Penggunaan diagnostik kelebihan basa pada gangguan

asam-basa
Kenrick Berend, Ph.D., M.D.

Selama hampir 100 tahun, dokter telah mencoba menilai gangguan asam - basa secara
akurat dan menguraikan mekanisme yang terlibat.1,2 Banyak skema telah
diperkenalkan untuk menggambarkan gangguan asam basa. Tiga metode yang paling
umum digunakan untuk mengukur gangguan ini adalah pendekatan fisiologis,
berdasarkan interaksi asam-basa renal dan paru3; pendekatan fisikokimia (juga disebut
metode Stewart), berdasarkan pada ion kuat dan perubahan terkait pH dalam ion lemah
seperti albumin dan fosfor4,5; dan pendekatan kelebihan-basa, berdasarkan kuantifikasi
perubahan asam metabolik-status dasar yang disediakan oleh mesin gas darah.6-12
Kelebihan basa standar adalah satu penanda prognostik yang paling ekstensif dipelajari
digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan trauma dalam pengaturan perawatan
akut.6 Meskipun kelebihan basa standar disediakan di seluruh dunia oleh sebagian
6,9-12
besar analisis gas darah komersial, banyak dokter tidak menyadari relevansinya
dan bagaimana memanfaatkan penanda ini. Ulasan ini membahas nilai kelebihan basa
standar dan termasuk beberapa sketsa kasus yang menunjukkan manfaat dari
pendekatan kelebihan-basa dalam praktek klinis.

Sudut Pandang Sejarah

Untuk memahami pengembangan kelebihan basa standar, seseorang harus akrab
dengan sejarah penilaian asam-basa pada 1950-an dan 1960-an.13-23 Pada tahun 1952,
epidemi poliomyelitis yang menghancurkan melanda Kopenhagen. Sekitar 3000 pasien
dirawat di rumah sakit selama 4 bulan; sebagian besar diterima ke Rumah Sakit
Blegdam, sebuah rumah sakit penyakit menular. Sekitar 345 pasien memiliki
poliomyelitis bulbar, yang memengaruhi otot pernapasan dan menelan. Hanya satu tes
laboratorium asam-basa yang tersedia ketika epidemi mulai: konsentrasi karbon
dioksida total dalam darah. Karena tekanan parsial karbon dioksida (PCO2) tidak dapat
ditentukan, karbon dioksida yang tinggi - atau bikarbonat - nilai-nilai dianggap
menunjukkan alkalosis yang tidak jelas dari asidosis pernapasan kronis. Selama
periode 1 bulan, pada puncak epidemi, 27 dari 31 pasien dengan poliomyelitis bulbar
meninggal.
Pertemuan diadakan untuk membahas bencana ini; di antara para hadirin adalah
Bjørn Ibsen, ahli anestesi, dan Poul Astrup, kepala laboratorium rumah sakit. Ibsen
menyadari bahwa retensi karbon dioksida memicu tingkat bikarbonat darah tinggi dan
bahwa nilai-nilai ini tidak menunjukkan alkalosis yang tidak diketahui asalnya. Atas
dasar pengalaman Ibsen sebelumnya di Rumah Sakit Umum Massachusetts, di mana
seorang anak dengan tetanus diobati dengan curare dan berventilasi secara manual
melalui trakeostomi, dia beralasan bahwa ventilasi buatan mungkin membantu pasien
dengan poliomielitis. Di Rumah Sakit Blegdam, Ibsen menggunakan ventilasi bag
manual untuk mengobati seorang gadis 12 tahun yang anggota tubuhnya lumpuh,
sianotik dan terengah-engah.13 Dia berhasil diventilasi melalui tabung endotrakeal
berbalon setelah menjalani tracheostomy. Selanjutnya, 1500 mahasiswa kedokteran
dan gigi direkrut untuk menyediakan ventilasi untuk pasien dengan poliomyelitis di
Rumah Sakit Blegdam, dengan total 165.000 jam dukungan ventilasi, dan sebagai
hasilnya, kehidupan sekitar 100 pasien diselamatkan.
