Professional Documents
Culture Documents
LIMA-PERU
2018
INDICE
1. Introducción 2
2. VIH 3
2.1 Etiología 4
2.2 Fisiopatología 5
2.3 Histopatología 7
2.4 Manifestaciones 10
3. Lupus 15
3.1 Etiologia 15
3.2 Fisiopatología 15
3.3 Histopatoglogía 17
3.4 Manifestaciones 18
1. Introducción
La acción puede ser el sistema inmune innato, aquel que siempre está
presente incluso antes de que se presente la lesión, esta primera barrera tiene
como componentes al epitelio (de piel, vías digestivas y vías respiratorias), los
linfocitos citotóxicos naturales (NK), los monocitos y los neutrófilos, y el sistema
de complemento por vía alterna y vía de la lectina; o por el sistema inmune
adaptativo, está compuesto por linfocitos T, linfocitos B y sistema del
complemento por vía clásica, presenta inmunidad celular o inmunidad humoral.
2.1 Etiología
El retrovirus denominado virus de la inmunodeficiencia humana no
transformante (VIH) es parte de la familia de los lentivirus, a este grupo también
pertenecen virus de similar efecto inmunodepresivo en simios, felinos, vacas,
ovejas y equinos; presenta una forma esférica, un núcleo electrodenso conoide
y lo rodea una capa lipídica formada a partir de la membrana celular del
hospedero. En pacientes con sida se logró hallar dos composiciones génicas
exitosamente, VIH-1 (el de mayor frecuencia en casos de sida en EE.UU.,
África Central y Europa) y VIH-2 (enfermedad análoga en la India y en África
Occidental). Los rasgos del VIH-1 son muy similares a los VIH-2, este segundo
es de efectos más retardados.
En su núcleo presenta 4 componentes a resaltar:
● Proteína principal de la cápside p24 (antígeno vírico más abundante,
usado para diagnóstico por análisis inmunoadsorbente ligado a enzimas)
● Proteína de la nucleocápside p7/p9
● Dos copias de ARN del genoma del virus
● Proteasa, transcriptasa reversa e integrasa (enzimas víricas)
El núcleo es rodeado por una cubierta de matriz p17 y en ella se insertan las
glucoproteínas gp120 y gp41 (esenciales para infectar células). Su genoma
presenta genes gag, pol y env, lo cual caracteriza a los retrovirus, los dos
primeros son proteínas precursoras grandes que tienen por acción escindir la
proteasa del virus para conseguir proteínas maduras. Otros genes más
específicos que presenta este virus son rev, tat, nef, vif, vpr y vpu, para la
regulación de síntesis y ensamblaje de su componente vírico infeccioso
(patogenicidad). Tras estudios realizados, se encontró que presenta múltiples
variaciones en las regiones señaladas para los glucocorticoides de cubierta;
debido a esto, la inmunidad humoral (que se dirige a tomar acción al reconocer
su cubierta) y es posible que no tenga resultado en eliminarla, por consiguiente,
no se puede vacunar contra esta enfermedad ya que no presenta siempre un
mismo antígeno.
2.2 Fisiopatología
El VIH infecta las células usando la molécula CD4 como receptor, también la
glucoproteína vírica 120 (gp120) debe unirse a otras moléculas de la superficie
celular para la entrada en la célula, los receptores para quimiocinas como
CCR5 y CXCR 4 sirven para está función. En aproximadamente 90 % de los
casos, el tipo R5 es la de VIH es el virus dominante que se encuentra en la
sangre de los sujetos con infección agua y en fases tempranas.
Las cepas R5 infectan a los monocitos y macrófagos por lo cual se denominan
M-trópicos en cambio las cepas X4 infectan a las células T por lo tanto son
T-trópicas.
Luego de ingresar a la célula, el virus pasa por un proceso de replicación, el
ARN sufre una transcripción inversa, lo que lleva a la síntesis de ADN
bicatenario complementario. En los linfocitos T en reposo el virus permanece
en el citoplasma, al dividirse los linfocitos T, al ADNc forma un círculo, entra en
el núcleo y después se integra en el genoma del anfitrión. Luego de haberse
integrado el virus puede permanecer en un estado latente durante meses o
años.
