I.

LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN

Pasal
No. Judul Formulir terkait

1 Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa Pasal 11

2 Data Desa Pasal 13

2.1 Daftar sumber daya alam

2.2 Daftar sumber daya manusia

2.3 Daftar sumber daya pembangunan

2.4 Daftar sumber daya sosial budaya

3 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok Pasal 16
masyarakat
3.1 Daftar gagasan Dusun/ Kelompok

3.1.a Contoh Sketsa Desa

3.1.b Contoh Kalender Musim

3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan

4 Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa Pasal 17
4.1 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline) Pasal 18

5 Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa Pasal 21

6 Rancangan RPJM Desa Pasal 22

7 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa Pasal 23

8 Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 26

9 Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa Pasal 32

10 Pagu indikatif Desa Pasal 36

11 Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa Pasal 36

12 Rancangan RKP Desa Pasal 41

Lampiran rancangan RKP Pasal 41

12.1 Proposal Teknis

22
 12.1.1 Gambar Rencana Prasarana

12.2 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pasal 42

12.3 Pemeriksaan proposal Teknis RAB Pasal 42

13 Daftar usulan RKP Desa Pasal 43

14 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa Pasal 44

15 Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 48

22
R FORMAT TAHAP PERENCANAAN

Nama Hala-
Form man

F.I.1 1

F.I.2.1 2

F.I.2.2 3

F.I.2.3 4

F.I.2.4 5

F.I.3 6

F.I.3.1 7

F.I.3.1.a 8

F.I.3.1.b 9

F.I.3.1.c 10

F.I.4 11
F.I.4.1 12

F.I.5 13

F.I.6 14

F.I.7 15

F.I.8 16

F.I.9 17

F.I.10 18

F.I.11 19

F.I.12 20

F.I.12.1 21

22
F.I.12.1.1 22

F.I.12.2 23

F.I.12.3 24

F.I.13 25

F.I.14 26

F.I.15 27

22
 - 15 -

DESA : Balearjo
KECAMATAN : Pagelaran
KABUPATEN : Malang
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

No
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan

a b
Penyelenggaraan
1 Pemerintahan Desa
c. d e
a. Penetapan dan penegasan
batas Desa;
b. Pendataan Desa;
c.
Penyusunan tata ruang Desa;
d. Penyelenggaraan
musyawarah Desa;
e.
Pengelolaan informasi Desa;
f. Penyelenggaraan
perencanaan Desa;

Penyelenggaraan evaluasi
g. tingkat perkembangan
pemerintahan Desa;

1 Pembangunan, pemanfaatan dan

pemeliharaan infrastruktur dan
lingkungan Desa antara lain:
a. Tambatan perahu;
b. Jalan pemukiman;
c. Jalan Desa antar permukiman ke
wilayah pertanian;
d. Pembangkit listrik tenaga
mikrohidro ;
e. Lingkungan permukiman
masyarakat Desa; dan
f. Infrastruktur Desa lainnya sesuai
kondisi Desa.
Pembangunan, pemanfaatan
dan pemeliharaan sarana dan
prasarana kesehatan antara
2 lain:

a. Air bersih berskala Desa;

 - 15 -
DESA : Balearjo
KECAMATAN : Pagelaran
KABUPATEN : Malang
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

No
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan

a b c. d e
b. Sanitasi lingkungan;
c. Pelayanan kesehatan Desa seperti
posyandu; dan

d. Sarana dan prasarana kesehatan

lainnya sesuai kondisi Desa.

3 Pembangunan, pemanfaatan
dan pemeliharaan sarana dan
prasarana pendidikan dan
kebudayaan
a. Taman bacaan masyarakat;
b. Pendidikan anak usia dini;
2 Pembangunan Desa
c. Balai pelatihan/kegiatan belajar
masyarakat;
d. Pengembangan dan pembinaan
sanggar seni; dan

