HISTORIA CLINICA

Anamnesis

Cama 213 A

Fecha de admisión (a hospitalización): 16-06-2018

Fecha y hora del examen: 18-06-2018

INFORMANTE:

Nombre: Christian Santos Reaño

Parentesco: hijo

Grado de instrucción: Secundaria completa

Confiabilidad: Buena

FILIACIÓN

Nombres y apellidos: Bacilio Eliseo Santos Romero

Edad: 52 años Sexo: Masculino

Estado civil: Conviviente Religión: Evangelico

Grado de instrucción: Primaria incompleta Ocupación: Labores domésticas

Domicilio: Alberto Fujimori Mz 12 Lt 41 - La Esperanza.

Procedencia: Wichanzao – La Esperanza

Lugar y fecha de nacimiento: 14/06/64 – Cajabamba

PERFIL DEL EXAMINADO

1. Modo de vida actual:

 Hogar y familia: Paciente vive con su hijo de 18 años y su conviviente de 54 años, con quienes
guarda buenas relaciones interpersonales.
 Vivienda: Vivienda propia de 1 piso, colapsada en gran parte por las lluvias de hace dos años, de
material noble: ladrillo rojo, techo de cemento y piso sin pulir; dimensiones de 4 x 4 metros, solo
tienen una habitación donde duermen los 3, cuenta con luz eléctrica y agua potable
permanentemente, no tiene servicio de desagüe, por lo que usan letrina. Cría 15 patos y 1 gallo en
un corral acondicionado en la parte posterior de su casa, tiene dos perros vacunados como mascotas.
Cocina a gas. Los desechos son eliminados en bolsas, el camión recolector de basura pasa
diariamente. No se encuentra expuesto a biomasa ni tóxicos, pero existe un molino de alimento para
ave cerca a su casa.
  Situación económica: Baja, 300 soles mensuales, por parte de su esposa que trabaja eventualmente
de lavandera, parte del sostén económico es gracias a la Iglesia que le da víveres cada mes.
 Ocupación: Ninguna hace 3 años, antes era obrero
 Actividades de recreación y sociales: Manifestó que realizaba ejercicio de barras cuando estaba
acostado en cama, y ve poca televisión.
 Actividades religiosas: Asiste al menos una vez a la semana a su iglesia.
 Hábitos:

Alimentarios:

Desayuno: 1 taza de leche, 2 panes.

Almuerzo: 2 cucharas de lentejas e hígado de pollo

Cena: 1 taza de avena y un poco de lentejas.

Kcal/día: 1800 – Requerimiento diario: 1530

Consumo de sal: Bajo (2 cucharaditas a la semana)

Consumo de azucar: Bajo (1 cucharadita al dia)

Sueño: Paciente con problemas para conciliar el sueño, 3 horas durante el dia (de 4 a 7pm) y
de 3 a 4 horas interrumpidas en la noche (a partir de las 10 pm hasta las 5 am)

Higiene: Lo bañan cada 3 días.

Café: Consume “café de cebada”

Tabaco: Niega consumo

Alcohol: Desde los 25 hasta los 30 años de edad tomó, por lo menos una vez al mes, entre 4 a 6
cervezas.

Drogas ilegales: Niega consumo

Medicamentos: Dolocodralan (500mg), Diclofenaco+paracetamol cuando tenia cefalea,

durante la estadia en piso está siendo medicado con Dimenhidrinato (50mg), Norepinefrina
(4 ml), Omeprazol (40 mg), tramadol (100ml/2mg)

Hábitos sexuales: No brinda información.

Actividad física diaria: Ejercicio de barras cuando se encuentra en cama.

 Descripción de un día rutinario en su vida:

Se despierta alrededor de las 5:00 am, prende su TV hasta las 6 am , de 8 a 9 desayuna y permanece
en casa, a la 1 pm almuerza, reposa 1 hora, luego con ayuda de su hijo se traslada en silla de ruedas
y sale a la puerta de su casa hasta las 4 o 5 pm, duerme hasta las 8 pm, aproximadamente, cena, ve
television y trata de dormir a partir de las 10pm,a veces logra conciliar el sueño temprano y otras
veces duerme a partir de la 1am..
 2. Datos biográficos:
Nació por parto vaginal en Cajabamba el 14 de junio de 1964. Realizo estudios hasta 3ero de primaria, se dedicó
a cortar leña desde joven y a la edad de 13 años pierde el ojo izquierdo por una astilla, a los 28 años se
comprometió con su conviviente con la cual tuvo su hijo a los 36 años; a los 49 años sufre un accidente de
transito, el cual lo deja con perdida del control de sus miembros inferiores teniendo que depender por completo
de una silla de ruedas para su desplazamiento. Este evento cambió su vida radicalmente, viéndose obligado a
dejar su trabajo y estar postrado en cama, debido a esto el paciente se sumió en una profunda tristeza, lloraba
diariamente, dejo de comer y trató de tener contacto con el menor número de personas posibles, actualmente él
se ha resignado a su condición y trata de sobrellevarla de la mejor manera posible, aunque aún se siente
impotente al no poder mantener su hogar.