El VIH infecta a los linfocitos T de memoria y activados, pero no puede infectar
a linfocitos T vírgenes (no activados), ya que estos linfocitos poseen una
enzima que introduce mutaciones en el genoma del VIH, esta enzima es
APOBEC3G, introduce mutaciones citosina a uracilo en el ADN vírico. Estás
mutaciones inhiben la replicación del ADN. Aunque se ha visto que el virus del
VIH también ha evolucionado para contrarrestar este mecanismo de defensa
celular; la proteína vírica Vif se une a la APOBE3C3G y promueve su
degradación por las proteasas celulares.
Este proceso de replicación tiene un efecto citopático ya que al infectar a las
células aumentan la permeabilidad de la membrana plasmática y además
interfiere con la síntesis de proteínas, dando una muerte directa a las células
infectadas.
El sistema nervioso central también es una diana de este virus, pero en este
caso se infectan predominantemente los macrófagos y la microglía, es por esto
que las cepas aisladas del encéfalo son predominantemente M-trópicas. La
deficiencia neurológica se debe indirectamente a los productos víricos y a
factores solubles producidos por la microglía infectada, como la Il-1, el TNF y la
Il-6.
Infección aguda
A medida que el virus infecta nuestro organismo, el sujeto produce respuestas
inmunitarias humorales y celulares antivíricas para tratar de contener esta
infección. De esta manera de controla parcialmente la infección y la producción
de virus, este se refleja en una reducción del a viremia hasta cifras bajas
aproximadamente al cabo de unas 12 semanas de la exposición primaria.
El síndrome retrovírico agudo es la presentación clínica de la propagación
inicial del virus y de la respuesta del anfitrión, aproximadamente 40 a 90 % de
personas presentan este síndrome que se produce 3 a 6 semanas después de
la infección y se resuelve de forma espontánea en 2 a 4 semanas.
La carga vírica al final de la fase aguda va a reflejar el equilibrio alcanzado
entre el virus y la respuesta del anfitrión, denominándose punto de ajuste vírico,
este equilibrio es predictivo de la velocidad de pérdida de linfocitos T CD4+ y,
por tanto, de la progresión de la enfermedad.
Infección Crónica
Los ganglios linfáticos y el bazo son lugares de replicación continua del VIH y
de destrucción celular. En este periodo aún no se ven manifestaciones clínicas,
denominándose periodo de latencia. La destrucción de los linfocitos T CD4+
dentro de los tejidos linfoides continua y progresivamente el número de
linfocitos T CD4+ sanguíneos circulantes declina.
Se calcula que el VIH destruye hasta 1 x 109 a 2 x 109 de linfocitos T CD4+ al
día. Inicialmente en esta fase, el cuerpo aún puede continuar produciendo
nuevos linfocitos reponiéndolos casi a la misma velocidad con la que se
destruyen. Finalmente, en un periodo de años, el ciclo continuo de infección
vírica, muerte de linfocitos T y nueva infección lleva a una reducción estable del
número de linfocitos T CD4+ evolucionando a la ultima fase de la enfermedad,
el Sida, que se caracteriza por una abolición de las defensas del anfitrión, un
incremento del virus en el plasma y una enfermedad clínica.
2.3 Histopatología
Las manifestaciones histopatológicas son visibles en el 40 a 95% de personas
que tienen VIH, y estas manifestaciones cutáneas pueden dividirse en
infecciosas y no infecciosas
● Manifestaciones infecciosas
o Bacterianas
▪ Sifilis
Existe una asociación epidemiológica entre sífilis e infección por VIH, las
úlceras genitales favorecen la transmisión de Treponema pallidum y éste a su
vez, la transmisión del VIH. Pese a que la incidencia de la sífilis iba en
disminución, la llegada del VIH ha vuelto a aumentar las tasas de esta
enfermedad. Son factores de riesgo para adquirir sífilis: ser homosexual, tener
historia de una infección de transmisión sexual, tener múltiples parejas
sexuales y participar en sexo anal-oral-genital sin protección
Desde el comienzo de la epidemia del SIDA se determinó la infección por
Cándida spp como un marcador de falla inmunológica. Además, es la infección
oportunista más frecuente en muchas series, llegando a 90% de prevalencia.