Pemilihan kandidat untuk mendukung ventilasi sebagian besar didasarkan pada
pengukuran PCO2 dalam darah. Sebuah pH meter kecil disediakan oleh perusahaan
lokal, dan dengan menerapkan persamaan Henderson – Hasselbalch, menggunakan pH
dan bikarbonat, PCO2 dapat diekstrapolasi dengan penggunaan diagram,14
menggembar-gemborkan klinis baru era asam-basa. Pada tahun 1958, dalam upaya
untuk menemukan metode sederhana untuk menilai komponen metabolic status asam
basa, Astrup dan Siggaard- Andersen, dari Kopenhagen, mengembangkan konsep
kelebihan basa setelah memeriksa hasilnya titrasi darah manusia.24,25 Pemikiran
mereka berevolusi dari konsep buffer darah utuh dasar, dikembangkan oleh Singer dan
Hastings pada tahun 1948 untuk menggambarkan gangguan metabolik asam - basis
equilibrium.26 Basis buffer dipertimbangkan menjadi jumlah anion asam lemah
(buffer) dalam plasma, termasuk hemoglobin, protein plasma, fosfat, dan bikarbonat.25-
30
Kelebihan basa darah dianggap sebagai pengukuran independen komponen
pernapasan, serta pengukuran yang dapat menggantikan bikarbonat plasma. Kelebihan
basa adalah jumlah asam kuat (dalam milimol per liter) yang perlu ditambahkan in vitro
hingga 1 liter keseluruhan penuh darah teroksigenasi untuk mengembalikan sampel ke
kondisi standar (pH 7,40, PCO2 dari 40 mm Hg, dan suhu 37oC) .7,25-27 Berdasarkan
standar kondisi ini, kelebihan basa akan menjadi 0 mmol per liter menurut definisi.
Kelebihan basa diasumsikan sebagai yang paling akurat sebagai indeks
komponen keseimbangan asam basa nonrespiratori. Namun demikian, kegunaan
kelebihan basa dipertanyakan oleh kelompok orang Amerika, dipimpin oleh Schwartz
dan Relman, memimpin untuk apa yang disebut "debat besar trans-Atlantik asam basa.
”29,30 Mereka berpendapat bahwa karena, dalam tubuh, plasma dalam kesinambungan
dengan cairan interstisial, yang memiliki kapasitas buffer terbatas, kelebihan basa
plasma menurun dari sampel darah secara in vitro tidak akurat. Siggaard-Andersen
menjawab tantangan ini dengan memperkirakan konsentrasi hemoglobin 50 g per liter
untuk perhitungan, yang akan mengurangi kapasitas buffer yang tampak dari suatu
sampel darah in vitro. Manuver itu membuat penilaian kelebihan basa yang sekarang
dikenal sebagai standar kelebihan basa, 1,15,27 yang mencerminkan peran hemoglobin
sebagai buffer dalam cairan ekstraseluler. Tergantung pada algoritma yang digunakan,
basis standar kelebihan dihitung sebagai 30 hingga 50 g per liter, yang pada dasarnya
adalah konsentrasi hemoglobin yang diperkirakan dalam cairan ekstraselular (sepertiga
dari konsentrasi hemoglobin darah) .27 Sebaliknya, kelompok Amerika menawarkan
enam langkah untuk menghitung perubahan tingkat Pco2 atau bikarbonat untuk
perubahan masing-masing, bikarbonat level atau Pco2 (Tabel 1) dan mendukung
eliminasi kelebihan basa standar dari printouts.30 Namun demikian, kelebihan basa
standar masih disediakan oleh sebagian besar mesin gas darah dan digunakan secara
luas dalam studi klinis dan dalam praktek klinis di seluruh dunia.6,15
Nomenklatur dan Persamaan Kelebihan Basa
1,7,15,25,27,32-40
Nomenklatur untuk kelebihan basa bisa membingungkan (Tabel 2; dan
Tabel S1 dalam Tambahan Apendiks, tersedia dengan lengkap teks artikel ini di
NEJM.org). Istilah "kelebihan basa" digunakan dalam praktek klinis, tetapi perangkat
gas darah yang tersedia menghitung baik standar kelebihan basa (SBE), juga kelebihan
basa cairan ekstraseluler (BEECF), atau basa kelebihan darah (BEB). Cetakan
menyediakan BEECF, BEB, atau keduanya. Sayangnya, BEECF dan BEB hasilnya dapat
bervariasi secara substansial dalam gangguan asam-basa yang akut, dan dapat
mempengaruhi praktik klinis jika lembaga tertentu menggunakan dua perangkat yang
berbeda dalam pelaporan BEECF dan BEB. Oleh karena itu, Komite Nasional untuk
Laboratorium Klinis Standar merekomendasikan penggunaan perangkat yang
menghitung kelebihan basa standar dengan algoritma tunggal dan memperingatkan
bahwa kelebihan basa standar tidak harus bingung dengan kelebihan basa blood.33
Istilah populer lainnya dalam literature adalah deficit basa, 27,32 yang merupakan versi
negative kelebihan basa dan dihitung sebagai −1 × SBE atau −1 × BEB.
