FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE NO AFILIACION DE

SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE

NOMBRE DEL PADRE Y/O APODERADO (*)

NOMBRE DEL ESTUDIANTE

CODIGO DEL ESTUDIANTE

CARRERA PROFESIONAL Y CICLO

TELÉFONO FIJO O CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO

(*) Presentar poder

El que suscribe la presente, solicita se exonere del seguro contra accidentes personales por
voluntad propia, asimismo soy consciente de los efectos que ello origina.

Por lo consiguiente, la universidad queda liberada de toda responsabilidad ante cualquier

accidente que pudiera sufrir el estudiante, dentro o fuera de las instalaciones de la Universidad
(Sede Central y Filiales), ya que está en cumplimiento del artículo 128º de la Ley Universitaria
N°30220, nos ofrece un seguro a todos los miembros de la comunidad universitaria.

En señal de conformidad, suscribo la presente y consigno mi huella dactilar.

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FIRMA
DNI N°

Se adjunta:
Copia de DNI