Es causada principalmente por Candida albicans pero también por C. glabrata,
C. tropicalis, C. krusei y C. parapsilosis. Esto cobra importancia debido a que
C. glabrata y C. krusei son resistentes a fluconazol. Puede ocurrir en cualquier
momento de la enfermedad pero la inmunodeficiencia y disminución en los
recuentos de LTCD4 aumentan su incidencia. El uso de TARV disminuye la
prevalencia de candidiasis orofaringea.
o Parasitarias
▪ Escabiosis
▪ Leishmaniasis
o Virales
▪ VHS tipo 1 y 2
El VHS continúa siendo la causa mundial más frecuente de úlcera genital; en
pacientes con infección por VIH puede presentarse de manera atípica o
extensa, de forma ulcerativa o hipertrófica-tumoral y de manera crónica. Existe
reactivación subclínica de VHS en pacientes con infección por VIH; menos de
10% de las reactivaciones presentan síntomas
● Manifestaciones no infecciosas
o Asociadas a TARV
Los pacientes con infección por VIH tienen un mayor riesgo de experimentar
reacciones adversas a medicamentos (RAM) mediadas inmunológicamente en
comparación a la población sana, debido a disregulación de su sistema inmune
y al gran número de fármacos que consumen. Las toxicodermias ocurren en
aproximadamente 3 a 22% de estos pacientes.
De esta misma manera, el uso de TARV en pacientes infectados por VIH no
está exento del riesgo de desarrollar una RAM inmunológica. Los efectos
adversos de la TARV incluyen varios puramente dermatológicos, como por
ejemplo: efectos retinoidesímil (paroniquia, xerosis cutánea intensa, alopecia,
granuloma telangiectásico y queilitis), lipodistrofia (caracterizado por
redistribución de la grasa corporal con pérdida de grasa periférica, aumento de
la grasa central, hipertrofia mamaria y aumento de la grasa dorso-cervical
asociado a anormalidades metabólicas)· erupción morbiliforme y síndrome de
Stevens-Johnson; entre otros.
o No asociadas a TARV
▪ Síndrome retroviral agudo o infección primaria por VIH
o Manifestaciones neoplásicas
▪ Sarcoma de Kaposi
Los pacientes con infección por VIH tienen mayor incidencia de carcinomas
cutáneos como el carcinoma espinocelular y carcinoma basocelular
principalmente, agrupados como "cáncer de piel no melanoma. El riesgo tener
este tipo de neoplasias se duplica si tiene el VIH.
▪ Neoplasia anal intraepitelial y cáncer anal
2.4 Manifestaciones
Las siguientes características clínicas que se mencionarán, serán aquellas que
se pretende en la fase terminal:
a) Infecciones oportunistas
- Candidiasis:
Infección micótica más frecuente en pacientes con sida, siendo las
manifestaciones clínicas más frecuentes la infección de la cavidad oral, vaginal
y del esófago. En aquellos asintomáticos infectados por VIH la CANDIDIASIS
oral es un signo de descompensación inmunitaria, y anuncia a menudo una
transición al sida. Lo infrecuente es la candidiasis invasora en pacientes con
sida produciéndose cuando hay una neutropenia farmacológica con colocación
de catéteres.
- Citomegalovirus:
Con mayor frecuencia afecta al ojo y tubo digestivo. Aunque también puede
actuar de forma diseminada. La retinitis por citomegalovirus se produce casi
exclusivamente en pacientes con cifras de linfocitos TCD4 menores de 50
por microlitro.
- Criptoxocosis:
Afecta a un 10% de personas infectadas con VIH. La cual es manifestada de
forma más frecuente en forma de meningitis por inmunodepresion. Y otro
agente infeccioso importante el cual es responsable del 50% de lesiones en
masa del SNC, es el Toxoplasma gondii , frecuente invasor del SNC en
sida.
- Virus JC,
Papovirus humano, otro agente que causa infecciones en pacientes con VIH.
