Tema 2: La reforma psiquiátrica

1. Introducción
- Los procesos de reforma psiquiátrica años 60 y 70: Estados Unidos, Inglaterra, Francia
e Italia.
- Años 80: España
- La reforma psiquiátrica ha configurado el contexto ideológico y organizativo que ha
transformado los modos de atención en salud mental:
 Se ha pasado de un modelo institucional – manicomial a un modelo
comunitario
 Se ha cambiado la forma de analizar y valorar la problemática y las
posibilidades del enfermo crónico
- La emergencia y el desarrollo de la rehabilitación psicosocial se explica por el contexto
propiciado por la reforma de la atención psiquiátrica y por el modelo de atención
comunitario.

2. La evolución de la atención al enfermo mental crónico: los procesos de reforma

psiquiátrica

- Siglo XVI-XVIII: la institucionalización como respuesta a la pobreza, la enfermedad y la

marginación (pobres, locos, inválidos y marginados en los manicomios)
o Hospital como instrumento de control social, refugio o albergue.
- S. XIX: el manicomio como institución específica para la atención del enfermo mental:
o La locura se separa de la pobreza para articularse como una entidad clínica
que es necesario atender médicamente procurando el adecuado tratamiento
para su curación.
o La reclusión como forma de aislamiento terapéutico.
- El manicomio se consolida como la principal forma de atención a la enfermedad
mental crónica; desempeña distintas funciones:
A. Médica, de tratamiento y curación: eficacia escasa porque no hay
tratamientos adecuados y por las precarias condiciones que hay dentro de
ellos (escasez de personal, precariedad, masificación…)
B. Social: un lugar de asilo y refugio protegido para los que no tienen medios
ni capacidad para vivir en sociedad.
 C. Control social: protección de la sociedad frente al “loco”: contención del
grupo que está entre la psiquiatría y ámbito judicial, desde “psicópatas” a
cualquiera con una forma de vida excéntrica y no adaptada a la mayoría
social.
- Pero el objetivo del tratamiento del manicomio se pierde y prima más la función asilar
y custodial (institución total):
o MANICOMIO = segregación, exclusión, pésimas condiciones, falta de medios,
masificación, pocas actividades terapéuticas, que tiene como consecuencia 
cronificación institucional, deterioro, despersonalización y marginación.
- Tras la segunda Guerra Mundial: movimiento para transformar la atención
psiquiátrica, reconvertir el hospital o eliminarlo, y el contexto de la comunidad para
atender al enfermo mental.
- Factores que propiciaron el cambio en la atención psiquiátrica:
a) Consolidación de un modelo sociopolítico comprometido con el sistema democrático y
objetivo de mejora del bienestar a través de la construcción del Estado de Bienestar.
b) Movimientos cívicos que luchan por una sociedad más libre y tolerante con las
diferencias y las minorías. Se extiende la ideología de los derechos humanos a los
enfermos mentales.
c) Aparición de la medicación neuroléptica  demostraron que era posible el control de
síntomas
d) Desarrollo de nuevos modelos teóricos que destacan el peso de los factores
psicológicos y sociales en la enfermedad mental. No se explica la enfermedad mental
sólo por alteraciones biológicas o físicas, sino también por factores psicológicos y
sociales, por lo que se empiezan a tener en cuenta para el tratamiento.
e) Introducción del psicoanálisis y de los nuevos modelos de salud pública en las
instituciones psiquiátricas.
f) Concienciación social sobre la lamentable situación de los hospitales y de los pacientes
internados
g) Necesidad de frenar el gasto de los hospitales psiquiátricos y planear alternativas de
atención más baratas.
- En cada país la reforma psiquiátrica se hizo de forma distinta en función de sus
condiciones políticas y su sistema sanitario pero en todas se dieron determinadas
condiciones:
o Clima social de denuncia de la situación de los manicomios
o Compromiso político y técnico para llevar a cabo la reforma
 o Un grupo de profesionales implicados en desarrollarla
- Elementos básicos como referente conceptual de lo que se entiende por reforma
psiquiátrica:
o Crítica al hospital psiquiátrico e intento de transformarlo recuperando su papel
terapéutico o sustituirlo por otros dispositivos alternativos
o Desinstitucionalización de una parte de la población crónica internada
buscando su reinserción en la comunidad
o Se desplaza el eje de atención del hospital a la comunidad
o Creación de servicios que atiendan al enfermo mental en su entorno social. Se
reconocen los factores psicosociales y sociales que inciden en el proceso de
enfermar y en su evolución.
o Intento de articular servicios alternativos en la comunidad que cubran las
distintas necesidades del enfermo mental para facilitar la salida de la
institución y la vida en sociedad
o La hospitalización debe ser un complemento de los servicios comunitarios y no
al revés
o Enfoque integrado de la atención en salud mental que tenga en cuenta la
prevención, atención y rehabilitación desde un modelo de atención
biopsicosocial
o Vinculación con modelos de atención sanitaria basados en salud pública o
comunitaria
o Articular una lógica continuidad de cuidados que asegure la atención integral y
coordinada al enfermo.

