS

Todos los antihipertensivos ejercen su acción al actuar en uno o más de los cuatro sitios
principales de control de la presión arterial. Ellos son jerarquizados según su sitio principal
de acción o mecanismo que regula. Debido a sus espectros de acción comunes, los
antihipertensivos ocasionan toxicidades similares. Los principales grupos son:
 1. Diuréticos, que reducen la presión arterial por medio de la disminución del sodio
corporal, y con ello el volumen sanguíneo.
2. Simpaticolíticos: disminuyen la presión arterial al disminuir las resistencias
periféricas, inhibir al funcionamiento cardiaco y favorecer el estancamiento o estasis
en los vasos de capacitancia.
3. Vasodilatadores directos, los cuales reducen la presión arterial al disminuir las
resistencias periféricas y, en grados variables, al aumentar la capacitancia.
4. Agentes que bloquean la producción o acción de la angiotensina, los cuales reducen la
resistencia vascular periférica y (potencialmente) el volumen sanguíneo.

FÁRMACOS QUE ALTERAN EL EQUILIBRIO ENTRE AGUA Y SODIO

Por muchos años se ha sabido que la restricción de sodio en la dieta tiene efectos
hipotensores sobre personas hipertensas. Con la introducción de los diuréticos, se pensó que
ya no era tan necesaria la reducción de sodio. Sin embargo, ahora se toma como una medida
relativamente no tóxica la reducción de sodio. Estudios clínicos muestran que incluso una
restricción moderada puede disminuir la presión arterial, aunque en diversos grados, en
pacientes hipertensos.

Mecanismos de acción y efectos hemodinámicos de los diuréticos: Los diuréticos reducen la

presión arterial, al principio, por reducción del volumen sanguíneo y por reducción de las
reservas corporales de sodio, además de la reducción del gasto cardiaco. Aunque pueden
aumentar las resistencias vasculares periféricas, de 6 a 8 semanas después del inicio del
tratamiento el gasto cardiaco regresa a la normalidad, además de que las resistencias
vasculares se ven normales o incluso disminuidas. Se piensa que el sodio aumenta las
resistencias vasculares por medio del aumento en la rigidez de los vasos y de la reactividad
neural, ya que se puede permitir un mayor intercambio entre sodio, calcio, y con ello un
incremento del calcio intravascular. Estos efectos se revierten por los diuréticos o la
restricción del sodio. Algunos diuréticos tienen actividad vasodilatadora directa, además de
tener actividad diurética. La indapamida es un diurético de sulfonamida no tiazídico con
actividad tanto diurética como vasodilatadora. La amilorida inhibe las respuestas del
músculo liso a los estímulos contráctiles, probablemente por los efectos del movimiento del
calcio transmembrana e intracelular que son dependientes de su acción en la excreción de
sodio. Los diuréticos son eficaces para reducir la presión arterial unos 10-15 mmHg, lo cual
puede ser un buen tratamiento en hipertensión esencial leve o moderada. En cambio, en los
casos de más hipertensión, se administran junto con simpaticolíticos y vasodilatadores para
controlar la tendencia a la retención del sodio ocasionada por estos agentes.

Toxicidad de los diuréticos: el efecto adverso más importante de los diuréticos (excepto con
los ahorradores de potasio) es la alta eliminación de potasio. Aún cuando los niveles bajos
de hipopotasemia son bien tolerados por la mayoría de los pacientes, pueden ser peligrosos
en pacientes que toman digitálicos, arrítmicos o con infarto agudo al miocardio, así como
insuficiencia cardiaca izquierda.

FÁRMACOS QUE ALTERAN LA FUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO

En los pacientes con hipertensión de moderada a severa, la mayoría de los regímenes se

caracterizan por llevar algún fármaco que actúe sobre el sistema simpático. Estos fármacos
pueden actuar a diversos niveles del arco reflejo simpático, lo que explica sus principales
diferencias en efectos cardiovasculares y permite seleccionarlos para alterar sus sinergismos
entre sí y entre otros grupos de fármacos.
Las subclases de fármacos tienden a mostrardiferentes patrones de toxicidad. Los que
reducen la presión arterial mediante acciones en el SNC producen sedación y depresión
mental, así como pesadillas. Los que actúan a nivel de los ganglios autónomos tienden a
producir toxicidad por inhibición de la regulación parasimpática, además de bloqueo
simpático profundo. Los medicamentos que actúan mediante la inhibición de la liberación
de noreponefrina en las terminaciones simpáticas tienen efectos similares a la
simpatectomía, como una inhibición de la eyaculación e hipotensión, que aumenta con el
ejercicio y con la postura erecta. Los fármacos que actúan en la terminal postsináptica
tendrán efectos más específicos según la clase de receptores a los que se unan.