Istilah "defisit basa" dan "kelebihan basa" sering digunakan secara bergantian,
tetapi harus menyadari bahwa pada pasien dengan asidosis metabolik, defisit dasar 6
mmol per liter sama dengan kelebihan basa standar −6 mmol per liter. Karena mesin
gas darah tidak menyediakan defisit basa, kelebihan basa standar digunakan dalam
ulasan ini. Untuk menghitung kelebihan basa standar, biasanya menggunakan darah
arteri yang tersedia secara komersial analisa gas menggunakan algoritma yang sedikit
berbeda menurut produsen tetapi kebanyakan berdasarkan persamaan Van Slyke
(Tabel 2) .1,25
Kegunaan Kelebihan Basa
Untuk mendiagnosis gangguan asam basa, dilakukan pendekatan tiga langkah dengan
metode kelebihan-basa. Langkah pertama adalah mengevaluasi kelebihan basa standar
dalam kaitannya dengan pH dan PCO2 (Gambar 1 dan 2 dan Tabel 1). Untuk keperluan
review ini, nilai referensi 7,40 untuk pH, 40 mm Hg untuk tekanan parsial karbon
dioksida arteri (Paco2), dan 0 ± 2 mmol per liter untuk standar kelebihan basa.
Langkah-langkah dasar ini mungkin berbeda untuk setiap pasien. Langkah selanjutnya
adalah menentukan respons sekunder (Gambar 1 dan 2 dan Tabel 1) .3,31,38 Empat
gangguan asam basa primer (asidosis pernapasan, alkalosis pernapasan, asidosis
metabolik, dan alkalosis metabolik) ditunjukkan pada Tabel 1. Di hadapan gangguan
asam basa yang mengubah pH, proses fisiologis terjadi cenderung mengembalikan pH
ke normal. Perubahan ini dianggap sebagai kompensasi. Misalnya, suatu metabolism
asidosis menyebabkan hiperventilasi segera, dan Paco2 kondisi-mapan baru tercapai
Beberapa jam. Ketika kelainan pernapasan berlanjut, kompensasi metabolik terjadi
secara perlahan, dan itu membutuhkan waktu 2 hingga 5 hari untuk tingkat bikarbonat
plasma atau kelebihan basa standar untuk mencapai tingkat steady-state yang baru.
Perubahan pernapasan diberi label sebagai "akut" atau "kronis" atas dasar apakah
perubahan sekunder dalam kelebihan standar basa memenuhi kriteria spesifik (Tabel 1
dan Gambar. 1 dan 2) .3,31,38 Gangguan asam basa campuran adalah mereka yang mana
respon sekunder berbeda dari yang mana akan diharapkan.3 Sebagai contoh, seorang
pasien dengan ketoasidosis diabetik dan muntah hebat memiliki asidosis metabolik
campuran dan alkalosis.