Pioneros de la reforma

Los primeros en realizarla fueron Francia, EEUU e Inglaterra y posteriormente Italia.

- Francia:
o Durante la II G.M se introduce el psicoanálisis en los hospitales psiquiátricos 
Psicoterapia Institucional: se trata de recuperar la institución como espacio
terapéutico  eliminar el marco represivo del manicomio
o Tras la guerra, una nueva filosofía  psiquiatría del sector: se organizar
sectores en el territorio donde se sitúan dispositivos extrahospitalarios
intermedios y comunitarios (dispensarios de higiene mental, hospital de día,
hogares post-cura o talleres protegidos)  rompe el hospitalcentrismo.
Sector: área geográfica con entorno a 70.000 habitantes.
- Inglaterra:
o Años 40-50 el psiquiátrico se convierte en comunidad terapéutica  conjunto
relacionado de personas no jerarquizado, médicos y pacientes responsables
del tratamiento, libertad de comunicación, democratización de opiniones,
actividades colectivas….
o En 1959 se elabora la Ley de Salud Mental: unidades psiquiátricas en
hospitales generales, servicios comunitarios, hospitales y centros de día,
alternativas residenciales y de alojamiento, talleres laborales, etc.; constituye
uno de los modelos más coherentes de reforma psiquiátrica.
- Estados Unidos:
o Desde los años 20 con la extensión del movimiento de higiene mental se
reclama una asistencia más comunitaria  se propone un modelo de centros
similar a las políticas de bienestar social: accesibilidad, gratuidad,
disponibilidad, información a la población, énfasis en la prevención, reducción
de camas hospitalarias, etc.
o No obstante el desarrollo fue desigual y fragmentario debido a la ausencia de
un sistema nacional de salud, recortes presupuestarios, escasez de centros y
de recursos comunitarios de rehabilitación y de soporte social, falta de
planificación…
- Italia:
o Años 60-70: crítica a la situación del enfermo mental en los manicomios, que
se pretenden sustituir por una atención comunitaria integradora.
o En 1977 una ley prohíbe crear nuevos psiquiátricos y posteriormente los
ingresos en los existentes, así como la creación de unidades psiquiátricas de no
más de 15 camas en los hospitales generales y diseño de nuevos servicios
comunitarios
o El desarrollo ha sido muy desigual en las diferentes regiones (Mejor en la zona
norte)
o Es la reforma que más influye a la de España.

3. La reforma psiquiátrica en España

- Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica (1985): implantación
de un nuevo modelo de salud mental basado en la comunidad. Las características
básicas de este modelo se reflejaron en la Ley General de Sanidad de 1986.
Antecedentes

- La asistencia psiquiátrica se basaba en un modelo institucional e institucionalizador:

Ley de Beneficencia Pública de 1822 (funciones en asistencia sanitaria y social 
ayuntamientos y juntas de beneficencia).
- Esta norma marcó algunos elementos característicos de la organización de los
hospitales psiquiátricos: alejados de núcleos urbanos, independientes de la asistencia
sanitaria general y separación por sexo y patología (curables en un lado, crónicos en
otro) . Además, esta norma también se supone que prohíbe lo coercitivo, aunque se
hizo caso omiso y se siguieron utilizando.
- Este modelo se consolida durante la segunda mitad del s.XIX.
- Ley de Beneficencia de 1849: en principio esta ley planteaba que la nación o estado
debería ser el responsable de los centros psiquiátricos, pero al final el estado solo
construyó los manicomios y la responsabilidad de la dirección la asumieron las
diputaciones, a pesar que según esta ley, las diputaciones llevaban dispositivos de
internaciones no a largo plazo.
- Real Decreto de 1885, que regula el internamiento de los enfermos mentales. Tipos de
hospitalización:
o De observación, que si era urgente requería la comunicación en las 3 horas
siguientes al gobernador o alcalde, y si no lo era, necesitaba una autorización
previa del juez. (son temporales o transitorios)
o De hospitalización definitiva que exigía de autorización judicial. Hay una tutela
judicial de los jueces hacia los enfermos mentales. Se pretendía salvaguardar
sus derechos.
- A principios del s. XX la asistencia se basaba en el internamiento de enfermos mentales
crónicos y desvalidos (38 manicomios abiertos en ese momento, la mayoría dependían
de las diputaciones).
- La función custodial y de control social prima sobre la terapéutica. (se le intenta dar
cobijo a las personas que no pueden vivir solas en la sociedad, además de así
controlarlas).
- Las condiciones de vida en los manicomios era casi inhumanas (masificación,
precariedad, falta de higiene, ausencia de tratamientos, métodos coercitivos…).
- Años 20, surge un movimiento de crítica y lucha por mejorar las condiciones de los
crónicos y la modernización de la asistencia psiquiátrica.
 - En 1927, se crea la Liga de Higiene Mental, constituida fundamentalmente por
psiquiatras formados en países de Europa que estaban más avanzados en el tema.
- En la República se dieron algunos pasos para organizar la atención psiquiátrica: como
el proyecto para eliminar la reclusión definitiva.
- LA Guerra Civil y la etapa franquista frenaron cualquier intento de reforma y la
atención siguió organizada en torno al psiquiátrico.
- Finales de los 60- principios de los 70: la situación era mala y deficitaria 
marginación, escasez de medios, uso de procedimientos coercitivos y condiciones de
vida infrahumanas, hospitalocentrismo, segregación de la sanidad general,
desconexión de redes asistenciales.
- Es entonces cuando surgen las primeras voces críticas.
- Coordinadora de Psiquiatría, 1971: movimiento de cambio  quieren una
transformación institucional y defensa de la psiquiatría comunitaria.
- Reforma del Código Civil en 1983, defensa de los derechos de los enfermos. El PSOE
asume las ideas de la coordinadora de psiquiatría, la defensa se basa sobretodo en que
los ingresos involuntarios los realiza un médico, no un juez. Son los médicos los que
deciden el ingreso, aunque tiene que estar abalados por la autorización de un juez.
- Informe de la comisión ministerial para la reforma psiquiátrica, 1985: recoge los
principios fundamentales que sustenta la reforma  integrar la atención psiquiátrica
dentro de la atención sanitaria general, transformación del psiquiátrico potenciando
sus actividades rehabilitadoras, reducir la hospitalización, nuevo modelo de atención a
la salud mental basado en la comunidad (la atención se organiza en centros de salud
comunitaria), implicación de los servicios sociales, formación y reciclaje de los
profesionales (que hagan cursos, que tengan una formación continua)… Se plantea que
debe existir un sistema de evaluación de la reforma y se recomienda una coordinación
nacional de la reforma.
- Los principios generales de este informe quedan reflejados en la Ley General de
Sanidad de 1986, estableciéndose así las bases legislativas para la reforma de la
atención psiquiátrica y la implantación de un modelo comunitario (art.20, capítulo
tercero). Con esta ley se implanta el modelo de atención a la salud mental
comunitaria.