Debe de hacerse notar que el efecto antihipertensivo trae consigo un incremento del
coilumen sanguíneo, mecanismo que no depende del sistema nervioso adrenérgico, sino que
es un mecanismo compensatorio y puede inutilizar al medicamento. Por ello, los
simpaticolíticos siempre deben de administrarse con un diurético para evitar la
minimización de su acción por parte de los reflejos compensatorios.

SIMPATICOLÍTICOS DE ACCIÓN CENTRAL

Mecanismos y sitios de acción: Estos agentes reducen el flujo simpático desde el centro
vasomotor espinal, pero permiten a estos centros retener o aumentar su sensibilidad hacia
los estímulos aferentes de los barorreceptores.

1. Metildopa. La metildopa es útil en el tratamiento de hipertensión de leve a

moderadamente severa. Disminuye la presión arterial, principalmente por medio de
la reducción de las resistencias periféricas, con un decremento variable en la
frecuencia y gasto cardiacos. Reduce la resistencia vascular renal.
a. Farmacocinética y dosificación: La metildopa penetra en el cerebro por medio
de un transportador de aminoácidos aromáticos, y una dosis oral de metildopa
produce su máximo efecto hipotensor a las 4 ó 6 horas, manteniéndolo por
unas 24 horas. Como su efecto depende de la concentración y acumulación de
su metabolito, la alfa metilnorepinefrina, la acción persiste incluso después de
que el fármaco original haya desapaecido de la sangre.
b. Toxicidad: El efecto indeseable más frecuente de la metildopa es la
sobresedación, sobre todo al inicio del tratamiento. Pesadillas, transtornos de
la concentración y laxitud mental.
2. Clonidina. La clonidina ejerce su efecto antihipertensivo por disminución del gasto
cardiaco por decremento de la frecuencia cardiaca y relajación de los vasos de
capacitancia, con reducción simultánea de las resistencias periféricas.
a. Farmacocinética y dosificación: La clonidina es liposoluble y penetra con
rapidez al cerebro, pero debido a su corta vida media, y a que su efecto
antihipertensivo está en relación con la dosis, la clonidina debe de
administrarse dos veces al día per os para mantener sin altibajos la regulación
de la presión arterial.
b. Toxicidad: La sedación y la xerostomía pueden ser graves; ambos efectos son
centrales y dependen de la dosis.

BLOQUEADORES GANGLIONARES

Son obsoletos para la hipertensión, ya que bloquean la transmisión del impulso nervioso por
medio de la inhibición en la estimulación de las neuronas posganglionares por medio de la
Ach, así como lo hacen los bloqueadores neuromusculares. Por tanto, sus toxicidades
intolerables los han retirado de la práctica clínica.
BLOQUEADORES NEURONALES ADRENÉRGICOS

Este grupo de fármacos reduce la presión arterial previniendo la liberación fisiológica

normal de la norepinefrina a partir de las neuronas simpáticas posganglionares.

1. Guanetidina. En dosis suficientemente altas, la guanetidina puede producir

simpaticolisis. De este modo, su eficacia constatable la hizo por muchos años el
tratamiento de elección para pacientes externos con hipertensión moderada a severa.
Sin embargo, los efectos que simulan a la simpatectomía, como diarrea y transtornos
de la eyaculación, la hacen hoy casi obsoleta para tratar la hipertensión. La
guanetidina es demasiado polar como para entrar al SNC, por lo que no se observan
los efectos centrales que se presentan con los otros fármacos antihipertensivos.
a. Mecanismo y sitios de acción: La guanetidina inhibe la liberación de la
norepinefrina en las neuronas posganglionares simpáticas. En ellas, entra a la
neurona, se cuela dentro de las vesículas y reemplaza a la norepinefrina, lo que
con el tiempo agota las reservas del neurotransmisor. Los fármacos que
bloquean el proceso de captación de las catecolaminas, como la cocaína,
anfetamina, antidepresivos tricíclicos, fenotiacina y fenoxibenzamina, anulan
su efecto, pues su transporte hacia la vesícula neurotransmisora depende del
sistema de transporte de las catecolaminas.
b. Farmacocinética y dosificación: tiene una vida media larga, de cinco días.
c. Toxicidad: se relaciona su empleo con hipotensión postural sintomática e
hipotensión secundaria al ejercicio. La simpaticolisis en varones puede
ocasionar retrasos en la eyaculación o eyaculación retrógrada (dentro de la
vejiga), además de causar diarrea en ambos sexos por el predominio
parasimpático.
2. Reserpina. La reserpina se extra de las hojas de una planta india, la Rawuolfia
serpentina, y este alcaloide de aquélla planta fue uno de los primeros agentes eficaces
utilizados en gran escala para el tratamiento de la hipertensión. En la actualidad se
conoce como medicamento moderadamente seguro para la hipertensión de
moderada a severa.
a. Mecanismo y sitios de acción. La reserpina bloquea la capacidad de captar y
almacenar aminas biógenas de las vesículas de un transmisor aminérgico,
probablemente al interferir en un mecanismo de transporte que involucra al
magnesio y al ATP. Este efecto se presenta en todo el cuyerpo, por loq eu
presenta depleción de NE, dopamina y serotonina tanto en neuronas
periféricas como centrales.
b. Toxicidad: en dosis altas, la reserpina puede ocasionar síntomas que asemejan
a la enfermedad de Parkinson, probablemente por la depleción de dopamina
que origina en el cuerpo estriado. No debe de administrarse a pacientes con
úlcera péptica.