Gangguan pernapasan harus dibedakan sebagai kelainan akut, kronis, atau
campuran. Riwayat pasien sangat penting dalam hal ini (misalnya, seorang wanita
hamil harus memiliki alkalosis pernafasan kronis), tetapi sering kerangka waktu
spesifik tidak dapat ditentukan dari deskripsi pasien. Dalam kasus seperti itu, kami
berasumsi perhitungan itu akan membantu menentukan durasinya gangguan
pernapasan, meskipun perhitungan ini mungkin tidak selalu benar.3
Langkah ketiga adalah memartisi (membagi) standar kelebihan basa atau
mengevaluasi celah anion, untuk mempertimbangkan campuran gangguan asam-basa
metabolik (Gambar. 1 dan 2 dan Tabel 3) .10,31,41-44 Pendekatan partisi diilustrasikan
dalam kasus ini sketsa yang menyertai Tabel 3. Pendekatan diagnostic yang lebih
mudah, yang dapat menggantikan perhitungan komprehensif partisi, adalah untuk
mengevaluasi celah anion. Gangguan asam basa campuran sering terjadi, dan karena
itu harus selalu menyingkirkan gangguan metabolik asam basa campuran jika selisih
anion meningkat.3,38
Dua Contoh Kasus
Pasien 1, pria 54 tahun dengan sirosis hati, dirawat di rumah sakit untuk drainase dari
asites. Tingkat natrium plasma adalah 129 mmol per liter, klorida 101 mmol per liter,
dan albumin 3,0 g per desiliter. Darah arteri pH 7,44, dan Paco2 adalah 30 mm Hg.
Tingkat bikarbonat adalah 19,7 mmol per liter, dan kelebihan dasar standar adalah −3.8
mmol per liter, dengan tekanan parsial oksigen arteri (Pao2) 80 mm Hg.
Pada pasien ini, pH tinggi, Paco2 rendah, dan kelebihan basa standar di bawah
− 2 mmol per liter menunjukkan alkalosis pernafasan kronis (Tabel 1). Celah anion
yang diperbaiki untuk albumin adalah 10,8 mmol per liter. Hasil ini mungkin
menunjukkan alkalosis pernafasan kronis karena gap anion normal dan standar yang
diharapkan kelebihan dasar −4 mmol per liter, dihitung sebagai 0,4 × (Paco2 - 40),
dekat dengan yang diukur kelebihan basa standar −3.8 mmol per liter. Hiperventilasi
kronis mungkin itu efeknya penurunan metabolisme progesteron oleh hati, dengan
reseptor progesteron aktif di sistem saraf pusat yang mengarah ke peningkatan ventilasi
.45-47
Hipoksemia mungkin terjadi disebabkan oleh sindrom hepatopulmonary,
khususnya jika gejala dispnea posisional dan hipoksemia terjadi ketika pasien tegak
dan teratasi dengan posisi berbaring (platypnea) dan orthodeoxia, masing-masing) .47
Pasien 2, seorang wanita berusia 86 tahun, dirawat dengan kegagalan
pernafasan karena stroke. PH 7,33, Paco2 adalah 86 mm Hg, dan bikarbonat tingkat
43,3 mmol per liter. Kelebihan basa standar adalah 16,6 mmol per liter. Tingkat sodium
plasma adalah 146 mmol per liter, dan tingkat klorida 96 mmol per liter. PH rendah,
Paco2 tinggi, dan standar kelebihan basa di atas 2 mmol per liter menunjukkan a
asidosis pernapasan kronis (Tabel 1). Diduga kelebihan basa standar, dihitung sebagai
0,4 × (Paco2 - 40), menjadi 0,4 × (86 - 40), atau 18,4 mmol per liter. Kelebihan dasar
standar pasien dari 16,6 mmol per liter mendekati nilai ini, tetapi kelebihan basis
standar yang lebih rendah dari perkiraan bisa terjadi karena hasil dari asidosis
metabolik tambahan.

Kelebihan Basa Dalam Perawatan Akut

Pengenalan dini syok hipovolemik pada pasien dengan trauma adalah salah satu tugas
yang paling menantang dalam pengaturan perawatan akut. Selama syok, metabolisme
anaerobik ditunjukkan oleh serum tingkat laktat. Sebaliknya, kelebihan basa standar
adalah nilai terhitung, yang dipengaruhi tidak hanya oleh asidosis laktat tetapi juga oleh
faktor lain, seperti ventilasi menitan dan berbagai terapi, termasuk pemberian natrium
bikarbonat dan cairan intravena.48 Tingkat laktat darah dan kelebihan basa standar
adalah penanda sirkulasi yang paling umum digunakan dari asidosis metabolik sistemik
setelah cedera. Masih perdebatan tentang ukuran mana yang lebih berguna dalam
pengaturan perawatan akut, 9,12,48,49 tapi itu mungkin kurang penting untuk perawatan
pasien, karena mesin gas darah sering menyediakan kedua ukuran sehingga mereka
dapat dievaluasi secara bersamaan.