Desarrollo de la reforma

- Dos elementos clave van a determinar el desarrollo de la reforma:

 o La reorganización del sistema sanitario con la constitución del Sistema
Nacional de Salud con los principios de universalidad, equidad, promoción de
la salud, prevención de la enfermedad, atención a través de dos niveles
(primario y especializado)…
o El desarrollo de las autonomías que lleva a desiguales resultados en la
implantación de la reforma.

Desarrollo de la reforma

Dos elementos clave van a determinar el desarrollo de la reforma:

a) La reorganización del sistema sanitario con la constitución del Sistema Nacional de

Salud con los principios de universalidad, equidad, promoción de la salud, prevención
de la enfermedad, atención a través de dos niveles (primario y especializado)
b) El desarrollo de las autonomías que lleva a desiguales resultados en la implantación de
la reforma.

Evaluación de los resultados de la reforma

- La característica fundamental es su desarrollo desigual

- Dificultad de evaluación por: ausencia de datos nacionales y estudios globales;
ausencia de indicadores consensuados para contrastar los objetivos conseguidos.
- Aspectos evaluados: desinstitucionalización; recursos comunitarios de rehabilitación y
reinserción social; papel de los servicios sociales; dispositivos de salud mental
ambulatorios; profesionales de salud mental; unidades de hospitalización psiquiátrica.
 Desinstitucionalización:
o Descenso del número de camas de larga estancia: 60% en 12 años.
Desigualdad entre regiones. En Galicia se han ido cerrando los hospitales
psiquiátricos, aunque otros sí continúan abiertos. A día de hoy, en el Hospital
de Conxo, a parte de los pacientes del hospital de día, hay camas de larga
estancia; se encuentran ingresados allí 216 internos. Por tanto, de la
desinstitucionalización en Galicia hay que hablar entre comillas.
o Gran parte de la población internada tenía esquizofrenia, discapacidad mental
(20%) o eran pacientes psicogeriátricos; la atención de algunos de estos
grupos ha sido asumida por los servicios sociales y residencias de tercera edad.
o Destacan Asturias, Andalucía, Navarra y Madrid.
 Recursos comunitarios de rehabilitación y reinserción social
 o Escaso desarrollo de recursos alternativos comunitarios de rehabilitación y
reinserción social: hospital de día, centro de día, alojamientos protegidos,
talleres ocupacionales…
o Indefinición de dispositivos y grave insuficiencia
o Planes de salud mental en algunas comunidades, pero en muchos casos su
implantación real es escasa.
o Destacan negativamente Baleares, Extremadura y Canarias.
 Papel de los servicios sociales
o poca implicación de los servicios sociales que son claves para la rehabilitación
e integración social en la comunidad.
o Los servicios sociales deben colaborar y complementar el sistema de salud
mental, a través de:
 Servicios sociales generales: prestaciones sociales
 Servicios sociales especializados: recursos específicos de rehabilitación
psicosocial y laboral, atención residencial, soporte social.
o Queda mucho margen de mejora.
 Dispositivos de salud mental ambulatoria:
o Incremento de equipos o dispositivos de SM ambulatoria con responsabilidad
territorial y coordinados con atención primaria
o Desarrollo desigual en diferentes regiones
o Algunos problemas de los equipos de SM ambulatorios: cobertura insuficiente
de la población, falta de equipos completos y estables, poca coordinación con
la atención primaria, sobrecarga asistencial de patologías menores, dificultad
para atender a las demandas de los pacientes crónicos, insuficientes
programas de rehabilitación y seguimiento de la cronicidad…
 Profesionales de salud mental
o Evolución positiva de profesionales de salud mental: ha ido aumentando el nº
de psiquiatras y psicólogos en los centros comunitarios y se han incorporado
nuevos profesionales
 Unidades de hospitalización psiquiátrica en hospitales generales:
o Se logra el principio de no discriminación
o Aumento de las camas de corta estancia dentro de unidades de psiquiatría en
hospitales generales
 o Estancia media de 15-20 días, aunque persisten situaciones disfuncionales con
camas de larga estancia. (Se cumple el criterio óptimo establecido de 15-20
días).