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES ADRENÉRGICOS

1. Propanolol. El propanolol fue el primer antagonista de receptores beta que fue

demostrado como útil en el tratamiento de la hipertensión arterial y de la cardiopatía
isquémica. En la hipertensión severa, resulta de especial utilidad para prevenir la
taquicardia refleja que se presenta después de la administración de vasodilatadores, y
se ha demostrado que los beta bloqueadores reducen la mortalidad en pacientes con
insuficiencia cardiaca.
a. Mecanismo y sitios de acción: es un beta bloqueador no selectivo, y reduce la
presión arterial como resultado de una disminución del gasto cardiaco.
 Además, deprime al sistema renina-angiotensina por una inhibición en la
producción de renina por parte de las catecolaminas.
b. Farmacocinética: Se puede adiministrar 1 ó 2 veces al día, y se notan sus
efectos por la bradicardia en reposo y por la reducción de la frecuencia
cardiaca.
c. Toxicidad: Se deben a la antogonía que presentan con receptores beta situados
en corazón, vasos sanguíneos y bronquios.
2. Metoprolol
3. Nadolo, carteolol, atenolol, betaxolol y bisoprolol
4. Pindolol, acebutolol y penbutolol
5. Labetalol y carvedilol
6. Esmolol

PRAZOSINA Y OTROS BLOQUEADORES ALFA 1

Mecanismo y sitios de acción: la prazosina, terazosina y doxazosina producen un efecto

antihipertensivo por el bloqueo de los receptores alfa 1 de las arteriolas y las vénulas. Esta
especificidad de receptores puede explicar la menor taquicardia refleja que se presenta con
el uso de estos medicamentos, en comparación con la utilización de otros bloqueadores alfa
no selectivos como la fentanolamina.

Farmacocinética y dosificación: terazosina 5-20 mg/día, 1 ó 2 veces por día. Doxazosina

s.i.d., 1 mg/día hasta llegar a 4 mg/día.

VASODILATADORES

Mecanismo y sitios de acción: Dentro de esta clase se hallan la hidralazina y el minoxidil, los
cuales son útiles para los tratamientos a largo plazo de los pacientes externos. El
nitroprusiato, diazóxido y fenoldopam son parenterales y se utilizan en urgencias
hipertensivas. Los bloqueadores de los canales del calcio se usan en ambas circunstancias.
Los vasodilatadores utilizados en la hipertensión relajan el músculo liso de las arteriolas,
por lo que disminuyen la presión, además de que el nitroprusiato de sodio, en su calidad de
nitrato orgánico, como la nitroglicerina, también relaja las vénulas.

1. Hidralazina. Dilata las arteriolas, pero no las vénulas, y se utiliza para hipertensión
severa.
a. Farmacocinética: Se absorbe bien en el ytracto gastrointestinal y sufre extenso
metabolismo de fase I, lo que condiciona que su biodisponibilidad sea baja, en
promedio del 25%. Los acetiladores rápidos pueden no obtener tanto beneficio
antihipertensivo como los acetiladores lentos. Para ello, se puede ajustar la
dosis desde 40 hasta 200 mg/día.
b. Toxicidad: cefalea, náuseas, anorexia, palpitaciones, sudor y rubor. Puede
ocasionar un síndrome parecido al lupus eritematoso.
2. Minoxidil. El sulfato de minoxidil, el metabolito activo, abre los canales de potasio
celulares y ello ocasiona la relajación de las células musculares lisas. Dilata las
arteriolas, al igual que la hidralazina.
a. Farmacocinética: el uso de minoxidil se asocia a la retención de sodio y agua,
lo que puede volver a elevar la tensión arterial, por lo que se recomienda
utilizar al minoxidil junto con algún diurético o beta bloqueador.
b. Toxicidad: taquicardia, palpitaciones, edema t angina cuando son inadecuadas
las dosis de beta bloqueadores. Hirsutismo. El minoxidil tópico (Regaine) se
utiliza ahora como un estimulante para el crecimiento del cabello.
 3. Nitroprusiato de sodio. Es un vasodilatador potente que se utiliza en las
urgencias hipertensivas o en la insuficiencia cardiaca grave. El mecanismo de acción
es la activación de la guanililciclasa, ya sea por medio del óxido nítrico o por
estimulación directa de la enzima. Se trasnforma en los eritrocitos a cianuro y
después a tiocianato menos tóxico. Disminuye la presión arterial rápidamente y sus
efectos desaparecen de 1 a 10 mins después de haber sido administrado por vía IV.
a. Toxicidad: La toxicidad más grave se relaciona con la acumulación de cianuro.
4. Diazóxido. Previene la contracción del músculo liso vascular al abrir los canales de
potasio y estabilizar el potencial de membrana. Es similar a los diuréticos tiazídicos,
pero no tiene actividad diurética. Se excreta sin cambios con una vida media de 24
horas. Su efecto reductor de la presión se establece a los 5 minutos y dura de 4 hasta
12 horas.
a. Toxicidad: hipotensión excesiva, que resulta de administrar grandes dosis.
Inhibe la liberación de insulina por el páncreas, por lo que también se utiliza
para el tratamiento de hipoglucemia secundaria a insulinoma.
5. Fenoldopam. Agonista de receptores D1 de dopamina, lo que produce dilatación
arteriolar periférica. Vida media de 10 mins. Taquicardia refleja, cefalea pulsátil.

