Yo. Jejereje el Pendejerete , identificado con N° de DNI. 04809718, con
domicilio real en Calle Chinchaysuyo L-12, del Distrito de Tambopata, Provincia de Tambopata, Departamento de Madre de Dios; en pleno goce de mis derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley de Procedimiento Administrativo General N° 27444. Declara lo siguiente:
CERTIFICA
Que, el señor pendevis junior pequeño, de nacionalidad peruana, mayor de edad,
identificado con DNI. Nº 04809717, de ocupación carpintero, de estado civil soltero, señalo que saliendo del centro penitenciario San Francisco de Asís DOMICILIARÁ en la calle Chinchaysuyo L-12, del Distrito de Tambopata, Provincia de Tambopata, Departamento de Madre de Dios; donde será su vivienda real, física, y permanente, la misma que acredito con copia de recibo de luz N° 200-17-15-000100. Además, que realizo esta declaración jurada para fines legales y/o otros; asimismo, declaro conocer que, en caso de falsedad de la declaración jurada, seré pasible de las sanciones contempladas en el art. 427 del código penal, sin perjuicio de sanciones Administrativas correspondientes. Para mayor constancia y validez en cumplimiento firmo y estampo mi huella dactilar al pie del presente certificado para los fines legales correspondientes.