Latest developments for dual vs triple 

antithrombotic therapy post‑PCI
Gregory YH Lip 
Institute of Cardiovascular Sciences,
University of Birmingham, UK
Disclosures

Consultant/advisor/speaker: 

Consultant for Bayer/Janssen, Biotronik, Boehringer Ingelheim, 
Bristol-Myers Squibb/Pfizer, Daiichi Sankyo, Medtronic, and Microlife

Speaker for Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb/Pfizer, 
Daiichi Sankyo, Medtronic, Microlife, and Roche

No fees are received personally 
Management of patients with AF who have undergone PCI must balance the 
risk of bleeding with risk of thrombosis

Antithrombotic 
NVAF ACS PCI PCI
drugs

Recurrent  Increased 
Increased  Increased risk  Increased risk 
myocardial  risk of 
stroke risk of bleeding of bleeding
ischaemia thrombosis

THROMBOSIS BLEEDING

ACS, acute coronary syndrome
Lip et al. Europace 2018
For patients who underwent PCI, major bleeding was associated with 
significantly increased in-hospital mortality, regardless of bleeding site

In the CathPCI registry, analysing data from 3.3 million PCI procedures (2004–11):

4 Risk difference = 3.39% 
In-hospital  (95% CI: 3.20–3.59)
mortality rate (%) 3
P<0.001
2

Non-bleeding Major bleeding

Bleeding is the most common non-cardiac complication of PCI
Antithrombotic therapy that minimizes the risk of bleeding complications might therefore be expected to result in better 
short- and long-term clinical outcomes after PCI 
Chhatriwalla et al. JAMA 2013
Recommendations on antithrombotic therapy post-PCI for patients with AF 
are evolving

In the past, guidelines and consensus statements recommended triple therapy for all patients…

ESC/EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS expert consensus document

2014
‘…the period of triple therapy should be as short as possible…’

ESC Guidelines
2016 ‘…combination triple therapy with aspirin, clopidogrel and an oral anticoagulant should be 
considered for 1–6 months’

ESC focused update

2017 ‘Dual therapy with clopidogrel 75 mg/day and OAC should be considered as an alternative to 
1-month triple antithrombotic therapy in patients in whom the bleeding risk outweighs the 
ischaemic risk’

Lip et al Eur Heart J 2014; Heidbuchel et al. Europace 2015; Kirchhof et al. Europace 2016; Valgimigli et al. Eur Heart 2017 
Now, with new evidence, expert consensus statements have been updated

2018 North American expert consensus document ‘A double therapy approach (OAC + 

P2Y12 inhibitor) should represent the 
default strategy for most patients…’

‘An NOAC (rather than VKA) 
should generally be preferred..’

‘If ticagrelor is chosen as the P2Y12 
agent, concomitant aspirin not be given 
(i.e. avoid triple therapy), as was done in 
the RE-DUAL PCI trial.’

“When different therapeutic dosing options (i.e. dabigatran 110 and 150 mg) are available, the intensity of 
anticoagulant treatment should be tailored according to the bleeding and thrombotic risk profiles of the patient.”

DAPT, dual antiplatelet therapy; SAPT, single antiplatelet therapy 
Angiolillo DJ et al. Circulation 2018;138:527–36
Now, with new evidence, expert consensus statements have been updated

Aug Joint European consensus document ‘Low dose dabigatran 110 mg BID and full dose 

2018 apixaban 5 mg BID and edoxaban 60 mg OD should 
be selected to optimize risk-benefit ratio, if part of a 
TAT regime.’

‘…safety of reduced-dose apixaban 2.5 mg BID and 
edoxaban 30 mg OD is likely higher, true efficacy in 
stroke prevention is unknown when […] used in the 
absence of factors qualifying patients for dose 
reduction, and should therefore generally not be 
used, even when DAPT […] is given in conjunction.’

‘With DAT, dabigatran 150 mg plus P2Y12 is 
preferred, unless dose reduction criteria for 
dabigatran are present.’