La infección por el virus dentro del Herpes simple se representa por úlceras
mucocutánea (boca, esófago, generales extrínsecos) y la diarrea
persistente, que se da frecuentemente en pacientes con sida severo y no
tratada se debe a infecciones generalmente por Cryptosporidium o
microsporidios, presentando una diarrea crónica profusa junto a una pérdida
masiva de líquido.
b) Tumores:
Frecuentes en los pacientes con SIDA. También pueden establecer infecciones
latentes en personas sanas, en las calles no se expresan por su sistema
inmunocompetente. En un 25%-40% de personas con VIH sin tratar se dan
finalmente unas neoplasias malignas, prevaleciendo las siguientes: sarcoma de
Kaposi(SK), linfoma de linfocitos B, cáncer de cuello uterino en mujeres y
cáncer anal en varones. Específicamente debido a los virus ADN oncogenes de
las neoplasias sugeridas anteriormente: virus del herpes del sarcoma de
Kaposi, VEB y virus del papiloma humano, correspondientemente a las
neoplasias ya citadas. Estos se generan debidos a qué primero las infecciones
no se podrán contener, a la reactivación del virus y a una reducida inmunidad
contra los tumores. Describiremos brevemente a cada uno de ellos:
3. Lupus
3.1 Etiologia
El lupus eritematoso sistémico (LES) es el trastorno auto inmunitario sistémico
prototípico, caracterizado por numerosos auto anticuerpos, especialmente
anticuerpos antinucleares (ANA).
En esta enfermedad, el sistema inmunitario del cuerpo ataca por error el tejido
sano. Este puede afectar la piel, las articulaciones, los riñones, el cerebro y
otros órganos.
La causa del LES no se conoce claramente. Puede estar asociada a los
siguientes factores:
● Genéticos
● Ambientales
● Hormonales
● Ciertos medicamentos
3.2 Fisiopatología
La patogénesis de esta misma es entendida de una forma incompleta y las
terapias actuales se basan en el uso de corticoesteroides y drogas
antiproliferativas de la citotoxicidad.
a) Factores genéticos
c) Factores ambientales
Este proceso es mediado por linfocitos B, pero también tienen otras rutas por el
cual participan en el mecanismo. Por ejemplo, además de la síntesis de IL-6 e
IFN-I, se ve que la estirpe B10 sintetiza IL-10 que es un inmunosupresor
regulador de la respuesta. Otra forma es que estas células B autorreactivos
tienen incremento de BAFF que es un factor de activación que promueve su
supervivencia y maduración en la periferia.
El rol obligatorio de las células T en lupus se ve en los mecanismos
dependiente de contacto (CD40L-CD40) mientras se secretan citoquinas. Una
importante citoquina es secretada por las Th1, el IFN-y, juega un rol importante
en la producción de autoanticuerpos y sus isotipos patógenos.
3.3 Histopatoglogía
En el caso de Lupus cutáneo:
Dentro de los detalles histopatológicos más resaltantes, todos se relacionan a
nivel dermo-epidermico. La presencia de ortoqueratosis, incontinencia
pigmentaria, atrofia epidérmica, taponamiento folicular, degeneración vacuolar
focal y difusa; son las presentaciones más comunes.
Además, se presentaban extravasación de eritrocitos, presencia de mucina,
aparición de telangiectasias y con menor frecuencia necrosis de queratinocitos.
3.4 Manifestaciones
Debido a que el LES es una enfermedad sistémica, que involucra diversos
órganos y tejidos, sus manifestaciones clínicas son muy variadas, y para su
diagnostico es necesario tener en cuenta los diversos criterios que estableció
el American College de Rheumatology en 1977, los cuales se presentan en la
siguiente tabla:
Debido a que se trata de una hiperreactividad mediada por inmunocomplejos,
los cuales se depositan en las paredes de los vasos sanguíneos, riñones, tejido
conjuntivo y piel, el lupus eritematoso suele poseer las siguientes
consecuencias:
- Vasos sanguíneos: se ven afectados los capilares, las arterias pequeñas
y las arteriolas, presentando frecuentemente vasculitis aguda
necrosante. De igual forma, se observan depósitos fibrinoides y un
estrechamiento de la luz en fases crónicas.