MOTIVO DE CONSULTA: Ausencia de orina, dolor de cabeza.

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de Enfermedad: 2 semanas Forma de Inicio: Insidioso Curso de la Enfermedad: Progresivo

Paciente portador de sonda Foley desde hace 3 años, con perdida en el control de miembros inferiores desde
hace 3 años.

2s.a.ex: Paciente refiere sensacion de falta de aire al momento de sentarse y al ser subido a su silla de ruedas,
es de corta duración y calma enseguida con el reposo, resuelve solo al cabo de unos días por lo que el paciente
no le da mayor relevancia.

1 s.a.ex: El paciente nota una disminución del volumen de orina en su bolsa colectora (normalmente orinaba
casi 1L diario y bajó hasta 600 a 500 mL), las características de la orina se mantenían normales (amarillas, sin
rastro de sangre), se acompañó de dolor de cabeza que aparecia sin motivo aparente de 2 a 3 veces por dia hasta
el dia del ingreso, duraba de 20 a 30min, de tipo punzada, difuso, abarcaba todo el cráneo, no viajaba a ninguna
otra zona, con intensidad 5/10, que calmaba con la toma de Dolocodralán de 500mg y descanso.

4 d.a.ex: el dolor de cabeza sigue presente con las características antes mencionadas pero aumenta en intensidad
(8/10), la disminución del volumen de orina se hace mucho más evidente (casi 200 mL) sin cambio en las
caracteristicas. Esto se acompaña de sudoración en todo el cuerpo, que remite sola.

2 d.a.ex: La sintomatología persiste, el dolor de cabeza alcanza una intensidad 9/10 y el paciente nota su bolsa
colectora de orina vacia, por lo cual acude a emergencia en el HRDT.

d.ex: El paciente muestra mejoría, el dolor de cabeza ha remitido y el volumen urinario ha ascendido a cifras
normales (más de 1L con características normales).

Funciones biológicas:

 Apetito: Conservado
 Sed: Conservado (2 botellas diarias)
 Orina: Conservada de color amarillo pálido, 2 l en su bolsa colectora, sin presencia de dolor.
 Deposiciones: Presenta estreñimiento, hace sus deposiciones cada 8 días y son de color marron de
consistencia dura
 Sueño: Disminuido (De 8 horas ininterrumpidas a 6 horas interrumpidas durante la noche)
 Peso: Conservado.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

1. Inmunizaciones (infancia-adultez): Completa.

2. Enfermedades previas: Niega
3. Hospitalizaciones: Hace 3 años después del accidente de tránsito.
4. Intervenciones quirúrgicas: Cirugía de reparación intestinal.
5. Transfusiones sanguíneas: En la cirugía de repación intestinal (3 U)
6. Traumatismos y fracturas: A nivel de L1, L2 y L3 después del accidente de tránsito.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Refiere que su madre y su tía padecieron de Diabetes Mellitus II

Examen físico

1. SIGNOS VITALES
Presión arterial: 85/60 mmHg en brazo izquierdo en posición de decúbito.

Pulso arterial: 96 ppm

Frecuencia respiratoria: 25 rpm Temperatura: 37.8 °C en axila derecha.

SatO2: 93% FiO2: 21%

SOMATOMETRIA:

Peso: Desconoce

Talla: 1.60m

IMC: Desconoce

APRECIACION GENERAL: Paciente en regular estado general, regular estado nutricional,

regular estado de hidratación, regular estado de higiene. Despierto, orientado en tiempo, espacio
y persona, no colaborador. En decúbito supino preferencial y ventilando espontáneamente con
mascarilla venturi. Porta sonda Foley y vía venosa periférica en dorso de mano derecha.