1. Periprocedural administration of aspirin and clopidogrel during PCI is recommended irrespective of the treatment strategy; as dual therapy, potent P2Y12 inhibitors (ticagrelor) may be 
combined with dabigatran; 2: High atherothrombotic risk (For Elective PCI, use SYNTAX score; for ACS, GRACE score >140; stenting of the left main, proximal LAD, proximal bifurcation; 
recurrent MIs; stent thrombosis etc.) and low bleeding risk; 3: Bleeding risk can be estimated using the HAS-BLED score; correct modifiable bleeding risk factors. 
DAT, dual antithrombotic therapy; LAD, left anterior descending; TAT, triple antithrombotic therapy. Lip GYH et al. Europace 2018;doi:10.1093/europace/euy174. 
Research focus for OACs: antithrombotic therapy in patients with NVAF 
post-PCI/post-ACS

PIONEER AUGUSTUS ENTRUST-

WOEST1 RE-DUAL PCI3
AF-PCI2 ACS/PCI4 AF-PCI5
(VKA) (dabigatran)
(rivaroxaban) (apixaban) (edoxaban)

lete te te ng ng
mp mple mple goi goi
Co Co Co On On

2013 2016 2017

1. Dewilde et al. Lancet 2013; 2. Gibson et al. N Engl J Med 2016; 3. Cannon et al. N Engl J Med 2017; 4. ClinicalTrials.gov: NCT02415400; 5. ClinicalTrials.gov: NCT02866175 
 WOEST: dual therapy with VKA + clopidogrel (excluding ASA) reduces 
bleeding risk vs triple therapy without compromise on efficacy
573 patients receiving OAC (any indication, 69% for AF/atrial flutter) and undergoing PCI in the 
open-label, randomized WOEST trial

Triple-therapy group Double-therapy group

Total number of TIMI bleeding events Death, MI, TVR, stroke, ST
100 HR: 0.36 (95% CI: 0.26‒0.50); P<0.0001 100 HR: 0.60 (95% CI: 0.38‒0.94); P=0.025

90 90
Cumulative incidence (%)

Cumulative incidence (%)
80 80
70 70
60 60
50 50
44.4%
40 40
30 30
20 19.4% 20 17.6%

10 10 11.1%
0 0
0 30 60 90 120 180 270 365 0 30 60 90 120 180 270 365
Time (days) Time (days)

ASA, acetylsalicylic acid; ST, stent thrombosis; TIMI, Thrombolysis In Myocardial Infarction; TVR, target vessel revascularization
Dewilde et al. Lancet 2013
 PIONEER AF-PCI showed reduced bleeding with a NOAC-based regimen vs 
VKA triple therapy
Total number 
Primary endpoint: of events
clinically significant bleeding* 393

TIMI major bleeding 46

TIMI minor bleeding 27

Bleeding requiring medical attention 334

Favours R15/10 + clopidogrel. Favours VKA triple therapy Favours R2.5 + DAPT Favours VKA triple therapy

0 0.5 1 1.5 2 0 0.5 1 1.5 2

HR (95% CI) HR (95% CI)
Any bleeding requiring medical action
e.g. laboratory evaluation (such as INR assessment or treatment of bleeding), stopping of study medication (temporarily or permanently) 

*The primary endpoint of clinically significant bleeding is a composite of major bleeding or minor bleeding according to TIMI criteria, or bleeding requiring medical attention. 
R2.5, rivaroxaban 2.5 mg BID; R15/10, rivaroxaban 15/10 mg OD
Adapted from Gibson et al. N Engl J Med 2016
 RE-DUAL PCI: dabigatran dual therapy showed significantly lower rates of ISTH 
major bleeding or clinically relevant non-major bleeding vs warfarin triple therapy

40 40
HR: 0.72 (95% CI: 0.58–0.88) HR: 0.52 (95% CI: 0.42–0.63)
35 P<0.001 35 P<0.001 Warfarin triple therapy
Warfarin triple therapy
30 30

Probability of event (%)
Probability of event (%)

25 25
Dabigatran 110 mg
Dabigatran 150 mg  dual therapy
20 20
dual therapy

15 15

10 10

5 5

0 0
0 90 180 270 360 450 540 630 720 0 90 180 270 360 450 540 630 720

Time to first event (days) Time to first event (days)

For the dabigatran 110 mg vs warfarin comparison, the model was stratified by age, non-elderly vs elderly (<70 or ≥70 years in Japan and <80 or ≥80 years old elsewhere); for 
the dabigatran 150 mg vs warfarin comparison, an unstratified model was used; elderly patients outside the USA are excluded; full analysis set presented
ISTH, International Society on Thrombosis and Haemostasis
Cannon et al. N Engl J Med 2017
 RE-DUAL PCI: dabigatran dual therapy was as effective as warfarin triple 
therapy in composite efficacy endpoint