Resumen de la evaluación de la reforma

- Transformación de la atención psiquiátrica y de la situación y consideración del

enfermo mental crónico
- Quedan muchas deficiencias y problemas por resolver
- Desarrollo desigual en las diferentes comunidades autónomas
- El balance global es relativamente positivo
- El mayor impulso se realizó entre 1983 y 1989.
- A partir de 1990 el desarrollo de la reforma se estancó.

Desafíos de la reforma

- Planificación y programación coherente y sostenida

- Eliminar la disparidad regional
- Más recursos económicos para la atención comunitaria
- Transformación de los hospitales psiquiátricos
- Planificación realista y ajustada de programas de atención a la cronicidad en la
comunidad
- Aumento de la red de recursos de rehabilitación y soporte social
- Evitar la separación entre una asistencia que prima al enfermo agudo respecto al
crónico
- Sustituir una práctica psiquiátrica aún muy medicalizada por una verdadera atención
integral al enfermo mental, ofreciéndole el cuidado y apoyo precisos para su
mantenimiento en la comunidad.
4. La rehabilitación psicosocial en el marco de una atención comunitaria integral al
enfermo mental crónico
 En el modelo de atención manicomial, la rehabilitación tiene un carácter residual y
secundario que se confunde con la laborterapia y actividades ocupacionales.
 Con la atención comunitaria la rehabilitación tiene un creciente interés: el objetivo es
ayudar a los pacientes recluidos en hospitales psiquiátricos en el tránsito de vuelta a la
sociedad, su mantenimiento en la misma y posibilitar que se desenvuelva y maneje en
ella la mayor autonomía y calidad de vida posible.
Factores que han determinado la emergencia y desarrollo del campo de rehabilitación
psicosocial (Rodríguez, 1993):

a) Las demandas y necesidades que supone el proceso de desinstitucionalización y

reinserción comunitaria
b) Énfasis de los modelos que abogan por el mantenimiento e integración de los nuevos
crónicos en el entorno social
c) Los déficits en el funcionamiento psicosocial generados y/o asociados a las
enfermedades mentales graves y crónicas que dificultan el manejo autónomo y la
integración comunitaria.
d) Las limitaciones de los tratamientos farmacológicos y la escasa eficacia de los
abordajes psicoterapéuticos tradicionales para mejorar las discapacidades funcionales
e) La extensión de la filosofía de la normalización y de la ideología del movimiento de
derechos humanos al ámbito de los enfermos mentales
f) Aplicación de nuevas estrategias de intervención psicosocial generadas desde la
psicología del aprendizaje, la modificación de conducta, la terapia cognitiva y los
recursos humanos, que han resultado eficaces para la rehabilitación de estas personas.

Aunque la rehabilitación psicosocial formaba parte del armazón conceptual de la reforma, no

ha sido hasta los últimos años cuando se ha consolidado como un campo de intervención
psicosocial con unos fundamentos teóricos y prácticos sólidos, conformados en torno a
estrategias de entrenamiento en habilidades y mejoras de competencias, estrategias
psicoeducativas y de apoyo social.

La rehabilitación psicosocial tiene como meta global ayudar a las personas con discapacidades
psiquiátricas a integrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial de modo
que puedan mantenerse en su entorno social y familiar de la forma más normal e
independiente posible.

- La rehabilitación psicosocial se articula a través de un proceso individualizado,

combinando:
o El entrenamiento y desarrollo de las habilidades y competencias que cada
persona requiere para un buen funcionamiento de la sociedad
o Actuaciones en el ambiente que incluyen desde psico-educación y
asesoramiento familiar, hasta el desarrollo de soportes sociales (“apoyos para
compensar” su funcionamiento psicosocial deficitario)
 - A día de hoy, la rehabilitación psicosocial se articula como pilar fundamental de la
atención comunitaria integral a los enfermos mentales crónicos.

5. La atención al enfermo mental crónico en Galicia

Decreto 389/1994:

- Tiene por objetivo establecer, en el ámbito de la Comunidad autónoma de Galicia, las

directrices generales de actuación en la salud mental y la asistencia psiquiátrica, la
regulación de los dispositivos dirigidos a la promoción y protección de la salud mental,
la prevención de las enfermedades psíquicas y la asistencia, rehabilitación e
integración de los enfermos mentales.