2. PIEL Y ANEXOS:
Piel: Color morena, normotérmica, suave al tacto, piel fina en los párpados, turgencia y elasticidad se hallan
conservadas respecto a su edad. Sin presencia de palidez, presenta lesiones ulcerosas con exposición de tejido
blando en región sacra de aprox. 15x10 cm, en la región posterior del muslo derecho de 13 x 9 cm y del izquierdo
10 x 8.

Pelo: Color negro, con buena implantación y distribución uniforme.

Uñas: Convexas, duras con placa ungueal de color marron oscuro que abarcaba más de la mitad superior en
todas las uñas, aumentadas en grosor.

3. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

No presencia de edema.

4. GANGLIOS LINFATICOS:
Grupos ganglionares cervicales, submandibulares, supraclaviculares, axilares, trocleares y poplíteos no visibles
ni palpables.
 5. CABEZA:
-Cráneo: Normocéfalo, superficie de cráneo sin presencia de tumefacciones ni dolor a la palpación, presenta
una cicatriz de 4 cm aprox.

-Cuero cabelludo: Móvil, seco y sin lesiones.

-Cabello: En cantidad regular, negro, corto, liso, delgado, con línea de implantación masculina y buen grado
de fijación.

-Cara: Facie inexpresiva.

-Ojos: Cejas rectas, simétricas de distribución uniforme sin lesiones. Párpado íntegros, el derecho cubre 1/3
superior del iris, móvil, elástico, no dolor a la palpación, no ptosis ni edema, masas ni lesiones. Ptosis palpebral
izquierda, el parpado cubre mas de 2/3 del ojo, por ceguera en ese lado. Pestañas en cantidad regular, cortas y
orientadas hacia adelante. Conjuntiva palpebral y escleras pálidas en ojo derecho, grisaceas en izquierdo. Globo
ocular derecho en posición central. Córnea de forma semiesférica, transparente, húmeda, y de superficie lisa.
Iris de color marrón oscuro, circulares. Pupila circular, de 3 mm de diámetro. Reflejo pupilar directo derecho
presente, el consensual ausente.

-Oídos: Pabellones auriculares de implantación media orientados hacia atrás, de tamaño medio, simétricos,
elásticos y firmes. Lóbulo adherido. Piel de superficie lisa y de color similar al del rostro

-Nariz: Pirámide nasal sin lesiones, ausencia de masas, inflamación y dolor a la palpación, fosas nasales
permeables. Vestíbulo nasal con vibrisas, sin inflamación ni lesiones. Mucosa nasal húmeda, de color rojo, bien
vascularizada.

-Boca: Labios simétricos delgados, color rosado pálido, comisuras bucales sin lesiones. Mucosa yugal de color
rosado claro, sin lesiones, presencia del conducto Stenon y línea de mordedura. Juego de dientes incompleto.
Suelo de la boca húmedo sin lesiones. Lengua móvil, de color rosado, húmeda sin dolor. Superficie ventral lisa.
Superficie dorsal ligeramente rugosa. Paladar duro de color rosa pálido sin lesiones. Paladar blando rosado,
ligeramente húmedo y sin lesiones. Faringe posterior de color rosado intenso y úvula en posición central sin
alteraciones.

CUELLO:

Cilíndrico, simétrico, sin dolor a la palpación, glándula tiroides no palpable, ganglios linfáticos no palpables.
Ingurgitación yugular ausente.

6. TÓRAX:
-Pared torácica: De conformación elíptica, simétrica en reposo y movimiento. No dolor a la palpación y
ausencia de abombamientos o retracciones.

-Mamas: No examinadas.

-Aparato respiratorio: A la inspección, respiración superficial a predominio torácico, movimientos

respiratorios simétricos y rítmicos de amplitud disminuida, con una frecuencia respiratoria en reposo de 27 rpm
sin uso de musculatura accesoria. A la palpación frémito vocal conservado. A la percusión matidez en bases
pulmonares. A la auscultación, crepitantes a nivel del 1/3 medio e inferior de ambos campos pulmonares,
roncantes difusos.
 7. APARATO CARDIOVASCULAR:
Arterias: Pulsos radiales y carotideos con una frecuencia de 86 pulsaciones/min, rítmicos, simétricos y poco
profundos, paredes arteriales depresibles.

Venas: Pulsación venosa yugular no visible. No ingurgitación yugular. Reflujo hepatoyugular ausente.
Ausencia de várices y de circulación colateral.