20 35
Patients with outcome event (%)

19 HR: 1.04 (95% CI: 0.84–1.29) 30

Probability of event (%)
Non-inferiority P=0.005
18 25
Dabigatran (combined doses) 
13.7%  13.4% dual therapy
17 20

16 15 Warfarin 
triple therapy
15 10

14 5

13 0
Dabigatran (combined  Warfarin  0 90 180 270 360 450 540 630 720
dose) dual therapy triple therapy
(n=1744) (n=981) Time to first event (days)

Composite efficacy endpoint: death or thromboembolic event and unplanned revascularization
Cannon et al. N Engl J Med 2017
 How does RE-DUAL PCI reflect on our daily practice?

P2Y12 
ACS/non-ACS inhibitors
At ESC 2018
Weight Stent type

Renal 
impairment

At ESC 2018
PCI complexity

Previously on 
At ESC 2018
Age anticoagulation
Diabetes  High risk of 
At ESC 2018
mellitus stroke/high risk 
of bleeding
RE-DUAL PCI subanalyses: lower bleeding rates of dabigatran dual therapy vs warfarin 
triple therapy are maintained regardless of ACS status or choice of P2Y12 inhibitor 

ISTH major/CRNM bleeding

No.  D150-DT W-TT P inter- No.  D110-DT W-TT P inter-

patients % % action patients % % action

ACS 760 20.5 27.1 0.57 984 14.7 27.8 0.34

Non-ACS 766 19.9 24.4

977 16.1 26.1

Ticagrelor 177 23.1 34.2 0.53 223 21.2 37.4 0.69

C or T
Clopidogrel 1350 19.7 24.7 1739 14.5 25.8

Favours D150-DT Favours warfarin-TT Favours D110-DT Favours warfarin-TT

0.1 1 0.1 1
HR (95% CI) HR (95% CI)

CRNM, clinically relevant non-major; D150, dabigatran 150 mg BID; D110, dabigatran 110 mg BID; DT, double therapy; TT, triple therapy
Oldgren et al. AHA 2017
RE-DUAL PCI subanalyses: similar thromboembolic event rates observed regardless 
of ACS or choice of P2Y12 inhibitor

DTE or unplanned revascularization

No.  D150-DT W-TT P inter- No.  D110-DT W-TT P inter-

patients % % action patients % % action

ACS 760 10.5 14.1 0.11 984 18.1 14.7 0.38

Non-ACS 766 13.2 11.7

977 12.1 12.1

Ticagrelor 177 15.4 20.5 0.45 223 18.9 22.0 0.24

C or T
Clopidogrel 1350 11.2 12.0 1739 14.6 12.5

Favours D150-DT Favours warfarin-TT Favours D110-DT Favours warfarin-TT

0.1 1 0.1 1
HR (95% CI) HR (95% CI)

Oldgren et al. AHA 2017
What are the available NOAC options in the post-PCI setting?

AF

0
R20 R15

15

11
D

D
R2. P2Y12
5 inhib
ASA P2Y12
R15 P2Y12 R10 inhib
P2Y12 P2Y12 inhib

0
0

PCI* AF

11
15

+ inhib inhib

D
D

≥12 mo ≥12 mo 1 mo 6 mo 12 mo 1 mo 6 mo 12 mo

Low  Low 
R15 ASA R10 ASA
0

0
15

11

AF R20 R20 R20 R20 R15 R15 R15 R15

D

*Antithrombotic therapy following PCI
ASA, acetylsalicylic acid; D150/110, dabigatran 150 mg/110 mg BID; R2.5, rivaroxaban 2.5 mg BID; R20/15/10, rivaroxaban 20 mg/15 mg/10 mg OD
Cannon et al. N Engl J Med 2017; Gibson et al. N Engl J Med 2016
Summary

Dual therapy with dabigatran significantly reduced the risk of bleeding vs 
warfarin triple therapy, with non-inferiority for overall thromboembolic events

Findings for RE-DUAL subanalyses were consistent with the main 
RE‐DUAL PCI results

The SPAF-approved doses of dabigatran offer clinicians two simple-to-use 
options for managing patients with AF post-PCI