Ada banyak literatur tentang nilai kelebihan basa standar sebagai salah satu alat
yang paling banyak dan penting dalam menentukan tingkat keparahan penyakit dalam
pengaturan perawatan akut.48-64 Satu studi, melibatkan lebih dari 16.000 pasien,
dibandingkan kelebihan basa standar dengan Trauma Lanjutan Life Support (ATLS)
klasifikasi syok hipovolemik, yang menggabungkan denyut jantung, darah sistolik
tekanan, dan skor pada Glasgow Coma Scale.50 Kelebihan basa standar ditemukan
superior untuk mendeteksi syok hipovolemik dan pasien stratifikasi dalam syok
hemoragik dengan terlebih dahulu diberikan kebutuhan transfusi darah secara dini.
Selain itu, pada pasien dengan trauma, kelebihan basa standar memprediksi risiko
kematian secara signifikan lebih baik daripada tanda-tanda vital atau shock index.51
Penggunaan kelebihan basa standar juga tampaknya lebih unggul dari pengukuran
tanda-tanda vital untuk penilaian fisiologis yang cepat pasien dengan trauma tusuk.51
Temuan ini menyarankan bahwa nilai untuk kelebihan basa standar mungkin
merupakan indikator hipoperfusi dan kondisi yang berpotensi tidak stabil pada pasien
yang tidak mengalami hipotensi saat masuk; selanjutnya, itu mungkin merupakan
prediktor independen dari perlu untuk transfusi ganda pada pasien dengan
trauma tumpul mayor.52
Dalam tinjauan sistematis baru-baru ini studi trauma yang dilakukan selama 25
tahun, nilai negatif untuk kelebihan basa standar arteri secara konsisten dikaitkan
penting secara cedera klinis, komplikasi utama, dan meningkat mortalitas.6 Odds ratio
untuk risiko kematian selama rawat inap meningkat 8 sampai 14% untuk setiap unit
penurunan nilai kelebihan basa standar arteri. Meskipun ada kemajuan perawatan
trauma selama 20 tahun terakhir, kelebihan basa standar arteri tetap bermanfaat pada
pasien dengan trauma.6 Selanjutnya, pada pasien seperti itu, kelebihan basa standar
yang negatif atau menjadi semakin negatif dianggap bersifat prediktif persyaratan
transfuse, 53,54 juga pada banyak komplikasi yang terkait dengan syok, termasuk lama
tinggal di unit perawatan intensif, gagal ginjal, gangguan pernapasan akut sindrom,
kegagalan multiorgan, dan injuri paru-paru akut.27,54-58 Dalam pengaturan akut,
kelebihan basa standar juga dapat berkorelasi dengan risiko gangguan koagulasi yang
berpotensi fatal pada pasien dengan trauma.58 Pengukuran standar kelebihan basa pada
pasien dengan berbagai sumber trauma telah menjadi praktik umum dalam keadaan
darurat ruangan, karena banyak spesialis trauma melihat itu sebagai prediksi dan
penting untuk membimbing upaya resusitasi.60 Pada pasien dengan luka bakar, standar
kelebihan basa mungkin berguna baik secara prognostic dan dalam menentukan titik
akhir dari upaya resusitasi.27,61 Kunci penggunaan kelebihan basa standar adalah
penilaian komponen metabolic kelainan asam basa melalui perkiraan tingkat asidosis
metabolik. Sebuah nilai negatif di bawah −6 mmol per liter menunjukkan asidosis
metabolik berat.6,57,62
Sayangnya, studi tentang kelebihan basa standar pada pasien dengan trauma
memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, percobaan acak, terkontrol belum dilakukan;
dengan demikian, bukti tersedia hanya dari studi observasional.6 Kedua, kebanyakan
penelitian memiliki banyak pilihan bias; misalnya, kelebihan standar basa arteri sering
6,63,64
diukur dalam kurang dari 30% pasien. Selain itu, nilai kelebihan basa standar