Sarana dan prasarana pendidikan

e. dan pelatihan lainnya sesuai
kondisi Desa.
Pengembangan usaha ekonomi
produktif serta pembangunan,
pemanfaatan dan pemeliharaan
4 sarana dan prasarana ekonomi
antara lain:

a. Pasar Desa;
b. Pembentukan dan pengembangan
BUM Desa;
c. Penguatan permodalan BUM
Desa;
d. Pembibitan tanaman pangan;
e. Penggilingan padi;
f. Lumbung Desa;
g. Pembukaan lahan pertanian;
h. Pengelolaan usaha hutan Desa
i.
Kolam ikan dan pembenihan ikan;
 - 15 -
DESA : Balearjo
KECAMATAN : Pagelaran
KABUPATEN : Malang
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

No
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan

a b
c. d e
j Kapal penangkap ikan;
k
Cold storage (gudang pendingin);
l Tempat pelelangan ikan;
m Tambak garam;
n Kandang ternak;
o Instalasi biogas;
p Mesin pakan ternak;
q Sarana dan prasarana ekonomi
lainnya sesuai kondisi Desa.

Pembinaan
3 Kemasyarakatan
a. Pembinaan Lembaga
Kemasyarakatan
b. Penyelegaraan Ketentraman dan
Ketertiban
c. Pembinaan Kerukunan Umat
Beragama
d. Pengadaan sarana dan prasarana
olahraga
e. Pembinaan lembaga adat
f. Pembinaan Kesenian dan sosial
budaya masyarakat
g. Kegiatan lainnya sesuai kondisi
Desa

a. Pelatihan usaha ekonomi,

pertanian, perikanan

b. Pelatihan teknologi tepat guna;

Pendidikan, pelatihan, dan

penyuluhan bagi kepala Desa,
c. perangkat Desa, dan Badan
Pemusyawaratan Desa dan
perdagangan;

4 Pemberdayaan Masyarakat
 - 15 -
DESA : Balearjo
KECAMATAN : Pagelaran
KABUPATEN : Malang
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

No
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan

a b c. d e

4 Pemberdayaan Masyarakat
Peningkatan kapasitas masyarakat,
antara lain: 1. kader
pemberdayaan masyarakat Desa;
2. Kel UEP, 3. Kelompok Tani, 4.
d. Kel. Masyarakat Miskin, 5.Kel
Pengrajin, 6. Kelompok pemerhati
Lingkungan dan Perlindungan
Anak, 7. Kelompok Pemuda, 8.
Kelompok Nelayan Kelompok Lain
sesuai Kondisi desa.

Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)
 - 15 -
RANCANGAN RPJM DESA
TAHUN : 2014 - 2019

Waktu Pelaksanaan
Lokasi Prakiraan Sasaran/ Manfaat
(RT/RW/ Dusun) Volume
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4

f g h i j k l

Jumlah Per Bidang 1

 - 15 -

Waktu Pelaksanaan
Lokasi Prakiraan Sasaran/ Manfaat
(RT/RW/ Dusun) Volume
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4

f g h i j k l
 - 15 -

Waktu Pelaksanaan
Lokasi Prakiraan Sasaran/ Manfaat
(RT/RW/ Dusun) Volume
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4

f g h i j k l

Jumlah Per Bidang 2

Jumlah Per Bidang 3

 - 15 -

Waktu Pelaksanaan
Lokasi Prakiraan Sasaran/ Manfaat
(RT/RW/ Dusun) Volume
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4

f g h i j k l

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

aktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan
Kerjasama
Tahun 5 Tahun 6 Jmlh (Rp) Sumber Swakelola Antar Desa
m n o p q r

-
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

aktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan
Kerjasama
Tahun 5 Tahun 6 Jmlh (Rp) Sumber Swakelola Antar Desa
m n o p q r
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

aktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan
Kerjasama
Tahun 5 Tahun 6 Jmlh (Rp) Sumber Swakelola Antar Desa
m n o p q r

-
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

aktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan
Kerjasama
Tahun 5 Tahun 6 Jmlh (Rp) Sumber Swakelola Antar Desa
m n o p q r

………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

(............................)
 - 15 -

rakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak Ketiga

s
 - 15 -

rakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak Ketiga

s
 - 15 -

rakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak Ketiga

s
 - 15 -

rakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Pihak Ketiga