- Riñón: uno de los órganos más afectados por este síndrome, siendo el
depósito de inmunocomplejos en el mesangio o la membrana basal un
gran contribuyente al desarrollo de las lesiones glomerulares. Para
determinar la frecuencia con la que ocurren las siguientes alteraciones,
han sido separados en las siguientes clases:
i. Clase I: Nefritis mesangial mínima lúpica, en la que hay depósitos
de inmunocomplejos en el mensajio
ii. Clase II: Nefritis proliferativa mesangial, que se caracteriza por la
proliferación de las células mesangiales, con acumulación de
matriz mesangial y depósitos de inmunoglobulinas, no afecta a
los capilares glomerulares.
iii. Clase III: Nefritis lúpica focal, la cual se define por la alteración de
menos de la mitad de glomérulos totales, siendo estas
afectaciones por segmentos o globales. Existe una tumefacción
proliferación de células endoteliales y mesangiales con migración
de leucocitos, necrosis capilar y trombos hialinos. El paciente
presenta hematuria y proteinuria.
iv. Clase IV: Nefritis membranosa difusa, la cual es la mas frecuente
y grave. Las lesiones son similares a las de la clase III, pero
tienden a ser mas extensas. Hay proliferación de las células
endoteliales, mesangiales y epiteliales, produciendo las últimas
medias lunas celulares en el espacio de Bowman. Se forman
estructuras en “asa de alambre debido al engrosamiento de la
pared capilar por el acumulo de inmunocomplejos. Puede
llegarse a la fibrosis del glomérulo.
v. Clase V: Nefritis membranosa lúpica, que presenta
engrosamiento difuso de las paredes capilares debido a
depósitos subendoteliales de inmunocomplejos. Hay proteinuria
intensa o síndrome nefrótico, y puede incluso estar acompañado
de nefritis puica focal o difusa
vi. Clase VI: Nefritis esclerosante avanzada lúpica, donde hay
esclerosis del mas del 90% de los glomérulos, siendo una
nefrofatia terminal.
Si bien estas son las manifestaciones del lupus eritematosos sistémico, los
cuales tienen síntomas a nivel de diversos órganos, existen dos síndromes en
los que las lesiones cutáneas son las manifestaciones más importantes :
CONCLUSIONES VIH
-El VIH infecta células del sistema inmune, alterando o anulando su función. La
infección produce un deterioro progresivo del sistema inmune con la
consiguiente inmunodeficiencia la cual deja al paciente expuesto a infecciones
oportunistas
-La alteración del sistema inmune en el SIDA implica otros mecanismos aparte
de la depleción de linfocitos T CD4 positivo, que incluyen la activación anormal
de diferentes componentes del sistema inmune, la alteración de barreras
inmunes y el síndrome de reconstitución inmunológica.
-La variedad de las patologías relacionadas al VIH que afectan a las personas
afectadas, requieren un manejo multidisciplinario por parte de las diversas
especialidades de la medicina y la cirugía como también de otras profesiones
de la salud por lo que se deben establecer redes formales de consulta y
derivación al interior de los Servicios de Salud que garanticen a estas personas
la atención por profesionales calificados.
Conclusiones LES
● Dada la complejidad del lupus eritematoso sistémico y su amplia gama
de manifestaciones clínicas representa un reto para el clínico el
reconocer esta entidad pues comparte con otras entidades tales
manifestaciones.
● Es importante recalcar que el Lupus Eritematoso Sistémico no es una
enfermedad mortal en todos los casos, y que es también de vital
importancia seguir el tratamiento al pie de la letra, ya que de esto
depende el control de la enfermedad, la prevención de brotes, y la
calidad de vida con la que el paciente va a vivir.
● Es esencial una apreciación de las muchas facetas de la enfermedad,
incluyendo un reconocimiento del límite actual de nuestros conocimentos
sobre ella y su tratamiento. Una mejor comprensión de la patogénesis
promete brindar más información sobre la naturaleza y función de la
respuesta inmune en ésta y otras enfermedades.