dipengaruhi oleh asidosis hiperkloremik setelah pemberian isotonik garam, dan juga
karena gagal ginjal, ketoasidosis diabetik, dan retensi karbon dioksida yang
berkepanjangan.54 Pada pasien yang telah menjalani resusitasi cairan di ambulans dan
pada mereka yang sebelumnya sudah ada gagal ginjal, gangguan pernafasan kronis,
atau gangguan asam basa campuran, nilai-nilai basa standar berlebih mudah
disalahartikan. Sebagai contoh, seorang pasien dengan asidosis pernapasan kronis akan
memiliki kelebihan basa standar 4 mmol per liter saat Paco2 telah ditingkatkan 10 mm
Hg selama beberapa hari. Jika shock dan tambahan asidosis metabolik berkembang,
kelebihan basa standar bisa menjadi sekitar 0 mmol per liter, menunjukkan tidak
adanya masalah asam-basa metabolic. Dalam kasus seperti itu, peningkatan anion gap
dapat mengarahkan dokter untuk mendiagnosis suatu highanion- gap metabolic
acidosis dalam kombinasi dengan asidosis pernapasan. Karena itu, kasus gangguan
asam basa secara hati-hati dievaluasi secara individual, studi tentang basis standar
kelebihan dan trauma dapat membantu dalam membimbing pengambilan keputusan
klinis.
Penggunaan kelebihan basa standar juga telah dipelajari secara ekstensif pada
neonatus dan anak-anak, termasuk neonatus dengan ensefalopati65, asfiksia dan anak-
anak dengan trauma.33,50,66 Tambahan keterangan tentang kelebihan basa standar dalam
pengaturan pediatrik berada di luar lingkup ulasan ini.
 Singkatnya, kelebihan basa standar terus berlanjut berada di antara penanda
yang paling umum digunakan di unit perawatan kritis, baik untuk mendiagnosis
metabolic asidosis dan untuk memandu resusitasi atau therapy.67 Dengan peningkatan
ketersediaan analisis gas darah dalam pengaturan titik perawatan, standar kelebihan
basa dapat dinilai secara sederhana dan dalam menit setelah pasien dirawat di
emergency department.50,51 Pengukuran kelebihan basa standar biasanya
membutuhkan darah arteri, yang mungkin sulit didapat di perawatan akut. Darah vena
dapat diperoleh lebih banyak dengan mudah dan lebih cepat, dan nilai-nilai untuk
kelebihan basa standar vena umumnya berkorelasi dengan baik dengan nilai-nilai
arteri.11,68 Alasan dekatnya korelasi ini adalah tingkat bikarbonat arteri hanya sedikit
lebih rendah dari tingkat bikarbonat vena dan perbedaan antara arteri dan pH vena
terlalu kecil untuk menyebabkan perubahan substansial dalam kelebihan basa standar.

Kesimpulan
Kelebihan basa standar adalah konstruksi yang berguna untuk mengevaluasi gangguan
asam basa. Kelebihan basa standar sudah tersedia dari sebagian besar analisis gas
darah, dan empat perhitungan Paco2 dan kelebihan basa standar yang digunakan untuk
mengevaluasi respon sekunder pada gangguan asam basa lebih mudah diingat dan
dilakukan daripada perhitungan dalam metode fisiologis. Kegunaan metode kelebihan
basa standar dalam evaluasi asam basa ditingkatkan bila digabungkan dengan celah
anion. Kelebihan basa standar mungkin memiliki peran dalam penilaian awal dan
prognosis untuk pasien yang sakit akut. Terminologi kelebihan basa sekitarnya
mungkin membingungkan, tetapi dengan beberapa latar belakang pengetahuan,
konsepnya mudah diterapkan dalam praktek klinis. Dokter harus ingat bahwa kelebihan
basa standar perhitungannya akurat, tetapi produsen perangkat gas darah harus
menstandardisasi persamaan kelebihan basa standar dan hanya menggunakan
perhitungan kelebihan basa standar yang direkomendasikan. oleh Komite Nasional
untuk Laboratorium Klinis Standar.33