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO

Los bloqueadores de los canales del calcio inhiben la contracción muscular por medio de la
inhibición de la entrada de calcio a la célula y por tanto al retículo sarcoplásmico.
Nifedipina, verapamil, diltiazem, amlo, felo, isra, nicar, nife y nisoldipina.

INHIBIDORES DE LA ANGIOTENSINA

Aunque aún no se determina bien el sitio de acción y mecanismo de acción de la renina, se

ha determinado que un 20% de los pacientes con hipertensión esencial tienen actividad
inadecuada baja, y otro 20% tiene actividad inadecuada alta. La hipertensión de los
pacientes con renina alta responde bien a los inhibidores de la angiotensina.

Mecanismo y sitios de acción: La liberación de renina a partir de la corteza renal se estimula

por una presión arterial baja, por descarga simpática y liberación de sodio reducida, además
de aumento en las concentraciones de sodio en los túbulos distales.

La renina actúa sobre el angiotensinógeno para desdoblar al precursor decapéptido

angiotensina I, la cual se transforma por medio de la enzima convertidota de la
angiotensina en el octapéptido vasoconstrictor llamado angiotensina II, el cual tiene
actividad vasoconstrictora y retenedora de sodio. Dos clases de fármacos actúan en el
sistema renina angiotensina: los inhibidores de la IECA y los inhibidores competitivos de los
eceptores para la angiotensina, como el losartán.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)

El captopril es un inhibidor de la enzima peptidil dipeptidasa, la cual convierte a la

angiotensina I en angiotensina II, además de que esa enzima, bajo el nombre de cininasa del
plasma, inactiva a la bradicinina, la cual es un potente vasodilatador que libera óxido
nítrico.

El enalapril es una prodroga que por desesterificación se convierte en un IECA, el

enalaprilat. Sólo se utiliza por vía IV y para urgencias hipertensivas. Estas drogas no alteran
el tono simpático, por lo que es seguro utilizarlas en pacientes con cardiopatía isquémica.
Toxicidad: se puede presentar hipotensión severa después de la primera dosis de cualquier
IECA en pacientes hipovolémicos secundarios a diuréticos, hemorragias o pérdida intestinal
de líquidos. Hiperpotasemia, tos seca acompañada por sibilancias (por acción de la
bradicinina) y angioedema.

BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA

El losartán y valsartán fueron los primeros bloqueadores del receptor de la angiotensina II

tipo 1 (AT1). Recientemente el candesartán, irbesartán y telmisartán han sido lanzados al
mercado. Estos no tienen ningún efecto sobre el mecanismo de acción de la bradicinina, por
l tanto son bloqueadores más selectivos de la angiotensina que los IECA.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS.

La hipertensión genera un dilema, ya que hay que estar tomando diariamente

medicamentos costosos que pueden ocasionar efectos adversos. Así, debe de establecerse
con certeza si es que existe una elevación de la presión arterial en al menos tres visitas al
consultorio, en especial en pacientes con hipertensión leve (<140mmHg).

TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES AMBULATORIOS

Para la restricción de sodio, si se toma en cuenta que la típica dieta de EEUU contiene
aproximandamente 200 mEq de sodio por día, se desearía lograr niveles de 70 a 100
mEq/día, lo que corresponde a no agregar sal a los alimentos después o durante su
preparación, además de evitar los alimentos procesados ricos en sodio. Se ha demostrado
que la reducción de peso, incluso sin restricción de sodio, disminuye la presión arterial hasta
en el 75% de los pacientes obesos.