Corazón:

Inspección: Impulso apical no observable.

Palpación: No se palpa choque de la punta a nivel de 5to espacio intercostal izquierdo a 1 cm por dentro de la
línea medio clavicular izquierda.

Percusión: Matidez en la región cardiaca conservada.

Auscultación: Ruidos cardiacos presentes, rítmicos y regulares con el pulso arterial. No presencia soplos.

8. ABDOMEN:
A la inspección: Abdomen globoso, distendido con una cicatriz de aproximadamente 18 cm de color más
palido que las regiones contiguas del abdomen en región central que parte de la región púbica.

A la auscultación: Ruidos hidroaéreos disminuidos en los 4 cuadrantes.

A la percusión: Timpanismo conservado

A la palpación: No se palpan visceromegalias, presencia de dolor en toda la región abdominal de carácter

difuso.

9. GENITALES:
No evaluados.

10. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO:

Columna vertebral: No evaluada

Extremidades: Móviles, sin dolor a la palpación

Articulaciones: Móviles, sin dolor a la palpación.

11. SISTEMA NERVIOSO:

Conciencia: Paciente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona. Escala de coma de
Glasgow de 15.

Actitud y postura: Decúbito supino indiferente.

Bipedestación y marcha. No evaluable

 Función motora:

 Voluntaria: Movimientos de extremidades superiores de destreza, energía, amplitud y velocidad

conservadas. Ningún movimiento en extremidades inferiores.

Prueba de juramento negativa. Prueba de Mingazzini no evaluable. Prueba de Barré no

evaluable.

 Involuntaria

Tono muscular: conservado en extremidades superiores. extensividad y resistencia al

movimiento pasivo normales. En extremeidades inferiores atonía.

Reflejos superficiales: corneopalpebral, cutaneoabdominal conservados.

Reflejos profundos: reflejo aquileano y bicipital ausentes.

Reflejos patológicos: Signo de Babinski ausente.

Signo de navaja negativo. Signo de rueda dentada negativo.

Movimientos involuntarios: Mioclonias en ambos miembros inferiores.

Coordinación: Segmentaria: prueba de índice - nariz sin alteraciones. Diadococinesia

conservada.

Trofismo muscular: conservado en mm.ss.

Función sensitiva

 Elemental
Superficial: Sensibilidad termoalgésica y táctil grosera conservadas.
Profunda
Conciente: batiestesia, barestesia, barognosia, palestesia conservadas.

 Epiciritica
Superficial: Distancia entre 2 puntos conservada.
Profunda: morfognosia, hylognosia, estereognosia, dermolexia, grafiestesia conservada.

Nervios craneanos

I. Olfatorio. Percepción de olores conservada.

II. Óptico: Agudeza visual disminuida en ojo derecho, ceguera unilateral izquierda,
visión de colores conservada. Campo visual normal por prueba de confrontación.
Fondo de ojo no realizado.
III. IV y VI. Oculomotores: Pupilas isocoricas. Reflejos fotomotor directo derecho
presente. Versiones y ducciones conservadas en ojo derecho. Oclusión palpebral
derecha normal, ptosis palpebral izquierda.

V. Trigémino: Movimientos masticatorios de velocidad, energía, destreza y amplitud

conservados. Sensibilidad facial conservada. Reflejo corneal presente.
 VII. Facial: Movimientos faciales simétricos de velocidad, energía, destreza y amplitud
conservados. Sensibilidad de lengua y gusto normales.

VIII. Coclear. Audición: Prueba de voz cuchicheada normal.

Vestibular: Prueba de índices normal, Estrella de Babinsky no evaluable, pruebas

vestibulares no evaluable.

IX. N. glosofaríngeo y X. Neumogástrico: Velo de paladar central sin desviaciones, con

movilidad conservada. Reflejo nauseoso presente.

XI. Espinal. Movimientos del músculo trapecio de fuerza normal, simétricos. Movimientos
de rotación, flexión, extensión de destreza, amplitud, energía y velocidad de la cabeza
normales.

XII. Hipogloso. Lengua en posición central, sin desviaciones, ni signos de atrofia ni

fasciculaciones, con movilidad conservada.

Signos meníngeos: No hay rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski negativos.

Funciones cerebrales superiores:

Lenguaje: Lenguaje hablado, escrito y leído conservados.

Cálculo: no evaluado

Praxia: conservada.

Gnosia: conservada.