Aspectos más importantes

- La salud mental y la asistencia psiquiátrica, tanto extra como intrahospitalaria, se

integrará en el conjunto de planes y acciones de salud general, evitando cualquier
discriminación con otras parcelas de salud.
- La actuación sanitaria en salud mental procurará una orientación comunitaria
potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio, los sistemas de
hospitalización parcial y la atención al domicilio.
- La red sanitaria estará integrada por los siguientes dispositivos de SM:
o Dispositivos básicos
o Dispositivos complementarios

Dispositivos básicos

Los dispositivos básicos de salud mental se estructuran en:

1. Unidades de salud mental: se sitúan en edificios propios de los centros de asistencia

especializada extrahospitalaria, y alternativamente, en centros de atención primaria.
2. Hospitales de día: centros de hospitalización parcial con la misión de desarrollar
funciones intermedias entre las unidades de salud mental y las unidades de
hospitalización; ofertan tratamientos intensivos y continuados sin separar totalmente
al paciente de su medio social y familiar.
3. Unidades de hospitalización psiquiátrica: son los dispositivos asistenciales destinados
al ingreso temporal de pacientes en situaciones de crisis; están integradas en los
hospitales generales como un servicio de éstos.
 4. Unidades específicas: para el desarrollo de programas específicos se podrán crear
unidades de salud mental infanto-juvenil, de psicogeriatría, de alcoholismo y de otras
dependencias.

Dispositivos complementarios

Se trata de dispositivos de salud mental que funcionan como unidades de apoyo comunitario:

1. Pisos protegidos y viviendas de transición: destinados a acoger pacientes que, con

autonomía de conducta pero sin posibilidades de convivencia familiar, requieran
ayuda social.
2. Unidades de apoyo social intermedio: se fomentará la adquisición de habilidades
sociales y laborales que permitan a determinados pacientes la rehabilitación
psicosocial para una mejor integración en la comunidad, así como el acceso al empleo
protegido, formación profesional o empleo libre mediante cursos de reciclaje, y
centros o talleres ocupacionales.
3. Unidades residenciales: alojan a pacientes con carencias de autonomía que requieren
una atención social continuada de carácter tutelar.

 CENTROS DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL Y LABORAL (dentro de las unidades de

apoyo intermedio)
- Prestan una atención diurna, globalizadora y multidisciplinar, dirigida a EMC estables y
a sus familiares, con la finalidad de rehabilitación e integración social y laboral de los
usuarios.
- El centro de rehabilitación constituye un dispositivo de apoyo social comunitario con el
fin de acercamiento a la atención del usuario.
- Estos centros deberán desarrollar las siguientes actividades: entrenamiento en
habilidades sociales; entrenamiento en actividades de la vida diaria; actividades de
tiempo de ocio; psicoeducación; prevención de recaídas; terapia ocupacional y apoyo a
las familias.
- Deberá estar situado en el ámbito comunitario, en área urbana o próximo a ella, bien
comunicado y con una estructura diferenciada de cualquier otro dispositivo
comunitario.
- La ratio de personas de atención directa en régimen continuado será de 1 por cada 10
usuarios.
 PISOS PROTEGIDOS Y VIVIENDAS DE TRANSICIÓN
- En los primeros la estancia paciente tiende a ser por tiempo indefinido pasando a ser
su domicilio habitual. En los segundos la estancia es por un periodo de tiempo
concreto, como paso previo a un piso protegido o como una estancia temporal en caso
de ausencia del cuidador principal.
- Tienen una capacidad máxima de 5 personas, preferentemente del mismo sexo
(aunque en realidad esto no se cumple)
- Deberán contar como mínimo con un responsable encargado de la coordinación y
organización de la atención, con una cualificación profesional mínima de diplomado
universitario y además con formación específica en salud mental. Se debe además
garantizar el apoyo en caso de emergencia durante las 24 horas del día mediante un
sistema de localización.